颈动脉保护装选择

颈动脉保护装置的选择郭大乔复旦大学附属中山医院血管外科

复旦大学血管外科研究所脑保护装置现有的脑保护装置远端球囊保护装置（percusurgeguardwire，medtronicave/percusurgeinc）近端球囊保护装置（parodianti-embolismsystem，medtronicmo.madevice）脑保护伞（angioguard,cordis；filterwire,bostonscientific;emboshield,abbott）epd需考虑的问题能否安全通过颈动脉靶病变远端颈动脉有无合适锚定区保护伞导丝有无足够支撑性装置的血栓捕获率是否充分脑保护装置是否易于回收选择何种脑保护装置病变通过性主动脉弓的形态颈动脉扭曲程度靶病变狭窄程度脑保护装置设计输送系统头端构型是否为独立导丝系统决定了脑保护伞能否顺利通过颈动脉病变段病变通过性输送系统设计与脑保护伞通过病变能力密切相关裸导丝/独立导丝技术代表：emboshieldnav6,spider裸导丝率先通过病变方便通过狭窄区域减少潜在斑块脱落裸导丝独立操作epd可独立旋转和上下移动，确保位置稳定裸导丝是手术中最后撤走的器械维持导丝通路，必要时帮助输送其他器械裸导丝通过重度狭窄病变远端锚定区需要仔细选择脑保护伞的锚定区通常放置于ica相对较直的血管段需距离靶病变远端>3-4cm脑保护伞所需锚定区，还与其释放后的形态及长度有关远端锚定区accunetemboshieldnav6远端锚定区系统支撑性cas术中主要依靠长鞘/导引导管提供支撑0.014/0.018”脑保护伞导丝支撑性相对较弱，但仍具有重要意义-上送器械，回收保护伞supportwire(abbott)：与distalaccess和workhorsewire相比，支撑性最好buddywire技术可提供额外支撑近端脑保护装置mo.ma外径较粗，匹配8/9fr鞘，但对球囊和支架输送系统的支撑性更好滤网孔径保证血流灌注同时有效捕获栓子血栓捕获率原因颈动脉严重扭曲支架贴壁欠佳回收鞘跟进性欠佳脑保护伞回收难度脑保护伞回收难度预防使用导引导管

使用闭环颈动脉支架，并将支架覆盖cca远端避免使用较硬回收鞘（filterwire的回收性相对较好）处理适当转动回收鞘，或向两侧转动头部，并保持颈部张力积极后扩使用5f长单弯、jr4或mp导管代替回收鞘（300cm导丝）将6f长鞘上送至支架内以提供额外支撑开放手术取出epd脑保护伞回收难度脑保护伞现存问题cas围手术期tia1-2%，致残性脑卒中1.5-2%，非致残性脑卒中2.9-4%脑保护伞现存问题尚无理想的脑保护伞可彻底解决上述问题理想的滤网孔径尚不明确扭曲血管内的贴壁性有待改善对血栓碎屑的捕获率尚待提高circulation.2011;124(4):489-532.近端球囊保护装置–mo.ma优点：不需通过靶病变即可建立脑保护(全程、完整)可以避免ica损伤和痉挛的发生不妨碍其他脑保护装置的使用缺点：外径大，不适于入路严重扭曲的病例存在不能耐受颈动脉完全阻断的患者rct:近端保护装置vs脑保护伞2011年montorsi报道，两者术后新发dwi病灶发生率(14.3%vs42.8%)2012年bijuklic报道，两者术后新发dwi病灶发生率(45.2%vs87.1%)2013年decastro-afonso报道，两者术后新发dwi病灶发生率(15.8%vs47.6%)学习曲线&术者经验jamcollcardiol.2011;58:1656–1663.jamcollcardiol.2012;59:1383–1389.circcardiovascinterv.2013;6:552–559.mo.ma使用的注意事项首先排除对侧颈动脉闭塞的高危患者术中评估颈动脉返流压（至少超过25mmhg）术中监测神经系统症状（局麻下手术）约7.6%的患者不能耐受颈动脉阻断但需更换远端脑保护伞的患者仅0.6%间歇抽吸cca阻断球囊以恢复ica血运为1.9%jendovascther.2005;12:156-165.小结依据术者经验、病变和解剖特点选择合适epd需考虑通过病变的安全性、锚定区、系统支撑性、血栓捕获率以及术毕回收的难度双侧颈动脉病变或willis环欠佳，选择脑保护伞如髂动脉严重扭