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文档简介

不良事件案例分析,骨科,1,案例一：,患者唐某，男性，45岁。定于2月8日手术，术晨夜班护士在给患者导尿过程中已将导尿管除双腔头外全部插入，未见尿液排出的情况下根据经验认为尿管在膀胱内，就把呋喃西林液10ml打入气囊中，随后协助患者改变体位并按压小腹，患者依然无尿，就与手术室交接把病人送入手术室，后手术室护士见依然无尿，抽出气囊液体后，尿管内立即流出血性液体，并拔出尿管，请泌尿科医生重新置入尿管。,2,原因分析：,1、操作护士未严格按操作规程进行操作。2、护士在操作过程中过于自信的心理状态。3、临床知识的欠缺，技术水平低下致操作不当。4、操作结束后，无尿液排出，未及时查找原因。由于护士工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，不能及时判断而导致护理不良事件的发生。,3,改进措施：,1、加强教育培训护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，要做好新护士、低年资护士的基本的及专科理论知识、技能的教育培训。2、加强工作责任心，严格规范操作流程。向高年资的护士汲取经验。,4,案例二：,73床患者袁某，在输液时发现当天所输液体颜色与平日颜色不同（应输舒血宁），询问给他输液的规培护士，实习护士查看之后发现将其它床的液体（核黄素）误挂给袁某输入，就告知患者液体是这种颜色。出病房后就将此事告知带教老师，带教老师去病房查看病人液体已近输完，发现患者也没有再次询问，就等患者液体输完拔掉了液体。患者在第二天输液时发现液体（舒血宁）与昨日液体颜色不一致，就告知了其它护士，并将昨日拍摄的液体照片拿出对比。,5,原因分析：,1、查对制度不严没有严格执行三查七对工作，当时操作时只喊了床号姓名，而又是经常输液的病人，对查对有所松懈，只查了第一袋液体，没有查对第二袋导致输入错误。2、带教老师责任心差，没有做到放手不放眼，只看见同学询问，老师并没有再次查对，致使患者输液错误。3、实习生以为患者看不清，不懂药物，而带教老师认为病人没有疑问认为可以蒙混过关。,6,改进措施：,1、严格执行查对制度做好三查七对工作。对病人有疑问时一定要认真核查，不要主观臆断。2、加强带教老师的工作责任心，带教
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