唐氏综合征产前筛查基础培训.ppt

唐氏综合征产前筛查基础培训,复旦大学附属妇产科医院张斌,出生缺陷背景资料介绍,出生缺陷又称先天缺陷，是指由于先天性、遗传性和不良环境等原因引起的出生时存在的各种结构性畸形和功能性异常的总称。我国是人口大国，也是缺陷和残疾高发国家,每年约有2030万肉眼可见先天畸形儿出生，加上出生后数月或数年才显现出来的缺陷，先天残疾儿总数竟高达80120万，约占我国每年出生人口总数的4%6%。我国每年因出生缺陷造成的经济损失超过200亿元，而这些只是医院记录的数据，与人群的实际出生缺陷发生率还有很大差异。先天愚型的治疗费超过67.5亿元，先天性心脏病的治疗费高达120亿元。（摘自：卫基妇发2002162号文件）,常见的出生缺陷,神经系统畸形：无脑畸形、脑膨出、脊柱裂、先天性脑积水、小头畸形、脑性瘫痪遗传代谢病及多发畸形：21-三体综合征、苯丙酮尿症、肝糖原累积病、软骨营养障碍。头部器官畸形：先天性白内障、小眼畸形、小耳畸形、副耳及耳凹、小下颌腹壁缺损及疝：腹裂畸形、脐膨出、膀胱外翻、膈疝、脐疝、腹股沟斜疝消化系统畸形：腭裂、唇裂、食道闭锁、狭窄和食道气管瘘、先天性肥大性幽门狭窄、先天性肠闭锁和先天性肠狭窄、先天性巨结肠、直肠或肛门闭锁先天性心脏病：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、完全性大动脉转位、肺动脉狭窄泌尿生殖系统畸形：尿道下裂、先天性肾囊肿、隐睾、外生殖器两性畸形。四肢畸形：足变形、多指（趾）畸形、并指（趾）畸形、肢体短缺畸形、先天性髋关节脱位；皮肤畸形：血管瘤、色素痣；,国家相关政策,2001年颁布的母婴保健法实施办法中，首次将产前筛查与诊断工作列入法规2002年卫生部和中国残联共同制定和实施中国提高出生人口素质减少出生缺陷和残疾行动计划（2002-2010年），表明政府将加大力度从根本上解决我国出生缺陷和先天残疾的高发状态2003年卫生部产前诊断技术管理办法及其相关配套文件出台实施，将出生缺陷的产前筛查与诊断作为一项行政工作贯穿至各个省市。目前，各省、市出台了实施细则2005年卫生部颁布NTD的行业标准(WS/T247-2005)2010年卫生部颁布产前筛查与诊断技术标准(WS322.1-2010),产前筛查与诊断,产前筛查：通过简便、经济和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现某些有先天性缺陷和遗传性疾病胎儿的高风险孕妇，以便进一步明确诊断。目前产前筛查的三种主要疾病：唐氏综合征（DownsSyndrome，或称21-三体综合征）；开放性神经管缺陷（OpenNeuralTubeDefect或称ONTD）；18三体综合征（Edwardssyndrome）。产前诊断（又称宫内诊断）：在遗传咨询的基础上，在胎儿出生前对胎儿宫内感染和出生缺陷进行诊断，包括羊膜穿刺法；绒毛取样法；B型超声扫描；脐带穿刺；X线检查；胎儿镜检查等。,侵入性诊断方法,羊水诊断绒毛膜取样脐带血,优点：灵敏度/特异性99%缺点：易导致流产(约1)/高检查费用/孕妇痛苦不利于普及,哪些人应做产前诊断？,至预产期母亲年龄35岁夫妇中有一方为平衡易位染色体携带者孕母为至今尚不能产前筛查诊断的连锁隐性遗传病携带者而需测胎儿性别者疑有能进行DNA诊断的先天性代谢缺陷症或其他遗传病过去生育过神经管缺陷、染色体异常儿的染色体病高危夫妇产前筛查母血清标记物异常，属于高风险的孕妇,产前筛查风险控制,产前筛查特点：具有高不确定性、高风险性和高科技性根据目前技术水平的限制，产前筛查技术不能做到筛查100%正确假阴性病例会造成漏诊，假阳性病例一般在产前诊断实验时被纠正风险控制：按照卫生部胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准（WS322.1-2010)进行产前筛查（1）知情选择：医生有告知义务，孕妇有知情选择权（书面）（2）血清标本：4-8保存7天；-20保存3个月；长期保存应在-70；避免反复冻融（3）孕周：LMP孕周/B超孕周（广东医院要求采用LMP/B超孕周分别计算风险率，按高风险报告）,唐氏综合征（Downssyndrome）,唐氏综合征也称为(21-三体综合征、先天性愚型、先天痴呆征)。其特征主要表现为严重的智力低下，智商（IQ）多为2060，只有同龄正常人的1/41/2。,临床表现,明显智力障碍是本征最严重和突出的表现特殊面容：小头，小眼、宽眼距，低鼻梁，小耳。张口、流涎、伸舌发育迟缓：囱门大而迟闭，四肢短，听觉差重要脏器畸形：50%有先天性心脏病，性发育障碍，白血病发病率增加50%皮肤纹理特殊变化：50%为通贯手。拇趾和第二趾间距宽大,唐氏征的寿命,智力、生长、发育；内脏、外貌多方面的异常50%的患儿在5岁前死亡8%活过40岁仅2.6%活过50岁患者平均寿命仅为16.2岁,唐氏综合征是胎儿先天缺陷中最常见的疾病之一，发生率约1%，出生率约占活产新生儿的17001800。据估计我国目前大约有60万以上的唐氏综合征患者，按目前的出生率我国平均每20分钟就有一例唐氏综合征患儿出生，全国每年出生的唐氏综合征患儿将达2万7千例左右。十年就累积26万病人，造成高达675亿的社会负担，而且呈逐年上升趋势。,21-三体综合征核型分为三型,标准型：即21-三体型，占全部患者的92.5%。染色体总数47条易位型：占全部患者的4.8%。染色体总数46条。最长见为D/易位G，次为G/G易位嵌合型：占全部患者的2.7%。患者体内具有两种以上细胞系，此两种细胞系可有不同比例，有的患儿21-三体细胞占绝对优势时表现为典型的先天愚型，有的患儿正常细胞比例稍高时仅表现为先天愚型体征，而智力接近正常,21三体综合征核型(标准型)。三条21号染色体各自独立存在，染色体总数47条,14/21易位型，染色体总数46条。其中一条21号染色体与一条14号染色体相连接,为什么要筛查唐氏征,1:3800,1:58000,1:10000,1:700,唐氏征儿的出生率,各国不同。我国约为1/6001/800；我国新生儿年出生约为1900万(2001年)，则会每年新增唐氏征儿27000余名。,孕龄EDD,唐氏综合征的自然发生率,1:51:101:501:1001:2501:5001:10001:2000,哪些孕妇需进行产前筛查,大于35岁后，唐氏征的出生率明显增高，但总出生量只占不到30%，其余70%多均为34岁以下的孕妇所生,应该对所有孕妇进行筛查,图：不同年龄孕妇占总妊娠的百分率和唐氏征儿的出生比例,如何筛查唐氏征儿？,唐氏征筛查的历史,1984年前，对年龄大于35岁的孕妇作羊膜穿刺，羊水细胞染色体检查1984年，美国Dr.Merkatz、Dr.CuckleMaloneFDetal,First-trimesterorsecondtrimester,screeningorboth,forDownSyndrome.NEnglJMed,2005;353:2001-11,产前唐氏筛查应用指南ACOG和FMF强烈推荐孕早期筛查,FetalMedicineFoundation（FMF)胎儿医学基金组织正积极推动NT联合早期标志物用于唐氏综合征在11-13+6周的筛查证据显示：血清freehCG和PAPP-A结合NT检测结果可使检出率达到90同时使假阳性率从5降低到2.5,AmericanCollegeofobstetriciansandGynecologists(ACOG)应用早期两个血清标志物结合NT筛查唐氏综合征时比单独只使用NT检测更加有效。如果早期筛查结果阳性，可以通过遗传咨询和绒毛膜取样或者中期羊水穿刺来确诊专业的培训和标准化的操作对于得到最佳的NT检测结果很重要。,B超畸形筛查(遗传学超声),神经管缺陷简介（NTD）,神经管缺陷是一类中枢神经系统的出生缺陷，是一种多基因遗传病，是从胚胎时期发育时神经管不能闭合所致的畸形。临床上的主要表现有无脑儿、开放性脊柱裂、闭合性脊柱裂、脑膨出等。胎儿常在围产期死亡，即使存活下来也有严重的功能障碍，不能正常生活。脊柱裂通常是在胚胎形成时脊柱无法完全闭锁而引起的；无脑儿则是由脑及头盖骨异常发育造成的。其中无脑在出生后很短时间就死亡了，脊柱裂存活率较低，而且需要实施脊柱裂吻合术，甚至需要多次手术。有的脊柱裂病人尽管存活下来，但也是终生残疾，如下肢瘫痪、大小便失禁和智力低下等。只有开放性神经管缺陷能进行生化指标筛查hAFP渗入羊水中进入母血循环16-18周的开放性脊柱裂孕妇体内hAFP浓度为正常孕妇的2.5倍以上。,什么是脊柱裂（OSB）？,隐形脊柱裂是指脊柱后面椎板的不完全闭合，这种缺陷发生在出生时，但出生后才会逐渐发现。脊柱裂可发生于脊柱的任何部位或多个水平，可无临床表现。不过，它最常见于尾部末端，如果存在神经缺陷，病变可发生在肾脏或下肢。,临床表现,局部体征：1，病变部位所覆盖的后背皮肤异常，（小凹陷、多毛、血管条纹增多）2，脂肪块（脂性脑膜膨出）、脊膜裸露（脊髓脊膜膨出）3，隐性脊柱裂无体征远端体征：肌力下降，小腿或大腿萎缩征状：脊椎滑脱征的发生率有所增加，造成后背疼痛,发病率,隐性脊柱裂的发病率为2%-3%神经管缺损的发病率为1/1000,1996-2000年全国南北方各省NTDs发生率（1/万）,我国北方各省NTD的发生率较高，山西省的NTD发生率1%。,我国每年因神经管畸形造成的直接经济损失超过2亿元,神经管缺陷（NTD）产前筛查流程图：,注：MSAFP母体血清甲胎蛋白；AFAFP羊水甲胎蛋白；ONTD开放性神经管缺陷；ACHE乙酸胆碱酯酶；MOM平均中位数倍数（中倍数）,Edwardssyndrome(trisomy18)（霍德华氏综合症）,是仅次于唐氏综合症，常见的常染色体三体综合征。表现为FGR、小脑、先天性心脏缺陷。发病率为1/3000-1/5000。血清学（三联）筛查的检出率为60%。HCGaFPuE3,相关术语,MOM值：指产前筛查中，孕妇个体的血清标志物的检测结果是正常孕妇群在该孕周时血清标志物浓度中位数的多少倍。风险率(riskratio)：1：n，解释为n个正常妊娠，预计发生1个唐氏妊娠通常筛查疾病：Downssyndrome(trisomy21)（唐氏综合症）NTD,OpenNeuraltubeDefect（神经管缺陷）Edwardssyndrome(trisomy18)（霍德华氏综合症）妊娠期(40周):7-13周=孕早期14-21周=孕中期22-40周=孕晚期,血清学指标的产前筛查-现状,全球不同地区的妇女接受产前筛查的比例各不相同：从0%到100%。如：加利福尼亚100%,英国100%,瑞典约2-5%,发展中国家0%。中国全国产前筛查的比例不足3%；广东省全省总数不足5%，中山市、珠海市已达到80%以上。,产前筛查的流程和质量控制,唐氏综合征的产前筛查可以有效降低常见染色体异常出生缺陷避免因人为疏漏等原因导致的检出率低，而可能引发的潜在医疗纠纷的赔偿责任。避免筛查系统假阳性率过高，导致羊膜腔穿刺和细胞遗传学产前诊断数量的增多，从而增加不必要的社会总支出（家庭经济负担及医疗资源效率）。使经过筛查的高风险孕妇能得到及时、有效的产前诊断，切实有效地降低活产胎儿中先天异常患病率，控制出生缺陷，提高人口质量。,建立高质量产前筛查质量控制的必要性,质量控制不应仅局限于实验室,产前筛查系统质量控制“七”环节,4风险计算、评估,6高风险召回产前诊断,5筛查报告,7妊娠结局系统评估,总结、分析、回馈,1.临床咨询、筛查申请,1.临床咨询、筛查申请,年龄出生日期（年/月/日）：公历（阳历）年份种族不同种族（少数民族）有差异，如：黑人妇女（Afro-Caribbean）的hAFP水平大约偏高20%体重称重日期：采血日前后平均每增加20kg体重,hAFP水平下降17%科学的衡量方法：BMI（体重/身高）吸烟吸烟量：支/天hCG水平孕中期时差异最大，低18%；hAFP高3%；uE3低4%；freehCGb低6%,1.临床咨询、筛查申请,确定孕龄原则：月经规则的，以LMP为准知晓受孕时间的，以孕妇告知为准B超校正（无法以LMP日期确定的）孕早期8-9周测孕囊大小孕中期测量双顶径BPD（必须提供B超测量值）建议：所有孕妇在孕早期B超确定胎龄,1.临床咨询、筛查申请,双胎（单卵、双卵）标志物水平几乎加倍I-型糖尿病hAFP低10%；uE3低7%；freehCGb低11%阴道出血（可能会导致AFP水平增高）开始日期及出血天数服用叶酸情况预防神经管畸形：0.4毫克/天辅助生殖体外受精（IVF）等卵子提供者年龄受孕日期妊娠期间服用或注射孕激素情况,1.临床咨询、筛查申请,异常妊娠史21/18-三体NTD不明流产史妊娠期糖尿病既往孕次、生产次数既往产前诊断经历羊膜腔穿刺绒毛活检家族遗传史,1.临床咨询、筛查申请,咨询时间不应少于15分钟,经医生宣教，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、Free-hCG、AFP和uE3指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合的风险评估，得出胎儿患21-三体、18-三体和神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创伤的检查。但鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知和无法预知的原因，即使在医务工作人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标疾病的预期检出率为神经管缺陷：85-90%；21-三体：60-70%；18-三体：60-70%。低风险或阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。筛查结果如为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性。对其中的疑问已得到经治医生的解答。经本人及家属慎重考虑同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，也愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。孕妇签字：医生签字：年月日,产前血清血筛查知情同意书格式,2.样本采集、储运,实验室质量控制,目的：保证每个孕妇样本的测定结果的稳定性、可靠性手段：1.室间质评系统误差准确度2.室内质控随机误差精密度室内质控是实验室质量控制工作的基础，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。,“室内”质控失控情况处理及原因分析,填写失控报告单上报实验室负责人，由负责人作出是否发报告的决定分析失控原因重做同一质控物（人为差错、偶然误差）新开一瓶质控物（质控物使用、保管）重新校准（校准错误）进行仪器维护，更换试剂（仪器、试剂）请专家帮助完成失控报告单,系统误差原因分析,样本采集及方法或试剂分配器（加样枪）不正确的调整实验区域不恰当温度/湿度水平试剂或校准物批号改变使用、保存或运输过程中试剂变质使用、保存或运输过程中校准物变质使用、保存或运输过程中质控物变质控制物非正确处理（冰冻）在无霜冰箱中控制物不恰当的保存在实验系统中使用非试剂级别的水仪器滤光片轮脏或光源减弱仪器设备近来校准实验操作人员变换,4风险计算、评估,筛查相关的重要参数,两个重要的参数检出率DetectionRate,DR所有患病者中被筛查试验判为高危的比例越高越好！假阳性率FalsePositiveRate,FPR所有正常人被筛查试验判定为高危的比例越低越好！,筛查的假阳性与假阴性,假阳性率假阳性率=假阳性人数/（假阳性+真阴性人数）=被识别为高危的正常孕妇在正常孕妇中占的比例检出率检出率=真阳性人数/（真阳性+假阴性人数）=被识别为高危的唐氏孕妇占所有唐氏孕妇的比例,筛查的假阳性率与检出率,假阳性率41/(41+949)4.1%,检出率9/(1+9)90%,检出率与假阳性率的关系,在同一个筛查模式中，这两个参数不是绝对数，而是相互关联的，随着高危/低危切割值的变动而一起变化随着切割值的增大，假阳性率越低，检出率越低，反之亦然,正常胎兒,唐氏綜合症胎兒,人数,高风险值,假阳性率越高,检出率越高,低风险值,切割值越趋向低风险,如何评价筛查模式/效率,检出率是评价一个筛查模式性能高低的重要指标同一筛查模式中，检出率随假阳性率的升高而升高目前研究中一般将固定在5%的假阳性水平下相应的检出率的高低作为不同筛查模式的比较标准在同一假阳性率水平下，检出率越高的筛查模式效率越高,理想的血清学二联筛查水平*,*SURUSS2003USA,用1/n表示（1/n的概率可能生育一个异常新生儿）,DS的风险率临界值为1/270，18-三体为1/350不建议随意调整临界值，要根据项目实施中的检出率、假阳性率、OAPR效率和细胞学实验分析能力等指标修正,同一实验室测定标志物在各孕周正常孕妇人群中的中间分布值中位数不受外界偶然因素的干扰,孕妇个体血清中标志物检测结果是正常孕妇人群在该孕周时中位数值的倍数标志物检测结果/该孕周标志物中位数浓度,4.风险计算、评估,风险率临界值Cut-off,风险率Risk,中位数浓度Medians,中位数倍数MoM,常用术语定义,4.风险计算、评估,多指标联合筛查，其风险率由各相关指标的似真率与年龄风险率相乘而得,风险评估影响因素已明确的因素。如种族、年龄、体重、异常妊娠史、胎龄、标志物浓度等尚待研究和统计的。吸烟、妊娠次数等好的筛查标志物基于大样本量回归建立的数学模型必须使用本实验室的中位数中位数值很小的差异都会对风险计算结果产生明显影响不同地区孕妇体重有明显差异中位数不能准确与当前筛查人群相匹配时，影响检出率、假阳性率和筛查效率OAPR,4.风险计算、评估,themedianofmaternalserumAFPint