肝性脑病ppt课件.pptx

肝性脑病,1,.,定义,肝性脑病（HepaticEncephalopathyHE)过去称肝昏迷（hepaticcoma）是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。,2,病因,肝硬化和门脉高压门体分流急性或爆发性肝功能衰竭,3,诱因,上消化道出血大量排钾利尿放腹水高蛋白饮食催眠镇静药麻醉药便秘尿毒症外科手术感染,4,发病机制,肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧枝循环，来自于肠道的有毒代谢产物，未经肝脏解毒和清除，经侧枝循环进入体循环，透过血脑屏障到达脑部，引起大脑功能紊乱。,5,发病机制,一、氨中毒学说二、氨基丁酸苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说三、氨基酸代谢不平衡学说四、假神经递质学说,6,一.氨中毒学说,(一)氨的形成和代谢氨的形成:血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨进入身体的主要门户。氨的代谢:机体清除血氨的主要途径为：1.尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转变为尿素,7,2.脑、肝、肾等组织在三磷腺苷(ATP)的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺3.肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也可以NH4+形式排出大量的氨4.血氨过高时可从肺部呼出少量,8,（二）肝性脑病时血氨增高的原因1.摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物2.低钾性碱中毒:低钾促使NH3透过血脑屏障进入细胞产生毒害3低血容量与缺氧:消化道出血、大量放腹水、利尿,9,4便秘5感染6低血糖7其他：镇静、催眠剂、麻醉、手术等,10,（三）氨对中枢神系统的毒性作用:,脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。ATPHN3+-酮戊二酸谷氨酸+HN3谷氨酰胺合成酶-酮戊二酸辅酶A、ATP谷氨酰胺-酮戊二酸是三羧酸循环重要的中间产物ATP谷氨酸HN3可直接抑制大脑,11,二.氨基丁酸苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说,氨基丁酸（GABA），属于抑制性神经递质。当严重肝病时，血脑屏障通透性增加，GABA进入脑内，与神经细胞上的GABA受体结合而激活该受体。GABA受体与其他两个受体蛋白即苯二氮卓（BZ）受体及巴比妥（BARB）受体紧密相连，组成GABA/BZ复合体，共同调节Cl离子通道。GABA/BZ复合体中任何一个受体被激活时，均可使Cl离子大量内流，导致神经细胞膜过度极化，从而引起神经传导阻滞被抑制。,12,四.假神经递质学说,神经冲动的传导是通过递质的.兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素，乙酰胆碱，谷氨酸和门冬氨酸等；抑制性神经递质只在脑内形成,13,食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱羟酶的作用分别转变为酪氨和苯乙胺。肝功能衰竭时，清除发生障碍，此二种胺可进入脑组织，在脑内经羟化酶的作用分别形成鱆胺（羟酪氨）和苯乙醇胺,14,鱆胺（羟酪氨）和苯乙醇胺.二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，因此称为假神经递质。当假神经递质被神经细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，即可出现意识障碍与昏迷。,15,氨基酸失衡学说,血浆氨基酸不平衡的原因-芳香族氨基酸（AAA）与支链氨基酸（BCAA）肝脏功能严重障碍时，肝细胞灭活胰岛素和胰高血糖素的功能降低，使两者浓度均增高，但以胰高血糖素增多更显著，使得血中胰岛素/胰高血糖素比值降低，使体内分解代谢增强，即蛋白分解代谢增强，致使大量AAA由肝脏和肌肉释放入血。另一方面，肝脏功能下降，AAA在肝脏降解能力降低，从而引起血中AAA含量增高。,16,氨基酸失衡学说,BCAA的代谢主要在骨骼肌中进行。胰岛素可促进肌肉组织摄取和利用BCAA。肝功能严重障碍时，血中胰岛素水平增高，BCAA进入肌肉组织增多，因而血中含量减少。BCAA/AAA，可由正常的3-3.5下降至0.6-1.2。,17,氨基酸失衡学说,肝功能障碍时，芳香族氨基酸降解能力降低；肝脏的糖异生作用障碍，芳香族氨基酸转为糖的能力降低。这些使血中芳香族氨基酸含量增高。芳香族氨基酸增多，即苯丙氨酸和酪氨酸增多，可抑制正常神经递质生成。增多的苯丙氨酸和酪氨酸生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，因此大量假性神经递质代替正常神经递质，易发生昏迷。,18,病理,急性:脑水肿慢性:大脑,小脑灰质及皮质下组织的原浆星形细胞肥大和增多,19,临床表现,根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：,20,【临床表现】,一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常如欣快激动或淡漠少言,衣冠不整或随地便溺可有扑翼样震颤脑电图多数正常,21,二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主扑翼样震颤存在脑电图有特征性异常此期患者有明显神经系统体征，如腱反射亢进，肌张力增高等。,22,三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主,各种神经体征持续或加重,大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒扑翼样震颤仍可引出锥体束征常呈阳性脑电图有异常波形,23,四期（昏迷）神志完全丧失，不能唤醒脑电图明显异常,24,25,【实验室和其他检查】,一、血氨，正常人空腹静脉血氨:40-70g/dl。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨升高，急性肝衰竭所致脑病，血氨多正常。二、脑电图检查：脑电图不仅有诊断价值，且有一定的预后意义。典型的改变为节律改变，主要出现普遍性每秒4-7次的波，有的也出现每秒1-3次的波。昏迷时两侧同时出现对称的高波幅波。三、诱发电位：根据受刺激感觉的不同部位，可分为视觉诱发电位（vep）、脑干听觉诱发电位（baep）和躯体感觉诱发电位（sep），诱发电位检查多用于轻微肝性脑病的诊断和研究。四、心理智能测验：目前认为智力测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病最有用。测验内容包括书写、构词、画图、搭积木等，常规使用的是数字连接试验。,26,诊断,严重肝病（或）广泛门体侧支循环精神紊乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值,27,【鉴别诊断】,以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，因此凡遇精神错乱患者，应警惕肝性脑病的可能性。肝性昏迷还应与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、颅内感染和镇静剂过量等相鉴别。,28,【治疗】,肝性脑病尚无特效疗效，治疗应采取综合措施一、查明并去除诱因：药物、感染、出血、电解质紊乱二、减少肠内毒物的生成和吸收：（一）饮食：禁食蛋白质、补充足够热量、静滴10-25%GS、氨基酸、白蛋白、脂肪乳,29,（二）灌肠或导泻:盐水或弱酸液灌肠25%MgSO3导泻。（三）抑制细菌生长：新霉素2-4g/d甲硝唑0.8g/d利福昔明1.2g/d乳果糖30-60/d(分三次）,30,三、促进有毒物质的代谢清楚，纠正氨基酸代谢的紊乱（一）降氨药物谷氨酸钠：6.3g/20mlx4支1-2/dvi谷氨酸钾:5.75g/20mlx4支1-2/dvi精氨酸:10-20g/dvi苯甲酸钠:5gbid鸟氨酸-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸:20g/dvi,31,(二)支链氨基酸(亮、异亮、缬氨酸)(三)GABA/BZ复合受体拮抗药(氟马西平0.51mgvi)四人工肝（分子吸附、血流灌洗、血透析