冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义.ppt

冠心病低危患者早期他汀干预的临床意义,CIMT进展：心血管事件的标志,CIMT：是良好的评估心血管危险的替代指标，与心梗和心血管死亡事件相关性佳,HodisHNetal.AnnInternMed1998;128:262-269.,CHD风险,1,1.6,2.3,2.8,P0.001,0.033mm/y,IMT(动脉内膜中层厚度)超声检测,适用于相对低危人群的斑块测定常用测定部位：颈动脉,他汀治疗动脉粥样硬化,降低LDL-C保护内皮，减少炎症减轻斑块负荷稳定斑块减少心肌缺血减少心血管事件,他汀对动脉粥样斑块的作用,稳定斑块不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑制斑块破裂对中心脂质的消耗和稳定作用抑制巨噬细胞等,抗血小板血栓形成抑制血小板聚集和沉积降低纤维蛋白原、血粘度和PAI-1,减少炎症反应,恢复内皮功能改善内皮依赖血管扩张改善血管反应上调内皮细胞一氧化氮（NO）合成酶的表达使NO合成增加,IMT研究,METEOR,MeasuringEffectsonIntimaMediaThickness:anEvaluationOfRosuvastatinOngoingtrialMETEOR采用B型超声来评价瑞舒伐他汀治疗是否能延缓亚临床动脉粥样硬化病变的进展和/或使其逆转本研究针对处于冠心病(CHD)低危风险的无症状个体，探讨瑞舒伐他汀对颈动脉内膜中层厚度(CIMT)的影响,JAMA2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024),主要入选标准,男性：45-70岁；女性：55-70岁除了年龄之外没有其他的CHD危险因素的患者，LDLC120且190mg/dL(3.14.9mmol/L)2个危险因素、10年内发生CHD事件危险10%的患者，LDLC120且160mg/dL(3.14.1mmol/L)HDL-C60mg/dL(1.6mmol/L)TG500mg/dL(5.7mmol/L)在独立的2次超声检查中测定的CIMT最大值1.2-3.5mm,CrouseJR,etal.JAMA2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024),无CHD症状的患者(n=984)IMT最大值1.23.5mm中度的高胆固醇血症男性(年龄介于45-70岁)女性(年龄介于55-70岁),METEOR-研究设计,瑞舒伐他汀40mg(n=702),安慰剂(n=282),CIMT血脂安全性,CIMT安全性,血脂安全性,CIMT血脂安全性,血脂安全性,CIMT安全性,CIMT安全性,随访:周数:,16,40,56,613,726,839,952,1065,1178,1291,13104,筛选/符合标准,24,32,CIMT=颈动脉内膜-中膜厚度,CrouseJR,etal.JAMA2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024),研究终点,主要终点CIMT最大值变化的速率(mm/yr)，包括颈动脉12个节段(左、右颈总动脉，颈动脉窦以及颈内动脉的近远端血管壁)次要终点下述部位左侧和右侧的近端和远端血管壁CIMT最大值变化的速率(mm/yr)：颈总动脉、颈动脉窦、颈内动脉左、右侧颈总动脉的近端和远端血管壁CIMT平均值变化的速率(mm/yr)血脂和脂蛋白与基线相比的变化情况安全性,CrouseJR,etal.JAMA2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024),LDL-C、HDL-C、TG、TC和非HDL-C变化的百分比,#时间权重的修正均数*p0.001vs安慰剂,-48.8,8.0,-15.7,-33.7,-45.1,-0.3,2.8,10.1,0.3,0,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,LDL-C,HDL-C,TG,TC,非HDL-C,自基线变化的百分比均值#(%),*,*,*,*,*,CrouseJR,etal.JAMA2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024),主要终点:颈动脉12个部位的IMT最大值变化速率,左侧,右侧,颈内动脉,颈动脉窦,颈总动脉,时间,IMT最大值,每个节段,2年内对颈动脉12个部位的IMT最大值都进行了测定，以计算变化的速率。,CrouseJR,etal.JAMA2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024),主要终点：动脉12个部位IMT最大值的变化速率,安慰剂;CIMT的变化(95%CI),瑞舒伐他汀40mg;CIMT的变化(95%CI),CrouseJR,etal.JAMA2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024),主要CIMT最大值(所有12个部位)次要下列部位的CIMT最大值:-CCA颈动脉窦ICA颈总动脉CIMT平均值,-0.01,+0.02,+0.01,0.00,CIMT变化情况,mm/y(95%CI),-0.0014*(-0.00410.0014),+0.0131(0.00870.0174),-0.0038*(-0.0064-0.0013),+0.0084(0.00430.0124),-0.0040*(-0.00900.0010),终点,+0.0172(0.00940.0251),+0.0039*(-0.00090.0088),+0.0145(0.00680.0221),+0.0004*(-0.00110.0019),+0.0088(0.00640.0112),CIMT=颈动脉内膜-中膜厚度;CCA=颈总动脉;ICA=颈内动脉,*瑞舒伐他汀和安慰剂相比，p0.001;*瑞舒伐他汀和安慰剂相比，p=0.02,CrouseJR,etal.JAMA2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024),瑞舒伐他汀对颈动脉IMT的影响,临床意义,METEOR的重要性在于这是唯一一项证明：对于有疾病早期征象的冠心病低危(Framingham10年发病危险10%)人群的动脉粥样硬化病变瑞舒伐他汀具有积极疗效METEOR证实瑞舒伐他汀所具有的对LDL-C和HDL-C的突出疗效与其对动脉粥样硬化显著的改善作用有关,CrouseJR,etal.JAMA2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024)2.2.NissenSetal.JAMA2006;295(13):1556-1565,基于METEOR的结论，2007年11月8日FDA批准瑞舒伐他汀新的适应证：延缓动脉粥样硬化进展,JUPITER,他汀类用于一级预防的证明：评价瑞舒伐他汀的干预性研究JustificationfortheUseofstatinsinPrimaryprevention:anInterventionTrialEvaluatingRosuvastatin,RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-2207,JUPITER研究目的,主要目的是探究针对LDL-C水平正常或低于正常、但CRP水平升高而评价为心血管风险升高的个体，和安慰剂相比，瑞舒伐他汀20mg长期治疗是否能降低首次重大心血管事件的发生率,RidkerPM.Circulation2003;108:22922297,AFCAPS/TexCAPS：降低LDL-C对胆固醇不高患者的积极意义,%D,TC,LDL-C,HDL-C,MI,C,UA,RV,对象:6,60585%男性,45-73年龄15%女性,55-73年龄基线血脂:TC:221mg/dLLDL-C:150mg/dLHDL-C:男性,36mg/dL女性,40mg/dL治疗:洛伐他汀20-40mg/d,C=冠脉事件定义为致死性心梗、猝死、和不稳定性心绞痛；MI=致死性/肺致死性心梗；UA=不稳定型心绞痛;RV=血管再建术.,P0.001,P=0.002,P=0.02,P=0.001,DownsJRetal.JAMA.1998;279:1615-1622.,-20,-26,5,-33,-22,-31*,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,ShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307.,*P0.0005；P=0.042；P=0.051.,对象:6,595男性年龄:45-64岁基线TC:272mg/dL基线LDL-C:192mg/dL为期:5年治疗:普伐他汀40mg/d,TC,LDL-C,HDL-C,非致死性MI/CHD死亡,CHD死亡,全因死亡,WOSCOPS:一级预防试验男性降脂，冠脉事件显著减少,%+,JUPITER研究对象与既往针对无明确CHD病史患者的研究进行比较,CVD=心血管疾病;CHD=冠心病;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇;hsCRP=高敏C反应蛋白;*基线血脂水平为平均值.,RidkerPMetal.AmJCardiol2007;100:16591664RidkerPMetal.NEnglJMed.2001344:1959-65,JUPITER研究设计,脂质CRP耐受性,脂质CRP耐受性HbA1C,安慰剂导入,16,24,30,413,最终3-4年,6个月,随访:周数:,随机化,脂质CRP耐受性,20mg瑞舒伐他汀(n=7500),安慰剂(n=7500),导入/合格,无CAD史男性50岁女性60岁LDL-C130mg/dLCRP2.0mg/L,CAD=冠状动脉疾病;LDL-C=低密度脂蛋白;CRP=C-反应蛋白;HbA1C=糖化血红蛋白,NEngJMed2008;359:2195-207,JUPITER：瑞舒伐他汀有效改善血脂，降低CRP,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,LDL-C,HDL-C,TG,hsCRP,自基线变化的百分比(%),50%,4%,17%,37%,p0.001,p0.001*,p0.001,p0.001,NEngJMed2008;359:2195-207,JUPITER：瑞舒伐他汀有效减少主要终点事件的发生,存在风险的患者人数瑞舒伐他汀8901841238931353538157安慰剂8901835338721333531174,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,1,2,3,4,5,年,安慰剂,瑞舒伐他汀20mg,出现主要终点患者的百分比%,危险度0.56(95%可信限0.46-0.69)P0.00001,2年的NNT=955年的NNT*=25,*以Altman和Anderson的方法为基础外推的数据,主要终点：首次发生心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、不稳定性心绞痛或动脉血管成形术的时间,NEngJMed2008;359:2195-207,-44%,JUPITER：瑞舒伐他汀显著降低总体死亡率（全因死亡）,存在风险的患者人数瑞舒伐他汀8901878743121602676227安慰剂8901877543191614681246,0,1,2,3,4,5,6,7,0,1,2,3,4,5,年,安慰剂,瑞舒伐他汀20mg,总体死亡率百分比,危险度0.80(95%可信限0.67-0.97)p=0.02,NEngJMed2008;359:2195-207,-20%,JUPITER：主要终点的组分,主要终点251(1.36)142(0.77)0.560.46-0.690.001*(首次发生心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛、动脉血管成形术的时间)非致死性心梗62(0.33)22(0.12)0.350.22-0.580.001*致死性或非致死性心梗68(0.37)31(0.17)0.460.30-0.700.0002非致死性卒中58(0.31)30(0.16)0.520.33-0.800.003致死性或非致死性卒中64(0.34)33(0.18)0.520.34-0.790.002动脉血管成形术131(0.71)71(0.38)0.540.41-0.720.0001不稳定性心绞痛27(0.14)16(0.09)0.590.32-1.100.09心血管死亡、卒中、心梗157(0.85)83(0.45)0.530.40-0.690.001*血管成形术或不稳定性心绞痛143(0.77)76(0.41)0.530.40-0.7010%8,895,00.20.40.60.81.01.2,NEngJMed2008;359:2195-207,LDL-C70mg/dL或hsCRP2mg/LHR0.64(0.49-0.84),LDL-C70mg/dL和hsCRP2mg/LHR0.35(0.23-0.54),安慰剂HR1.0(参考值),有危险的人数,P0.0001,0,1,2,3,4,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,累积发生率,随访(年),瑞舒伐他汀,安慰剂,7,716,7,699,7,678,6,040,3,608,