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保险经纪人健康保险计划选择策略 内容提要 保险是国民经济活动的一个重要组成部分。作为风险转移的重要手段，保险行业在我 国国民经济和社会生活中已扮演着越来越重要的角色，与人民生活息息相关。而且，随着 我国经济的日益发展，保险行业在我国经济发展过程中所发挥的作用也会越来越大。 保险经纪人是保险公司客户来源的强大支柱之一，是保险公司的战略合作伙伴。保险 经纪人是站在客户的角度，从客户的利益出发，寻找符合客户需求的保险产品，保险经纪 人代表的是客户或投保人的利益，与客户的关系非常紧密。 鉴于此，本文试图从保险经纪人的角度出发，对保险经纪人如何帮助客户或是投保人 选择健康保险计划进行探索和分析，给出一个初步描述，总结出流程和框架。因为作者公 司主要经营全球健康保险业务的特殊性，本文主要结合实际案例，立足于全球健康保险计 划选择策略。首先，介绍保险经纪人的工作原理和工作流程，以及健康保险计划选择的一 般流程与框架介绍：其次，结合实际案例，介绍作为保险经纪人，我们如何具体运用健康 保险计划选择的一般流程与框架来帮助个人客户和团体客户选择适合他们的全球健康保险 计划；最后，通过对实际案例进行分析，总结出目前保险经纪人健康保险计划选择中的不 足与经验教训，研究保险经纪人健康保险计划选择的策略制订与未来发展方向，提出一整 套解决方案一客户关系管理、客户服务中心和理赔处理部门的构想等等。 关键词：保险保险经纪人健康保险选择策略客户关系管理 客户服务中心理赔处理部门 3 t h es t r a t e g yf o ri n s u r a n c eb r o k e r a g e t os e l e c th e a l t h c a r ep l a n a b s t r a c t i n s u r a n c ei sa ni n d i s c e r p t i b l ep a r to fe c o n o m y a so n eo ft h em e a n st ot r a n s f e r t h er i s k ，i n s u r a n c ei n d u s t r yp l a y sa ni m p o r t a n tr o l ei nac o u n t r y se c o n o m ya n d p e o p l e sl i f e w i t ht h ed e v e o p m e n to fe c o n o m yi no u rc o u n t r y ，t h ei m p o r t a n c eo f i n s u r a n e ei sg e t t i n gm o r ea n dm o r e i n s u r a n c eb r o k e rh e l p si n s u r a n c ec o m p a n yo b t a i nm o s to ft h ec l i e n t sa n di ti s t h es t r a t e g yp a r t n e ro fi n s u r a n c ec o m p a n y ，i nt h ei n t e r n a t i o n a lm a r k e t ，t h ei n s u r e d p u r c h a s e st h e i n s u r a n c em a l n l yv 1 at w ow a y s ，o n e1 s t h r o u g h i n s u r a n c ec o m p a n y d i r e c t l y ，a n o t h e rw a y ，m o s t o ft h et o t a l ，i st h r o u g ht h ei n s u r a n c ei n t e r m e d i a i n s u r a n c eb r o k e ra n di n s u r a n c ea g e n t i n s u r a n c ea g e n ts e l l st h ei n s u r a n c e p r o d u c t sf o ri n s u r a n c ec o m p a n ya n d c o ll e c t st h ef e e sf r o mi n s u r a n c ec o m p a n y s o i n s u r a n c ea g e n ti so nb e h a l fo ft h eb e n e f i t so fi n s u r a n c ec o m p a n y w h i l ei n s u r a n c e b r o k e rh e l p sc l l e n ts e l e c tt h ea p p r o p r i a t ei n s u r a n c ep l a na c c o r d i n gt ot h es p e c i f i c n e e d so fc 1 i e n t ，a n di n s u r a n c eb r o k e ro b t a i n st h ec o m m i s s i o nf r o mt h ei n s u r a n c e c o m p a n y ，s oi n s u r a n c eb r o k e ri s o nb e h a l fo ft h eb e n e f i t so fc li e n ta n dh a sm u c h c l o s e rr e l a t i o n s h i pw i t hc l i e a t f i r s t l y ，t h ep a p e r d e s c r i b e st h ew o r k i n g p r i n c i p l e ，w o r k i n gp r o c e d u r e o f i n s u r a n c eb r o k e r ，t h eg e n e r a lp r o c e d u r ea n dp r o f i l ef o ri n s u r a n c eb r o k e rt oh e l p c l i e n ts e l e c tt h er i g h th e a l t h c a r ep l a n ；s e c o n d l y ，t h ep a p e rl i s t sd i f f e r e n t t y p i e a l i n d i v i d u a la n dg r o u pe x a m p l e st or e s e a r c ha n da n a l y z et h ep r o c e d u r ea n d f u n c t i o nf o ri n s u r a n c eb r o k e rt os e l e c tt h er i g h th e a l t h c a r ep l a nf o rc 1 i e n ti n p r a t t i c e ：f i n a l l y ，t h ep a p e rg e n e r a l i z e st h el e s s o n sl e a r n e df r o mt h ef a i e dc a s e a n dt h es h o r t c o m i n g so ft h ec u r r e n tp r o c e d u r e s ，r e s e a r c ha n da n a l y z et h es t r a t e g y f o rt h ef u t u r ed e v e l o p m e n to fi n s u r a n c eb r o k e ri nc h i n a w h ic h w il1b eaw h o l e c u s t o m e rs e r v i c ep a c k a g e ：c u s t o m e rr e l a t i o n s h i p m a n a g e m e n t ( c r m ) ，c u s t o m e rs e r v i c e c e n t e r ( c s c ) a n dc 1 a i mp r o c e s s i n gu n i t ( c p u ) a n ds oo n k e yw o r d s ：i n s u r a n c e ，i n s u r a n c eb r o k e r ，h e a l t h c a r ep l a n ，h e a l t h c a r ei n s u r a n c e s e l e c ts t r a t e g y ，d e v e l o p m e n ts t r a t e g y ，c i i e n tr e l a t i o n s h i pm a n a g e m e n t ( c r m ) ， c li e n ts e r v i c ec e n t e r ( c s c ) ，c l a i m p r o c e s s i n gu n i t ( c p u ) 4 前言 作为风险转移重要手段的保险，在我国国民经济和社会生活中已扮演着越来越重要的 角色，与人民生活息息相关。而且，随着我国经济的日益发展，保险业在国民经济活动中 所发挥的作用越来越重要。 作为保险市场中联结买方和卖方两个中介之一的保险经纪人，其活动对保险买卖双方 都大有裨益，保险经纪人是被保险人的代理人，应对被保险人负责，有义务利用所有的知 识和技能为其委托者以最合理的费用获得最佳保障。同时，保险经纪人还提供相关的风险 管理咨询服务。保险经纪人了解和熟悉市场上各家保险公司的险种设计、承保原则、索赔 程序、理赔服务、经营管理、资金运用及财务收支等情况，并且具各娴熟的保险技术和广 泛的市场关系，因而保险经纪人的参与可以使广大投保人避免投保行为的盲目性。 保险经纪人行业在国外已有数百年的历史，但在中国还是一个新兴的行业，有待于进 一步的发展和完善。如何利用保险经纪人的专业知识为客户选择满足客户需要的保险计划， 是一件刻不容缓的事情，特别是全球健康保险计划，在中国是有着很大需求，因为，随着 中国加入w t o ，越来越多的外籍人士来到中国参观、旅游、工作和生活，加入中国国民经 济建设的行列，这些外籍人士无法申请中国当地的社会保险，还有在中国知名大公司、跨 国公司里就职的中国当地高管人员，由于他们经常到世界各地出差，所以他们需要全球健 康保险。由于在国内的保险经纪人行业中，经营全球健康保险计划的公司很少，因此国内 保险经纪人行业所掌握的经验和相关知识技能很有限，但又由于对该类产品的需求会越来 越大，所以，研究保险经纪人全球健康保险计划选择策略，具有很重要的现实意义。 鉴于此，本文从保险经纪人的角度出发，根据作者的工作经验与实际案例，总结出一 套保险经纪人帮助客户选择健康医疗保险计划的流程与框架，并通过实际案例的运用，总 结出该流程与框架中的不足，从而分析和研究保险经纪人健康保险计划未来的发展的方向 与策略，以供同行业者使用并进一步研究与探索。 5 引言 保险是国民经济的重要组成部分。作为风险转移和防范的重要于段，保险与我们的 国民经济和1 3 常申活越来越密切地联系，而作为保险公司利投保人之间桥梁的保险经纪人， 也在保险行业中发挥着越来越重要的作用。 保险中介是保险公司客户来源的强大支柱，是保险公司的战略合作伙伴。国际上，保 险公司给客户提供保险产品主要通过两个渠道，一个是客户直接向保险公司购买保险产品， 另一。个渠道，也就是大多数的保险产品( 7 0 以上) 都是通过保险中间媒介保险经纪人2 利保险代理人3 来获得的。但保险代理人是受保险公司委托出售保险产品代表的是保险 公司的利益；而保险经纪人是客户的代理人和保险顾问，站在客户的角度，从客户的利益 出发r 寻找和提供符合客户需求的保险方案，所以，保险经纪人代表的是客户或投保人的 利益。 市面上的保险产品成千上万，作为保险经纪人，我们应如何站在客户的立场、帮助客 户选择最适合他们的保险产品昵? 本文主要奔绍保险经纪人是如何为客户选择健康保险t 计划的，又因为本公司主要经营全球健康保险业务，本文主要立足于保险经纪人全球健康 保险计划选择策略。健康保险从广义上包括医疗费用保险和收入损失保险两大类，本文仅 讨论狭义的健康保险，即医疗费用保险问题。 第一章保险经纪人健康保险计划选择 保险经纪人是保险公司客户来源的强大支柱之一，是保险公司的战略合作伙伴。保险 经纪人是站在客户的角度，从客户的利益出发，寻找符合客户需求的保险产品，保险经纪 人代表的是客户或投保人的利益，与客户的关系非常紧密。了解保险经纪人的工作原理、 工作流程、工作性质以及资格限定等信息，可以帮助客户或投保人正确选择保险经纪人。 第一节 保险经纪人工作原理 保险经纪人在世界保险市场上占有重要地位。依据国际惯例，保险经纪人具有以下职 能：为客户进行风险评估；制定包括财务风险、发展战略风险等在内的综合风险管理计划： 为客户选择合适的保险公司和保险计划，并为客户代办投保下续；监督保险合同的执行情 6 况，并协助索赔。在国际再保险市场上保险经纪人的重要作用更不容忽视，因为再保险接 受人与分出公司位于不同的国家，彼此要进行再保险业务往来，再很多情况下都是通过保 险经纪人进行联系，达成交易并签订再保险合同。保险经纪人工作原理如下图所示： oe 耋9 图5 l 保险经纪人的工作原理图 ( 资料来源：笔者公司) 从图中可以看到，保险经纪人通过向投保人提供保险方案、办理投保手续、代投保人 索赔并提供防灾、防损或风险评估、风险管理等咨询服务，使投保人充分认识到自身经营 中存在的风险，并参考保险经纪人提供的全面的专业化的保险建议，使投保人所存在的风 险得到有效的控制和转移，达到以最合理的保险支出获得最大的风险保障，降低和稳固了 经营中的风险管理成本，保证了投保个人或投保企业的健康发展。 另一方面，因为保险经纪人的业务最终还是要到保险公司进行投保，保险经纪公司业 务量的增加会引起保险公司整体业务量的增加，从而降低了保险公司的展业费用。在保险 市场上，保险经纪人把保险公司的再保份额顺利地推销出去，消除了保险公司分保难的忧 虑，大大降t f t 保险公司的经营风险；而且保险经纪人代为办理保险事务，减少了被保险 人因不了解保险知识而在索赔时给保险公司带来的不必要的索赔纠纷，提高了保险公司的 经营效率。 因此，保险经纪人的产生不管是对投保人还是对保险公司都是有利的，其产生是保险 市场不断完善的结果。 第二节保险经纪人的工作流程 保险意识较强或者明智的投保人，在购买保险对应该做出对自己负责的选择，他会慎 重选择保险经纪人和保险公司。由于相当多的投保人是通过保险经纪人来实现投保，因此， 7 一一一一 投保人必须学会选择保险经纪人，而选择保险经纪人，必须了解他们的业务、工作性质以 及资格限定等信息。下面是对保险经纪人工作流程的一些介绍。 圈耋鲁 倦输安摊流程翁 图2 保险安排流程图 ( 资料来源：笔者公司) 一、保险安排流程 ( 一) 委托：客户先是通过面谈、电话、电子邮件进行一般性咨询，通过有效沟通， 如果客户认可我们的服务、信赖我们的专业知识，就会委托我们为他们提供保险方案，可 以是口头委托或是书面委托，书面委托客户需提交客户授权书。 ( 二) 风险评估：根据客户提供的基本信息，如生日或年龄、事先存在病情既往病史、 当前健康状况、工作性质和国籍等，评估客户的健康风险。 ( 三) 设计一套或多套保险方案：根据对客户的风险评估和客户的预算情况，为客户 设计一套或多套保险方案。 ( 四) 询价：根据设计的保险方案向保险公司询价。 ( 五) 保险建议：将保险方案连同保险公司的报价呈给客户，并向其进行解释和建议。 ( 六) 确认：客户比较我们提供的设计方案、衡量我们提出的建议，根据自身的特殊 情况做出权衡，从我们所提供的方案中选择其满意的一个方案。如果一个也不满意，给出 理由和特殊需求，我们会据此重新设计新的方案提供给客户，直到满意为止。 ( 七) 制作投保书：在客户决定方案后，辅导客户填制投保的有关申请文件，如投保 申请书、紧急联系人信息表等。 ( 八) 投保： 8 盏耋 l 、保险经纪公司先审核客户填制的投保申请书，确定客户所填信息完备、真实，并由 客户亲自签字确认后，尽快将投保申请书提交保险公司进行申请评估和核保。 2 、当保险核保人通过评估和核保、批准投保申请人提交的保险申请后，保险经纪人会 将保险核准通知保险申请人，并附上付款通知书和付款方式。 3 、客户按照付款通知书上的保险费和付款方式，将保险费及时付给保险公司，保险公 司收到保费后，确认保费收讫和保险合同正式生效，同时寄出正本保险合同、保险卡和保 险条款。 二、索赔流程 索叠荸漉程图 图3 索赔流程图 ( 资料来源；笔者公司) ( 一) 出险通知：一旦出险后，投保人应及时通知保险经纪人，以得到及时的帮助和 指导。 ( 二) 迅速通知：保险经纪人在接到投保人出险通知后的第一步应是查找记录，并判 断损失是否属于保单的承保范围。同时，保险经纪人应督促投保人迅速通戋“保险公司或直 接通知保险公司。因为，除了有特殊协议以外，保险经纪人收到索赔通知并不能被视为保 险公司也收到了索赔通知。 ( 三) 协助现场查勘。如果是财产保险，当出险金额较大时，保险经纪人应委派有处 理复杂索赔经验的员工陪同保险公司人员到现场进行调查，以协助了解出睑程度、出险实 情，从而帮助客户争取最大的利益。 ( 四) 代理索赔。保险经纪人除了应迅速向保险人递交出险通知书外还应根据保单 9 提醒被保险人注意自己的权利和义务；安排完成索赔申请；确定是否已指定保险公估人6 ， 并告知客户保险公估人的作用；协助被保险人准备该索赔的文件和信息：如遇重大损失， 保险经纪人应出席公估人和保险公司员工参加的现场会议。在索赔谈判的过程中，保险经 纪人有义务保证被保险人被公正地对待，以便能根据保单条款使被保险人得到公正、合理 的补偿。对于任何类型的理赔案件，保险经纪人都必须尽其所能密切关注，促使可以让双 方都接受的索赔结果达成。 l 、文件系统。保险经纪人必须提醒客户注意相关的特别文件，或提醒客户哪些属于客 户必须完成的工作。例如，在寿险保单或意外险保单下出现死亡索赔时，保险人将要求受 益人提供死亡或其他类似的可以证明死亡的文件。在发生个人意外事故或疾病索赔时，被 保险人应该出示有关的医疗证明，等等。 2 、国内案件的索赔。对于小型或国内产险索赔案件，保险经纪人将提供必要的索赔表 格并向客户解释应如何填写这些表格。有时保险经纪人可以根据自己的记录填写部分表格， 然后再让客户确认表格内容的准确性。如果保险人认为应该对受损财产进行修理且该意见 对客户较为有利时，保险经纪人应该建议客户接受该意见。保险经纪入首先应该确保索赔 表格或相关证明文件的完整性，然后再将其递交给保险公司。如果对索赔的有效性或对损 失的赔偿程度存有疑问，保险经纪人必须运用其专业知识和技巧为客户的利益与保险公司 进行谈判。 3 、理赔记录。保险经纪人应为每一位客户做关于理赔的全部细节的详细记录，因为这 些记录有利于帮助考虑是否改进或扩展条款。另外由于理赔记录是制定费率的一个基础， 因此良好的理赔记录有利于将来争取一个较为有利的费率或条款。对于责任风险，特别是 雇主责任风险，保留以往的理赔记录具有更重要的意义，这些记录可以监视和跟踪某些重 大案件发展情况，了解保险公司的运作状况，了解保险公司理赔所花费的时间，许多大型 保险公司还提供理赔分析系统，这对于风险管理计划的运作至关重要。 ( 五) 赔款。一旦保险公司核实出险损失后，应尽快安排赔款给被保险人。如果遇到保 险公司延误赔款、或赔款金额有误，保险经纪人应协助被保险人向保险公司催款或核实款 项。 三、其他服务流程 l o 9 译韵蘸、舒挢麟 ：盘墨= = = = = = = 墨墨= = = = 墨0 譬= 舯 箍出端损= i l 蓐震自罐议。 ：= e = = = = ：= = = = = ：= ! = 窑o 霍_ 蒯黼周强国掖善艺+ ：；= = = = = = ：= = = = g 蕊= 飚晕睾 擎k 化黼睛蛹棼澈* 一 = 墨鬻墨= ：= = = = = = = = = 算= 譬0 0 脚 保殓经纪人酌其他礁务 图4 保险经纪入其他服务流程图 ( 资料来源：笔者公司) 投保人。 ( 一) 调查、分析风险：保险经纪人作为投保人的顾问，一项重要的功能就是为客户 提供投保前的风险调查服务，了解投保标的风险因素尤其是物质风险因素和心理风险因素， 尽量帮助客户采取措施消除或减少风险因素。 ( 二) 提出防损防灾的建议：保险经纪人有义务提请客户关注所存在的风险因素的重 要性，指出所存在的风险因素的紧迫性，向客户提出建议，并采取有效措施尽量减少风险 因素。这样，既可以使客户防忠于未然，又可以使保险协议能顺利达成，还可以使客户得 到较为优惠的费率。 ( 三) 密切关注风险的变化：保险经纪入不仅应帮助客户识别现有的风险，还应通过 分析现有风险以预测未来的风险，并密切关注风险的变化，以防患于未然。 ( 四) 风险转移、化解的建议：通过识别并分析客户的风险，保险经纪人有义务提请 客户关注所存在的风险因素的重要性，向客户提出风险转移、化解的建议，并采取有效措 施尽量减少风险因素。 第三节健康保险计划选择的一般框架与流程介绍 如何根据客户具体需求量体裁衣地选择个性化保险产品呢? 如何帮助客户选择最适合 他们的保险计划呢? 根据作者数年的从业经验，保险经纪人帮助客户选择健康保险计划， 主要有两方面的考虑和选择，一方面是对保险产品的选择；另一方面则是对保险公司的选 择。选择保险产品时，要根据性价比原理：而选择保险公司时，要特别注意保险公司的信 用评级羊u 财务安全性。 一、对保险产品的选择 ( 一) 客户基本情况 了解客户背景资料，当前工作和生活状况。了解这些情况会有助于识别客户的需求， 因为很多客户本身并不了解自己真正的需求，得依靠保险经纪人帮助他们去分析和识别自 己的需求。 ( - - ) 识别客户具体需求 1 、住院医疗保障 2 、门诊医疗保障 3 、常规体检保障 4 、牙科保障 5 、生育保障 6 、意外死亡和伤残收入保障 7 、其他需求 ( 三) 相关影响因素： 1 、预算：客户计划或可以承担的预算水平。根据性价比原理，投保的项目越多、承保 区域越广、保险服务质量越好、理赔比率越高的保险产品，其保费7 相应也会越高。 2 、年龄因素：年龄越大，患病的可能性越大，则健康风险越大，因而保费也就越高。 所以，一个5 0 岁投保人的保费必然会高于3 0 岁的投保人。 3 、性别因素：因为女性会怀孕生育，所以针对育龄阶段( 1 8 4 5 ) 的女性，一些保险 公司会收取较高的保费。 4 、区域因素：保险承保有效区域是否包括北美( 美国年n j n 拿大) ，会较大地影响保费。 因为北美，特别是美国的医疗费用会大大高于其他地区，所以包括北美的健康保险计划， 其保费会高于不包括北美的健康保险计划。全球健康保险计划的保险有效区域一般有以下 三种分类： ( 1 )全球范围，无条件包括美国、加拿大。 ( 2 ) 全球范围，有条件包括美国、加拿大。如门诊及住院保障，在美国、加拿大逗 留的前9 0 灭；门诊及注院保障，在美国、加拿大逗留的前3 0 天；门诊及住院保障仅限于 1 2 急诊，在美国、加拿大逗留的前4 5 天等。 ( 3 )全球范围，不包括美国、加拿大。 5 、职业因素工作性质：对意外伤残及死亡险种的影响较大。例如，一个经常下建筑 工地、出工程现场的工程师，其出险概率会超过一个在办公室工作的行政或内勤人员。保 险公司评估和核实这样的风险后，自然会提高这位工程师的保费。 6 、文化因素：比如出身在传统华人家庭里的华人会比较相信中医，而传统的西方人则 会更信赖西医。这些因素会较大地影响对保险计划的选择，因为相当一部分国外保险公司 的健康保险计划是不包括中医治疗费用和药品的，保险经纪人在客户投保之前必须先帮助 客户弄清所要投保的保险计划是否投保中医治疗项目，如脊柱指压、按摩疗法、顺势疗法 和中草药等。 7 、婚姻状况：一个未婚的单身男子一般不会太多考虑人寿保险、意外死亡和伤残收入 保障，因为他没有家室，没有太多的牵挂；而一个已婚有孩子的男子则非常有可能考虑， 以防一旦自己发生任何意外时，其配偶和孩子可以有一个比较稳妥的安排和经济保障。 8 、直接结算安排；如果医疗机构和保险公司之间签署了直接结算协议，投保人到医疗 机构就医，只要是属于保险承保范围，投保人除了支付免赔额、共保自付部分之外，其他 部分不用投保人承担，而由医疗机构和保险公司之间直接结算。这种结算方式对于投保人 会非常便利，但目前只有一些国外健康保险公司和国内有限的医疗机构有直接结算协议。 所以，保险经纪入帮助投保人选择保险公司时，对这一点要特别留意。 9 、其他影响因素：免赔额8 ，共保比例9 。每一种保险产品的免赔额和共保比例都不相 同。一般来说，根据性价比原理，免赔额和共保比例越低，保费会越高。 ( 四) 特殊项目，是否有： 1 、慢性病：多数保险公司都不承保嗄性病，投保前必须了解清楚。通常，欧洲的保险 公司不承保慢性病，而只承保可以较快治愈的急性病，这可能是因为多数欧洲发达国家都 有比较健全的社会福利保障体系，如果来自欧洲国家的投保人果真患了难以治愈的慢性病， 则会转院回国治疗。一般只有少数较大的美国保险公司承保慢性病。 2 、事先存在病情”既往病史：绝大多数保险公司都不承保事先存在病情，会将该既 往病史在投保单上列入除外责任。保险经纪人应帮助投保人在投保前了解清楚所选择的保 险产品是否承保既往病史，以免产生投保后的纠纷。通常只有少数较大的美国保险公司会 1 3 有条件地承保既往病史。 二、对保险公司的选择 对许多客户来说，无论是个人还是单位，自己要对众多的保险公司进行深入的了解是 不大可能的，尤其是在一个拥有成千上万保险公司和的保险市场上，因此客户应该通过保 险经纪入来选择保险公司。 本着客户的利益至上的宗旨，我们一直遵循为客户推荐有较高保险信用评级的保险公 司，因为这是维护客户根本利益的基本前提，也是我们的职责。我们对保险公司的评估主 要包括以下几个方面： ( 一) 服务质量：保险经纪人和保险公司为了生存与发展，不仅要维持已有的客户， 而且还要不断寻找新的客户。倘若他们不能提供优质的服务，那么他们将失去部分甚至全 部的客户，所以服务质量对保险公司而言至关重要。保险公司应该提供以下的服务：迅速 而综合的报价、高效率的记录系统、有竞争力的会计体系、对承保标的改建建议、迅速通 知客户将要进行的有关市场操作的变化和专家服务等。保险经纪人在选择保险公司时，上 述几方面都是需要考虑的，保险经纪人应当根据实际情况来评估保险公司的服务质量。 ( 二) 承保责任范围：保险经纪人的目标应是争取最大可能承保责任范围，事实上， 许多保险合同都是根据保险经纪人的要求制定的，同时保险经纪人还应了解不同保险公司 的承保责任范围的差别。应该注意的是，即使某个保险公司提供的承保责任范围非常优越， 保险经纪入也不应放弃与其他保险产品比较，与其他保险公司谈判。 ( 三) 灵活性：保险经纪人除了应考虑保险公司在保单中规定的条款和条件以外，还 应考虑保险公司是否具有灵活性。 ( 四) 承保能力：保险公司的承保能力主要取决于保险公司对风险的判别、保险公司 的资本金规模、再保险安排、赔案的大小和频率等因素。 ( 五) 地域范围：保险经纪人在选择保险公司时还应考虑保险公司营业场所的地域分 布状况，这是基于客户的需要。如果客户在海外从事经济活动，就要求保险公司在海外也 设有相应的服务机构，以便得到迅捷的保险服务。 如果保险经纪人在作某项全球计划而对保险公司进行选择，除了考虑上述几点外，还 应考虑以下几个方面； l 、保险公司在全球保险范围有足够的营业网点以支持被保险人在当地的经济活动；保 1 4 险公司对全球保险计划管理有足够的了解； 2 、保险公司有能力提供中央承保服务以控制其在海外的业务活动； 3 、保险公司能够在当地提供专业的索赔处理服务； 4 、保险公司在必要时能够提供与全球保险计划条款不同的保单以承保当地业务； 5 、保险公司能够在全球范围内灵活地分配保费； 6 、保险公司能高效地进行国际会计的操作； 7 、保险公司具有足够的承保能力，这可以通过保险公司的信用评级来判断。 ( 六) 理赔服务：理赔服务质量的好坏同样是保险经纪人在选择保险人时必须考虑的 一个重要因素。理赔不及时、不准确，不仅会影响保险公司，同时也会损害保险经纪人的 声誉。因此，保险经纪人一定要十分了解保险公司理赔服务的情况： l 、能否迅速委派理赔人员； 2 、能否保证有关文件的准确性： 3 、能否迅速做出理赔决策； 4 、能否保证理赔工作公开化。同时，保险经纪人要特别关注其理赔条款，因为理赔条 款和理赔能力是真正体现保险公司实力的标准，而这一点往往为一般的客户所忽略。 ( 七) 技术和销售服务：从理论上讲，所有保险公司都应该对自己的保单提供技术建 议，但事实上小型保险经纪人有时难以从保险公司处得到这种技术建议。因此，保险经纪 人在选择保险公司时应选择那些愿意提供技术建议的保险公司。大型保险经纪人有能力提 供自己的技术服务，但是对于小型保险经纪人就不太可能。此外，保单上的用词以及承包 条件是否公正，有无歧义也是保险经纪人在选择保险公司时应考虑的一个因素。 ( 八) 价格：保险经纪人根据其对市场的了解，清楚哪一费率具有真正的竞争性，如 果保险经纪人对此存有疑虑，那么就有责任去寻找另外更为理想的报价。 ( 九) 勘查和风险管理：由于保险公司的报价来自于对保险标的勘查结果，因此，保 险公司十分重视对保险标的进行勘查。小型保险经纪人一般难以雇佣自己的勘查人员，因 此，保险公司提供的风险管理建议的质量就显得十分重要了。这种重要性还体现在这种建 议反映了对客户需求的理解，并且这种建议具有很强的实用性。这种附加风险管理建议的 保险可能会十分有用，但是如果保险公司的勘查人员要求投保方做出改进的费用超过了接 收的保费，那么投保方就得不偿失了。因此，保险经纪人应该在投保人购买保险之前安排 1 5 勘查工作，或者向保险公司提供足够的信息。 ( 十) 互惠交易：在某些情况下，互惠交易可能会影响投保人对保险公司的选择。如 果某个保险公司是被保险人产品和服务的大买主，或者该保险公司可以为被保险人提供贷 款优惠，那么投保人就可能认为选择该保险公司是十分有利的。 ( 十一) 财务稳定性：虽然保险经纪人不会因保险公司的倒闭而对客户承担赔偿责任， 但是保险经纪人也要对与其有业务往来的保险公司的财务稳定性进行监控，原因有以下几 个方面： 1 、尽管保险经纪人不必为保险公司的偿付能力不足负责任，但是保险经纪人要面对以 前因偿付能力不足而倒闭的保险公司留下的业务，他必须为客户处理许多问题； 2 、保险经纪人可能要受到失望客户的起诉； 3 、作为偿付能力不足的前兆，有时保险公司在理赔时会发生困难，而这困难会给保险 经纪人与客户之间的交往带来困难； 4 、由于原保险公司偿付能力不足而不得不向其他保险公司投保时，有可能会使客户面 临惩罚性条款甚至遭到拒保，这不仅会给客户开来困难，而且还会增加保险经纪人的成本； 5 、与偿付能力不足的保险公司发生业务往来会导致保险经纪人的声誉永远受损； 6 、保险经纪人会因保险公司的财务问题而遭受损失，如无法受到佣金或保费回扣等： 7 、保险经纪人在选择保险公司时有责任奉行谨慎原则； 8 、保险经纪人必须确保与足够多的保险公司有业务往来，而且保险经纪人不能依赖于 任何一家保险公司。 ( 十二) 连续性：当客户有不良的索赔纪录后，承保的连续性就成为一项重要的考虑 因素。保险经纪人应建议客户向原有的保险公司继续投保，因为这样的保险公司为了将来 的收益，通常会比其他保险公司提供更为有利的条件。 ( 十三) 声誉和经验：不论一个保险公司能够承保多大范围的风险，在一个确定的保 险市场上，不同的保险公司总会在承保某种风险上有自己的声誉和经验。不同的保险公司 之间的声誉和经验一般有羞显的著差异。对于保险经纪人来说，关键的是鉴别与把握不同 的保险公司的声誉与经验。 只有对保险经纪人多一些了解和认识，客户才可能选择真正专业和有经验的保险经纪 人：只有真正了解各种不同的健康保险计划和保险公司，保险经纪人才能够从专业的角度 1 6 为客户选择和推荐适合客户的健康保险计划。本部分总结出的框架与流程会在下面通过实 际案例来加以运用。 第二章健康保险计划选择策略的案例分析 人身保险“可分为人寿保险“、人身意外伤害保险”和健康保险。健康保险承保的主要 内容有两大类，即医疗( 费用) 保险”和残疾收入补偿保险”，而对健康保险计划的选择 是本文所要研究的。由于我公司。1 ：要经营全球健康保险计划，所以我们的丰要客户对缘是 在华工作和居住的外国公民，如驻华使馆的工作人员、驻华商会的工作人员、在华经商的 商务人员、外资企业里的外派人员、外资企业里的中国高管人员、在华就渎的外国留学生、 外籍华人、从海外归来的华人等等。我们根据这样一个特殊人群的具体需求，为他们设计 干口提供适合其不同需求的全球健康保险计划。 第一节个人健康保险计划选择案例分析 一、个人健康保险的内容 ( 一) 个人健康保险的概念 个人健康保险是指以单个自然人为投保对象的健康保险。个人健康保险是相对于团体 健康保险而言的。个人健康保险与团体健康保险是基于承保对象进行划分的结果。现实生 活中，很多人并不能得到团体健康保险的保障，在他们的经济条件能够承担的情况下，通 过购买个人健康保险是解决医疗保障闯题的于段之一。个人健康保险保单的投保人与被投 保人通常为一人a 投保人对健康保险保单中包含的一些条款，如保险金额水平和续保规定， 有一定的选择权。保险公司一般根据投保人的选择计算或调整保费。 ( 二) 个人健康保险常用条款。保险经纪人在帮助客户选择个人健康保险计划时，要 注意如下主要的常用条款，这对于选择保险产品具有很大的影响。 1 、续保条款。个人健康保险续保条款描述了两个方面的内容：一是保险公司有权拒绝 续保或者有权解除健康保险单的环境因素或条件；二是保险公司有增加健康保险单保费的 权利。个人医疗费用保险和个人残废收入保险，可以根据这些保险单所包含的续保条件进 行分类。如保证续保个人健康保险保单、不可撤消个人健康保险保单，以及有条件续保个 人健康保险保单等，均是以保险单所包含的续保条款为基础进行分类的。 2 、宽限期条款。个人健康保险的宽限期条款是指投保人如没有按时交纳续期保费，保 险公司给予一定时间的宽限。在宽限期内，保险合同仍然有效，如发生健康保险事故，保 险公司应按规定承担保险责任，但应从中扣除所欠缴的保险费连同利息。超过宽限期，仍 未缴付保费，保险合同即告失效。规定宽限期条款的目的，是避免保险合同非故意失效、 以保全保险公司和投保人双方利益。宽限期的长短依据保费缴纳的频率而定。如保费缴纳 不超过一月一次，那么宽限期通常不超过3 l 天。 3 、复效条款。复效条款是指投保人在由于未缴纳保费致使其保险停效以后的一段时 间内，有权申请并与保险公司达成复效协议，保险公司恢复保险单效力的一种条款。投保 人要使得保险公司恢复保险合同的效力，首先应向保险公司提出申请，保险公司需要评价 复效申请。通常情况下，如果保险公司在收到复效申请一段时间后，没有完成对复效申请 的评价；或者投保人没有提出复效申请，但保险公司接受欠缴的保费，健康保险单被认作 自动复效。健康保险单的复效是对原合同法律效力的恢复，不改变合同的各项权利和义务。 但复效保单对于意外事故的保障，通常是从复效之日后开始；对于疾病的保障，通常开始 于复效之日后的一段时间，如复效之日起l o 天后，保险公司开始承担责任。 4 、等待期或观察期“或事先存在病情条款。如果保险公司对被保险人经披露的事先 存在病情不予排除，那么这个疾病将得到保险公司的保障。一般说来，健康保险单尽管已 经签订，但是保险人在规定的等待期或观察期内，并不履行保险金额赔付业务，其目的是 防止被保险人可能发生的逆选择”。健康保险的等待期或观察期在不同的国家有不同的规 定，如一些国家规定健康保险的等待期或观察期最长不超过两年，在这两年内保险公司是 否有权否定或排除取决于事先存在病情的保障条款。 5 、不可抗辩条款1 8 。很多健康保险单中的医疗费用保险单包含不可抗辩条款，健康保 险单的“抗辩”实质是指保险公司可能用以否定保险责任的理由。从这种意义上讲，保险 公司可以有很多理由否定保险责任。如果某种医疗费用明确地被保险保障所排斥，即使满 足不可抗辩条款的规定，保险公司仍然可以对此费用拒赔。除了医疗费用保险单外，个人 残废收入有时也包括不可抗辩条款。不可抗辩期通常的规定是两年，但不同的国家和不同 的健康保险保单的规定可能不同。不可抗辩条款是为了维护被保险人的权益而作出的规定， 同时也有利于保险公司的利益。不可抗辩条款与事先存在病情或等待期条款有联系，也有 1 8 区别。两者常常配合使用。如当投保人或被保险人没有或不能在其保险单披露某一要件， 且这一要件是实质性的误告，保险公司可以应用不可抗辩条款拒赔或者解除保险单；若这 一要件不是实质性的误告，保险公司不能用不可抗辩条款否定保险单。但是保险公司可以 使用事先存在病情条款或等待期条款，对保险赔付与否作出判断。一般地，除非事先存在 病情被保险公司所排斥，经过等待期后的索赔根据事先存在病情条款或等待期条款不应被 拒绝。 6 、索赔条款。个人健康保险中通常还包括索赔条款，其内容涉及保险公司和被保险人 分别对赔付支出的时间限制和对保险公司通知损失与提出索赔的时间限制。亦即被保险人 的损失发生后，必须在规定的时间( 如3 0 天，9 0 天或1 8 0 天) 内，用书面形式向保险公 司报告损失的发生和索赔要求；在规定的时间内，向保险公司提供损失证明等。保险公司 在收到损失证明后，也必须在规定的时间内对投保人的索赔进行处理，并对被保险人进行 损失赔付。 二、个人健康保险计划案例分析 下文结合实际案例进行分析。 ( 一) 个人案例一：范先生一高管人员的选择 1 、范先生基本情况： 范先生是一家高科技公司的总经理，持有中国和香港双重户照。已购买中国社会基本 保险，但对保障内容和保障范围不满意。并且，他希望到医疗服务质量较好的外资、合资 或私立医疗机构看病，而到这样的医疗机构看病所花费的医疗费用是不在中国社会保险承 保范围之内的。由于范先生不满意现有的健康保险计划，想再购买一个补充医疗保险，于 是，范先生通过他朋友的介绍找到了我 f ，淆我们帮他推荐合适的保险计划。 2 、范先牛的具体需求：范先牛虽然已有丰十会摹本医疗保险佃他仍希鞫购买一个比较 综合的全球健康保险计划。 ( 1 ) 住院保障：要求。 ( 2 ) 门诊保障：要求。 ( 3 ) 常规体检保障：不要求。 ( 4 ) 牙科保障：不要求。 ( 5 ) 生育保障：因为是男性，不要求。 1 9 ( 6 ) 意外死亡及伤残收入保障：暂时不要求。 3 、相关影响因素 ( 1 ) 预算：每年1 5 0 0 美金左右。 ( 2 ) 年龄因素：范先生刚三十出头，年轻健康，保费一般不会高。 ( 3 ) 性别因素：因为是男性，不用考虑生育问题，因而保费会相对比较便宜。 ( 4 ) 区域因素：因为范先生很少到北美去，故选择的健康保险计划不用包括美国和 加拿大。但他会时常去香港开会，偶尔也会去欧洲旅游。由于不要求北美的承保范围，会 降低保险费率的等级。 ( 5 ) 职业因素：范先生的职业以室内商务工作为主，工作危险性较小。 ( 6 ) 文化因素：范先生是华人，但属于年轻的代，对中医治疗没有特别的要求。 ( 7 ) 婚姻状况：范先生未婚，没有家庭，又还比较年轻，暂时不用考虑意外死亡及伤 残收入保障。 ( 8 ) 直接结算安排：范先生就是希望到环境和服务较好的外资、三资或私立医疗机构 去就医，所以，希望所选择的保险公司和这些医疗机构有直接结算协议。 4 、特殊项目 ( 1 ) 慢性病：范先生年轻健康，没有慢性病，健康保险计划的可选范围比较宽泛。 ( 2 )事先存在病情： 范先生没有事先存在病情，故申请保险一般不会有被核保人 拒绝的风险。 5 、范先生的选择：根据范先生的具体情况，我们为他设计了两个不同等级的方案，范 先生最后选择了w 医疗保险计划( 详见附表1 ) ，每年费用大约是1 5 0 0 美元。 ( - - ) 个人案例二：张女士的家庭保险一特殊的地域需要 l 、张女士的基本情况 2 0 0 4 年5 月，接到客户张女士从加拿大打来的越洋咨询电话。她一家三口现住在加拿 大，是加拿大籍华人，今年8 月就要回国定居和工作3 - 5 年，所以她想为一家三口购买全 球健康保险计划。 2 、具体需求：张女士一家的需要是比较综合的健康保险计划。 ( 1 ) 住院保障：要求。 ( 2 ) 门诊保障：要求。 2 0 ( 3 ) 常规体检保障：要求。 ( 4 ) 牙科保障：要求。 ( 5 ) 生育保障：要求。 ( 6 ) 意外死亡及伤残收入保障：要求。 3 、相关影响因素： ( 1 ) 预算：张女士一家的保险支出预算为4 0 0 0 4 5 0 0 美金。 ( 2 ) 年龄因素：张女士夫妇俩人年龄均在3 5 岁左右，尚比较年轻，所以保费适中， 她的儿子今1 2 月年满1 0 岁，尚未成年，所以保费会比较便宜，甚至有些保险计划会免收 1 0 岁以下儿童的保费，条件是父母两人必须同时申请。 ( 3 ) 性别因素：张女士的年龄正好在育龄阶段，而且她也要求生育保障，所以张女 士的保费很有可能会高于她先生的。 ( 4 ) 区域因素：因为张女士一家是华裔加拿大人，他们将于今年8 月回国经商并打 算在北京生活居住3 - 5 年左右，但也会时常回加拿大。而且，张女士一家有时也会到美国 旅游，而且张女士打算过几年后，要送儿子到美国去读书，同时她也要去陪读几年。所以， 张女士一家要求健康保险计划的承保范围包括北美( 美国、加拿大) ，这样，其保费会高于 其他不包括北美的健康保险计划。 ( 5 ) 职业因素工作性质：主保人以室内商务工作为主，无太大危险- 眭质。 ( 6 ) 文化因素：张女士一家出身在传统华人家庭里，比较相信中医，希望所选择健康保 险计划承保