腹痛的诊断思维.ppt

腹痛,消化内科黄仕尧,腹痛是患者就诊的最常见症状之一，是一种主观感觉，同时受病理和心理两方面的制约。与消化系统疾病关系密切，但也可是全身性疾病的一种伴随症状，腹痛被认为是消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一。因此，只有充分认识腹痛的发病机制和各种病因引起腹痛的临床特征，才能作出正确的诊断并制定治疗方案。,腹痛其病因繁杂，易漏误诊。*按起病急缓分为急性和慢性腹痛*按治疗方案分为内科性和外科性急腹症*按机制分内脏性、躯体性和牵涉性腹痛,内容,（一）腹痛的机制（二）腹部解剖关系（三）空腔脏器与实质性脏器腹痛的特点（四）引起腹痛的病变性质（五）各种病变性质疼痛的特点（六）内科性腹痛与外科性腹痛的特点（七）常见疾病腹痛特点（八）病史采集及体格检查的重点及辅助检查（九）腹痛的诊断思维（十）腹痛的鉴别诊断,（）腹痛的机制,三类腹痛的特点,内脏痛：是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起，其疼痛特点为：（1）疼痛部位不确切，接近腹中线；（2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛。（3）常伴有恶心、呕吐、汗出等其他自主神经兴奋症状。躯体痛：是由来自腹膜壁及腹壁的痛觉信号，经神经传至脊神经根，反映相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是：（1）定位准确，可在腹部一侧；（2）程度剧烈而持续。（3）可有局部腹肌强直；（4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。牵涉痛：指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓段，引起该节段支配的体表部位疼痛，其特点是定位明确，疼痛剧烈，有压、肌紧张及感觉过敏。,常见患病脏器牵涉痛部位,患病脏器牵涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛间肝、胆右肩部消化性溃疡穿孔肩顶部输尿管结石会阴部、大腿内侧阑尾炎上腹部或脐周子宫与直肠疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、颈或下颌部,(二)腹部解剖关系,腹部分区,一、四区分法：通过脐部划一条水平线与一条垂线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部。（1）右上腹部：肝、胆、幽门、十二指肠、小肠、右肾上腺、右肾、结肠肝区、腹主动脉、大网膜、部分横结肠。（2）右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右侧输尿管、胀大膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。（3）左上腹部：肝左右、脾、胃、小肠、胰腺、左肾上腺、左肾、结肠脾区、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。（4）左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大子宫、男性左侧精索。四分法简单易行，但是较粗略，定位难于准确。,二：九分法：由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，右侧髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂线，四线相交将腹部划分为井字形九区。即上腹部的腹上区、左右季肋区，中腹部的脐区、左右腰区，下腹部的腹下区、左右髂区。（1）右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。（2）右侧腹部（右腰部）：升结肠、空肠、右肾。(3)右下腹部（右髂部）盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。(4)上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。(5)中腹部：十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃及横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。(6)下腹部（耻骨上部）：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫。(7)左上腹部（左季肋部）：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。（8）左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠、回肠、左肾。（9）左下腹部（左髂部）：乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢和输尿管、男性左精索。九分法较细，定位准确，但是各区较小，包含脏器常超过一个区，个体体型区别，脏器位置可有区别。,（三）空腔脏器与实质性脏器腹痛的特点、空腔脏器多表现为阵发性隐痛、胀痛、绞痛，伴有较明显消化道症状。随病变性质不同而有差别。、实质性脏器多表现为持续性隐痛、胀痛、剧痛，不出现绞痛。随病变性质不同而有差别。,（四）引起腹痛的病变性质,、腹部病变、腹外病变,腹部病变炎症性穿孔性梗阻性出血性缺血性肿瘤性(多为慢性）,腹外病变胸部疾病代谢性疾病中毒性疾病神经性疾病变态反应性疾病功能性疾病其他,（五）各种病变性质疼痛的特点,炎症性,腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎腹痛特点：1、由模糊到明确，由轻到重2、持续性3、炎性病变所在处症状及体征最明显4、全身中毒反应在腹痛后明显,穿孔性,胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点：1、骤然起病、如刀割样2、持续性3、腹膜炎强烈4、全身中毒反应在穿孔后发生5、X线膈下游离气体,梗阻性,肠、胆、输尿管腹痛特点：1、多急骤2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧3、痛时多伴胃肠道症状4、腹痛后出现全身中毒症状,内脏破裂,外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体）腹痛特点：1、起病急骤（或有外伤史）2、持续存在、腹膜炎较明显3、腹穿为血性液4、失血性休克,缺血性,动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）腹痛特点：1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符3、腹痛后出现中毒性休克等表现,肿瘤性,、起病缓慢、隐匿、疼痛因病变部位不同而不同、实质性脏器表现为隐痛、胀痛、钝痛，破裂时表现为急性腹痛的特点、空腔脏器表现为不完全梗阻、完全梗阻特点、多伴有贫血、消瘦、腹部包块,（六）内科性腹痛与外科性腹痛的特点,急腹症和内科急性腹痛的特点、鉴别,（七）常见疾病腹痛特点,A:胃十二指肠穿孔,B:急性胆囊炎,C:急性胰腺炎,D:急性阑尾炎,E:肠扭转,F:异位妊娠破裂,G:脾脏破裂,H:外伤性肝脏破裂,I:乙状结肠肿瘤梗阻穿孔,常见急腹症病种,A,B,C,D,E,F,G,H,I,（八）病史采集、体格检查的重点及相关辅助检查,临床诊断分析思路,急慢性腹痛,病史采集,体格检查,辅助检查,初步临床诊断,一、询问病史,腹痛病史采集的重点,年龄诱因部位发生缓急性质程度,1、既往史,胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。粘连性肠梗阻多有腹部手术史胆囊炎胆石症常有类似发作史内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。宫外孕破裂有育龄妇女停经史铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史（职业）。酗酒及饮食不洁史要考虑急性胰腺炎和急性胃肠炎。,2、年龄和性别,年龄：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠套叠、肠蛔虫症、先天畸形；青壮年以消化性溃疡、阑尾炎、胰腺炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。性别因素：女性应注意盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥胖女性，消化性溃疡、肝癌以男性为主。,3.腹痛部位,最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。腹痛开始部位和病变部位不一定符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹明显。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。,3.腹痛部位,4.腹痛性质及程度,三种绞痛鉴别,5.腹痛诱发和缓解因素,6.发作时间,7.伴随症状,8.与体位的关系,腹痛部位演变,急性腹痛由一点起，然后波及全腹者-实质脏器破裂/空腔脏器穿孔转移性右下腹痛-急性阑尾炎/消化性溃疡穿孔牵涉痛（放射痛）-胆囊炎（右肩/右肩胛下痛）-输尿管结石（下腹/腹股沟会阴部痛）-右下肺炎（右上腹痛）,腹痛发生缓急,开始轻，后加重多为炎症性病变突然发生，迅速恶化实质性脏器破裂空腔脏器穿孔空腔脏器急性梗阻肠管绞窄、扭转,腹痛的特点,持续性钝痛或锐性痛-炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等阵发性腹痛-空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠梗阻、输尿管结石绞痛和隐痛-多表示炎症和梗阻并存：胆结石嵌顿或胆道括约肌痉挛等,腹痛的程度,可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有个体差异，缺乏客观的指标轻-炎症性病变刺激重-梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样痛,腹痛合并症状,消化道症状恶性呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状排便：有无排便排气、性状、量、有无里急后重伴随症状黄疸-胆道系统疾病发热-合并有感染存在贫血-可能有内出血或血液系统急症血尿或尿路刺激征-泌尿系统急症,月经史有无不规则阴道出血、准确的月经史、停经史停经（80%）伴不规则阴道出血-异位妊娠破裂出血既往史既往疾病和手术史对诊断有一定价值,二、体格检查,视诊,听诊,叩诊,触诊,一般情况,精神状态体位、反应能力、瞳孔生命体征（T、P、R、BP）某些疾病的全身性表现（黄疸、贫血）特殊病容（肝病貌、恶液质等）,2019/12/1,47,可编辑,腹部检查急腹症体检的重点,视诊,1.有无切口疤痕、腹型2.有无胃肠型3.腹式呼吸4.双侧腹股沟有无肿块或疝5.脐部有无静脉曲张、皮肤出血点,触诊-腹部检查最重要方法,腹膜刺激征-重点检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度。,叩诊,叩诊重点肝浊音界消失-消化道穿孔致膈下游离气体移动性浊音阳性腹腔积液叩痛-炎症或病变所在上腹振水音-幽门梗阻,听诊判断胃肠道蠕动功能,听诊肠鸣音有无、频率和音调肠鸣音减弱消失肠麻痹肠鸣音活跃亢进-机械性肠梗阻肠鸣音弱-低钾血症,压痛最显著部位-病变所在,急性胆囊炎,急性阑尾炎,消化性溃疡穿孔,直肠指诊-被遗忘的角落,75%的直肠癌在直肠指检时可被发现，而直肠癌延误诊断的病例中85%由于未作直肠指诊观察内容：肛门是否松弛、直肠内有无肿物、触痛、指套有无染血盆腔位阑尾炎-右侧盆腔触痛盆腔脓肿-直肠膀胱陷凹饱满、触痛或波动,三、辅助检查,实验室检查影像学检查-X线检查-B超-CT/CTA-MRI/MRCP/MRA-动脉造影-内镜/内镜超声腹腔镜探查,实验室检查,白细胞计数-提示有无炎症、中毒红细胞、血红蛋白动态观察-判断有无腹腔内出血尿检有红细胞-提示泌尿系损伤或结石血淀粉酶、HCG测定、尿胆红素腹腔穿刺液涂片或细菌培养,彩超检查,肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要诊断价值可清楚分辨盆腔病变的来源和性质探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺与内镜结合拓展了B超的应用范围,心电图,心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应注意早期心电图可能未出现心梗改变，应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。,X线检查,观察内容：肺部阳性表现、膈肌位置及运动膈下游离气体小肠积气、液气平面结肠内气体阳性结石,几种有意义的X线表现,膈下游离气体,幽门梗阻,肠道液气平,右下肺炎,胰管结石,右输尿管结石,胆总管下端占位,CT检查的优势,在急腹症诊断中的应用增加诊断速度与B超相似，且不受肠管气体干扰对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的占位、急性胰腺炎的液体积聚、出血坏死等有重要诊断价值三维血管重建（CTA）,CTA-CT动脉重建,CT增强扫描显示胸11-腰1平面腹主动脉假性动脉瘤,CTA显示腹主动脉假性动脉瘤外观(箭头),MRI/MRCP,与CT检查类似，具有成像无重叠对比分辨率高，对软组织病变优于CT广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻、胆胰管扩张等）无创伤、安全、准确性较高可拓展进行动脉显像（MRA）,MRA,MRCP,MRA也可以清楚显示腹腔大血管形态特征,MRCP提示胆总管下端梗阻占位病变,ERCP经十二指肠镜逆行胰胆管造影,提示胆总管下端巨大结石,提示慢性胰腺炎胰管扭曲变形,腹腔穿刺,适用于诊断原因未明的腹腔积液。内脏出血、腹膜炎、急性胰腺炎时腹腔穿刺价值很大。穿刺液若为全血则提示内脏破裂出血；血性液体见于溃疡穿孔、出血坏死性胰腺炎、肠系膜梗塞或血栓形成、晚期癌肿等；粪臭性脓液见于肠穿孔、阑尾穿孔和腹腔脓肿等。,腹腔穿刺或腹腔灌洗,适应征:-继发性腹膜炎和腹腔内出血禁忌征:-重度肠梗阻、肠粘连,穿刺和灌洗位点,内镜检查,上消化道和结肠病变的常用检查，具有诊断和治疗的双重价值目前开展的内镜治疗有上消化道内镜止血术、早期胃癌的粘膜切除（EMR）和结肠镜腺瘤摘除术等,胶囊内镜（CapsuleEndoscopy）,食道下端静脉曲张,胃体癌,十二指肠球部溃疡,溃疡性结肠炎,结肠癌,直肠癌,腹腔镜检查,胃溃疡穿孔,急性化脓性阑尾炎,腹腔镜在急腹症中具有检查和治疗的双重应用价值,一些注意要点,询问病史要详尽重点检查腹部，不要遗漏腹外部位和疾病影像学结论要结合临床进行正确评价注意老人、小孩等人群病情的特殊性要警惕腹部外伤迟发性症状的出现诊断和治疗有时需同时进行抢救生命是第一原则剖腹探查也是诊断的一部分，必须全面,（九）腹痛的诊断思维,、遵循“定位、定性、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。、首先排除危及生命疾病，然后排除需及时手术的外科疾病、详细问病史、体格检查，有针对性的辅助检查的基础上，综合分析判断。,第一步：定位,方法：最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位常与病变的部位一致。方法：腹痛伴否放射痛，可从放射痛部位、区域推断病变器官。腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石（放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）方法：结合伴随症状。,第二步：定性,反映了腹腔内脏器病变的性质。对腹内病变性质（炎症、梗阻、穿孔、出血、缺血）诊断极其关键。方法：根据疼痛特点判断持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛等持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存,腹痛程度：个体对疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差别，缺少客观的指标相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔,第三步：定因,定位（腹膜、肠、胃十二指肠），对急腹症定性（炎症、穿孔、梗阻、破裂、缺血）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原发？继发？），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（溃疡病？肿瘤？NSAIDs非甾体解热镇痛抗炎药？）初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学）及临床各专业知识；常需借助辅助检查（甚或手术/病理）确定病变原因。,（十）腹痛的鉴别诊断,通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是急腹症，或内科急性腹痛？与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别,与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别,肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、心绞痛、主动脉夹层、糖尿病酮症酸中毒、过敏性紫癜、带状疱疹、腹型癫痫等,与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别,宫外孕、卵巢囊肿（瘤）蒂扭转、黄体破裂、卵泡破裂、附件炎、急性盆腔炎、痛经、子宫腺肌症,与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别肾、输尿管结石,内科医师遇下列情况应请有关科室会诊,、急性腹痛局限、压痛固定且伴腹膜刺激征者、腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者、急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者、女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者、先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者、病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经内科处理无好转者,”一元化”解释急性腹痛所出现的症侯群,对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个原则。包括二方面内容：用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的“头痛医头”，出现偏差；如：阑尾炎+血尿/黄疸将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊