肺炎最新医学PPT.ppt

肺部感染性疾病,肺炎（Pneumonic）,.,一、概述,（一）定义指包括终末气道、肺泡腔、肺间质在内的肺实质炎症WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位,（二）发病率与病死率增高因素1病原体变迁u1930年前，90%为肺炎球菌u近20年来，G杆菌，新病原菌逐年。条件致病菌u少见病原体相继出现,.,2易感人群结构改变3医院获得性肺炎（HAP）住院患者免疫功能低下；各种医源性因素。4病原诊断困难，难治性肺炎5细菌耐药性增加,（三）病因和发病机制,发生肺炎的因素：病原体和宿主因素引起肺炎的途径：1.空气吸入；2.血行播散；3.邻近感染部位蔓延；4.上呼吸道定植菌的误吸；,二、肺炎的分类（一）病因分类1感染性肺炎(1)细菌性肺炎(2)病毒性肺炎(3)支原体肺炎(4)真菌性肺炎(5)其他病原体,2非感染性肺炎(1)化学性肺炎(2)过敏性肺炎(3)放射性肺炎(4)类脂性肺炎(5)结缔组织疾病性肺炎,（二）解剖分类1大叶性（肺泡性）肺炎2小叶性（支气管性）肺炎3间质性肺炎,大叶性肺炎（lobarpneumonia）,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影,大叶性肺炎大体病理标本,右中叶肺炎正侧位片,右中叶肺炎CT片肺窗,右中叶肺炎CT片纵隔窗,小叶性肺炎（lobularpneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,支气管肺炎大体病理标本,间质性肺炎（interstitialpneumonia）,以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,间质性肺炎病理切片,间质性肺炎X片,间质性肺炎CT片肺窗,（三）按感染途径分类1吸入性2血源性3邻近脏器转移性,（四）按患病环境分类1社区获得性肺炎（CommunityAcquiredpneumonia,CAP）肺炎球菌约40%，G杆菌20%2医院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP）肺炎球菌约30%，金葡菌10%，需氧G杆菌约50%，其余为耐甲氧西林金葡菌、真菌及病毒,常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用表格,肺炎球菌肺炎（Pneumococcalpneumonia）,一、概述,肺炎球菌所引起的急性肺泡炎症多为院外感染，起病急，表现为寒战、高热、咳嗽、咳痰、胸痛X-线肺段或肺叶炎性实变影,二、病因及发病机理,（一）病因,1G+肺炎球菌2.荚膜含高分子多糖体复合物，有特异抗原性3.致病力:荚膜对组织的侵袭作用，抗吞噬作用4.肺炎球菌产生溶血素O，溶解RBC,肺炎链球菌显微镜图片,肺炎链球菌电镜图片,（二）发病机理,1机体免疫力低下2肺炎球菌下呼吸道肺泡感染灶沿肺泡间小孔扩散肺叶炎症3.病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧4.易累积胸膜引起渗出性胸膜炎,三、病理改变,充血水肿期12-24h,肺泡壁：毛细血管扩张充血肺泡腔：浆液渗出、少量炎细胞,水肿液和浆液渗出,肺叶肿大,呈暗红色,临床：症状：全身中毒反应，咳嗽,咳痰体征：湿性罗音X-线：肺纹理增多或淡薄阴影,肺泡壁：毛细血管扩张充血肺泡腔：大量红细胞，纤维素,白细胞，巨噬细胞,红细胞渗出，病变部位肺实变，呈暗红色，质实如肝,红色肝样变期25天,临床,体征视：呼吸运动减弱触：语颤增强叩：浊音听：支气管呼吸音,症状咳铁锈色痰、胸痛,X-线大片均匀致密阴影,肺泡壁：毛细血管受压肺泡腔：大量纤维素,白细胞,灰色肝样变期5-6天,大量白细胞和吞噬细胞聚集，病变部位肺实变，呈灰白色，质实如肝,灰色肝样变期（大体）,灰色肝样变期（镜下）,临床,体征视：呼吸运动减弱触：语颤增强叩：浊音听：支气管呼吸音,症状咳粘液脓痰,X-线大片均匀致密阴影,溶解消散期5-10天,中性白细胞变性坏死，释放蛋白溶解酶纤维素被溶解、吸收巨噬细胞增加肺组织逐渐净化，复原,溶解消散期,临床,症状咳嗽、咳痰体征可闻及湿性罗音X-线不均匀片状消失,四、临床表现,（一）症状,1寒战2.高热3咳嗽，咳铁锈色痰4胸痛5.全身肌肉酸痛,6.紫绀，呼吸困难7.口唇疱疹8.重症者有NS症状9.心悸、气促，心率，心律失常10.消化系统症状：恶心，呕吐11.感染性休克,（二）体征,1肺部体征视：呼吸运动(鼻翼扇动，R)触：语颤,胸膜摩擦感叩：浊音听：管状呼吸音，湿啰音，胸膜摩擦音2全身性体征,并发症：脓胸，感染性休克，肺脓肿心内膜炎，心肌炎，心包炎脑膜炎，关节炎，中耳炎,五、并发症,出现下列情况应考虑并发症1发热不退或退热后又升高2白细胞总数持续3胸腔积液,六、实验室检查,（一）血液：WBCN（二）痰涂片和培养：革兰染色阳性及荚膜染色阳性，肺炎链球菌（三）X线检查（四）血气分析（五）血清学检查,大叶性肺炎,右中叶肺炎正位片,X线检查,右中叶肺炎右侧位片,支气管征,七、诊断和鉴别诊断,1.病史：诱因，半数病人有上呼吸道感染症状2.症状：寒战、高热，咳嗽、咳痰3.体征：肺实变征和全身性体征4.实验室检查,（一）诊断,（二）确定病原体,1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养,1急性肺脓肿,（三）鉴别诊断,(1)畏寒，高热，呈弛张热(2)发病7-10天后咳大量脓痰(3)痰菌检查：厌氧菌，混合菌(4)X线：空洞，有液平,2干酪性肺炎,（1)有结核中毒症状，病程长达数月（2）痰可找到结核杆菌，PPD试验阳性（3)X线：好发部位以肺尖多见有蜂窝状、空洞改变（4)一般抗生素无效,干酪性肺炎X线正位片,多见于小孩或老人，机体抵抗力发病急，症状重，寒战、高热，呈弛张热，咳脓痰，常伴败血症。痰菌：葡萄球菌。X线：可见多个小脓肿。,3其它肺炎,(1)葡萄球菌肺炎,中年以上男性多见，有基础疾病起病急，症状重，胸痛、寒战、高热，痰呈棕红色胶冻样痰菌培养克雷白杆菌，15%血培养阳性X线见空洞样和蜂窝样阴影,(2)克雷白杆菌肺炎,常有基础疾病多为院内继发性感染起病急，寒战、高热，严重者伴周围循环衰竭、肺水肿和呼衰痰培养或血培养阳性,(3)其他G杆菌肺炎,(4)非典型肺炎（SARS),有明显的传染性病程2周，起病急，畏寒，发热，肌肉酸痛，咳嗽，咳痰，气促肺部体征不明显早期白细胞记数不升高，或降低X线示单侧发展为双侧，进展快，抗菌治疗无明显效果,中老年人多见，有长期吸烟史咳嗽，咳痰，咯血X线、胸部CT可见团块影纤支镜检查、痰细胞学检查,4肺癌伴阻塞性肺炎,右下肺癌X线正位片,5.胸膜炎发热、胸痛、干咳，胸腔积液体征X线、B超检查6.肺梗塞有静脉血栓形成基础，咯血多见7.侵袭性肺曲霉病胸部CT：结节影、晕轮征、新月征痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性,图1d0,图3d10,图2d3,侵袭性肺曲霉病CT表现的演变,（一）一般治疗1.卧床休息，记录神志、P、T、BP、24h出入液量2.支持疗法,八、治疗,（二）抗生素的应用,1.首选青霉素360万u5%G.S250mlivdripBid（皮试）2红霉素1.2/d静滴，林可霉素、头孢类抗生素等疗程57天或退热后3天停药,1物理降温2止痛：消炎痛，炎痛喜康3止咳祛痰4吸O2,(三)对症治疗,（四）并发症的处理,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流,（五）感染性休克的治疗,血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90mmHg，以保证重要器官的血液供应补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰,（六）预防,避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期15年,小结,肺炎球菌肺炎是肺炎球菌引起的急性肺实质