（参考课件）输尿管软镜手术的并发症和操作.ppt

输尿管软镜手术的并发症和操作经验总结,云南省第二人民医院泌尿外科主任医师：解忠,1,输尿管软镜,输尿管软镜也叫软性输尿管肾镜历史比输尿管硬镜早近10年,2,分体式输尿管软镜,3,4,5,6,7,8,9,分体式输尿管软镜,光学成像的核心部件可拆卸，镜体和工作通道等设计成可更换配件，光源光纤和视频光纤可分别插入视频和光源通道，通道远端有玻片覆盖，不直接与患者接触，保证无菌要求。一定程度上解决了输尿管软镜主件易损坏的难题，降低维修费用，缩短维修周期，利于输尿管软镜技术的推广。,10,但软镜安装相对繁琐。弯曲时定位的精细操作感欠佳，软镜仅能单方向弯曲也给操作带来可一定的不便。另外建议软镜外鞘等离子消毒，不要浸泡消毒，否则软镜外鞘玻片容易起雾，影响清晰度。,11,省二院输尿管软镜手术的初步介绍,2013年年初首次购入输尿管软镜。2013-2014年完成输尿管软镜手术29例。2014-2015年完成输尿管软镜手术30例。2015年（到4月份）完成输尿管软镜手术10例。2015年4月至今未统计。,12,开展的输尿管软镜手术包括：输尿管上段结石行输尿管硬镜后逃入肾盂内的结石，肾盂肾盏结石。,13,输尿管软镜手术的并发症,感染性休克：2例，均术后数小时内发生。表现为血压下降，心率增快，高热（或体温正常），嗜睡（或精神状态无异常），血常规提示白细胞计数及中性明显升高，血小板计数可减少，血尿颜色可偏深。,14,术前重视尿常规白细胞及细菌计数（尤其计数1000），以及尿培养结果，术前加强抗炎，控制尿路感染。术中缩短手术时间，减少冲水量，选用F12、14的扩张鞘利于冲洗液回流。术中发现结石有脓苔覆盖更要重视。,15,术后当天密切注意血压，体温，血象等情况。一旦发现感染性休克如下处理：大量补液（琥珀酰胺明胶及林格氏液）升压药：多巴胺+阿拉明，或去甲肾上腺素加强抗炎：一般选用泰能，或全覆盖抗炎。激素：地塞米松针10mgiv对症治疗：如止吐、镇痛、物理降温等。一般及时处理休克可迅速纠正，升压药一般需维持3-5天。,16,脓肾插DJ管一月后手术，时间1小时，有感染性休克,17,术中出血：发生8例，钬激光损伤粘膜小动脉引起。可以保守治疗，一般1-2小时内出血能缓解，但手术不能继续。碎石时光纤适当远离粘膜，保持视野清晰，呼吸引起肾脏上下波动较大时，适当暂停呼吸。,18,输尿管软镜出血,19,输尿管的裂伤、缺血：输尿管纤细且不够松弛，强行放置扩张鞘，两周后输尿管镜检查发现输尿管蠕动差，粘膜苍白。建议放置扩张鞘阻力大时，不要强行置管，可试行导丝引导下直接进软镜，如仍置镜困难，放弃手术，放置D-J管2周后再手术。,20,输尿管软镜手术的操作经验,输尿管软镜的耗损：输尿管软镜的易损和高昂的维修费用（3万元/次），是限制输尿管软镜技术开展最重要的因素。本科室开展软镜技术至今共损坏了1条纤维软镜，现将损坏原因分析如下：,21,钬激光光纤在镜体内断裂：200um激光光纤纤细，光纤头端容易有裂痕，碎石时光纤震动+弯曲，裂痕处断裂在镜体内，钬激光打穿镜体。碎石前检查光纤有无裂痕，碎石时不要过度被动弯曲软镜，碎石时光纤不要顶住结石太紧。,22,输尿管软镜被激光光纤打坏了,裂痕,23,工作通道损伤：一般是操作器械尤其是钬激光光纤强行通过引起，套石蓝影响相对较小，有阻力时尽量伸直软镜，或将软镜退入扩张鞘内放置光纤可避免。,24,软镜头端外壳爆皮：软镜弯曲状态下强行进出扩张鞘，扩张鞘头端与软镜外壳反复剧烈摩擦。软镜退出扩张鞘有阻力时不要用暴力，伸直软镜头部，轻柔退镜。,25,弯曲软镜头部的金属丝断裂（Storz）：下盏结石碎石位置不佳，过度的主动与被动弯曲软镜，且碎石时间较长。术前KUB+IVP检查，了解结石的位置，评估碎石成功率，对于确实位置不佳的结石改用其他治疗方案（ESWL、PCNL等）,26,对于2cm或以上的大结石处理：大部分2cm左右的结石1小时左右能完成手术，更大结石可能需分次手术。肾盂或上盏的大结石碎石容易，中、下盏大结石位置欠佳，对软镜损耗也大，可适当考虑PCNL。具体可分析IVP，了解肾盏和输尿管的夹角而定。,27,可能会有一些较大的碎片被小结石碎粒掩盖不能发现，术后需配合ESWL或输尿管硬镜碎石。（术中软镜对着结石堆加大冲水流量，冲走一些小碎粒，可能更容易发现大的结石碎片）碎石时先用小能量，快频率（energy:0.8-1.0，rate:15-20)，从结石边缘开始将结石粉末化，当结石裂成几个大碎片时，改用大能量，慢频率（energy:1.5-2.0，rate:10)，使结石碎片在钬激光下翻腾，进一步粉碎成细颗粒。,28,输尿管软镜碎2cm大结石,29,长径2cm左右结石两枚，手术分两次进行，第一次手术时间半小时余.半年后第二次手术。,术前KUB,术后KUB,病例一,术前KUB,第一次术后KUB,30,第二次手术，结石长径由1.5cm增大到1.9cm，手术时间1小时，术后第四天KUB肾内未见结石影，输尿管上段见细碎结石形成的石街。,术后第四天，石街,31,男性，50岁，2月前带D-J管体外碎石一次，输尿管软镜前未放置D-J管。,术前KUB,术前IVP,病例二,32,术后反相显示KUB,术后KUB,手术碎石时间45min，术后第二天KUB复查可见肾内散在少量细碎小结石,散在细小结石,33,术前是否常规放置D-J管：明确要行软镜手术的肾结石和输尿管上段结石基本放置D-J管2-4周后手术。较小的输尿管中、上段结石，拟用输尿管硬镜碎石，术前与患者充分沟通，结石逃逸入肾内，如输尿管腔宽敞，2-4周后行软镜，否则放置D-J管后2期