糖尿病肾病的早期诊断PPT课件.ppt

糖尿病肾病的早期诊断,.,概述,糖尿病肾病是糖尿病全身性微血管并发症之一，也是终末期肾病的最常见原因及心血管事件的独立危险因素之一良好的血糖控制、有效的降压治疗及RAS系统阻断剂的使用等可减少糖尿病终末期肾病的发生尚无有效的方法能够防止糖尿病肾病的发生和发展早期诊断糖尿病并发现进展至糖尿病肾病的高危人群，可能可以逆转这种流行病学趋势,糖尿病早期肾脏损害的指标,微量白蛋白尿(MA)肾小球血流动力学改变(EPRFD)血生化指标尿促炎症因子测定尿IV型胶原肾脏阻力学说,微量白蛋白尿（MA）,MA的定义：（K/DOQI)：尿白蛋白排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平。尿白蛋白排泄率（AER）：20200ugmin或24小时尿蛋白定量：30-300mg/d尿白蛋白肌酐比值(ACR)：10-25mg/mmolMA的意义反映肾脏受血流动力学/代谢因素影响的敏感指标反映血管内皮细胞损伤常合并心血管危险因子、心血管疾病、糖耐量异常、高胰岛素血症和高血压等,微量白蛋白尿（MA）与糖尿病,流行病学：T1DM伴MA者：占18-32%,60-85%在6-14年内发展至大量蛋白尿T2DM伴MA者：超过40%(DEMAND研究)传统观念认为，出现MA是诊断糖尿病肾病的标志并提示肾功能减退Lancet,1982,1:1430-1432Lancet,1982,2:611NEnglJMed,1984,311:89-93ArchInternMed,1997,157(13):1413-1418Lancet,1999,353:617-622,临床研究ARBACEI研究人群例数发表杂志/时间备注Micro-HOPE雷米普利T2DM/MAU3577DiabetesCare,1996治疗CALM赖诺普利坎地沙坦T2DM/HT/MAU199BMJ,2000治疗IRMA2伊贝沙坦HT/T2DM/MAU590NEJM,2001治疗MARVAL缬沙坦T2DM/MAU332Circulation,2002治疗DROP缬沙坦T2DM/MAU391JHypertens,2007治疗BENEDICT群多普利T2DM/HT/无MAU1204NEJM,2004预防,与糖尿病伴MA相关的大型临床试验,DiabetesCare,1996,19(11):1225-1228BMJ,2000,321:1441-1444NEngJMed,2001,345:870-878Circulation,2002,106:672-678JHypertens,2007,25(9):1921-1926NEngJMed,2004,351:1941-1951,问题,Diabetes,2000,49:1399-1408Diabetes,2001,24:1560-1566,MA在T1DM的转归,Diabetes,2000,49:1399-1408,MA在T2DM的转归,Diabetes,2000,49:1399-1408,后续研究：糖尿病患者MA的转归,NEnglJMed2003,348(23):2285-2293Diabetologia,2004,47:1020-1028Diabetes,2005,54:2983-2987,1型糖尿病患者MA的转归（Joslin糖尿病中心研究）,PerkinsBA,etal.NEnglJMed2003,348(23):2285-2293,研究设计,T1DM1602例,入组时即伴MA者312例，其中失访25例,启动期（2年）,第1个2年随访期,第2个2年随访期,第3个2年随访期,新出现MA109例，其中失访10例,MA检测：白蛋白排泄率（AER），通过尿蛋白/尿肌酐（ACR)公式换算,T1DM+MA共386例,无白蛋白尿,微量白蛋白尿,蛋白尿,PerkinsBA,etal.NEnglJMed2003,348(23):2285-2293,386例T1DM伴MA者随访6年的MA的转归,结论：MA并不能完全反映糖尿病肾脏病变的发展趋势,PerkinsBA,etal.NEnglJMed2003,348(23):2285-2293,386例T1DM伴MA患者两组临床资料比较,Regression定义：连续两个2年随访期之间，UAE50%,MA转归：Cox多因素回归分析,Joslin研究小结,早期糖尿病肾病的演变过程并非单一地进展至显性蛋白尿直至肾衰竭的过程。白蛋白排泄率(AER)，被认为是早期发现DN的一个指标，并不足以成为预示DN高危的因素,与其说是反映肾脏损害的指标，不如说是一个反映血流动力学的指标。MA持续时间短、控制糖化血红蛋白、收缩压及血脂可能与微量白蛋白尿消退相关。,更新观点：糖尿病患者MA发展的趋势（流行病学）,T1DM伴MA者：60-85%？在6-14年内发展至大量蛋白尿15-30%在5-10年内进展至大量蛋白尿T2DM伴MA者：40%在10-15年内进展至大量蛋白尿,JASN,2006,17:339-352,更新观点：糖尿病患者MA发展的趋势,问题,如何在糖尿病伴MA患者中发现糖尿病肾病高危人群？,从MA变为的相关因素(T1DM),JASN2006,17:339-352,从MA变为的相关因素(T2DM),JASN2006,17:339-352,DM伴MA可能进展至DN的情况,出生体重过低糖尿病病史长血糖持续高高血压脂质紊乱吸烟史高血压家族史持续增加的MA视网膜病变高滤过(GFR140ml/min.1.73m2)?,JASN2006,17:339-352,Question:“DoesregressionofMAimplythatrenalfunctionisalsospared?”,MA,NA,P,Renalfunctionloss,NEnglJMed,2003,348:2349-2352,问题,糖尿病早期肾脏损害的指标,微量白蛋白尿(MA)肾小球血流动力学改变(EPRFD)血生化指标尿促炎症因子测定尿IV型胶原肾脏阻力学说,EarlyProgressiveRenalFunctionDecline(EPRFD)（Joslin糖尿病中心研究）,PerkinsBA,etal.JASN,2005,16:1404-1412PerkinsBA,etal.JASN,2007,18:1353-1361,肾脏高灌注高滤过是糖尿病最早的血流动力学改变,并不是所有高灌注者均将发展为肾脏病变早期有效肾功能下降(EPRFD）：“earlyprogressiverenalfunctiondecline,aprocessthattakeplacewhilerenalfunctionisstillinthenormalorevenelevatedrange”EPRFD:1年以内GFR下降3.3ml/min凡出现EPRFD者必将出现明显肾脏病变，但必须以CystatinC为GFR标准，MDRD、C-G公式不能反映EPRFD,StablerenalfunctionEPRFD,PerkinsBA,etal.JASN,2007,18:1353-1361,EarlyProgressiveRenalFunctionDecline(EPRFD)（Joslin糖尿病中心研究）,与EPRFD相关的因素,PerkinsBA,etal.JASN,2007,18:1353-1361,T1DM伴NA或MA患者EPRFD发生率,PerkinsBA,etal.CurrDiabRep,2005,5:455-463PerkinsBA,etal.JASN,2007,18:1353-1361,“DoesregressionofMAimplythatrenalfunctionisalsospared?”NO!,Joslin研究小结,“EPRFD,ratherthanmicroalbuminuria,maybeconsideredastheearlymarkerofthecommittedprocessunderlyingprogressivediabeticnephropathy.”Diabetes+mircoalbuminuria+EPRFD=DiabteticNephropathy,JASN,2007,18:1036-1037JASN,2007,18:1353-1361,糖尿病早期肾脏损害的指标,微量白蛋白尿(MA)肾小球血流动力学改变血生化指标尿促炎症因子测定尿IV型胶原肾脏阻力学说,生化指标：血尿酸（Joslin糖尿病中心研究）,ClinJAmSocNephrol,2008,3(3):706-713,糖尿病早期肾脏损害的指标,微量白蛋白尿(MA)肾小球血流动力学改变血生化指标尿促炎症因子测定尿IV型胶原肾脏阻力学说,尿促炎症因子与T1DM（Joslin糖尿病中心研究）,JASN,2008,19:789-797,JASN,2008,19:789-797,尿促炎症因子与T1DM（Joslin糖尿病中心研究）,其他反映糖尿病早期肾脏损害的指标,尿IV型胶原：超过40ng/mg肌酐者，90%发展为显性蛋白尿肾脏阻力学说:肾脏阻力指数80者，78%转为明显蛋