（参考课件）医保培训.pptx

祝贺蓝卡社区卫生服务中心获得医保定点医疗机构资质！,1,医保政策培训,2018.1.5贾学慧,2,内容提要,一、医保管理重要性二、医保医师职责三、门诊费用申报流程四、公立医院改革五、生育保险专题培训,3,医院医保管理的重要性,学科发展,基金安全医院经济利益,4,医和保是一条船上两只浆把患者送往健康彼岸,医,患,保,对话别对抗商讨别声讨,医保管理者,告知、解释,提供给医生便捷手段,设立管理部门-协调内外关系,5,医保目录维护,财务对账,与社保沟通,医保联网,网络信息化开发建设,医保协议落实,总额管理,6,第一部分,医保医师职责,7,医保医师条件,1、必须取得执业资格2、必须在医保定点医院执业3、自觉遵守国家及本市医疗、工伤、生育保险的政策规定必须经定点医疗机构申报社保管理部门备案审批后，方可为医保患者服务,8,医保医师职责,1、自觉接受社保和医院主管部门对医疗保险服务医师的诊疗服务行为的规范管理。2、自觉遵守国家级本市医疗（工伤）、生育保险的政策规定及相关经办管理规定的培训。3、医保服务医师个人信息及执业地点发生变更时，应向医保管理部门备案并办理转出或转入。4、医保医师应全面应用医保共享系统，对于系统重点提示的应详细查看，拒绝为参保人员重复诊疗和重复开药，医师共享平台使用率、明细查看率、违规处置率纳入预警提示。,9,5、医保服务医师协议考核优秀、分级管理达A级以上、参保人员满意时，甲方予以免审奖励，相反甲方予以重点监控和实地监督。6、甲方按照指示监控办法，对超出协议住院、门诊控制指示的医师，依据超出费用排名，实施末尾淘汰。7、社保对医保医师诊疗服务行为实行日常检查、定期考核、实时监控等，医保服务医师应予以配合。8、社保可根据医保服务医师违约情节的轻重，予以警示通报、拒付费用、暂停资格、取消资格的处罚，并向卫生行政主管部门或社会通报；本年度科室内有两名医保服务医师被暂停或取消资格，甲方可对科室负责人予以暂停医保服务资格处理。,10,医保服务医师在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方可以根据违约情节轻重，与乙方主要负责人、科室负责人、违约责任人进行约谈，并在一定范围内警示通报。,接诊、治疗记录不记载或不清晰，医疗文书书写不规范、不完整；不经参保人员或家属同意，使用非目录内支付的药品、检查和治疗项目；不积极配合甲方问询、约谈；其他违约行为。,11,医保服务医师在诊疗服务过程中有下列情形之一的，医保管理部门可按照审核规范予以拒付处理,1、不符合三目的项目2、违反卫生行政部门管理要求，过度检查、过度治疗的3、违反用药管理规定、超适应症、限定症用药的4、违反物价政策、分解收费的5、收治不符合住院指征的参保人员住院治疗的6、同一疾病7日内再次住院（急、危、重症患者除外）被确定为分解住院的；8、其他违反医疗保险政策规定的。,12,医保服务医师在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，取消其医保服务资格，造成社保基金损失的，责令其在规定时间内退还损失的基金；情节严重的上报市人力社保行政部门予以处罚；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理,13,1、以为参保人员治疗为名开具药品处方、检查和治疗单据虚报医疗费用或串通参保人员兑换现金及有价证券的；2、开具虚假处方，编造医疗文书或医学证明，虚报医疗、工伤、生育保险有关材料的；3、将不符合门诊特殊病登记条件，通过伪造，编造相关证明等手段登记为门诊特殊病的；4、将医疗、工伤、生育保险目录范围之外的项目或其他物品串换目录内的项目申报的，申报与实际使用不符的；5、不按执业地点、执业类别、执业范围行医的；6、年度内发生医疗责任事故的；,14,医保服务医师有下列情形之一的，医保管理部门可暂停其医保服务资格，暂停时间为6至12个月或以上,不核实参保人员身份，冒名就医的；将医生工作站提供给他人使用的；没有诊疗过程，点药卖药的；年度内被社保管理部门给予两次通报批评的；其他违规行为的。,15,第二部分,门诊医保费用申报流程,16,门诊费用申报,1.医生通过工作站开具，交费时系统实时上传至医疗保险审核支付系统，由市结算中心统一审核。2.分中心于下月7-10日将本月上传信息汇（总）盘。3.按照总额指标分解至每月于15日后支付到医疗机构。,17,门诊费用审核门诊费用信息是实时上传到社保系统，并采用智能审核与人工筛查相结合的审核原则，故应注意以下几点：药品开具原则：必须与“诊断”相符药品量的规定：急诊1-3日量门诊3-7日量慢性病及门特7-14日量超量有可能被拒付（医保服务平台重点指标监控）检查、化验开具：必须与诊断相符尚未明确诊断的XX待查,18,第三部分,公立医院改革社保系统升级相关事宜,19,公立医院改革,降低药品加成比例，降低大型仪器检查费，调高诊查费和手术费、治疗费滨海新区做为改革试点从2015年12月1日开始实施药品7.5%加成；天津市从2016年7月1日开始实施药品7.5%加成2016年12月1日