胸腔积液见习巡诊.pptx

胸腔积液(pleuraleffusion),案例,郭某某，女，38岁，2007年4月12日入院右肺癌术后3年，9程化疗后，喘憋加重半月余患者3年前诊断明确为右下肺中-低分化腺癌，行右下肺叶切除术，术后分期为B期，予辅助化疗4程后休疗，后出现疾病复发，PET可见右胸膜、纵隔淋巴结以及右肾上腺高代谢病灶，予一线及二线治疗5程。,案例,07-1出现右颈静脉怒张，查D-Dimer明显升高（1-19：940ug/l，1-26：600ug/l），血管B超无阳性发现，考虑局部血栓形成，给予抗凝治疗后症状好转。07-4觉喘憋加重，复查CT与07-3比较“左侧胸腔积液较前明显增多，左肺新见斑片影；余右肺斑片、实变影、右肺门软组织肿块影、右侧胸水、肾上腺区肿块影同前。”,案例,入院查体2007-04-12T36.5，P120bpm，R20bpm，BP110/65mmHg，SaO293%。右侧呼吸音低，左上肺呼吸音增强，左下肺呼吸音减弱，叩诊浊音。面及颈部轻度水肿，右侧10-12前肋有压痛，局部皮肤有水肿，无双下肢水肿。双侧病理征阴性。B超显示双侧胸腔积液，左侧标记，胸穿置管引流,案例,BloodRt:WBC9.2109/L，N74.7%，Hb140g/lPLT148109/L肝肾功：ALT25U/L，ALB36g/l，Cr82umol/lUCG：未见异常D-Dimer566ug/l测肘静脉压44.5cm,案例,2007-04-22患者诉面部水肿、下肢水肿，憋气较前好转。查体：体温正常、P105bpm，R20/分，SaO296%，面部水肿，下肢轻中度可凹性水肿。肺部听诊同前。锁骨下静脉发现血栓，继续抗凝治疗。2007-4-24力比泰+卡铂+C225叩诊浊音范围扩大双下肢深静脉、下腔静脉等B超未见异常,案例,2007-04-27患者诉右侧胸腔不适，乏力明显，无明显胸痛，无皮疹，体温37.3。引流胸水颜色鲜红，量约400-500mlWBC11.37x109/L，N91.1%，PLT145x109/L，凝血N91.1%,Hb131g/L,PLT145109/L。PT+A、D-Dimer均正常诊断？原因？,血性积液穿刺损伤可导致假性血性胸腔积液红细胞比容50%外周血：血胸红细胞比容1%：无意义原因：肿瘤、结核、风湿性、出血性、创伤或内脏损伤,处理,暂停低分子肝素使用，临时止血处理，观察胸水颜色变化，注意监测血常规变化。（胸腔积血需进行胸腔引流置管，至出血停止，若出血不止或不能充分引流则需手术治疗。）,4-29WBC6.69109/L，N88.1%，Hb139g/l，PLT109109/L，胸水量减少，色变淡，继续抗凝治疗4-30胸管引流不畅拔除5-3再次置管引流，胸腔注化疗药，此后每日引流500-1000ml，5-4BloodRt:WBC10.13109/L，N81.4%，Hb127g/l，PLT118109/L；肝肾功：ALT33U/L，ALB29g/l，Cr65.6umol/l5-10至5-12引流明显减少，为浅黄浑浊液体。,后续,5-12T38.1；血常规WBC9.45109/L，N89.9%，Hb140g/l，PLT164109/L5-13引流1200ml5-13至5-15体温波动在37.2-38.7间断咳少量黄白稀痰,5月14日,乳糜胸,考虑胸导管受损或肿瘤阻塞导管引起（治疗包括基础疾病治疗、胸膜腔引流术、饮食调整、胸膜固定术、胸导管结扎术和介入处理等）患者家属对核素检查或介入处理有顾虑，位未予以处理感染,8月8日再次入院,血常规：WBC7.82109/LN79.3%Hgb133g/L,PLT142109/L8-9血生化：ALT17IU/L，K3.1mmol/L，Na134mmol/LALB35g/LCr70mol/L8-15胸腹部CT：双肺纹理增重，右肺新见多发结节影；右侧支气管变窄；心包积液较前增多；双侧胸腔积液，左侧包裹积液为新发，左肺下叶膨胀不全；右侧胸廓塌陷，同前；右侧皮下软组织内多发絮状阴影较前增多；纵膈淋巴结同前；右上肺前段纵膈旁软组织影较前略增多；余所见同前。,此次胸腹水可能原因？,低蛋白血症引起胸腹水：血白蛋白测定；补充白蛋白、利尿肿瘤相关性胸腹水：胸水引流减轻症状并明确胸水性质血管闭塞、回流不畅引起的胸腹水：5月来低分子肝素抗凝，可能性不大，B超检查可除外,教授点评：胸腔积液首选胸片，拍正侧位。后肋膈角100ml以上就可以看到。但是不是诊断胸腔积液的金标准（不能排除肺炎、肿瘤、肺实变）。B超特异性高，但B超对检测的部位要求很高。CT有考虑射线剂量等。量：根据后前位胸片，第2肋以上大量，第4肋以下少量，之间中等量。漏出液、渗出液、脓胸、乳糜胸、血性胸腔积液。WHO标准敏感性特异性没有Light标准好。要结合临床实际情况，漏出液时间长了外观看起来像渗出液的机会多一些（水分吸收等）。漏出液查因：其他科室。恶性胸腔积液要尽最大努力放出，防止纤维板等的形成。诊断标准的话：首先已经确诊恶性疾病，如果解释不了是渗出液的病因，认为是恶性的。副肿瘤性胸腔积液：肿瘤周围的炎症产生胸腔积液，肿瘤的压迫，放疗后反应性的胸腔积液。CA125升高可能就是肺癌的。肿标的临床意义：只要上皮系统有炎症反应和上皮损伤都可能肿标高，不特异。可能和肿瘤负荷、活性相关性好，随诊的意义