（参考课件）第七章 妊娠并发症.ppt

第七章,妊娠并发症妇女的护理,1,羊水量异常,妊娠期高血压疾病,异位妊娠,多胎及巨大儿妇女的护理,妊娠时限性疾病的护理,妊娠晚期出血性疾病的护理,2,概念,妊娠高血压综合征(PIH，简称妊高征），是妊娠期特有的疾病。表现为妊娠20周以后发生高血压、蛋白尿和水肿，严重时出现头痛、眼花、恶心、呕吐，甚至抽搐、昏迷。,第一节妊娠高血压疾病,3,一、概述,（一）病因高危因素病因学说,初产妇孕妇年龄小于18岁或大于40岁多胎妊娠妊娠期高血压疾病史及家族史慢性高血压慢性肾炎抗磷脂综合征糖尿病血管紧张素基因T235阳性营养不良低社会经济状况,免疫机制胎盘浅着床血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗,4,基本的病理生理变化,全身小动脉痉挛(vasospasm),5,【病理生理变化】全身小动脉痉挛,全身小动脉痉挛,管腔狭窄，外周阻力增加,血压升高,肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血缺氧,肾小球通透性增加血浆蛋白漏出,蛋白尿,肾小球滤过率降低,水肿,血浆胶体渗透压降低,激活RAA系统,胎盘,脑,心脏,肝脏,激活RAS系统,6,【临床表现】,高血压：孕妇于孕20周后，血压可升高140/90mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg。蛋白尿：出现略迟于血压升高。水肿：临床上以“+”记录并表示水肿程度。,7,分类与临床表现生理方面*,BP140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,分类临床表现,妊娠期高血压,8,子痫前期轻度重度,孕20周后出现，BP140/90mmHg；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106umol/L；血小板100109/L;微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。,分类临床表现,9,子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压,子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白阳性；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/LBP140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后,分类临床表现,10,重度子痫前期可有如下任一表现,收缩压160-180mmHg，或舒张压110mmHg24小时尿蛋白2g血清肌酐升高少尿，24小时尿500ml肺水肿，心衰微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）,11,子痫,产前子痫：发生于妊娠晚期或临产前产时子痫：发生于分娩过程中产后子痫：个别发生与产后24小时内,12,子痫,前驱症状：抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷典型发作过程：全身高张性阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续1-1.5min，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷。恢复时：患者意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁,13,处理原则,子痫前期（轻度），加强检查、注意休息、调节饮食，防止发展为重症子痫前期（重度)需住院治疗，常用药物：镇静解痉降压利尿适时终止妊娠,14,【护理评估】,健康史身心状况高血压蛋白尿水肿自觉症状的主诉,15,血液检查肝肾功能测定尿常规检查尿蛋白反映疾病严重程度眼底检查动静脉管径比例,1:2,2:3,1:4,反映全身小血管痉挛程度,【护理评估】,16,【护理诊断/问题】,体液过多：与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关。有受伤的危险：与发生抽搐有关。潜在并发症：胎盘早期剥离。,17,【护理措施】,（一）一般护理1.保证休息2.饮食指导3.密切监护母儿状态4.间断吸氧5.心理护理,18,【护理措施】,（二）子痫前期孕妇的护理1、病情监护每日测血压、体重、听胎心、胎动计数、定时检查尿常规、眼底观察有无胎盘早剥征象发生询问孕妇有无头疼、视物模糊、恶心等症状,19,【护理措施】,2、药物不良反应观察与护理硫酸镁的毒性反应治疗浓度和中毒浓度接近首先表现：膝反射减弱或消失抑制呼吸和心肌，全身肌张力减退控制滴速：2g/h,20,【护理措施】,应用硫酸镁的注意事项1）用药前及用药期间监测血压膝腱反射存在呼吸不少于16/分尿量每小时不少于25ml（或不少于600ml/24h）2）床边准备10%葡萄糖酸钙3）用药期间监测胎心镇静剂降压药,21,【护理措施】,（三）子痫患者的护理协助医生控制抽搐保持患者呼吸道通畅，立即给氧，用开口器或上下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板，以防咬伤唇舌或发生舌后坠。取头低侧卧位，必要时用吸引器吸出喉部粘液或呕吐物，以免窒息。病人昏迷或未完全清醒时，禁止一切饮食和口服药。专人护理，防止受伤减少刺激，以免诱发抽搐严密监护,为终止妊娠做好准备,22,（四）健康指导,23,第三节,异位妊娠,24,【定义】,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。最常见的类型-输卵管妊娠,录像,25,病因：,任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素，均可造成输卵管妊娠。,最常见的因素是？,输卵管炎症,输卵管发育异常或功能异常,辅助生殖技术,26,【病理】,（一）输卵管妊娠流产（二）输卵管妊娠破裂大出血-休克（三）陈旧性宫外孕（四）继发性腹腔妊娠,27,【临床表现】,1.停经：6W左右,2.腹痛：,3.阴道流血：,4.晕厥与休克：程度与阴道出血量不成正比,5.腹部症状：移动性浊音,28,【处理原则】,手术治疗非手术治疗,29,疑有腹腔出血时是一种简单而可靠的诊断,护理评估:,阴道后穹窿穿刺,B超检查,HCG测定,腹腔镜检查,子宫内膜病理检查,抽出暗红色不凝固血液,输卵管内见到妊娠囊或胎心搏动,放射免疫法测血中-HCG,腹腔内出血,适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产早期病人,仅见蜕膜，未见绒毛,输卵管妊娠病灶,30,【护理诊断/问题】,潜在并发症：出血性休克。恐惧与担心手术失败有关。,31,【护理措施】,（一）接受手术治疗病人的护理积极做好术前准备提供心理支持术后护理,32,（二）接受非手术治疗病人的护理生活护理严密观察病情加强化学药物治疗的护理指导病人休息与饮食监测治疗效果,33,【护理措施】,（三）出院指导健康指导，防止发生盆腔感染教育病人保持良好的卫生习惯下次妊娠时要及时就医，并且不宜轻易终止妊娠,34,妊娠时限性疾病的护理,35,【流产】妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产据时期：早期流产妊娠12w之前晚期流产12w28w据方式：自然流产人工流产,36,【病因】,（一）染色体异常（二）母体因素（三）免疫功能异常（四）环境因素,37,【病理】,妊娠8周：胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系尚不牢固妊娠产物多数可以完整地从子宫壁分离而排出，出血不多。妊娠812周：胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固妊娠产物往往不易完整分离排出。妊娠12周后：胎盘已完全形成，流产时先有腹痛后排出胎儿、胎盘。,38,【临床表现及处理原则】,主要临床症状：停经、腹痛、阴道出血,（一）先兆流产：,停经、阴道流量，量月经、微腹痛,转归：1、经休息治疗后，出血停止腹痛消失，可继续妊娠2、阴道出血量增多或腹痛加剧，可发展为难免流产,39,【临床表现及处理原则】,（二）难免流产：,指在先兆流产的基础上，阴道出血量增多，阵发性下腹痛加重或出现阴道流液（胎膜破裂）。一旦确诊，及时排空宫腔内容物,40,（三）不全流产,难免流产继续发展，妊娠物尚有部分残留于宫腔内，一旦确诊，尽快清除宫腔内的残留组织。（四）完全流产妊娠物全部排出体外一般无需特殊处理,41,（五）稽留流产,也称过期流产指胚胎或胎儿已死亡，滞留在宫腔内尚未自然排出者。子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失，胎动消失。一旦确诊及时促使宫内物排出。,42,（六）习惯性流产,指连续自然流产发生3次或3次以上者。常见病因：黄体功能不足甲状腺功能低下染色体异常子宫畸形宫颈内口松弛,43,（七）流产合并感染,指在流产过程中，若阴道出血时间过长、有组织残留等，引起宫腔内感染，严重时感染扩展至盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎等。,44,【鉴别】,45,【护理】,（一）护理评估病史身心状况诊断检查（二）可能的护理诊断及合作性问题有感染的危险：与阴道出血时间过长有关潜在并发症：出血性休克,46,【护理措施】先兆流产孕妇的护理,嘱孕妇绝对卧床休息，禁性生活，禁灌肠。提供必要的生活护理。密切观察孕妇的病情变化。心理护理。遵医嘱给药，如黄体酮。,47,妊娠不能继续者的护理,配合医师，采取积极措施，作好终止妊娠准备，协助医师完成手术，使妊娠物完全排出。密切监测孕妇的生命体征及临床表现，协助医生作相应处理。,48,预防感染,操作做到无菌。指导患者有良好的卫生习惯，注意会阴部清洁。严密观察患者体温、血象、阴道流血、分泌量、色、味。有感染征象，及时告诉医生。按医嘱进行抗生素处理。流产后禁性交一个月。,49,先兆流产,习惯性流产,【小结】,50,二早产,51,【早产】,妊娠满28周至不满37足周（196258日）间分娩者称为早产。【病因】孕妇因素孕妇合并急性或慢性疾病子宫畸形医源性因素胎儿、胎盘因素,52,【临床表现】,子宫收缩（最初为不规则宫缩）伴有少许阴道流血或血性分泌逐渐发展成规则宫缩胎膜早破宫颈管逐渐消退-扩张,53,【处理原则】,若胎儿存活，无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。若胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。,54,【护理】,护理评估1.病史：识别诱因2.身心状况：正确判断早产子宫收缩较规则间隔56分钟持续30秒以上子宫管消退75进行性宫口扩张2cm以上3.诊断检查,55,【护理】,（二）护理措施1.预防早产定期产前检查，指导孕期卫生，重视可能引起早产的因素。切实加强对高危妊娠的管理、治疗妊娠合并症、预防胎膜早破、预防亚临床感染。宫颈内口松弛者应于妊娠1416周作宫颈内口环扎术。,56,【护理】,2.根据医嘱进行药物治疗-肾上腺素受体激动剂：利托君、沙丁胺醇。硫酸镁。前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛及阿司匹林。3.新生儿呼吸窘迫综合征的预防分娩前给予孕妇地塞米松5mg肌内注射，每日3次,连用3日。紧急时，经羊膜腔内注入地塞米松10mg。并行胎儿成熟度检查。,57,【护理】,4.为分娩做准备临产后慎用吗啡、哌替啶。产程中应给孕妇氧气吸入。分娩时可作会阴切开。5.为孕妇提供心理支持和保证,58,妊娠晚期出血性疾病,第六节,59,前置胎盘,定义：妊娠28周之后，胎盘附着于子宫下段、甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。,60,病因,子宫内膜病变。胎盘面积过大。受精卵的滋养层发育迟缓。,前置胎盘,61,【分类】,1.完全性：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。2.部分性：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3.边缘性：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口但未覆盖宫颈内口。,62,临床表现,症状：妊娠晚期或近临产时，发生无诱因无痛性反复阴道出血。体征：与出血量有关子宫与孕周相符，胎先露高浮，甚至胎位异常。,前置胎盘,63,【对母儿的影响】,母亲：出血、感染、胎盘植入。儿：死亡率高。,64,【处理原则】,原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。期待疗法（非手术治疗）在保证孕妇安全的前提下，使胎儿能达到或接近足月，提高成活率。手术疗法（终止妊娠）剖宫产。,65,【护理评估】,（一）健康史：宫腔操作史、吸烟、子宫内膜炎（二）身体评估：（1）症状：评估阴道出血量，了解有无伴随症状（2）体征：检查有无休克体征；腹部有无压痛、反跳痛，叩诊有无移动性浊音；妇科检查：阴道流血的量、色，阴道后穹隆是否饱满，子宫大小、质地，宫颈有无举痛等（3）辅助检查：B超产后检查胎盘和胎膜：陈旧血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离7cm。,66,【护理措施】,终止妊娠者注意事项术前准备：备血、防感染、作好处理产后出血及抢救新生儿准备。期待疗法者注意事项保证休息，减少刺激。纠正贫血。监测生命体征，及时发现病情变化。监测胎儿宫内状态；预防产后出血和感染。健康教育,67,胎盘早剥,定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称为胎盘早剥。,68,病因,血管病变机械性因素子宫静脉压突然升高,胎盘早剥,69,病理变化：是底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，促进胎盘自附着部剥离。,胎盘早剥,70,【类型及病理生理变化】,显性剥离/外出血型:隐性剥离/内出血型:子宫胎盘卒中混合性出血,71,【临床表现】,1.腹痛:突发性、剧烈腹痛。2.阴道流血:为有痛性出血;休克程度与出血不成比例。3.子宫强直性收缩:压痛明显、胎位不清。4.皮肤、粘膜育出血倾向：DIC征象。,72,【临床表现】,胎盘早剥根据严重程度，分为3度I度剥离面积小II度剥离面积为1/3左右III度剥离面积超过1/2，休克,73,【并发症】,DIC羊水栓塞产后出血肾衰,74,处理原则,1纠正