（公共管理专业论文）以需求为导向的上海养老机构发展对策研究.pdf

以需求为导向的上海养老机构 发展对策研究 摘 要 根据发达国家的经验， 当人口老龄化进程由平缓发展转向加速发展并呈现少 子老龄的态势后，养老服务需求很可能激增。机构养老是养老服务的重要方式， 源自于老年人生理年龄增长引起生理机能衰退和家庭养老功能减弱的客观现实。 养老机构作为机构养老的组织载体，具有公益性，其发展不可能完全通过市场发 展和调节来解决，政府有义务加强管理和宏观指导。本文通过数据分析，分别以 老年人个体和群体的需求为两条主线， 对养老机构及其服务的供需状况作研究对 比，并以迁移- 推拉理论大胆预测了养老床位的潜在需求，发现养老床位总体数 量不够、地域分布不够合理、卫生和养老资源尚待整合等矛盾还比较突出。 面对供需矛盾，本文首先确定了总体思路，然后探索了本市养老机构的发 展对策。主要是，政府在继续增加财政投入的同时，鼓励社会各界参与举办福利 机构，形成资金投入多元化、社会化的发展机制。根据老年人需求愿望和人口分 布特点，统筹推进中心城区和郊区养老床位建设。制定全市统一的评估制度，合 理地使用当前有限的养老福利资源， 让最需要服务的老年人优先得到专业化的照 料，等等。 关键词：需求导向，养老机构，对策研究 a research on the policy of developing needed elder care institutions in shanghai a b s t r a c t t o t h e e x p e r i e n c e o f d e v e l o p e d c o u n t r i e s , w h e n t h e a g i n g p r o c e s s o f p o p u l a t i o n g o i n g s h a r p l y i n s t e a d o f s m o o t h l y a n d t h e t r e n d o f l e s s a n d l e s s y o u n g m e m b e r s i n a f a m i l y c o m e s i n t o b e i n g , t h e s e r v i c e f o r o l d e r p e r s o n s m a y g r o w s r a p i d l y . t h e n e e d s o f e l d e r s e r v i c e i n s t i t u t i o n s a r e d e r i v e d f r o m r e d u c e o f h e a l t h y c o n d i t i o n o f t h e e l d e r a n d t h e c a r e f u n c t i o n o f f a m i l y . t o d o i n g s o , a s o n e p a r t o f p u b l i c a d m i n i s t r a t i o n , t h e p r o b l e m s o f t h e e l d e r c a r e i n s t i t u t i o n s d e v e l o p m e n t m a y n o t b e s o l v e d b y t h e m a r k e t a d j u s t m e n t i t s e l f . t h e g o v e r n m e n t h a s t h e u n s u b s t i t u t a b l e r e s p o n s i b i l i t i e s t o a d m i n i s t r a t e t h e e l d e r c a r e i n s t i t u t i o n s . t h e t h e s i s c o m p a r e d t h e n e e d s a n d s u p p l i e s o f t h e i n s t i t u t i o n s a n d t h e i r s e r v i c e w i t h t w o c l u e s o f t h e n e e d s o f t h e e l d e r l y i n d i v i d u a l a n d g r o u p t h r o u g h t h e d a t a a n a l y s i s . i t a l s o u s e t h e p u s h - p u l l t h e o r y t o p r e d i c t t h e n e e d s o f t h e e l d e r l y c a r e b e d s o f t h e f u t u r e . i t f o u n d t h e s u c h p r o b l e m s t h a t t h e n u m b e r o f t h e e l d e r l y c a r e b e d s i s n o t e n o u g h , t h e d i s t r i b u t i n g o f b e d s i s n o t r e a s o n a b l e , t h e m e d i c a l r e s o u r c e a n d t h e e l d e r l y s e r v i c e s h o u l d b e i n t e g r a t e d , e t c . f a c i n g t h e c o n t r a d i c t i o n o f n e e d s a n d s u p p l i e s , f i r s t l y t h e t h e s i s g o t t h e t a c t i c s , t h e n r e s e a r c h e d t h e m e a s u r e s . t h e s e m e a s u r e s i n c l u d e t h a t t h e g o v e r n m e n t c o n t i n u e s t o i n c r e a s e t h e i n v e s t m e n t , e n c o u r a g e t h e d i f f e r e n t a s p e c t o f s o c i e t y t o b u i l d e l d e r i n s t i t u t i o n , f o r m t h e d i v e r s i t y a n d s o c i a l i z e d e l d e r i n s t i t u t i o n d e v e l o p m e n t t r e n d . d e p e n d o n t h e n e e d s o f e l d e r a n d p o p u l a t i o n d i s t r i b u t i o n , w e m u s t i n t e g r a t e t h e b u i l d i n g o f u r b a n a n d s u b u r b e l d e r i n s t i t u t i o n s c o n s t r u c t i o n . i t a l s o n e e d t o m a k e t h e u n i q u e j u d g i n g s t a n d a r d s y s t e m t o l e t t h e e l d e r p e r s o n s w h o n e e d m o s t t o g e t t h e p r o f e s s i o n a l c a r e a n d s e r v i c e w i t h t h e l i m i t e d a g i n g w e l f a r e r e s o u r c e , a n d s o o n . k e y w o r d s : n e e d - g u i d i n g , e l d e r c a r e i n s t i t u t i o n , r e s e a r c h o f p o l i c y 1 上海交通大学 学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得 的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或 撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式 标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名：蒋奇磊 日期： 年 月 日 2 上海交通大学 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家 有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权上海交 通大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、 缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 保密，在 年解密后适用本授权书。 本学位论文属于 不保密。 （请在以上方框内打“” ） 学位论文作者签名：蒋奇磊 指导教师签名：章晓懿 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 1 绪 论 目前国际社会广泛公认的一种定量标准是，如果一个社会中，65 岁及以上 人口占该社会总人口的比重超过 7%， 或 60 岁及以上人口占该社会总人口的比重 超过 10%,那么该社会就可称为是老龄化社会1。按照这个标准，随着人均寿命 的延长，上海早已成为一个老龄化程度很高的城市。目前，上海的养老方式有三 种： 家庭养老、 居家养老和机构养老。 中华民族本是个家庭养老观念很重的国家， 但随着上海的家庭日趋小型化， 再过几年当独生子女一代的父母都成为了需要赡 养和照料的老人时，家庭养老的负担将更加突出，甚至是不堪重负的。已有越来 越多的老人和子女，特别是缺乏自理能力的高龄老人，能够接受机构养老，尽管 有些是迫不得已的。老年设施是指根据老年人生理、心理特点设计，专门为老年 人提供服务的设施。老年设施包括两个部分，一是居住区老年公共服务设施，包 括老年活动室（或老年活动中心） 、托老所和康复室等：二是养老设施，包括敬 老院（或养老院） ，老年福利院，老年公寓、老年护理院等2。本文所研究的养 老机构专指后一类。 随着我国经济社会的发展，政府职能的定位、养老机构的作用、老年人的需 求都会有新的变化。我们不但要满足本市老年人个体在看护照料、医疗关怀、情 感慰藉等需求，而且要满足老年人群体对养老机构及养老床位建设的需求。而客 观现实非常严峻：老龄化、高龄化压力巨大、建设土地资源有限、养老服务行业 吸收不到高素质的人才、养老机构社会化程度偏低等障碍，横亘在养老院发展之 路上。如何应对这些挑战是考验政府公共管理和服务能力的一道难题。 第一节 选题意义 笔者从伦理价值、客观现实性、公共管理范畴三个方面考虑，选择了这个论 文主题。 1 李军. 人口老龄化经济效应分析 m . 北京: 社会科学文献出版社, 2 0 0 5 , 1 - 2 2孙鹏镖，彭亮.上海城市社区公建配套老年设施的现状、问题及对策.a.沈振新.第二届华裔老人国际研讨 会论文集c.上海:华龄出版社,2003.758- 759 2 一、发展养老机构符合中华民族的尊老养老的传统 我国作为一个文明古国, 我国历来就有尊老、敬老、养老的传统。当前，老 年人口的高龄化、高龄化形势严峻，国家越来越注重社会的和谐发展，老年人已 经成为备受社会关注的群体。 我国传统上很重视家庭养老， 随着社会经济的发展， 我国特别是城市的家庭结构和养老观念也发生了较大的变化， 把老年人安排进养 老机构，以专业化、社会化的形式，关心、照顾老年人的生活、健康，越来越能 被老年人和其子女所接受。 养老机构的发展水平不仅与老年人的生活质量和生命 质量高低紧密相关, 也是衡量整个社会文明程度的重要标志。发展养老机构、使 老年人安度晚年，是中华民族的传统孝道在新时期的发展。 二、发展养老机构是老年人赖以生存和生存质量改善的需求 根据发达国家的经验， 当人口老龄化进程由平缓发展转向加速发展并呈现少 子老龄的态势后，养老服务需求很可能激增，上海的养老需求发展也是如此。与 此同时，上海逐渐由传统的主干家庭向核心家庭转化。需要护理的老年人逐年增 长并呈现护理重度化与长期化趋势, 对老年人尤其是高龄老人的护理又需要一定 的专业医疗知识和物质条件, 家庭未必能够胜任。对于那此生活不能自理的、家 庭又不能提供必要照料的，养老机构成为了不可替代的选择。养老机构的服务是 老年人生存质量得以改善和赖以生存的重要选择， 发展养老机构是重要的民生工 作。 三、发展养老机构是政府急需研究的公共管理问题 养老事业带有极强的公益性，是以社会效益为目标，保证社会公平的重要社 会福利领域。因此，这一领域中存在着明显的“市场失灵”特征，必须发挥政府 强有力的发展和管理职能，以实现人人享有基本公共服务的目标3。养老机构的 发展也是养老事业的一部分，含有公益性，不可能完全通过市场发展和调节来解 决，政府有义务加强管理和宏观指导。近年来, 我国提出了“社会福利社会化” 的发展道路，缓解国家财政负担。然而，从中国的国情出发，社会上仍缺乏承载 政府退出功能的载体，更为糟糕的是，政府对这些载体的表现、包括对其运行的 3 侯岩.关于我国社会福利制度改革的几点思考a.窦玉沛主编.重构中国社会保障体系的探索c.北京:中 国社会科学出版社,2001.p65 3 过程和结果进行一系列有效的监控、评估能力和手段的机制还没有建立起来。这 种因部门职能关系的变迁和经济改革主导削弱传统职业福利的政策的其不利的 社会后果（如分配不公）从长远来看还需依赖政府的介入行为，尤其是靠资源的 再分配方式来解决 4 。当前，党中央提出构建和谐社会的目标，把社会建设纳入 到“四位一体“的建设中，养老机构的发展和管理工作正是社会工作的一个重要 组成部分， 社会管理工作包含养老机构的发展管理的研究在内正步入一个起步上 升的通道。 在这种时代背景下, 对老年人养老需求以及建设满足他们需求的养老机构的 思考、探索和研究必将越来越受到学术界和政府部门的重视。本课题旨在通过对 上海市养老机构入住老人基本情况及生活需求的调查， 了解养老机构的现状及存 在的问题，以期为养老机构的发展提供科学的依据根据经济发展新形势、社会需 求新变化、人口发展新特征，未雨绸缪，科学规划和发展养老机构、提升老年服 务质量。 第二节 研究综述 老年群体的需求具有普遍性和特殊性双重特征。 各国政府在制定和实施老年 社会政策之前，对老年群体的需求进行总结和分类是关键前提。对于老年需求的 研究，国内外都有不少学者进行探讨，而中国关于老年需求的研究起步较晚。一 些主要的研究是由西方学者提出的 5 。中外学者在以下几个方面有了一定的研 究: 对老人需求的研究，在研究的视角方面，主要是从心理学、医学的角度，进 行分析。在研究重点方面，多数研究侧重于居家的老人，试图了解他们各方面的 需求以及以后养老方式的选择，而对养老机构的老人有所忽略。对养老机构的研 究， 则多从社会学、 管理学的角度研究， 分析了微观层面和宏观层面存在的问题， 并从公共福利政策的角度提出了相应的对策和建议。 （）建立多种所有制形式 并存的社会养老机构。以往的养老机构多属于社会福利范畴。当前推进社会福利 社会化具有特殊的社会意义和现实意义。政府应给予充分的肯定和支持，大力提 4 张良礼, 蔡宝珍, 李杏生等. 应对人口老龄化, 北京: 社会科学文献出版社, 2 0 0 6 ，1 6 5 张良礼, 蔡宝珍, 李杏生等. 应对人口老龄化, 北京: 社会科学文献出版社, 2 0 0 6 ，6 - 7 4 倡和鼓励地方社区、企业、宗教团体、慈善机构、个人等积极创办各类福利机构， 并在税收、基建、公用设置等方面提供优惠，尽快制定出相应的政策法规，促进 这一事业走上正规化轨道。形成政府部门、社会和个人共同参与，共同存在，互 相补充，共同发展的多支柱体制，推动社会福利事业社会化进程。( 2 ) 增加养老 机构的投入，开辟筹资渠道。从目前来看，将养老机构建设一下子推向市场，是 不可能也不必要。 特别是在社会化养老机构的启动阶段， 离不开优惠政策的支持。 另外，社会筹资渠道不很通畅，除有奖募捐外，其他的筹资渠道，如通过慈善组 织募集慈善基金，鼓励社会上个人向福利事业单位捐助资金等，还需加快步伐， 多做文章。( 3 ) 关于养老机构的“增量”与“存量”问题。增量，是指新举办的 社会养老机构; 存量，指现有的社会养老机构。为了减少投入而又能使养老机构 得到发展，建议现有的设施改建成养老机构。例如，由于新增人口的减少和中小 学、幼儿园规范化办学的需要，使部分中小学和幼儿园院舍出现空置，能否建议 将空置和关闭的小学、幼儿园改建成养老机构，这样既节约了大量资金，又减少 了重复建设。另外，一些疗养院、公寓、商住楼，由于市场原因出现长期空闲和 积压，己造成了巨大的浪费，将这些设施改办成养老机构或老年活动场所，是一 项既有效又有意义的举措。 ( ) 建设一支责任心强、业务素质高的养老机构管 理和护理人员队伍。民政部门对从业人员要实行岗前培训，持证上岗，定期考核 和资格认证。同时，对多种多样的养老机构要加强管理、实行设置审批和监督评 估制度，根据其软、硬件设施和经营情况进行等级确定，奖优罚劣，切实保护入 住老人的合法权益不受损害。 ( ) 做好规划和调查研究。根据实际情况，将家 庭养老、社区养老、机构养老有机结合起来，使养老机构适度发展、合理布局、 种类齐全，档次分明，以满足不同层次，不同需要老人的需求。 在养老需求的研究上，许多研究者非常注重实证研究，借助于大量的问卷抽 样调查，了解把握了上海老年人口的生活现状和实际需求，掌握了一手信息，为 老年服务事业的政策和措施的制定提供依据。 综上所述，目前的研究对本市老年人的总的养老需求停留于一般的比较多， 不严格区分居家养老和机构养老，对机构养老的需求细化研究的比较少，而机构 养老的老年人与居家养老的老年人群相比差别比较明显，他们对养老机构设施、 服务和环境等方面存在的问题有更切身的体会。 而部分研究者在微观层面上对机 构养老的住院老人的需求研究比较多， 在宏观上对发展机构养老的现状及瓶颈问 5 题掌握得不十分全面，对策和建议比较粗略。 本文试图从老年人个体和群体需求两条主线切入， 针对入住上海机构养老的 情况进行调查研究，借用最新的研究数据，分析最新的政府有关政策，研究机构 养老床位供给和需求之间的关系，对供需矛盾及原因进行分析，提出对策措施。 第三节 相关理论 一、马斯洛的需求层次理论 早期的研究并未只针对老年人这一特定群体， 而是对整个人类的需求进行分 析，如马斯洛(abraham harold maslow, 1908- 1970)需求层次理论，马斯洛需求层次 理论在今天仍有非常强的借鉴意义。 美国著名的人本主义心理学家马斯洛把需求 归纳为五个层次，老年人也有这五个层次的需求，基本含义如下：（1 ） 生理上 的需要。（2 ） 安全上的需要。3 ） 感情上的需要。这一层次的需要包括两个方 面的内容。一是友爱的需要。二是归属的需要，即希望成为群体中的一员，并相 互关系和照顾。感情上的需要比生理上的需要来的细致。（4 ） 尊重的需要。尊 重的需要又可分为内部尊重和外部尊重。内部尊重就是人的自尊。外部尊重是指 一个人希望有地位、有威信，受到别人的尊重、信赖和高度评价。（5 ） 自我实 现的需要。这是最高层次的需要，自我实现的需要是在努力实现自己的潜力，使 自己越来越成为自己所期望的人物。马斯洛需求理论的基本观点：（1 ） 五种需 要象阶梯一样从低到高，按层次逐级递升，但这样次序不是完全固定的，可以变 化，也有种种例外情况。（2 ） 一般来说，某一层次的需要相对满足了，就会向 高一层次发展，追求更高一层次的需要就成为驱使行为的动力。相应的，获得基 本满足的需要就不再是一股激励力量。（3 ）生理上的需要、安全上的需要和感 情上的需要都属于低一级的需要，这些需要通过外部条件就可以满足；而尊重的 需要和自我实现的需要是高级需要，他们是通过内部因素才能满足的，而且一个 人对尊重和自我实现的需要是无止境的。同一时期，一个人可能有几种需要，但 每一时期总有一种需要占支配地位，对行为起决定作用。任何一种需要都不会因 为更高层次需要的发展而消失。各层次的需要相互依赖和重叠，高层次的需要发 展后，低层次的需要仍然存在，只是对行为影响的程度大大减小。 对于老年人而言，同样具有这五个层次的需求。老年人生理机能减弱，入住 6 养老机构的老年人首先有最基本的生活看护需求，吃饭穿暖，其次有病痛治疗的 需求，缓解身体不适，这两点是生理和安全的需要；然后有对养老机构工作人员 的服务态度的要求，希望他们有爱心有温情，能提供精神慰藉的服务，这点是感 情上的需求；最后养老机构的入住老人尽管身体普遍差，但他不希望被社会当作 包袱，希望对他人对社会仍然有所作用，这点是尊重和自我实现的需求。本文即 从这五个方面出发，分析入住养老机构的老年人对于服务的诉求。 二、社会福利机制模式理论 社会福利机制模式理论把社会福利看作是一种必不可少的社会机制 7 。该理 论最早由一些欧洲学者于 1 9 6 8年提出。机制模式将社会福利的支付制度化，使 之成为整个经济运行机器中不可分割的一部分。这种模式的根据是：随着工业化 的发展，社会依赖人口的比例会增加。这些人口之所以贫穷，成为弱势群体，并 非完全由于个人的原因。年迈、失业、文盲、疾病和无家可归等现象会由于工业 化的发展而必然增多。机制模式规模大，而且通常都实现收现付制。因为通过预 先缴费而建立起来的保障承诺不能轻易地被取消， 也不能够随意地根据需求的多 少进行大幅度的更改。随着老龄绝对人口的增加和依赖率的提高，越来越多的老 人需要由比例越来越小的在职人员承担。人们开始认真地考虑其他的选择，例如 建立一种储蓄性的机制，改变社会保险这种代际再分配模式。 基于该理论，本文认为，当前中国正在建设社会主义市场经济，如何妥善解 决老年人的养老问题也正在不断探索和完善中。老年人的养老困难，不完全出于 他们经济条件及健康状况差等自身原因，更有养老体制、机制不完善的原因。政 府有责任形成社会福利事业包括机构养老服务的长效工作机制， 增加社会福利的 覆盖面，帮助他们共享改革发展的成果。 三、迁移决策的“推- 拉”理论 8 迁移的“推- 拉”理论（p u s h - p u l l t h e o r y ）是产生很早且目前仍被国际学 术界在人口迁移研究中广泛使用的理论框架，由巴格内( d . j . b a g n e ) 最早提出， 他认为，人口流动的目的是改善生活条件，流入地的那些有利于改善生活条件的 7 多吉才让, 杨衍银, 李宝库. 国外社会福利制度, 北京: 中国社会出版社, 2 0 0 2 ，5 0 - 5 1 8 彭希哲,梁鸿,程远.城市老年服务体系研究m.上海:上海人民出版社,2006,120- 121 7 因素就成为拉力，而流出地的不利的生活条件就是推力。人口流动就由这两股力 量前拉后推所决定。后人在研究中验证了这一学说，并进行了完善，认为不管是 流出地还是流入地，都是既有拉力，又有推力，而且在迁移过程中，还有中间因 素，可以被视为影响迁移行为发生的“阻力” 。在简单的迁移推拉模型中，只有 一个流出地和一个流入地。 将老年人的家庭视为流出地， 把机构养老视为流入地， 老年人的迁移目标取决于哪个流入地的综合拉力最大。 养老机构对老年人口存在 的引力包括，更好的居住条件较好的生活照顾、完善的医疗设施、和谐的人际关 系。 “家庭”的引力包括，家人团聚的以欢乐、熟悉的社区环境、在出生地和成 长地长期形成的社区网络等、但同样也有一些排斥人的因素、如家庭冷漠、居住 环境不适合老年生活、经济收入不足等等，所有这此又构成为一种“推力” 。只 要推拉力之间的平衡打破，迁移都会发生，因此，我们将所有的住家老人都视为 可能发生“迁移” （搬进养老机构）的不稳定人群。 基于该理论， 对于养老机构而言, 要研究措施减少人们对养老机构的排斥因 素，改进养老机构服务, 增强养老机构的市场吸引力。对于政府部门，可以通过 对当前和未来“推拉”因素的分析，研究阻碍和推动养老机构发展的因素，预 测本市养老床位的真实需求，从而建造更符合老年人需求的养老机构。 四、积极老龄化的理论 积极老龄化是第二届世界老龄大会应对 21 世纪人口老龄化问题而提出的老 龄发展战略。积极老龄化的提出，是继健康老龄化之后又一次理论升华。 （1）积极老龄化的提出和内涵。所谓“积极老龄化”，世界卫生组织指出： “积极”是指不断参与社会、经济、文化、精神和公民事务，不仅仅指身体的活 动能力或参加体力劳动的能力。 从工作岗位上退休的老年人和那些患病或残疾人 仍能对其家庭、地位相同的人、社区和国家做出积极的贡献。“积极老龄化”是 指人到老年时，为了提高生活质量，使健康、参与和保障的机会尽可能获得最佳 机会的过程。积极老龄化既适用于个体，也适用于人群。积极老龄化的观点是以 联合国提出的“独立、参与、尊严、照料和自我实现”的原则为理论基础而概括 出来的一个政策理论，为老龄政策提供了一个全新的视角。 （2）积极老龄化的政策框架。世界卫生组织指出：积极老龄化政策框架要 求在三个方面的基本支柱采取行动。 这三个方面的基本支柱就是： 健康 参与 保 8 障。所谓“健康”，世界卫生组织认为：健康不仅仅是没有疾病，而是在生理健 康、心理健康、道德健康和社会适应能力等方面的完好状态。所谓“参与”，是 指人 60 岁退休以后，根据需要和可能，继续参与社会、经济、政治、文化等方 面的活动和社会服务，使老年人的生活继续融入主流社会，参与创造收入和发挥 作用的机会，成为国家稳定发展的积极因素。所谓“保障”，是指由政府、社区、 家庭，依照法律规定，对退出劳动领域或无劳动能力的老年人实行的社会补助和 社会救助措施。包括在政治、社会、经济、医疗以及社会服务等方面的社会救助 和保障。三、实施积极老龄化战略保障措施。世界卫生组织指出：“人口老龄化 是一个全球现象，它要求国际社会、各国、各地区和各地方都采取行动。”实施 积极老龄化的行动，必须要有切实可行的保障措施：搞好宣传教育、列入发展规 划、制定配套政策、投入保障资金、开展调查研究、加强组织领导。 积极老龄化的理论有益于从宏观上把握养老机构的发展取向， 同时也为养老 机构必须提供包括精神慰藉在内的全面服务作理论支撑。 第四节 研究方法 本课题主要采用以下几种方法： 一是个别访谈。 对养老机构负责人和政府机构的相关管理者以及住院老人进 行访谈，掌握第一手资料，获取直观印象。 二是实地调查。深入各种类型的养老机构进行实地调查。 三是文献调查。查阅市民政局有关档案与各种统计报表资料，并通过多种途 径广泛搜集国内外有关养老机构的文献资料。 四是专家咨询。 向社会福利与老年问题研究领域的专家和实际工作部门的专 家进行咨询和求证。 9 第一章 发展养老机构的必要性 上海发展养老机构是以老龄化、高龄化形势日趋严重为大背景，其发展既有 其他同样老龄化严重的城市发展养老机构的共性， 即发展养老机构是生活自理能 力差的老年人的重要的选择，又有基于我国计划生育政策上的国情特点，即家庭 养老功能日趋减弱之下的无奈选择。 养老机构的发展弥补了居家养老对多元化养 老需求的供给不足。本章主要阐述上海养老机构发展的必要性。 第一节 上海人口的老龄化、高龄化的严峻形势 中国老年人口增长速度高于世界平均水平。 根据联合国计算， 1950 年至 2000 年期间世界增长 90%，中国增长 111%。另根据美国人口普查局的统计和预测， 65 岁以上老年人比重从 7%发展到 14%所经历的时间，法国 115 年，瑞典 85 年， 美国 66 年，英国 45 年，日本 30 年，而中国大约只要 25 年。从 1 9 7 9 年起，上 海在中国率先进入老龄化社会 9 。三十多年来，上海的老年人口增长迅速，可以 称之为“跑步进入老龄化” 。截至 2 0 0 6年底, 上海 6 0岁以上户籍老年人口已达 2 7 5 . 6 2 万, 占户籍人口的 2 0 . 1 % 。 2 0 0 6 - 2 0 1 0年间，上海老年人年增约万人，2 0 1 0 - 2 0 2 0年间将年增万 人，到年左右达到高峰，届时老龄化高达左右。上海老年人口发 展迅速，比全国整整早了年。根据预测，年上海老年人口将突破 万，年将接近万。 老年人口的高龄化与人口老龄化相伴而来。1 9 6 4 年上海 8 0 岁以上高龄老人 数量为 2 . 9 2 万，8 0 岁以上高龄老人占 6 5 岁以上老年人口的比重为 7 . 5 % ；1 9 8 4 年，8 0 岁以上高龄老人数量上升到 1 0 . 8 1 万，8 0 岁以上高龄老人占 6 5 岁以上老 年人口的比重为 1 2 . 3 % ；1 9 9 0年，8 0岁以上高龄老人数量为 1 7 . 2 0万，这一数 量占 6 5 岁以上老人总数的 1 3 . 7 % ；2 0 0 0 年与 1 9 9 0 年相比，又上升了 2 . 2 个百分 点，数量达到 2 9 . 8 8万，其高龄化速度超过老年人口的发展速度。百岁老人从 9 叶响裙. 中国社会养老保障困境与选择 m , 北京: 社会科学文献出版社, 2 0 0 4 . 1 1 , 2 2 4 10 1 9 9 0 年的 8 0 人上升到 2 0 0 0 年的 2 6 9 人，增长了 2 . 4 倍，这一数字在 2 0 0 5 年更 是达到了 6 0 0人，是 2 0 0 0年的 2 . 2 3 倍，是 1 9 9 0年的 7 . 5 倍。2 0 1 0年时，8 0 岁以上老年人口占 6 0 岁以上老年人口达到峰值，从 2 0 0 6 年的 1 6 . 3 1 % 增至 2 0 1 0 年的 1 7 . 2 3 % 。此后几年却戏剧性地出现拐点, 到 2 0 2 5 年将出现一个 1 2 . 8 9 % 的低 点, 其主要原因是: 届时8 0 岁左右的人口是1 9 4 0 - 1 9 4 9 年出生的人口, 当时的存活 人口较少. 随着建国以后出生的人口逐渐进入这一年龄段, 高龄老人的比重又会 马上上升, 到 2 0 3 0年时将达到 1 7 . 3 7 % , 以后还将继续上升, 在 2 0 4 0年将达到 3 2 . 2 3 . 从 8 0 岁以上高龄老人的绝对规模来看, 2 0 0 6 年时只有 4 4 万人， 2 0 4 0 年时 将增长到 1 6 8 万人，增加了 2 倍还多。 表 1 - 1 上海市户籍人口老龄化发展预测 6 0岁以上 老年人口 6 5岁以上 老年人口 8 0岁以上 老年人口 年份 总人口 （万人） 人数 （万人） 占总人口 百分比 人数 （万人） 占总人口 百分比 人数 （万人） 占 6 0岁以上 人口百分比 2 0 0 6 1 3 5 4 2 7 2 2 0 . 0 6 2 0 4 1 5 . 0 7 4 4 1 6 . 3 1 2 0 0 7 1 3 6 0 2 8 1 2 0 . 6 3 2 0 5 1 5 . 0 7 4 6 1 6 . 5 7 2 0 0 8 1 3 6 5 2 9 0 2 1 . 2 4 2 0 7 1 5 . 1 6 4 9 1 7 . 0 5 2 0 0 9 1 3 7 0 3 0 1 2 1 . 9 8 2 1 1 1 5 . 4 0 5 2 1 7 . 1 5 2 0 1 0 1 3 7 5 3 1 2 2 2 . 7 1 2 1 4 1 5 . 5 6 5 4 1 7 . 2 3 2 0 1 5 1 3 9 0 3 9 5 2 8 . 4 3 2 5 4 1 8 . 2 7 6 6 1 6 . 6 9 2 0 2 0 1 3 9 1 4 8 0 3 4 . 5 0 3 3 0 2 3 . 7 2 6 4 1 3 . 3 2 2 0 2 5 1 3 7 9 5 2 3 3 7 . 9 1 4 0 6 2 9 . 4 4 6 7 1 2 . 8 9 2 0 3 0 1 3 5 7 5 2 8 3 8 . 9 2 4 4 0 3 2 . 4 2 9 2 1 7 . 3 7 2 0 3 5 1 3 2 8 5 1 9 3 9 . 1 1 4 3 5 3 2 . 7 6 1 3 5 2 5 . 9 3 2 0 4 0 1 2 9 3 5 2 1 4 0 . 3 0 4 1 7 3 2 . 2 5 1 6 8 3 2 . 3 2 资料来源：上海社会科学院人口与发展研究所、 上海老龄科研中心 上海市未来人口发展趋势预测 从上述预测分析来看，2 0 0 5 - 2 0 1 0 年是上海老年人口的中速增长 期; 2 0 1 0 - 2 0 2 0年是上海老年人口的高速增长期; 2 0 2 0 - 2 0 3 0年是上海人口老龄化 的顶峰时期, 老年人口总数将达5 2 8 万人左右, 占总人口的比重将上升到3 8 . 9 2 % 。 11 第二节 养老机构是老年人养老不可替代的选择 机构养老的需求， 源自于老年人生理年龄增长引起生理机能衰退和家庭照料 能力下降的客观现实。而机构养老的各类形式在日常实践中，又确实为老年人延 续健康、独立的晚年生活创造了一定的条件。机构养老的出现和发展，适应了老 龄化社会的实际需求， 虽说不能从根本上解决和消除人口老龄化带来的部分负面 影响，但在一定程度上还是起到了缓解压力的作用。 一、家庭养老功能的减弱导致机构养老成为必需 在中国，家庭一直是赡养老人的重要力量或主流模式，从传统文化观念讲， 赡养老人被认为是家庭和子女的传统美德和责任， “养儿防老”依然是中国人重 要的生育观和家庭观。从法律角度讲，婚姻法和老人权益保护法也规定了子女有 赡养老人的义务，力图通过法律强化传统文化的力量。但是近年来，我国家庭养 老功能有明显的甚至是不可逆转的减弱趋势。由于计划生育政策的推行，我国现 有的家庭结构已经发生了改变，出现了小型化、高龄化的趋势，以 4 - 2 - 1 型的家 庭中，被赡养人数大大超过赡养人，而城市妇女的高劳动参与率，也导致了原有 家庭中的养老人力资源严重匮乏。 目前上海家庭平均人口数已下降到 2 . 7 人， 加上由于居住条件的不断改善等 因素，成年子女和父母分居的比例日益增加，据抽样调查，上海有 4 4 . 9 % 的老年 人独居或和配偶单独居住。在“四、二、一”的家庭结构中，老年人生活照料是 一个家庭问题，更是一个社会问题。随着市场经济的发展，大部分中青年都处于 竞争激烈和工作快节奏的环境下，家庭难以完全承担起照料老人的责任，家庭照 料功能日益弱化，使得老年人的生活照料更需要依赖社会的提供。目前，老年人 生活不能自理时的照料主要来源于子女和配偶， 生活照料来源在岁前后有很 大区别，岁以前主要依靠配偶，岁以后主要依靠子女，这主要是岁 以上老年人丧偶比例迅速提高，且自身的生活能力有明显下降。今后，在抚养父 母的重担逐渐转移到独生子女一代时， 可以确定子女对高龄老人的养老是不堪重 负的。近年来纯老人家庭老人10和独居老人的比例也相应增加。第五次人口普 10 所谓纯老年家庭，是指居住在同一居所的所有成员均为 6 0 岁以上老年人的家庭，也称为空巢家庭。按 12 查数据显示：上海 60 岁以上独居老人户数为 217，700 户，占同龄老人总户数的 比重为 13%，与第四次人口普查结果相比，增幅高达 45%。这些老人年事已高 且又鳏寡无依，是养老服务的重中之重。这也进一步证实了上海老年人的机构养 老的需求量是非常大的。 表 1 - 2 上海老年抚养比的变动情况 1 9 9 0 年 2 0 0 0 年 2 0 0 2 年 2 0 0 3 年 离退休人员数（万人） 1 5 9 . 1 4 2 3 4 . 2 3 2 4 6 . 9 2 2 5 4 . 5 7 老年抚养比（% ） 3 1 6 0 6 6 7 1 资料来源：佟新. 老年社会工作 表 1 - 3 2 0 0 4年底上海市纯老家庭户老年人基本情况表 项目 人数 与上年度比较 所占比例 纯老家庭户老年人数 其中： 8 0 岁以上老人 单身独居老人 子女不在上海的单身独居老人 子女不在上海、8 0 岁以上高龄夫妇 长期生活不能自理老人 有各类残疾的老人 7 3 2 9 0 6 1 6 6 9 5 0 1 7 0 6 8 4 4 5 3 6 1 6 1 9 2 2 0 1 1 4 1 0 1 2 3 + 2 3 2 8 0 + 3 3 1 0 + 5 0 5 7 + 2 0 7 + 8 3 + 2 4 4 + 4 0 1 2 8 . 1 % 2 2 . 7 8 % 2 3 . 2 9 % 0 . 6 2 % 2 . 2 1 % 2 . 7 4 % 1 . 3 8 % 资料来源：上海市老龄科学研究中心 h t t p : / / w w w . s h r c a . o r g . c n 二、居家养老不能满足大量多元化的养老需求 尊敬和照顾年长者是人类社会中的少数持久不变的社会价值因素之一， 自古 以来，家庭在养老中起最重要的作用，作为人类一种共同的文化制度安排，家庭 养老在世界范围内是普遍存在的。 居家养老就是指以家庭为核心、 以社区为依托、 照上海市民政局的统计口径，老人与子女不同居住在同一幢建筑中，也视为为纯老家庭。 13 以专业化服务为依靠， 为居住在家的老年人提供以解决日常生活困难为主要内容 的养老方式。这种社会化服务其形式主要有两种：由经过专业培训的服务人员上 门为老年人开展照料服务；在社区创办老年人日间服务中心，为老年人提供日托 服务。 机构养老是为有生活照料、医疗护理需求的老年人集中提供照料、护理等服 务。随着社会保障制度的出现和发展，社会保险成为社会养老的主要资金来源。 在美国， 学者们认为， 社会保障及由政府帮助老年人的其他项目的最大贡献之一， 就是老年人能够得到经济独立，有条件有可能地选择机构养老。在中国，国家大 力支持养老福利事业的发展，鼓励养老机构的兴建，各项社会保障制度的不断完 善，使得越来越多的老年人选择机构养老成为可能。机构养老有着居家养老不可 比拟的优点，能够为老年人提供必要的、相对专业、更富有效率的照护服务，既 缓解了家庭成员就业和老人赡养人力资源缺乏、时间缺乏之间的矛盾，又形成了 良性的家庭关系和社会关系。 三、机构养老是自理能力很差的老年人重要选择 衰老是人不可抗拒的自然规律，随着年龄的增加，慢性疾病患病率、残疾比 例和生活不能自理的比例逐步增加，对照顾护理的需求也就随之而来，养老机构 为这种照护提供了可能。7 0 年代初，美国的 l a w t o n 教授提出了将人的活动能力 概念化，用量表测量“身体性自理”能力的思想，并将人的活动能力由低到高分 为七个层次。根据 l a w t o n 的活动能力理论，美国 k . k a t z 教授首先开发了日常生 活活动能力量表（a c t i v i t i e s o f d a i l y l i v i n g , 简称 a d l ） ，对人的日常活动加 以考察，以判断人的自理能力 1 1 。实验说明，a d l 量表在掌握人的生活能力，提 供有针对性地照料护理服务方面是非常有效的。 通常认为有 6 种行为是主要影响 老年人生活质量的： 1 、洗澡：包括打开开关，设定水温，全身擦洗，擦干，进入和移出浴缸的 全过程。 2 、穿衣：从衣柜取出衣服，自己穿衣，包括系好带子、扣子； 3 、起居移动：坐、卧、站的身体状态变化； 11 彭希哲等编著. 城市老年服务体系研究. 上海人民出版社. 2006 年 2 月. 第 133 页 14 4 、上厕所：自己上厕所，脱裤子，坐或蹲，擦拭，起身，穿衣，冲洗； 5 、吃饭：包括加调料，使用碗、筷、汤勺等； 6 、自禁能力：对排便和排尿的控制力。 上海老年人生活自理状况直接关系到上海老年人口机构养老的需求程度。 上 海市民政局曾对我市老年人口生活状况和养老意愿作过详细调查。该调查以 a d l 测量为基础，依据老年人自我认知，将能处理家务并照顾家人和能照顾自己的个 人生活、处理基本家务作为“完全能自理” 。将在照顾自己的个人生活和处理基 本家务等方面经常需要别人的帮助作为“生活半自理” ；将常年卧床，根本无法 照顾自己的个人生活，需要专人照料的人口作为“完全不能自理”三类。三者的 比例分别为 8 6 . 9 % 、1 1 . 0 % 和 2 . 1 % 。老年人口随年龄增长自理能力明显下降，相 应的对他人依赖型则不断上升。生活自理率从 6