（公共管理专业论文）乐清市现行医疗保险体系的评价研究.pdf

摘要 摘要 医疗保障是社会保障的重要组成部分，是保证公民获得必要医疗服务的保 障制度，而医疗保险则是医疗保障的主要形式。本论文的研究的重点，即如何 完善乐清市的医疗保险体系。 本论文通过文献查阅法、问卷调查法、访谈法、定性分析法等研究方法， 了解了建立和完善医疗保险体系的理论支点、国内外典型医疗保障的模式、乐 清市现行医疗保险体系的现状和基本特征，提出能进一步完善乐清市医疗保险 体系的可行性对策和建议。 关键词：乐清市，医疗保险体系，评价 a b s t r a c t m e d i c a ls e c u r i t yi so n eo ft h em o s ti m p o r t a n tp a r t so fs o c i a ls e c u r i t y i t i st h e s e c u r i t ys y s t e mt og u a r a n t e et h ec i t i z e n st og e tn e c e s s a r ym e d i c a ls e r v i c e ，w h i l e m e d i c a li n s u r a n c ei st h em a i nf o r mo ft h em e d i c a ls e c u r i t y t h em o s ti m p o a a n tp o i n t o ft h i st h e s i sr e s e a r c hi sh o w t oi m p r o v et h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e mi ny u e q i n g t h ei n f o r m a t i o na b o u tt h et h e o r i e so fe s t a b l i s h i n ga n di m p r o v i n gt h em e d i c a l i n s u 砌c es y s t e m ，t y p i c a lm o d e l so fd o m e s t i ca n df o r e i g nm e d i c a ls e c u r i t ya 1 1 dt h e c h a r a c t e r i s t i c so fm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mn o w a d a y si ny u e q i n gw a sc o l l e c t e db y r e f e r e n c e q u e s t i o n n a i r e ，i n t e r v i e w a n da n a l y s i s ，t h e np r o p o s e ds o m ef e a s i b l e s u g g e s t i o n st oi r e p r o v et h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e m f u r t h e r k e yw o r d s ：y u e q i n g ，m e d i c a li n s u r a n c es y s t e m ，e v a l u a t i o n i l 学位论文版权使用授权书 本人完全了解同济大学关于收集、保存、使用学位论文的规定， 同意如下各项内容：按照学校要求提交学位论文的印刷本和电子版 本；学校有权保存学位论文的印刷本和电子版，并采用影印、缩印、 扫描、数字化或其它手段保存论文；学校有权提供目录检索以及提供 本学位论文全文或者部分的阅览服务；学校有权按有关规定向国家有 关部门或者机构送交论文的复印件和电子版；在不以赢利为目的的前 提下，学校可以适当复制论文的部分或全部内容用于学术活动。 学位论文作者签名 川年 月i 经指导教师同意，本学位论文属于保密，在年解密后适用 本授权书。 指导教师签名：学位论文作者签名： 年月日年月日 同济大学学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师指导下，进行 研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本学位论文 的研究成果不包含任何他人创作的、已公开发表或者没有公开发表的 作品的内容。对本论文所涉及的研究工作做出贡献的其他个人和集 体，均已在文中以明确方式标明。本学位论文原创性声明的法律责任 由本人承担。 签名： 仍翻年 肌、，日 第1 章导论 第1 章导论 社会保障制度的产生，是生产力发展到一定阶段的产物，是社会进步和文 明的重要标志。经过一百多年的发展，它已经成为市场经济不可或缺的重要支 柱，被称为社会的“稳定器”、经济运行的“减震器”和实现社会公平的“调节 器”。包括医疗保障制度在内的社会保障制度，享有“社会安全网”和“社会稳 定器”的美誉。 医疗保障是国家保证公民医疗及健康的一项重要的公共制度。在国家的法 律保证和政策规范下，医疗保障制度承担着保障社会成员疾病治疗、医疗服务 以及恢复健康的重任。医疗保障包括医疗保险、互助保险、社区医疗、合作医 疗以及医疗救助等内容，其中，由于医疗社会保险具备以政府为主体、覆盖广 泛的优势，因此，它在整个医疗保障制度中占据着核心地位。医疗保障制度与 人民群众的身体健康和切身利益密切相关，是促进社会进步、发展经济、体现 社会公平、维护社会稳定的需要，是解决某些社会问题的有效手段，是实现入 权保障的有效途径。实施医疗保障的目的不仅在于保证市场经济的运行，也不 仅在于保障受贫困、疾病等社会风险威胁的社会成员的基本生活，更着眼于为 全体成员提供生活的安全感和发展条件，维护人格尊严。 1 1 研究背景 医疗保障问题是一个世界性的难题。同养老、失业等其他的社会保障项目 相比，医疗保障还具有一些特殊性。一是医疗保障覆盖的人群涉及所有的参保 人群，并且受益的时间与参保的时间相同，比其他任何险种受益的时间都要长； 二是每个参保人的医疗风险具有不确定性，个体差异性、疾病发生的频率、医 疗费用的高低都不同，且不能准确预见，医疗保障不能像养老保险和失业保险 那样实行标准的定量支付管理，且比工伤保险和生育保险有着更高的风险概率； 三是医疗保障涉及雇主、雇员、医疗机构、医疗保险机构和政府五方的责权利 关系，协调管理的难度较大，保障方式也不像养老保险和失业保险那样直接向 受益者支付费用，而是通过医疗机构向参保人提供医疗服务；四是医疗保障的 第1 章导论 性质要求给予保险受益人即时、方便的服务：五是由于存在着医患之间的信息 不对称，医疗服务的不完全竞争，在医疗服务消费中，医疗服务提供者处于相 对垄断的地位，患者难以完全通过市场手段选择医疗服务的内容和数量，也就 不能控制医疗费用的支出。 我国的医疗保障制度也是随着社会经济的发展而不断变化的。2 0 世纪5 0 年 代到7 0 年代是公费和劳保医疗制度建立和发展时期，这是在计划经济的模式下 实行的对城镇职工的医疗保障制度。2 0 世纪8 0 年代以来是城镇职工医疗保险制 度改革的时期，这个时期可以分为以下三个阶段：1 9 9 2 年以前为第一阶段，以 控制医疗费用为中心，对公费和劳保医疗制度进行改革完善；1 9 9 2 - - 1 9 9 8 年为 第二阶段，开始探索城镇职工医疗保险制度改革，进行医疗保险制度改革的试 点；1 9 9 8 年以来为第三阶段，以国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度 的决定( 国发【1 9 9 8 1 4 4 号) 为标志，开始全面建立适应社会主义市场经济体制 的城镇职工医疗保险制度。从我国目前医疗保障制度的发展状况来看，从1 9 9 8 年底开始在城镇实施的基本医疗保险制度仅覆盖了一亿城镇职工和退休人员， 其他医疗保障措施还处于探索和试点阶段，建立适应我国国情的医疗保障制度 体系任重而道远。 1 2 研究目的 本文将对乐清市医疗保险体系的现状和基本特征进行了解，调研乐清市不 同群体( 政府公务员和事业单位参保人员、企业单位的参保人员、城镇居民保 险的参保人员、农村合作医疗保险的参保人员、灵活就业人员以及农民工) 对 医疗保险的需求，结合该地区的工作实际，提出能进一步完善乐清市医疗保险 体系的可行性对策和建议。 1 3 技术路线 本文主要采用了文献查阅法、问卷调查法、访谈法、定性分析法等方法进 行研究。文章的基本结构遵循提出问题、分析问题、解决问题的思路进行。在 第一、二、三章中分别明确了本文的背景和研究目的、医疗保障制度的相关理 论以及国内外典型医疗保障制度的简介及其启示；在第四章里，分析了目前乐 2 第1 章导论 清市医疗保险体系运行的情况和存在的问题：在第五章中提出了评价医疗保险 体系的理论框架，并依此对乐清市的医疗保险体系进行了评价：第六章提出了 完善乐清市医疗保险体系的相关对策和建议。 分析问题 o 乐清市医疗保险体系运行情况 和问题分析 圈 问卷调查法、 访谈法 图1 i 本文的技术路线 第2 章相关理论和文献综述 第2 章相关理论和文献综述 2 1 建立和完善医疗保险体系的理论支点 2 1 1 社会保障理论 “社会保障 一词，始见于1 9 3 5 年美国的社会保障法案。当初，这一 法案包括老年、疾病、残废、失业等社会保险项目，后来被国际劳工组织所采 用，并在其一系列的文件中使用，一直沿用至今。“社会保障”最初被译为“社 会安全”，是指由国家为其公民提供经济生活上的安全保护，即当公民的生存发 生困难时，由国家通过社会保障的各种立法强制对国民收入进行再分配，对他 们提供必要的物质帮助，保证其基本生活需要，以维护社会安定。 福利经济学、凯恩斯的政府干预、贝弗里奇计划通常被认为是社会保障理论 的基础。福利经济学代表人物a c 庇古基于边际效用递减理论，认为减少富人 一单位财富所带来的福利水平下降，会低于增加穷人一单位财富所带来的福利 水平上升，因此，国民收入分配越平均，社会总福利水平越高。他所提出的转 移支付以及改善社会福利的理论，对福利国家社会保障制度发生了重要的作用。 j m 凯恩斯所主张的积极的政府干预经济理论及政策主张，是资本主义国家 克服市场缺陷、对付经济危机、制定经济政策和社会保障制度的主要理论依据。 大危机直至二战后相当一段时间内，凯恩斯宏观经济理论占绝对主导地位，其 国家干预理论是罗斯福政府建立社会保障制度的理论基础。它强调积极政府和 国家参与，是一种有效的克服市场失灵和反危机措施，由国家承担起私人和市 场无法承担的老年救济、失业保障等社会责任，是有效的“经济稳定器”之一。 另外，国家参与的社会保障还是一种收入再分配工具，在一定条件下能够缓解 贫穷，缓和社会矛盾。 二战期间英国贝弗里奇所提出的社会保险及有关服务报告，即著名的“贝 弗里奇报告”，建议社会保障计划包括社会保险、社会救济和自愿保险三种政策。 他提出了六条改革原则，指出社会保障计划是一个“以劳动和交纳保险费为条 件，保障维持人们所必需的收入，以便使他们可以劳动和继续保持劳动能力的 计划”。这一报告体现两个理论基点，即社会保障以保证居民拥有生存所必需的 4 第2 章相关理论和文献综述 生活资料为最低限度，并应惠及全民及各种不同社会阶层，是全民的全面保障1 。 在社会主义制度下，社会成员获得生活资料的主要渠道是按劳分配，其具 体形式是工资。但是，能够通过按劳分配渠道获取生活资料的只限于有劳动能 力的劳动者，他们只是全体社会成员的一部分。其他社会成员由于种种原因则 不能通过按劳分配获得生活资料，这部分社会成员主要包括因年老、疾病、伤 残、生育而暂时或永久丧失劳动能力者和待业的劳动者丧失劳动条件的灾民、 城乡困难户、孤寡老人、残疾人和孤儿弃婴等。他们或者由于中断或终止了工 作，失去f 常的收入来源或者本来就不具有劳动能力，没有收入来源或者f 常 的收入不足以维持基本生活，等等。实行社会保障制度，由国家和社会提供物 质帮助，可以解决他们的生存困难，保证其基本生活需要。社会成员享受国家 和社会提供的物质帮助是他们的法定权利，也是国家应尽的职责。 实行社会保障制度，有利于保护劳动力，维持和发展劳动力的再生产，保 证社会再生产的顺利进行。同时，实行社会保障制度，有利于缩小社会成员之 间的收入差距，避免收入水平和生活富裕程度的过分悬殊，维护社会分配公平 有利于加强社会成员之间的团结，避免因社会分配不公而引起社会震荡，确保 社会的稳定。 根据1 9 8 6 年中共中央关于制定国民经济和社会发展第七个五年计划的建 议对“社会保障”界定的四项内容，我国的社会保障体系应包括社会保险、 社会救济、社会福利、社会优抚等。它们互相衔接、互相补充、互有交叉，共 同构成具有中国特色的社会主义社会保障体系。 社会保险是国家和社会对暂时或永久丧失劳动能力和待业的劳动者提供基 本生活保障的一种社会保障制度。它包括养老、医疗、生育、工伤和失业社会 保险项目。其中，医疗保险是涉及面最广、内部关系最复杂的一项保险。 医疗社会保险，是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗 资金，保证人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。医疗保险保障公民的 身体健康，但由于疾病风险的特征和医疗保险服务需求与供给的特殊性，使得 医疗保险与其他社会保险险种有着明显的区别：( 1 ) 医疗保险具有普遍性。它 的覆盖对象原则上是全体公民，因为疾病的风险是每个人都难以回避的。( 2 ) 医疗保险涉及面广，具有复杂性。医疗保险不仅与国家的经济发展阶段及生产 员1 乏玲，彭恩泽，脚西民两方礼会保障理论及实践对我冈的启，j 【j 】两安交通人学学报( 礼会科学版) ， 1 9 9 7 ( 1 ) ：2 6 - 3 l 5 第2 章相关理论和文献综述 力发展水平有关，还涉及到医疗保健服务的需求和供给。为了确保医疗保险基 金能的合理使用和f 常运转，医疗保险还存在着设计必要的制度机制，以便对 医疗服务的享受者和提供者的行为进行合理引导和控制的问题。( 3 ) 医疗保险 属于短期性、经常性的保险。由于疾病的发生是随机的、突发性的，医疗社会 保险提供的补偿也只能是短期性、经常性的1 。 2 1 2 公共物品理论 公共物品是由政府( 公共部门) 所生产和提供的，用于满足全体社会成员共 同需求的产品和劳务2 。1 9 5 4 年，萨缪尔森发表了一篇著名的论文公共支 出的纯粹理论，指出，公共物品有两个特质：一是非排他性，二是消费上的非 竞争性。若根据有无排他性和竞争性，我们可以将公共物品分为三类：( 1 ) 纯 公共物品；( 2 ) 具有非排他性和竞争性的公共资源；( 3 ) 具有排他性和非竞争 性的准公共物品。 医疗保险产品属于典型的优效产品3 ，具有拥挤性，当消费者的数目从零增 加到某一个可能是相当大的f 数即达到了拥挤点以后，增加消费者会减少全体 消费者的效用。由于医疗保险消费过程具有强烈的私人产品性质，因此如果政 府要免费提供或象征性的收费，人们就可能过度消费该产品，就造成拥挤性的 加剧。而事实上人们总是希望国家免费供给医疗保健供人们尽情享用，这是一 种“搭便车”的心理状态，这种情况在福利国家是普遍存在的。 公共物品往往是增进社会的福利所不可或缺的，因此需要公共经济部门的介 入，用税收的手段来集资，提供这些产品。从某种意义上说，正是由于对公共 物品的需求才导致了政府的产生。在公共物品有效供给的研究中，瑞典经济学 家艾略克林达尔提出了“林达尔均衡”，即，公共物品价格并非取决于某些政 治选择机制和强制性税收，恰恰相反，每个个人都面临着根据自己意愿确定的 价格，并均可按照这种价格购买公共物品总量。处于均衡状态时，这些价格使 每个人需要的公用物品量相同，并与应该提供的公用物品量保持一致。因为每 个人购买并消费了公用物品的总产量，按照这些价格的供给恰好就是各个个人 孙光德。董克用社会保障概论 m i 北京：中国人民大学出版社，2 0 0 0 ：1 9 1 1 9 2 2 樊勇明，杜莉公共经济学( 第二版) 【m 】上海：复旦大学出版社，2 0 0 7 ：4 7 3 优效产品。一般是指个人和社会均有益且效用较高的物品或劳务，如初级教育、飞机上的安全带等。丽 烟草、火麻则是典型的劣质产品。 6 第2 章相天理论和文献综述 支付价格的总和。林达尔均衡指个人对公共物品的供给水平以及它们之间的成 本分配进行讨价还价，并实现讨价还价的均衡。 医疗保障尤其是公共卫生保健是典型的社会“公共物品”1 。更确切地说， 医疗保障是一种准公共物品，因为医疗保障具有利益外部性的特征2 。如医疗保 障中的疾病的预防和控制工作就有很强的正外部性，若对一种传染病，如果不 用公共资源柬预防和控制，会危及更大范围的人群，将给社会带来极大的灾难。 因此，从公共经济学的角度出发，医疗保障的成本应由个人和政府共同承担， 即产生正外部性的成本由政府承担，私人受益的成本由个人承担。从另一面而 言，每一个公民都是国家的纳税人，都有权利享受国家所提供的包括医疗保障 在内的社会保障。因此，政府对医疗保障这一准公共物品负有一定责任。特别 是针对农民等弱势群体，他们无法单靠自己的力量解决医疗保障问题，因此政 府对弱势群体的医疗保障问题应发挥承担更为重要的责任。 2 1 。3 社会公平理论 公平在英文中有两个单词：j u s t i c e ，词义为正义、正当、公正、公平、合理、 公道等；e q u i t y ，词义为同等、平等、均等、公平、均衡、公正、合理等。通常， 文献在作为公平、均衡和平等的名词使用这两个单词时并不作特别仔细的划分。 英国经济学家庇古认为：国民收入总量越大，经济福利越大，国民收入分配 越平等，社会福利越大。按庇古的逻辑，在国民收入总量不变的情况下，政府 通过一定的收入再分配政策，改变国民收入原有的分配格局，实现“收入均等 化”，也可能提高整个社会的福利水平。他利用效用递减的分配工具，通过分析 得出结论：随着收入的增加，它所带来的边际福利会越来越小，意味着增加一 单位收入给富人所带来的福利比给穷人带来的福利少，因此，从富人那里取走 一单位收入给穷人，对富人来说福利减少较小，却给穷人增加了较大的福利， 结果整个社会的福利增加了，收入分配趋于公平。 美国著名哲学家和伦理学家罗尔斯1 9 7 1 年在阐述了自己的公平观是提出了 两个原则3 ：“第一个正义原则，每个人对于所有人所拥有的最广泛平等的基本自 由体系相容的类似自由体系都应有一种平等的权利( 平等自由原则) 。第二个正 。李巧莎i i 奉农村医疗保险的绎验。j 启力【j 】i i 奉问题研究2 0 0 7 ( 4 ) ：2 8 2 9 2 丁长海试论政府订：我周医疗保障中的责任【d 】山东人学，2 0 0 7 ：7 3 约翰罗尔斯。正义论( m 】北京：中固l ：会科学 l 舨社，1 9 9 7 ：5 6 7 第2 章相关理论和文献综述 义原则，社会的和经济的不平等应这样安排，使它们( 1 ) 在于正义的储存原则 一致的情况下，适合于最少受贿者的最大利益( 差别原则) ；( 2 ) 依系在机会公 平的平等条件下职务和地位向所有人开放( 机会的公f 平等原则) 。”罗尔斯的 公平观可以简单的概括为：最公平配置使境况最糟的人的效用最大化。 然而，中国目前的医疗保障明显违背了社会公平这一原则。由于医疗保障 的覆盖率偏低、覆盖面狭窄等原因，2 0 0 0 年，世界卫生组织对各成员固的“卫 生筹资与分配公平性”的评估排序中，中国的排位偏后。另一方面，那些有稳 定职业、收入可观的国家工作人员或者利益不错单位的职工，他们在社会的各 个方面( 包括医疗) 比起农民等弱势群体更有保障，完全不符合“合乎最少受 惠者的最大利益”的公平原则。本应以促进社会公平为目标的医疗保障制度在 我国变成了导致社会不公平的来源，加剧了社会贫富差距。 2 1 4 健康与疾病风险理论 世界卫生组织( w h o ) 从广义的角度认为健康是指人的生理的、心理的和 社会的良好状态，而不仅仅是没有疾病或体质虚弱。 风险是一种客观存在的损失，其发生具有不确定的状态。疾病风险是指在 人的生存过程中，由于疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险。由于客 观存在的各种不利于健康的影响因素和人类生命过程的客观规律，人们在社会 经济生产和活动中会遭遇一定的疾病风险。与其它风险相比，疾病风险具有其 自身的特点。一，疾病风险是一种可保风险；二，疾病风险的危害对象是人， 是一种人身风险；三，疾病风险具有普遍性，是难以回避的，每个人都可能生 病；四，疾病会对人体造成暂时性或永久性劳动能力的丧失，甚至死亡，其危 害带来的不仅仅是经济上的损失，更主要的健康和生命的损失，是心理的损伤， 这不是金钱所能补偿的，因此，疾病风险危害具有严重性z 。 风险的存在是保险产生的前提3 。针对疾病风险的特征可以采取两方面的措 施与疾病风险作斗争。一是采耿公共预防措施，加强对疾病的预防和控制：二 是建立医疗保险制度，以保证当人们遭遇疾病风险时能得到基本的医疗卫生服 务，减轻疾病经济负担，提高人们的健康水平和生命质量。由于疾病风险危机 许素芳公平：医疗保障制度改革的核心理念【j 】前言，2 0 0 6 ( 7 ) ：1 6 7 2 余朝前重庆市灵活就业人员医疗保险制度改革研究 d 】重庆大学，2 0 0 7 ：6 3 程晓明医疗保险学【m i 上海：复旦大学出版社，2 0 0 3 ：3 8 第2 章相关理论和文献综述 到每个人的生存和生活质量，因此疾病保障是每个人的基本需求。 2 2 关于我国医疗保障制度的相关研究 2 2 1 城镇医疗保障制度的相关研究 关于我国城镇医疗保障制度的研究有： 尹力、任明辉指出自8 0 年代起，我国医疗服务拖着沉重的脚步，开始从福 利的光环中走出。如今，明确国家和个人共同责任的基本医疗保险制度己经建 立。伴随而来的不仅仅是对公费医疗、老保医疗制度的全新改革，更多的是涉 及医疗服务体制、医疗筹资机制、患者权益保护、健康消费理念等一系列医药 体制和人们就医观念的深刻改革。作者指出，对于城镇医疗保障制度，政府责 无旁贷，单位参保没商量，个人也应权力与义务对等，国家、单位、个人必需 承担起各自相应的责任。此外，作者认为应该对医疗机构进行内部改革：一是 要加强内部成本核算及其管理；二是要改革人事制度，加强对医疗机构的监督 力度；三是要考虑医疗机构的管理权和所有权分离，改变现在医疗专家管理医 院的做法。患者应增强自己的法律意识，明确医疗服务与服务对象之间的关系 是一种平等的主体关系1 。 乌日图在医疗保障制度国际比较的研究中，在对典型国家医疗保障制度体 系的构成进行结构分析的基础上，归纳出五种医疗保障制度模式，在对每一种 制度模式进行深入分析和典型剖析的基础上，对不同的制度模式加以比较，设 计了我国未来医疗保障制度体系的框架：以社会医疗救助制度为基本制度、社 会医疗保险制度为主体制度、市场医疗保险和用人单位医疗津贴既福利项目为 补充的多层次的医疗保障制度体系，并提出了改革和完善我国医疗保障制度的 思路2 。 何筠指出现行公费医疗和劳保医疗制度的单一性已不适应社会主义市场经 济发展的需要，建立多层次的医疗保障体系是医疗保险改革的唯一出路，它适 应我国目前生产力和生产关系水平，符合医疗需求本身的客观规律，有利于提 高医疗资源使用效率，充分体现社会医疗保险的性质。多层次的医疗保障体系 。尹力，任明辉医疗保障体制改革一一场涉及生老病死的变革【m 】广东经济出版社，1 9 9 9 2 鸟 j 图医疗保障制度国际比较研究及政策选择【d 】中国社会科学院。2 0 0 3 9 第2 章相关理论和文献综述 应当是以基本医疗保险为基本保证、职工大病补充医疗保险为延伸，商业医疗 保险、互助医疗基金、老人医疗专项基金为补充的“五位一体”的综合医疗保 险体系。 高红霞、夏芳珍以武汉市为例对我国城镇的贫困、弱势群体的医疗保障现 状进行了研究，并提出了相应的对策，如：从宏观上增加卫生投入，保障全民 健康：改革医疗保险制度，把贫困家庭纳入保险范围：建立规范统一、形式多 样的医疗救助体系：简化申请环节，加大宣传力度等2 。 以上研究都对我国目前的城镇医疗保障制度的历史演变和现状进行了分 析，指出了现行城镇医疗保障体制存在的问题并都提出了建议和看法，认为应 该建立多层次的城镇医疗保障制度。 2 2 2 农村医疗保障制度的相关研究 针对我国农村医疗保障制度的研究有： 魏嫂在中国农村医疗保障制度研究中，把农村医疗保障制度的模式分为合 作医疗模式、新型合作医疗模式、商业医疗保险模式、医疗救助模式和社会医 疗保险模式，并提出了农村医疗保障模式的现实选择，即经济发展水平不同的 东、中、西部地区应选择不同的模式组合。她指出，经济发达地区不存在严重 的初级卫生保健可及性问题，他们最需要的是减轻那些常常需要住院治疗的疾 病带来的经济负担，因此这类地区应该大力发展合作医疗和商业医疗保险；在 中等发达地区，农村居民的收入和医疗费用承担能力的差异最大，人们常常需 要和要求综合的医疗服务，包括门诊服务、药品和住院服务，因此对于他们应 该大力发展合作医疗；而对于经济欠发达地区，在农村难以享受到基本的初级 卫生保健服务，并且由于收入低，相对较小数额的医疗花费就能够带来经济困 难甚至加剧贫穷的程度，因此应该侧重于医疗救助和合作医疗，增加他们对医 疗服务的可及性3 。 王延中认为，符合中国农村经济新特点的医疗保障制度的设想，应该是以 国家适量投入、农民自愿参加的、非营利性的农村医疗保险制度。商业医疗保 险是社会医疗保险的先导形式，根据经济和医疗保障制度发展的长远趋势看， 。何筠试论多层次的城镇医疗保障体系的建征 j 】南吕人学学报2 0 0 0 ( 1 ) 2i 南红霞。夏芳珍城市贫困人口仄疗保障问题研究【j 】俚生事业管理2 0 0 4 ( 6 ) 3 魏嫂中国农村医疗保障铡度研究【d 】。武汉科技大学。2 0 0 6 1 0 第2 章相关理论和文献综述 强制性的社会医疗保险势必会取代合作医疗制度成为我国农村地区基本的医疗 保障形式。但是，在中国农村目前的现实情况下，各地经济发展和人们的认识 观念等方面存在较大的差异，在农村实施医疗保险也不是短期内可以实现的， 因此农村医疗保险制度是我国农村医疗保障的长期目标，但却不是目自订的必然 选择1 。 章静静对于农村医疗保障制度的看法是：中国在新形势下不仅有必要建立 农村医疗保障，而且也有能力开展农村医疗保障。一直以来，在“先城镇后农 村 的政策制定模式下，农村的经济发展、社会保障、公共服务无一不远远落 后于城市。我们必须坚持“全民医保 ，把政策重点放在农村，以逐步实现城乡 体化。另外作者主张，针对农村医疗保障度，政府主导与市场运作是可以相 融的。政府、市场不能相互替代，政府要发挥主导作用，同时市场作为补充【1 4 】2 。 以上研究都指出，我国各地的农村地区存在较大差异，不可能也不应当用 一种医疗保障模式覆盖全国农村地区，因此要针对农村经济发展的差异，对不 同地区实行不同的保障模式，强调制度的效率性和可行性。 下延中建+ 萨农村桀奉医疗保障制度【j 】经济与管理研究，2 0 0 1 ( 3 ) 2 荦静静。浙江省新型农村含作医疗制度研究【d 】浙江大学，2 0 0 7 1 1 第3 章国内外医疗保障制度简介及其启示 第3 章国内外医疗保障制度简介及其启示 3 1 国外典型医疗保障模式简介及其启示 3 1 1 美国 美国的医疗保险采取的是市场医疗保险模式，它的特点是：参保自由，灵活 多样，有钱买高档的，没钱买低档的，适合需方的多层次需求。因此，美国的 医疗保障制度是一个多元化的体系，包括政府举办的老年人医疗照顾制度、贫 困人群的医疗救助制度、私人医疗保险制度和特殊人群的医疗福利保障计划等。 老年人医疗照顾制度是由联邦政府举办的针对6 5 岁以上老人的医疗保障制度， 覆盖了1 3 的美国人1 2 1 。医疗救助制度是联邦政府和州政府共同举办的针对穷 人的医疗保障制度，覆盖了1 0 的人口。医疗福利保障计划是为联邦政府雇员、 军人、退休军人及其家属、军队伤残人员、土著人提供医疗服务的政府项目。 对占人口6 5 的一般国民都是通过购买各种私人医疗保险得到医疗保障，主要 是有收入的职业人群以及他们的家属。私人医疗保险主要有三种类型：一是非 营利性的医疗保险公司，如蓝盾( b l u es h i e l d ) 和蓝十字( b l u ec r o s s ) 医疗保 险公司，因其非营利性，在税收方面享受国家优惠，可免缴2 的保险金税款。 二是盈利性的商业医疗保险公司，为个人和团体提供医疗保险。三是健康维持 组织( h e a l t hm a i n t e n a n c eo r g a n i z a t i o n ，h m o ) 和医疗推荐组织( p r e f e r r e dp r o v i d e o r g a n i z a t i o n ，p p o ) 等保险和医疗服务为一体的医疗保险组织1 。 但是，在美国仍有将近1 4 的人没有任何医疗保险。作为头号世界经济强国 的美国，也未能保证所有国民享有医疗保险，从而缺少公平性。这也正是当前 中国面临的问题。往市场化方向改革的中国医疗体制，在追求效率的同时，更 应该保障公平性的实现。中国应坚持“公平优先、兼顾效率”的原则，应当不 断扩大基本医疗保险制度的覆盖面，将实现公民全覆盖作为其最大目标。在此 基础上，再来考虑提高公民医疗保障水平与质量的问题。 i i l 幽医疗保障制度固勋：比较研究及政策选择 d i o on i - 会科学院，2 0 0 3 1 2 第3 章国内外医疗保障制度简介及其启示 3 1 2 英国 英国医疗保险采取的是国家卫生服务保障模式( n a t i o n a lh e a l t hs e r v i c e ，简 称n h s ) 。n h s 被世界卫生组织认为是欧洲最大的公费医疗机构和世界最好的 医疗服务体系之一，其覆盖面非常广泛。n h s 的资金构成8 2 来自政府财政拨 款，1 2 2 来自国民保险税，其余部分来自社会及慈善机构的捐款和其他收入。 n h s 为所有居民提供全套建立在公共基金之上的医疗服务，外国学生、学尘家 属或赴英工作人员如将在英国居住6 个月以上，便可享受n h s 的待遇。目前由 n h s 负担的费用大约包括：家庭医师的诊疗费、住院医疗费( 但部分住院费用 与项目仍需自费) 、产前检查与生产医护费用等。 现在英国的n h s 实行分级保健制，呈金字塔型，一级卫生保健服务是n h s 医疗体系的主体，主要由全科诊所( g e n e r a lp r o t e c t i o n ，简称g p ) 提供。全科 诊所属于私营性质，不隶属于任何政府部门，政府部门对全科诊所按照区域进 行管理，从全科诊所那里为居民购买初级保健服务，并通过协议对他们提供的 服务进行管理。n h s 规定每个居民都要从居住地周围的全科诊所中指定一位全 科医生为自己的家庭医生，负责日常的卫生保健。大多数患者都需持有全科医 生的转诊单才能转到二级医疗服务处就诊。 医院负责提供二级医疗服务，医院的专科医师( s p e c i a l i s t s ) 根据全科医师 的转诊单了解患者的病史，对症治疗。患者出院时，医院医生会把出院后的康 复注意事项转交患者的全科医生。如果患者的病情严重，超出了医院诊疗能力， 医院的专科医师会请本专科某一领域内的专家帮助，进入三级医疗服务范畴。 英国的三级医疗服务是指临床某专业内用来解决特殊疑难复杂病症的专家 服务。提供三级医疗服务的主要是专科医院，专科医院不负责一般诊疗。有些 规模较大的医院既提供二级医疗服务也提供三级医疗服务1 。 我国目前仍实行三级医疗体系，但不管大病小病，大多数人都倾向于往三级 医院就医，一定程度上加强了“看病难 、“看病贵”问题，一级医院没有起到 第一道关卡的作用。我们可以借鉴英国医疗保障制度的三级医疗结构，大力发 展社区医疗，运用制度手段将患者进入医疗保障系统的入口限制在社区医疗层 面，使简单的疾病在这个层面得到及时有效的治疗，复杂疾病也在这个层面进 行分流。这样，既可以减少就医的盲目性，又可以充分利用有限的医疗资源。 1 李莉，刘志强英国同家卫生服务制度改革及对我国的借鉴【玎改革与战略，2 0 0 6 ( 9 ) ：2 1 2 4 1 3 第3 章国内外医疗保障制度简介及其启示 3 1 3 德国 德国采取的是社会医疗保险模式。德国在全国建立单一的基本医疗保险制 度，将不同职业、不同人群全部纳入到基本医疗保险制度中。目前德国医疗保 险由法定医疗保险和私人医疗保险两大运行系统构成。公民就业后可视其经济 收入多少，在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择。同时公民也可以在 参加法定医疗保险的基础上，参加私人保险所提供的补充医疗保险。在法定和 私人保险间进行选择所依据的是个人收入水平。由政府根据实际情况予以规定， 并适时加以调整。从目前保险市场的占有情况来看，在全国总人口中，9 0 参加 了法定医疗保险，分别参保3 9 6 家法定医疗保险基金组织。而参加私人医疗保 险的为9 。 参加法定医疗保险由雇主和雇员各缴费5 0 ，缴费率占工资收入的1 4 1 5 ( 各保险公司缴费比例不尽相同，但平均在1 4 3 左右) 。缴费基数设封顶线和 保底线。封顶线和保底线由政府每年加以调整。对符合条件参加法定医疗保险 的雇员，其家庭成员( 包括未成年子女) 可一起享受医疗保险的各种待遇。劳 动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的投 入。在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区转移。低收入或失业 者享受国家预算出资的福利性保险，如1 8 岁以下无收入者以及家庭收入低于一 定数额的，可免交某些项目的自付费用。德国医疗保险的覆盖范围相对广泛， 包括了预防保健、门诊、住院服务，甚至包括康复器械、交通费用，个人需要 自负的费用比例很低。除了医疗服务外，医疗保险还包括疾病津贴，通常是工 资的8 0 。 德国政府在医疗保险领域中作用很大，主要表现在协调各方利益和控制保 健费用方面，但其采取的是一种统一制度、分散管理、鼓励竞争的管理体制， 政府不参与社会医疗保险的具体操作。国家也没有统一的医疗保险经办机构， 政府的主要作用就是设计制度和制定相关法律，担当中介及进行仲裁，处理各 方面的利益矛盾1 。 德国的医疗保险遵循了其社会市场经济的理念，充分发挥基金会、行业协会 等社会组织的作用。政府的职能是制定政策法规、实施宏观调控、担任中立的 裁判。非营利性的法定疾病基金会依法自主经营，公平竞争，其监事会审核医 聂蕾涛美英德模式的优劣与借签【j 】医院领导决策参考2 0 0 6 ( 2 0 ) ：4 6 - 4 9 1 4 第3 章国内外医疗保障制度简介及其启示 保基金的运行。这一政事分开、监管有效的管理体制，确保了医疗保险制度制 订的相对公正性，及具体操作管理灵活性与竞争的公平性，确保了医保基金使 用的专项性。我国目前的医保管理体制虽说也是按照政事分开的思路进行构建， 建立了医疗保险经办机构。但由于长期处于计划经济时代，职工形成了强政府 依赖心理以及经办机构是政府的事业单位，因此总体上仍然是政府经办基本医 疗保险的格局。因此，德国医疗保险制度中“政事分开，依法管理”的做法值 得我们借鉴。 3 1 4 新加坡 新加坡实行的社会保障制度，是以中央公积金制度为主体的社会保障制度。 它规定雇主和雇员必须以雇员的薪金为基数，按照法定的公积金缴纳率，将公 积金存入雇员和公积金账户，以作为雇员养老、住房、医疗、保险、教育等方 面的支出。在此基础上，新加坡形成了独特的医疗保障制度。这一制度主要包 括保健储蓄、健保双全和保健基金三大计划。 1 9 8 4 年实行保健储蓄计划，它是一项带强制性的全国储蓄计划。保健储蓄 根据年龄来确定卫生费用的提取率，雇员工资总额的6 - 8 ( 雇员与雇主各负担 一半) 计入雇员的保健储蓄帐户，用于支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵 的门诊检查及治疗费用，门诊费用则用现金自付。 1 9 9 0 年实行健保双全计划，也被称为大病保险计划，实际上是以“保健储 蓄”为基础，作为保健储蓄计划的补充，主要用于保障国民大病和慢性病的医 疗需求，帮助那些长期患慢性病或重病患者支付高额医疗费用。每年的保费介 于1 2 新元至2 4 9 新元不等，可用保健储蓄支付，其每年赔付的金额由2 万新元 到7 万新元不等，一生最多能获8 万新元至2 0 万新元。同时它还规定了起付线 的共付比例，此计划无支付上限，投保人超过起付线的医疗费用，可按8 0 的 比例报销，最高受保年龄是7 5 岁。与保健储蓄的强制性参加不同的是，健保双 全属于自愿性质。 1 9 9 3 年实行保健基金计划，它的覆盖对象为那些没有参加保健储蓄和健保 双全计划或那些已经不符合参加上述两种计划条件的人。政府建立保健基会， 即捐赠基金，将利息收入分配给国立医院，由后者负责对无力支付医疗费的穷 人发放救助资金，从而保证了所有国民均享有基本的医疗服务。自1 9 9 3 年丌始 第3 章国内外医疗保障制度简介及其启示 实施以来，每年都有超过9 9 的申请人获得了该基金的资助1 。 新加坡的医疗个人帐户是建立在“公积金 制度上的。公积金来源于企业 个人和雇主的缴费，以个人缴费为主。公积金作为个人储蓄全部记入雇员个人 帐户，将来雇员退休时此款可用作买房、支付医疗费用及作为雇员的养老会。 新加坡的基本医疗费无“大锅饭”可吃，谁多花了医疗费就会挤占自己的养老 和买住房的资金。职工在支出医疗费时会自我约束“无病求医”、“小病大治”， 而这种自我约束又会对医疗大夫开处方进行约束，不会乱开大药方，进而导致 对药厂任意提高药价加以约束，起到良性循环的作用。我国可以借鉴新加坡的 经验，逐步将现有养老金、住房公积金、医疗账户纳入统一的社会保障体系中， 使参保者自我约束医疗费用支出，减少医保基金不必要的浪费，这样做也有利 于统筹管理和提高资金效率。 3 1 5 日本 同本的医疗保险根据人群职业和属性的不同，设计与之相适应的多种类型的 医疗保险制度，通过不同筹资水平和待遇水平的多类型制度，实现全民基本医 疗保障。大致可分为以职工为主体的职工医疗保险和以农林渔从事者、个体工 商户、退休人员等为主体的社区医疗保险( 国民健康保险) 。根据加入对象的不 同，职工医疗保险分为健康保险、船员保险、共济保险三大类。保险范围包括： 因疾病，受伤，分娩，死亡等治疗所产生的费用。医疗保险的报销比例为： 职工保险：投保者本人8 0 ，家属7 0 ( 家属住院为8 0 ) ；国民健康保险： 7 0 。患者需要负担一定的费用，同时设有封顶线。医疗保险的资金主要来自两 部分：投保企业和个人交纳的医疗保险和国家财政税收的补贴2 。 日本的医疗保险因每个人的职业不同，所参加的制度也有所区别，缴纳的保 险费不同，待遇也因此有所不同。同本的健康保险属社会医疗保险，这决定了 它的强制性，包括：个人必须加入医疗保险，医疗保险的筹资率范围，个人投 保费的上限，患者自付额等。然而，强制保险并不说明缺乏灵活性，例如在筹 资率上，各保险者可以在政策范围内灵活掌握，可自由购买补充保险等。中国 人多地广，各地经济发展水平差异较大，医疗水平也很悬殊，这就要求中国的 医疗保险应具有更大的灵活性。 1 王勤新加坡的医疗保障制度 j 】当代哑太，2 0 0 1 ( 3 ) ：1 4 ，2 4 ，3 4 2 邹臻日本：为全体国民提供健康保障【j 】。医院领导决策参考，2 0 0 6 ( 1 0 ) ：4 8 4 9 1 6 第3 章国内外医疗保障制度简介及其启示 3 2 国内典型地区医疗保障状况及其启示 3 2 1 上海 从1 9 9 2 年起，上海市即着手研究医改问题，1 9 9 6 年医改起步，2 0 0 1 年全面 实施城镇职工基本医疗保险制度之后，又将自由职业人员和个体经济组织业主 及其从业人员、郊区的被征用地农民及新建单位和个体工商户纳入了保障范围。 这罩简单介绍下上海的城保、镇保和农保制度。 2 0 0 0 年1 0 月，上海市人民政府出台了上海市城镇职工基本医疗保险办法， 2 0 0 1 年1 月起全面实施。城保办法的特点是用人单位与职工个人共同按工资总 额一定比例缴费，建立医疗保险统筹基金与个人医疗帐户，医疗费用由统筹基 金和个人合理分担。城保的主要内容有： 1 覆盖范围：本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办 非企业单位及其职工。职工包括在职职工、退休人员和其他参保人员。 2 筹资水平：上年度本市职工年平均工资的1 4 。 3 资金来源：单位缴纳1 2 ，个人缴纳2 ，实行市级统筹。 4 医疗待遇：设立个人帐户、统筹基金、地方附加基金。保险项目覆盖普 通门急诊，住院以及门诊大病。门急诊分三段支付，即：个人帐户段、个人 自付段、附加基余支付段。个人帐户段用完进入个人自付段，超出个人自付金 额后由附加基会按照老人、中人和新人以及就诊医院级别确定不同支付比例。 住院按不同人群设定不同的起付标准，住院及门诊大病设最高支付限额，起 付标准以上最高支付限额以下部分，由统筹基金按比例支付，最高支付限额以 上部分由地方附加基金按比例支付。参保职工还可以用个人帐户资金去医保 定点药店购药。 上海市为适应城乡统筹发展的要求，2 0 0 3 年l o 月，建立了具有“低平台、 广覆盖、有衔接”特点的镇保制度。在实施中，将征地农民纳入到基本医疗保 险的范围。镇保的主要内容有： 1 覆盖范围：本市郊区范围内用人单位及其具有本市户籍的从业人员，以 及市人民政府批准的其他人员。 2 筹资水平：上年度本市职工年平均工资6 0 的5 。 3 资金来源：用人单位；征地农民由征地单位一次性缴纳15 年。实行市级 1 7 第3 章国内外医疗保障制度简介及其启示 统筹。 4 医疗待遇：住院设起付标准，住院及门诊大病设最高支付限额，起付 标准以上最高支付限额以下部分，由统筹基金按比例支付，在职报销7 0 ，退 休报销8 0 。参保人员没有门急诊待遇，但可以通过建立补充帐户解决。 5 就医管理：实行定点就医，按需转诊制度。 上海市农村合作医疗制度峰持近5 0 年。为进一步增强农民抵御疾病带来的 经济风险的能力，逐步缩小城乡居民在医疗保障方面的差距，根据2 0 0 5 年全国 新型农村合作医疗试点工作会议精神，2 0 0 5 年1 1 月，上海市卫生局、市农委、 市发展改革委