（公共管理专业论文）取消药品加成后公立医院补偿机制研究.pdf

原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进 行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何 其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出重要贡 献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人 承担。 论文作者签名：孚垫当盔二一日期：2 芈 关于学位论文使用授权的声明 本人同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的印刷件和电子 版，允许论文被查阅和借阅；本人授权山东大学可以将本学位论文的全部 或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手 段保存论文和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) ：阻翩签名觯 ； 山东大学硕士学位论文 目录 中文摘要l 英文摘要”3 第一章绪论o o ooooo o o o o q o o o 1 一、研究背景及意义o o ooooo ooo o o i ”1 二、国内外研究现状i “3 三、理论综述5 第二章公立医院补偿机制概述l l 一、公立医院补偿的含义和类型1 1 二、公立医院补偿机制的历史沿革i 1 2 三、公立医院的功能与特点1 4 四、药品加成政策的含义和作用1 6 第三章公立医院补偿机制存在的问题与原因分析“1 8 一、选取的部分公立医院情况简介1 8 二、当前公立医院补偿机制存在的问题2 l 三、公立医院补偿机制存在问题的原因分析而2 4 第四章公立医院补偿机制改革的对策与建议2 8 一、加强政府对卫生事业重要性的认识，保证财政合理投入2 8 二、不断完善医疗服务价格体系3 0 三、增设药事服务费，弥补取消药品加成后的收入缺口3 2 四、进一步推进药品生产流通体制改革3 3 五、健全医疗保险服务体系，推广“第三方付费3 3 六、推行公立医院配套改革，确保其高效运转3 4 七、积极吸纳外部资金，形成多元办医格局3 4 第五章结语3 6 参考文献3 7 致谢”“”4 0 山东大学硕士学位论文 d i r e c t o r y c h i n e s ea b s t r a c t 1 e n g l i s ha b s t r a c t 3 c h a p t e ro n ei n t r o d u c t i o n ：1 ib a c k g r o u n da n ds i g n i f i c a n c e 1 i ir e s e a r c ha th o m ea n da b r o a d 3 1 f 1 圯o r i e so v e r v i e w 5 c h a p t e rt w oo v e r v i e wo f p u b l i ch o s p i t a lc o m p e n s a t i o nm e c h a n i s m 11 i7 】 1 1 e m e a n i n ga n dt y p e so fp u b l i ch o s p i t a l sc o m p e n s a t i o n 1 1 i it h eh i s t o r yo f t h ec o m p e n s a t i o nm e c h a n i s mi np u b l i ch o s p i t a l s 1 2 f u n c t i o n sa n dc h a r a c t e r i s t i c so fp u b l i ch o s p i t a l s 14 i vi m p l i c a t i o na n dr o l eo f t h ep o l i c ya b o u td r u ga d d i t i o n 1 6 c h a p t e rt h r e ea n a l y s i so ft h ep r o b l e m si np u b l i ch o s p i t a lc o m p e n s a t i o nm e c h a n i s m 1 8 i b r i e f i n gp a r to f t h ep u b l i ch o s p i t a l ss e l e c t e d 1 8 i ip r o b l e m so ft h ec o m p e n s a t i o nm e c h a n i s mf o rc u r r e n tp u b l i ch o s p i t a l s 21 c a u s e so ft h ep r o b l e m st oc o m p e n s a t i o nm e c h a n i s mi np u b l i ch o s p i t a l s 2 4 c h a p t e rf o u rc o u n t e r m e a s u r e sa n ds u g g e s t i o n sf o rr e f o r mo fp u b l i ch o s p i t a l c o m p e n s a t i o nm e c h a n i s m 、。；：1 8 i s t r e n g t h e nt h eg o v e r n m e n t sa w a r e n e s so ft h ei m p o r t a n c eo fh e a l t ht oe n s u r ea r e a s o n a b l ef i n a n c i a li n v e s t m e n t 。2 8 i ic o n t i n u o u s l yi m p r o v et h em e d i c a ls e r v i c ep r i c es y s t e m 3 0 p h a r m a c e u t i c a la d d i t i o n a ls e r v i c ec h a r g e s ，p l u sd r u g st om a k eu pa f t e rt h e a b o l i t i o no f t h ei n c o m eg a p 、3 2 1 vf u r t h e rp r o m o t ed r u gp r o d u c t i o na n dc i r c u l a t i o ns y s t e m 3 3 vi m p r o v et h em e d i c a li n s u r a n c es e r v i c e 毋r 蜘t op r o m o t et h e 0 1 i r d - p a r t yp a y e r s 3 3 v is u p p o r t i n gt h ei m p l e m e n t a t i o no ft h er e f o r mo fp u b l i ch o s p i t a l st oe l 坞u t ei t s e f f i c i e n to p e r a t i o n 3 4 l 山东大学硕士学位论文 w a c t i v ei na t t r 磐t i n ge x ，t e ，r n a lf u n d i n g t of o r mam u l t i - r u nm e d i c a ls i t u a t i o n 3 4 c h a p t e rf l v ec o n c l u s i o n 3 6 b i b l i o g r a p h y 二3 7 e x p r e s s tt h a n k s 4 0 | 锄 i j 山东大学硕士学位论文 中文摘要 当前我国正在进行新一轮的医疗卫生体制改革，其中的一项主要内容就是公立医 院的改革，而补偿机制改革的成败则是公立医院改革的关键。长期以来，公立医院的 补偿渠道主要包括三个部分：财政补助、医疗服务收费和药品收入。近年来国家对卫 生事业的财政投入逐年减少，而医疗卫生服务执行的又是低于成本定价的限价政策， 因此公立医院在维持日常运行和扩大规模、提高服务水平时，不得不依靠药品加成利 润来弥补，从而导致了公立医院出现了趋利倾向，公立医院的公益性减弱，“看病难、 看病贵、药费贵 问题成为突出矛盾，严重影响了公立医院的社会形象。 本论文运用公共管理学、公共政策分析学、卫生经济学、医院管理学的理论，采 用理论分析、比较研究、定性分析与定量分析相结合的方法，以济宁市部分公立医院 为例，从政策工具的视角，对当前公立医院补偿机制中存在的问题进行了分析，当前 公立医院补偿机制存在的问题主要表现在：( 1 ) 政府财政补助投入严重不足；( 2 ) 医疗服 务收费价格不合理；( 3 ) 药品收入所占比重较大，药品加成政策导致了药品费用的上升， “以药养医 现象严重；( 4 ) 其他收入所占比重偏低，对公立医院起不到补偿作用。对 这些问题进行了深层次的原因分析，其中既有政府部门的原因，也有公立医院自身的 原因，既有认识上的原因，也有体制上的原因。 。 关于深化医药卫生体制改革的意见中提出，“要逐步改革或取消药品加成政 策 。那么，取消药品加成政策后如何对公立医院补偿机制进行改革呢? 本课题在对 公立医院补偿机制进行全面研究之后，进一步提出取消药品加成政策后公立医院补偿 机制改革的对策和建议，主要包括：o ) n 强政府对卫生事业重要性的认识，保证财政 合理投入；( 2 ) 不断完善医疗服务价格体系；( 3 ) 增设药事服务费，弥补取消药品加成后 的收入缺口；“) 进一步推进药品生产流通体制改革；( 5 ) 健全医疗保险服务体系，推广 “第三方付费 ；( 6 ) 推行公立医院配套改革，确保其高效运转：( 7 ) 积极吸纳外部资 金，形成多元办医格局。 公立医院补偿机制改革是公立医院改革的重要组成部分，与公立医院改革的方方 面面息息相关。本课题将公立医院补偿机制改革与其他改革措施相结合，探索对医患 双方都有益的补偿机制，进一步丰富了公立医院补偿机制改革研究的理论体系。研究 山东大学硕士学位论文 公立医院在药品“后加成”时代的补偿机制改革，有利于解决群众反映强烈的“看病 贵、药费贵 问题，有利于促进公立医院改变当前“以药养医 的运行模式，实现其 科学而规范的发展，有利于保障广大人民群众的身体健康，对当前正在进行的医疗卫 生体制改革具有极为重要和深远的意义。 2 关键词：公立医院；药品价格加成；医院收入；补偿机制 山东大学硕士学位论文 a b s t r a c t a tp r e s e n t , c h i n ab e g u nan e wr o u n do fm e d i c a la n dh e a l t hs y s t e mr e f o r m ，ak e y e l e m e n to fw h i c hi st h er e f o r mo fp u b l i ch o s p i t a l s ，w h i l et h es u c c e s so ft h er e f o r mo ft h e c o m p e n s a t i o nm e c h a n i s mi st h ek e yt ot h er e f o r mo fp u b l i ch o s p i t a l s o v e rt h ey e a r s , t h e c o m p e n s a t i o nc h a n n e l si np u b l i ch o s p i t a l sm a i n l yi n c l u d et h r e ep a r t s ：f i n a n c i a la s s i s t a n c e ， m e d i c a ls e r v i c e sf e e sa n di n c o m ef r o mp h a r m a c e u t i c a l s i nr e c e n ty e a r s ，t h es t a t ef i n a n c i a l i n p u ti nh e a l t hd e c r e a s i n g ，w h i l et h ei m p l e m e n t a t i o no fh e a l t hs e r v i c e si st h e l i m i t b e l o w - c o s t p r i c i n gp o l i c y , p u b l i ch o s p i t a l s i n m a i n t a i n i n g t h e d a i l yo p e r a t i o na n d e x p a n s i o no ft h es c a l e ，i m p r o v es e r v i c el e v e l s ，h a dt or e l yo nd r u g sa d d i t i o nt oc o m p e n s a t e ， l e a d i n gt oe m e r g e n c eo fap u b l i cb e n e f i t so rr e d u c et h et e n d e n c yo fp u b l i ch o s p i t a l s r e d u c e dp u b l i cw e l f a r e ，m e d i c a lt r e a t m e n ti sd i f f i c u l ta n de x p e n s i v e ，c h a r g e sf o r m e d i c i n e ”h a db e c o m ep r o m i n e n tc o n t r a d i c t i o n , s e r i o u s l ya f f e c t e dt h es o c i a li m a g eo f p u b l i ch o s p i t a l s t h i sp a p e ra p p l yp u b l i cm a n a g e m e n t , p u b l i c p o l i c ya n a l y s i ss t u d i e s ，h e a l t he c o n o m i c s ， h o s p i t a lm a n a g e m e n tt h e o r y , u s i n gt h e o r e t i c a la n a l y s i s ，c o m p a r a t i v es t u d i e s ，q u a l i t a t i v e a n a l y s i sa n dq u a n t i t a t i v ea n a l y s i sm e t h o do fc o m b i n i n gt oj i l t i n gc i t yd i r e c t l yu n d e rt h e m u n i c i p a lh e a l t hu n i t s ，f o re x a m p l e ，f r o map o l i c yt o o lp e r s p e c t i v e ，t h ec u r r e n t c o m p e n s a t i o nm e c h a n i s mf o rp u b l i ch o s p i t a l s ，t h ep r o b l e m sw e r ea n a l y z e d ，t h ec u r r e n t c o m p e n s a t i o nm e c h a n i s mf o rp u b l i ch o s p i t a l s ，ap r o b l e mm a i n l yi n ：( 1 ) p u tas e r i o u s s h o r t a g eo fg o v e r n m e n tf m a n c i a la s s i s t a n c e ；( 2 ) c h a r g e sf o rm e d i c a ls e r v i c e su n r e a s o n a b l e p r i c e ；( 3 ) d r u gr e v e n u ea c c o u n t e df o ral a r g e rp r o p o r t i o n , d r u ga d d i t i o nt h ep o l i c yh a sl e dt o t h er i s ei nd r u gc o s t s ，”t o d r u g s t os u p p o r tm e d i c a l p h e n o m e n o ns e r i o u s l y ；( 4 ) l o w p r o p o t i o no fo t h e ri n c o m e ，t oc o m p e n s a t ef o rt h e r o l eo fp u b l i ch o s p i t a l sw o u l dn o t a c h i e v e c a r r i e do u t0 1 1t h e s ei s s u e si n - d e p t ha n a l y s i so ft h er e a s o n s ，b o t ht h er e a s o n sf o r g o v e r n m e n td e p a r t m e n t s ，t h e r ea r ep u b l i ch o s p i t a l s ，i t so w nr e a s o n s ，b o t hc o g n i t i v ef a c t o r s ， b u ta l s oi n s t i t u t i o n a lr e a s o n s o nd e e p e n i n gt h ev i e w so fm e d i c a la n dh e a l t h s y s t e mr e f o r m ”p r o p o s e d ，t o 3 山东大学硕士学位论文 g r a d u a l l yr e f o r mo ra b o l i s hd r u g sa d d i t i o np o l i c y w e l l ，c a n c e lt h ep o l i c yo nh o w d r u g - p l u sc o m p e n s a t i o nm e c h a n i s mf o rp u b l i ch o s p i t a lr e f o r m ? t h ei s s u eo fc o m p e n s a t i o n m e c h a n i s mi nt h ep u b l i ch o s p i t a l st oc o n d u c tac o m p r e h e n s i v es t u d y , a n df u r t h e rp r o p o s e d t oa b o l i s ht h ep o l i c yo fd r u g - p l u sc o m p e n s a t i o nm e c h a n i s mi nt h er e f o r mo fp u b l i c h o s p i t a l s c o u n t e r m e a s u r e sa n ds u g g e s t i o n s ，m a i n l yi n c l u d i n g ：( 1 ) s t r e n g t h e n t h e g o v e r n m e n t sa w a r e n e s so ft h ei m p o r t a n c eo fh e a l t ht oe n s u r ear e a s o n a b l ef i n a n c i a l i n v e s t m e n t ；( 2 ) c o n t i n u o u s l yi m p r o v et h em e d i c a ls e r v i c ep r i c es y s t e m ；( 3 ) p h a r m a c e u t i c a l a d d i t i o n a ls e r v i c ec h a r g e s ，p l u sd r u g st om a k eu pa f t e rt h ea b o l i t i o no ft h ei n c o m eg a p ； ( 4 ) f u r t h e rp r o m o t ed r u gp r o d u c t i o na n dc i r c u l a t i o ns y s t e m ；( 5 ) i m p r o v et h e m e d i c a l i n s u r a n c es e r v i c e s y s t e m t o p r o m o t et h e ”t h i r d - p a r t yp a y e r s ；( 6 ) s u p p o r t i n g t h e i m p l e m e n t a t i o no ft h er e f o r mo fp u b l i ch o s p i t a l st oe n s u r ei t se f f i c i e n to p e r a t i o n ；( 7 ) a c t i v e i na t t r a c t i n ge x t e r n a lf u n d i n gt of o r mam u l t i r u nm e d i c a ls i t u a t i o n p u b l i ch o s p i t a l sc o m p e n s a t i o nm e c h a n i s mi sa ni m p o r t a n tp a r to ft h ep u b l i ch o s p i t a l s r e f o r m , a n di sc l o s e l yr e l a t e dt oa l la s p e c t so ft h er e f o r mo fp u b l i ch o s p i t a l s t h i st o p i cw i l l b et h er e f o r mo fp u b l i ch o s p i t a l si nt h ec o m p e n s a t i o nm e c h a n i s mc o m b i n e dw i t ho t h e r r e f o r mm e a s u r e s ，a n de x p l o r em u t u a l l y b e n e f i c i a lt ot h e p a t i e n t sc o m p e n s a t o r y m e c h a n i s m s ，a n df u r t h e re n r i c h e dt h es t u d yo fp u b l i ch o s p i t a l s ，r e f o r mo f t h em e c h a n i s m o fc o m p e n s a t i o no ft h et h e o r e t i c a ls y s t e m s t u d ym e d i c i n ei np u b l i ch o s p i t a l si n t h e p o s t - p l u s ”e r ao f t h ec o m p e n s a t i o nm e c h a n i s mi nt h er e f o r mi sc o n d u c i v et os o l v i n gt h e s t r o n g f o rm e d i c a lc a r e ，e x p e n s i v ed r u g s ”i s s u e ，a n dp r o m o t i n gp u b f i ch o s p i t a lt oc h a n g e t h ec u r r e n t ”t od r u g st os u p p o r tm e d i c a l m o d e l ，t oa c h i e v ei t ss c i e n t i f i ca n ds t a n d a r d i z e d d e v e l o p m e n t , h e l pp r o t e c tt h eh e a l t ho f t h em a s s e s ，t ot h eo n g o i n gh e a l t hs y s t e mr e f o r ma n e x t r e m e l yi m p o r t a n ta n df a r - r e a c h i n gs i g n i f i c a n c e k e yw o r d s ：p u b l i ch o s p i t a l s ；d r u gp r i c e sp l u s ；h o s p i t a lr e v e n u e ；c o m p e n s a t i o n i l 山东大学硕士学位论文 第一章绪论 一、研究背景及研究意义 1 研究背景 2 0 0 8 年新的医改方案出台，由此拉开了我国新一轮的医疗卫生体制改革的大幕。 这次改革重点突出了医疗卫生的“公益性 导向，着重建立公共卫生服务体系、医疗 服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系等四大体系，以及与此相对应的两项基 本制度，即基本药物制度以及医院管理制度。卫生部长陈竺表示，医改必须坚持公共 医疗卫生的公益性质和为人民服务的宗旨，强化政府责任和投入。同时，坚持预防为 主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利 性与非营利性分开，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。 我国的公立医院是由政府投资兴办的、以向人民群众提供医疗服务、保障群众 健康为目的的卫生医疗服务机构。公立医院是具有一定福利性质的服务机构，它不以 营利为目的，在运转过程中主要通过国家有关政策、财政投入和一定限度的服务收费 来支撑。1 9 5 4 年国家出台了药品加成政策，以药品加成所得的利润来弥补财政补助和 医疗服务收费的不足，这一政策被作为财政补助减少后对公立医院的一种补偿形式沿 用至今。改革开放3 0 年来，我国的医疗卫生体制经历了一系列重大变革，总体方向是 坚持公益主导下的市场化改革 1 ，逐步从计划经济体制向市场经济体制过渡，对公 立医院放权让利、扩大自主权，并逐步减少其财政投入。为体现医疗卫生服务的公益 性，国家对医疗服务收费标准一直执行低成本政策，因此，公立医院在资金运转上越 来越力不从心，只能依靠药品加成收入这一渠道对医院进行补偿，从而导致了公立医 院出现了趋利倾向，“看病难、看病贵、药费贵 问题成为突出矛盾，严重影响了公 立医院的社会形象。 关于深化医药卫生体制改革的意见指出：“实行医药分开管理，探索有效 方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方 式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、 改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制 。卫生部“取消医疗机构药品收入加成 山东大学颈t 学位论文 办法一并非单个提出，而是作为“四降一升”政策的内容之一，同时还配合着其他的 重大改革思路。“四降一升 具体为：取消医疗机构药品收入加成办法，降低大型诊 疗设备检查治疗费用，降低高值医用耗材费用，合理提高医疗技术服务价格。卫生部 要求在公立医院改革试点中取消药品加成政策，取消以药补医的机制，以解决群众反 映强烈的“看病贵 问题。各地在公立医院改革的过程中，对取消药品加成后的补偿 机制进行了探索。如浙江省试行了“收支两条线 制度，江苏省通过“让利 的形式， 压缩药品加成的实际比例，而安徽省则是另起炉火重开灶，推翻现有的补偿模式，按 照工作任务和服务人群，由编制部门核定编制，财政部门核定补偿标准，卫生部门组 织实施，并结合即将施行的绩效工资制，按照要求进行绩效考核 2 。 本文将公立医院补偿机制改革放到我国医疗卫生体制改革的大背景中去考察， 从“取消药品加成后 这一医疗卫生体制改革的时点出发，将从公立医院补偿机制改 革展开调查研究，分析财政补助、医疗服务收费、药品加成收入三个层面的补偿政策 缺失，深入分析存在问题的原因，了解“后加成一时代政府相关部门、公立医院自身 双方相应的权力与责任。尽力详细解答取消药品加成政策后如何转变付费方式、调整 医疗服务价格构成、提高医疗技术劳务收费、在补偿机制改革中实现哪些相关的配套 改革等疑难问题。 2 - 选题目的与意义 长期以来，公立医院的补偿渠道从直接来源的角度看主要包括三个部分：财政 补助、医疗服务收费和药品收入。由于在实行市场经济体制后国家对公立医院的财政 补助逐年减少，同时医疗服务收费定价相对偏低，公立医院在维持运行和扩大规模、 提高服务水平时，不得不依靠药品加成利润来弥补。医院将发展资金转嫁到了患者身 上，无疑加重了其就医负担，导致了“看病贵 问题成为社会关注的焦点 3 。 药品加成政策自1 9 5 4 年施行以来已经有5 5 年的历史。在取消药品加成政策后如 何对公立医院的补偿机制进行改革，以进一步适应当前医疗卫生体制改革的形势。本 课题将通过对我国药品加成政策的历史沿革以及对公立医院产生影响的分析，探讨取 消药品加成政策后公立医院面临的问题，并提出相应的意见和建议。 本文对公立医院补偿机制进行研究具有重大的理论意义和实践意义： ( 1 ) 理论意义：目前我国对公立医院补偿机制改革的研究主要集中在理论的探讨 上，更多的研究立足高起点，主要从公立医院整体改革出发，对取消药品加成政策后 如何进一步改革补偿机制研究的力度不足。公立医院补偿机制改革是公立医院改革的 囊 山东大学硕士学位论文 重要组成部分，与公立医院改革的方方面面息息相关。本课题将公立医院补偿机制改 革与其他改革措施相结合，探索对医患双方都有益的补偿机制，迸一步丰富了公立医 院补偿机制改革研究的理论体系。 ( 2 ) 实践意义：研究公立医院在药品“后加成一时代的补偿机制改革，有利于解 决群众反映强烈的“看病贵、药费贵 问题，有利于促进公立医院改变当前“以药养 医 的运行模式，实现其科学而规范的发展，有利于保障广大人民群众的身体健康， 对当前正在进行的医疗卫生体制改革具有极为重要和深远的意义。 二、国内外研究现状 1 国内研究现状 对于公立医院在取消药品加成后补偿机制改革的研究，国内主要研究了公立医 院补偿机制的改革。有的研究综述了公立医院补偿机制的变革历程，指出由于政府财 政补助在医院收入中所占比例逐年下降，医院通过服务提供、药品获取的“自我补偿一 呈逐年增高趋势，逐步成为医院资金来源的主要渠道，并提出了对公立医院补偿机制 几个问题的认识 4 。有的研究从分析公立医院医疗服务价格补偿机制的角度出发， 指出了现阶段公立医院医疗服务价格补偿存在的问题：一是政府投入缺位，二是价格 制定缺乏科学性，包括制定方法与成本脱节、制定和实施时间滞后和医疗保障机制滞 后，并提出了公立医院医疗服务补偿的相关对策：建立对公立医院多样有效的政府 补偿支付手段；建立合理的公立医院价格制定方法；建立有效的监督管理机制； 公立医院规范医疗服务成本核算办法 5 。有的研究认为，公立医院“以药补医 的根本原因是补偿机制的不健全，并不是取消药品加成就可以解决的。医院是在财政 补助不足、医疗劳务收费的政府低定价的情况下将药品加成作为现行的医院经济补偿 政策。如果取消药品加成后，国家的补偿性政策又没有出台，许多医院势必难以为继， 因此解决看病贵问题需要整体推进。在以上分析的基础上作者提出了完善财政投入政 策、深化医院运行体制改革、调整医疗服务收费标准、完善医疗资源布局、加强药品 和医用耗材等流通领域的管理等相关对策 6 。有的研究从取消药品加成后对公立医 院运行模式的影响出发，认为药品加成政策促进了公立医院的建设与发展，影响了公 立医院的药品管理和使用，是我国药品费用增长的原因之，也是医院趋利性行为的 3 山东大学硕士学位论文 原因之一，进而分析取消药品加成政策后公立医院的运行模式将会产生哪些改变，认 为在取消药品加成后应对医院进行分类、合理补偿，建立完善系列的配套改革措施， 对公立医院进行政事分开改革，完善人事制度，并加强医德医风建设e t 。 2 国外研究现状 在药品加成方面，目前德国实施药品逆向加价制度 8 。德国在对药品进行定价 时，采用的是参考价格制度( r e f e r e n c ep r i c e ) ，即从药理学或治疗学上具有相等作 用的一群药品中，选择其中最便宜的一种药品作为参考药品，将其价格作为该类药品 的保险报销标准。如果所选的其他药品价格超出这个参考价格的标准，其差额由患者 自己支付。有时参考价格的制定是按同类药品的最低价格再上浮1 0 计算。德国实施 的药品逆向加价制度是指批发商和药店皆加价售药，但加价比例与价格成反比，即药。 品购进价格越高，其加价比例越小，这也有利于压低药价。日本以前也曾采用规定医 疗机构药品加成率( 最早也为1 5 左右) 的方法管理，出现了医疗机构高价采购药品、 药费攀升等问题，故近年来逐渐转向根据实际的市场价格实行动态政府定价的政策， 促使药价逐年走低回。 目前国外针对医院的补偿方式主要有以下典型模式：一是由政府承担公共卫生 及全民基本医疗的“英国模式 ，英国的医院以公立医院为主，约占全国总数的9 5 以上 9 。英国实行国家卫生服务制度( n h s ) ，其所有居民都可以免费享受国营医院 的医疗服务，只有很少量的费用需要患者自付。英国的医疗费用绝人部分来自政府税 收，占费用总额的8 7 左右，1 0 来自医疗保险基金，3 来自患者自付；二是市场化程 度较高、补偿依赖商业医疗保险的“美国模式，美国的医院8 5 为非营利性的，其 。 中2 7 为公立医院 1 0 。非营利性医院是美国医疗服务的供给主体，其补偿方式主要 是商业保险。三是全民参加社会医疗保险、由社会医疗保险补偿医疗费用的“德国模 式一 1 1 。德国医院实行双重筹资制度，医院补偿机制主要采用“双重补偿 j ( d u a l r i n a n c i n g ) 的方法，即医院投入成本( i n v e s t m e n t c o s t ) 和运营成本( r u n i n g c o s t ) 各有其补偿来源。其中，医院的基本建设费用( 投入成本) 包括房屋建筑和耐用 医疗设备的购置费等，由州政府财政负责解决。而对于医院运营成本，则由疾病基金 会负责补偿。 概括起来，国外对医院进行补偿主要有以下几种方式：政府是医疗服务的购 。卫生部规划财务司卫生部关于日本药品价格管理和药品采购的考察报告规划财务信息 ，2 0 0 6 , 6 ：3 f 4 山东大学硕士学位论文 买者；由保险机构对医疗服务付费，包括社会医疗保险和商业保险：社会捐赠， 如美国医院社会补偿渠道包括慈善性捐赠和免税债券。国外医院并不主要依靠药品收 入的利润来维持其运行，因此药品加成政策与中国的国情息息相关，取消药品加成政 策后对公立医院的补偿应借鉴国外的先进经验和成功做法，进一步拓宽补偿渠道。 三、理论综述 公立医院补偿关系到医疗机构的运转效果，涉及到广大群众的健康和社会的和 谐稳定，是公共卫生事业重要的组成部分，与公共管理具有密切的联系，需要用相关 的公共管理理论去指导、去解决。 1 医疗卫生服务的特殊性 这里所指的医疗卫生服务的特殊性具有两个方面的含义：一是指医疗卫生服务 具有公共产品或准公共产品的属性，二是指医疗卫生服务领域同时存在市场失灵和政 府失灵。 对于一个国家来讲，最大限度地为人民谋求福扯是其任务之一，其中便包括了 人民的身体健康。通过实施一定的医疗措施或相关保障，改善卫生环境条件，免除和 避免了病人的病痛，使其恢复健康延长寿命等，从而提高了劳动力素质，这是国家维 护公共利益的必需，有利于社会生产的发展和社会的安定与进步。也即是说，医疗产 品或服务具有较强的外部性，即外部收益。与此同时，在实际生活中，医疗服务的需 要与个人的经济收入有着密切的联系，卫生产品或服务还具有一定的非排他性、一定 的消费竞争性和不可分割性，因而对公共物品的使用进行收费变得非常困难，“免费 搭车行为也在所难免，个人和私人医院没有足够动力也没有足够的资本和规模去生 产公共产品，只能依靠公立医院承担提供公共医疗卫生服务的责任。因此，要让公立 医院提供较好的公共医疗卫生服务，必须向公立医院进行补偿，以维持公立医院正常 的运转。这也说明，公立医院在市场经济体制下运营，应进一步转变体制以适应市场 经济的要求，但也不能全部依靠市场，放手不管，否则只能是失去卫生事业的公益性 特点。一般来说，突发事故救护是纯公共产品，卫生防疫和基础医学研究是准公共产 品( 如图1 1 所示) 1 2 1 。 山东大学硕士学位论文 人 弱 图1 1 卫生事业产品的外部性 由于医疗卫生服务存在着公共产品或准公共产品的属性和特征，所以必然会导 致外部效应。所谓外部效应是指私人边际成本和社会边际成本之间或私人边际效益与 社会边际效益之间的非一致性，即某些人的行为影响了他人或社会，却没有为之承担 相应的成本费用或没有获得应有的报酬。另外，医疗服务市场是一个不完全的市场， 医疗卫生服务过程中存在着严重的信息不对称，不可能通过市场机制来配置资源，很 难通过市场竞争来提高效率、降低价格，最终导致“市场失灵”。 市场失灵的存在客观上要求政府对市场经济的运行进行必要的干预，但是，