（公共管理专业论文）医疗保险供需双方费用控制机制研究.pdf

山东师范大学硕十学位论文 中文摘要中又手两姜 随着医疗保险制度改革的不断深入，对医疗保险供需双方的控制机制总体上 也由单项向多项、后付向预付、微观向宏观方向发展。从当前国内外医疗费控制 的研究趋势中可以发现，研究目标己从开始的单纯以控制医疗费用支出为主，保 证基金收支平衡；向保障参保人一定医疗水平的基础上，合理使用医疗保险基金 的方向转变。机制的变化，一定程度上受医疗保险运行模式的变化而变化，宗旨 就是控制医疗费用的过快增长，合理使用医疗保险基金，增强供需双方的费用节 约意识。寻求利用最小或相同的成本，获得较高产出，提高基金利用效率的有效 途径，研究者们不再从简单的收支数字统计来确定医疗保险费用控制效果，而是 越来越重视以人为本的理念，开始将费用控制机制对社会整体医疗环境、健康状 态、需方经济水平的影响纳入政策制定的依据，逐步形成更加科学合理的医疗保 险费用控制机制。 本文就当前医疗保险制度改革中的关键性问题医疗保险供需双方费用控 制机制研究，依据发现问题、分析问题和解决问题的思路，通过概述医疗费用控 制理论的相关概念和背景，结合我国社会医疗保险制度改革过程，介绍分析了医 疗保险供需双方费用控制机制发展的各个阶段和其中存在的问题，综述国内外现 有的研究成果，介绍了国外较先进的医疗费用控制手段，对各项医疗费用增长的 因素进行全面分析，求证这些因素是否为医疗费用增长的真正原因，并结合实际 对社会医疗保险工作现阶段医疗费用不合理增长的因素进行分析，提出了有效控 制的意见和建议。 全文共分五个部分： 第一章绪论部分讨论了问题的提出和研究的意义、内容。第二章丰要介绍我 国医疗保险费用控制机制的主要内容和发展历程、国外对医疗费用控制的主要做 法以及趋势对我们的启示。第三章对讨论了各种可能导致医疗费用增长的因素， 对医疗保险费用控制机制的理论基础和费用控制机制进行了分析，介绍了目前广 泛采取的供需双方医疗费用控制机制。第四章分析了我围医疗保险费用控制所遇 山东师范大学硕士学位论文 到的难点问题，对医疗保险费用控制的难点和认识误区作了剖析。第五章就完善 医疗保险供需双方费用控制的对策措施提出自己的看法，针对第三方介入评估等 供方制约措施作了全面阐释，提出了调整医疗费用结算模式、强化费用支出监督 等解决对医疗保险供需双方费用控制新机制。 i i 关键词：医疗保险；控制机制；控制目标；保险费 山东师范大学硕上学位论文 a b s t r a c t w i t ht h ef u r t h e rr e f o r l r lo ft h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e r n t h ed e m a n d s i d ea n dt h e s u p p l y - s i d ec o s tc o n t r o lm e c h a n i s m o fm e d i c a li n s u r a n c eh a sg o tag e n e r a lt r e n df r o m s i n g l et op l u r a l ，p a y m e n ta f t e r w a r d st op r e p a y m e n ta n dm a c r o c o s mt om i c r o c o s m t h e p r e s e n tw o r l d w i d er e s e a r c hs h o w st l l a tt h ec o n t r o lo fm e d i c a lc o s t sa i m e df i r s ta t c o n t r o l l i n gm a i n l yt h em e d i c a le x p e n d i t u r e sa n de n s u r i n gt h eb a l a n c eo fp a y m e n t sa n d n o wi th a sat r e n do fu s i n gr e a s o n a b l yt h em e d i c a li n s u r a n c ep r e m i u mo nt h eb a s i so f e n s u r i n gt h eu n d e r w r i t e r ss o m em e d i c a lt r e a t m e n t s t h er e s e a r c h e r sd o n ta n ym o r e m a k es u r eo ft h ee f f e c t so ft h em e d i c a lc o s tc o n t r o ls i m p l ya c c o r d i n gt ot h ei n c o m ea n d e x p e n d i t u r e ，b u ta t t a c hm o r ea n dm o r ei m p o r t a n c et ot h eh u m a n o r i e n t e di d e aa n d b e g i nt om a k ep o l i c yi nt e r m so f t h ei m p a c t st h em e d i c a lc o s tc o n t r o lh a so nt h ew h o l e m e d i c a le n v i r o n m e n t s ，t h eh e a l t ho fp e o p l ea n dt h ed e m a n d - s i d ee c o n o m i cl e v e l a n d t h e r e f o r ec o m e sam o r er e a s o n a b l es c i e n t i f i cc o s tc o n t r o lm e c h a n i s mo fm e d i c a l i n s u r a n c e t h ea r t i c l e ，i nv i e wo ft h ek e yp r o b l e mi nt h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e mt h e r e s e a r c ho ft h ed e m a n d s i d ea n dt h es u p p l y - s i d ec o s tc o n t r o lm e c h a n i s mo fm e d i c a l i n s u r a n c e ，s u m m a r i z e st h ec o n c e p t sa n db a c k g r o u n do fi t ，i n t r o d u c e sa n da n a l y z e si t s s t a g e sa n dp r o b l e m si ni t sd e v e l o p m e n ta sw e l la st h ea d v a n c e df o r e i g nm e t h o d so f m e d i c a lc o s tc o n t r 0 1 t h ea u t h o r , a n a l y z i n go v e r w h e l m i n g l yt h ec a u s e sl e a d i n gt ot h e u n r e a s o n a b l ei n c r e a s ei nm e d i c a lc o s t s ，o f f e r se f f e c t i v es u g g e s t i o n sa n dg o o da d v i c e a c c o r d i n gt ot h er e f o r mp r o c e s so f t h em e d i c a li n s u r a n c es y s t e mi n0 1 1 1 c o u n t r y t h i sa r t i c l ei n c l u d e sf i v ep a r t s ：t h ef i r s tp a r tp r o v i d e st h ei s s u ea n dt h em e a n i n g s a n dc o n t e n t so ft h er e s e a r c h ；t h es e c o n dp a r ti n t r o d u c e st h em a i nc o n t e n t sa n dt h e d e v e l o p m e n to fo u rc o s tc o n t r o lm e c h a n i s mo fm e d i c a li n s u r a n c e ，a sw e l la st h e f o r e i g nm e t h o d so fm e d i c a lc o s tc o n t r o la n di t se n l i g h t e n m e n to nu s ；t h et h i r dp a r t a n a l y s e s t h et h e o r e t i c a lb a s i so ft h ec o s t c o n t r o lm e c h a n i s mo fm e d i c a l i n s u r a n c e ，d i s c u s s e st h ec a u s e sl e a d i n gt ot h em e d i c a lc o s ti n c r e a s ea n di n t r o d u c e st h e w i d e - u s e dd e m a n d - - s i d ea n dt h es u p p l y - s i d ec o s tc o n t r o lm e c h a n i s mo fm e d i c a l i n s u r a n c e ；t h ef o r t hp a r ta n a l y s e st h ed i f f i c u l t i e sa n dt h ec o g n i t i o nm i s t a k e si nt h e m e d i c a li n s u r a n c ec o s tc o n t r o lm e c h a n i s m ；t h ef i f t h p a r tp r o v i d e s t h ea u t h o r s p r o p o s a l so np e r f e c t i n gt h ec o u n t e r m e a s u r e so ft h ed e m a n d - s i d ea n dt h es u p p l y - - s i d e c o s tc o n t r o lm e c h a n i s m ，s u c ha se x p l a i n i n gt h ec o u n t e r m e a s u r e so ft h es u p p l y s i d e i i i l ij 东师范大学硕士学位论文 c o n t r o lw i t hr e g a r dt ot h et h i r dp a r t yi n v o l v e di na s s e s s m e n t i ta l s os u g g e s t ss o m en e w m e c h a n i s mo fm e d i c a li n s u r a n c e ，i n c l u d i n gt h ec h a n g e ds e t t l e m e n tm o d e lo fm e d i c a l c o s ta n dt h es t r e n g t h e n e ds u p e r v i s i o no fi n c u r r e dc o s t s k e yw o r d s ：m e d i c a li n s u r a n c e ，c o n t r o lm e c h a n i s m ，c a u s e s ，p r e m i u m i v 独创声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成 果。据我所知，除了文中特另j j j n 以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表 或撰写过的研究成果，也不包含为获得 一( 注：如没有其他需要特别声 明的，本栏可空) 或其他教育机构的学位或证书使用过的材料。与我一同工作的同志对 本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢 虢赵怎弋 聊酶 学位论文版权使用授权书 a 磅。方何 本学位论文作者完全了解堂撞有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向 国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权兰 丝可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印 或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。( 保密的学位论文在解密后适用本授权书) 姗? 塾1 签字同期：2 0 0 9 年钐月i 乙同 导师签字： 签字日期：2 0 0 9 年年月肛r 山东师范大学硕士学位论文 第1 章绪论 1 1 问题的提出和研究意义 目前，医疗费用持续快速不合理增长和人民群众就医负担加重已成为全 社会普遍关注的热点问题，根据卫生部公布的第三次国家卫生服务调查主 要结果，1 9 7 8 - 2 0 0 4 年，我围医疗费用由1 1 0 2 l 亿元增加到7 5 9 0 2 9 亿元， 按照可比价格计算，其年平均增长速度为1 1 9 5 ，而同期g d p 的年均增长速 度只有9 3 9 ，即g d p 每增长1 ，卫生总费用就增加1 2 7 ，可见医疗卫生 费用的增长速度远远超过g d p 的增长幅度。其中卫生总费用分为公共财政支 出和私人卫牛支出两个部分。两者存在此消彼长的关系，一般来说，如果一 个社会卫生费用的上涨主要由公共财政承担，尽管对整个公共财政造成压力， 但一般不会对个人造成直接经济负担。我国在改革前政府与社会卫生支出占 医疗费用的比重还比较高。改革后政府卫牛支出的绝对量上升，但相对于这 些年以来医疗卫生行业的所需要的高投入相比，占卫生总费用的比重和财政 支出的比重呈不断下降趋势，其结果是个人的卫生支出成为医疗卫牛行业高 投入的主要来源，重点体现为个人医疗卫生费用的上涨。减轻个人医疗费用 负担水平，保证广大人民群众的基本医疗成为历届政府的工作重点。 作为解决人民群众就医负担加重的有效措施，建立健全社会医疗保险制 度已成为社会各界共识。在中国共产党十七大报告中，明确提出“把基本医 疗保险从城镇职工扩大到城镇居民 ，随着城镇居民医疗保险制度的全面推 进和城镇职工、农村合作医疗制度的逐步完善，我国开始步入全民医保的新 时期，医疗保险制度建设正处在完善提高的重要阶段。然而，从1 9 9 8 年国务 院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定出台至今，这十年间，各 地医疗保险经办工作都出现了相同的难题，即有限医疗保险基金与无限医疗 需求之间的矛盾，高速增长的医疗费用远远超过医保基金的收入增长幅度。 山东师范大学硕上学位论文 如何通过科学有效的方法建立有效的医疗保险费用控制机制，解决参保人和 医疗机构双方需求和供给成为政府和学术界重点研究的课题。 目前各地政府和学术界针对造成医疗费用增长的影响因素和有效控制研 究已广泛展开，并取得了一些重要进展。但由于疾病风险和医疗消费的特殊 属性使参保病人医疗服务提供者与医疗保险机构形成了特殊的第三方付费的 关系，也使医疗保险机构对医疗费用供需双方的控制难以有效实施，尤其是 信息不对称的供方诱导需求存在，加大了医疗保险机构对供方的控制难度。 作为医疗费用主要提供方的社会保险机构，如何采取有效的控制机制来遏制 医疗费用的不合理过快增长，保证各项医保制度的顺利实施，是需要尽快解 决的命题。在对如何利用医疗保险供需双方的制约机制、促进医疗机构有效 利用卫生资源、合理降低医疗成本方面研究还有待进一步深入。只有通过不 断改革和创新，改变现有医疗费用控制机制和医疗保险支付模式，才能使有 限的医保资金得到更好的利用，真正有效地减轻病人负担，并能够为全体参 保人提供更好的医疗服务，从而促进我国医疗保险制度的健康发展。 1 2 研究内容与研究方法 首先，本文介绍医疗保险费用控制机制的相关知识理论、国内外相关研究 发展历程和现状，分析其优缺点，并总结其对我们的启示。 其次，在对医疗费用增长因素分析的基础上，分析和论述目前己实施的 各种控制机制运行情况和效果，并对各种控制机制研究提出自己的看法。结 合我国医疗保险费用控制所取得的成效和误区，分析目前医疗保险费用控制 的难点、热点问题。 最终，提出完善医疗保险供需双方费用控制的对策、措施。 本文主要采取了历史分析和同期比较的方法进行研究，首先根据我国不 同历史医疗费用控制机制的产生、阶段特征进行研究，分析其发展规律；然 后采用同期比较的方法，对发达国家的几种典型医疗保险费用控制机制进行 归纳分析，探求其发展趋势和对我们的启示，最终采用基本经济学的理论和 2 山东师范大学硕士学位论文 分析手段，解释我国医疗保险费用控制机制建设的难点问题，并提出适合我 国的医疗保险费用控制创新机制。 3 l l j 东师范大学硕： ：学位论文 第2 章医疗保险费用控制机制的理论与发展 2 1 医疗保险费用控制机制 2 1 1 医疗保险的概念与特点 本文所述医疗保险仅指社会医疗保险，即当人们生病或受到伤害后由国 家或社会给予的一种物质帮助，是国家提供医疗服务或经济补偿的一种社会 保障制度。社会医疗保险制度通常由国家立法强制实施建立，费用由用人单 位和个人共同缴纳。由于疾病风险和医疗服务需求供给的特殊性使医疗保险 除具有社会保险的强制性、互济性、福利性、社会性等基本特征外还具备以 下特点： 2 1 1 1 医疗保险具有普遍性 医疗保险是社会保障各个项目中保障对象最广泛的一个保险项目。原则 上其覆盖对象应是全体公民，因为疾病风险是每个人都可能遭遇到且难以回 避的。 2 1 1 2 医疗保险涉及面的复杂性 首先医疗保险涉及医、患、保三方，还有用人单位等多方之间复杂的权 利义务关系；其次为确保医疗保险资源的合理利用，医疗保险还存在着对医 疗服务的享受者和提供者的行为进行合理引导和控制的问题。 2 1 1 3 医疗保险的短期经常性 疾病的发生是随机的、突发的。医疗保险提供的补偿也只能是短期的、 经常性的。 2 1 1 4 医疗保险采用医疗给付的补偿形式 医疗保险资金的筹集和使用具有明确的目的性，为了确保医疗保险资金 专款专用，对参保人主要采取医疗给付的补偿形式，而且补偿多少往往与参 保人所缴纳的保险费无紧密关系而与实际病情需要关系更大。 2 1 1 5 医疗保险的不可预测性 每个人都会遇到疾病风险，有的人甚至多次遇到这种风险，每人每次医 4 h 东师范大学硕士学位论文 疗开支的费用都不会相同，发生的数额差额较大。因此，医疗保险相对于其 他社会保险项目来讲其风险的预测和费用的控制是一个重要问题。 2 1 2 医疗保险费用控制机制的概念 医疗保险费用控制机制是控制医疗保险费用支出的一项重要手段，该机 制通过一系列科学的经济、制度手段对参保人员发生的医疗费用实行有效地 管理和调控，以最大限度实现医疗保险保障基木医疗的目的。医疗保险的费 用控制机制存在需方和供方两方面，需方控制机制主要采取起付线、个人负 担比例、补贴限额、个人账户、设立封顶线及制定支付目录等方式，供方的 费用控制机制主要是对医疗保险机构与医疗机构之间的医疗费用支付方式和 标准的研究。 由于医疗服务属于特殊的消费关系，作为需方的参保病人没有足够的医 学知识，不能判断选取何种医疗服务，只能由具备医学专业人员和设备的医 疗服务供方医疗机构来确定提供何种医疗服务，存在严重的信息不对称性， 供方对于医疗保险费用的产生起主导作用，所以目前对医疗保险费用控制的 研究侧重对供方医疗费用控制机制的研究分析。 我国的医疗保险体制的目标即在现有的经济条件下最大限度地保障最广 大人民群众的健康。医疗保险制度建立后能否正常地运营并实现其目标，关 键要看医疗保险基金的可供能力与参保人群的医疗保险待遇需求之间能否保 持平衡，是否能够以有限的医疗保险费用保障参保人员的基本医疗，这其中， 有效的费用控制机制起着极其重要的作用 2 2 建立医疗保险费用控制机制的理论基础 2 2 1 无限医疗需求与有限医疗资源的矛盾 人类的生命和健康权是最基木的需求，是无法用制度或道德约束的需求。 对于处在疾病折磨中的人来说，只要存在可能，医疗需求是无限的，例如： 只要存在一丝希望，每一个癌症患者都会尝试任何一种肿瘤治疗方法，从传 山东师范大学硕士学位论文 统的手术治疗、放化疗到新兴的中医扶正、基因肿瘤治疗等等，每个人都会 为自己或至亲寻找有可能治愈癌症的医院，看全国或全世界最权威的医牛， 使用最先进的检查和药物。这刚的病人和家属并不认为自己在浪费医疗资源， 因为对他来说，牛命价值高于一切，所以只要制度允许，医疗资源的需求就 会无限扩大。然j 面，作为医疗资源提供方的医疗机构和保险机构，它的资源 是有限的，无论足采取加大财政对医疗机构的支持力度，还是提高医疗保险 费的征收比例的方式，所能提供的经费始终是有限的，最终供给的医疗资源 也就是有限的，所以必须建立有效的医疗保险费用控制机制对有限的医疗资 源进行充分利阁。 2 2 2 医疗服务存在边际效益 医疗服务的最终目的是促进健康和挽救生命，从经济学上讲，医疗服务 也是一种对健康和生命的生产投入，也存在边际效益。由于近些年医学知识 和技术相对高度发达，产生了许多需要耗费大量资源的新药、检查设备和治 疗方法，对促进健康和挽救生命起到了重要作用。但当医学进步、人员和设 备的配置达到了一定的基本水平，再追加的医疗投入就没有什么明显的效果。 并且随着医学干预手段的日益强大，医源性疾病，即由于医疗过程本身引发 的不健康现象，发牛的可能性明显增加。所以有些费用昂贵的医疗服务不一 定是人们的唯一的、最优先的需要，特别是在医疗服务投入的边际效益已经 很小的情况下更是如此。必须在医疗资源有限的条件下，削减一部分过度的 不合理的医疗费用，投入到改善生态环境与生活方式当中，能够更有效地提 高人们的健康水平，挽救更多的生命。 2 2 3 道德风险造成诱导需求的风险加大 医疗服务供给方的道德风险是指医疗服务提供者利用与患者和保险机构 信息不对称的优势、出于经济利益的驱动所采取的导致医疗费用不合理增长 的投机行为。基于医疗服务领域的严重信息不对称结构，医疗服务提供方掌 握着疾病和治疗方面的专业知识，多数情况下，病人会完全遵从医生的决定， 6 1 东师范大学硕上学位论文 医生决定病人使用的诊疗方法、诊疗手段及服用药物等。因此，在追求利益 最大化的前提下医疗机构可以产生诱导需求的现象。据卫生部门估算，在医 疗费用的快速增长中，至少有4 0 , - - - 5 0 的诱导消费。因此必须建立对供方的 医疗服务行为进行有效控制，以及改变对供方的偿付的机制，进行激励和管 理。对供方医疗费用的监督控制主要是强化政府对医疗服务市场管制和价格 调整机制，完善与医疗服务提供方结算机制建设，从而有效地控制医疗保险 费用的不合理增长。 2 3 医疗保险费用控制机制理论 2 3 1 需方费用控制机制 医疗保险需方费用控制机制多采用个人账户、起付线、费用共付、支付 限额等方式，以提高需方接受医疗服务的自我费用控制意识。在我国，根据 医疗保险的纲领性文件国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 ( 围发【1 9 9 8 】4 4 号) ( 以下简称围发4 4 号文) 文件规定：“要建立基本医疗 保险统筹基金和个人账户”、“要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额”， “起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用主要从统筹基金中支付，个 人也要负担一定比例”。各地医保方案均采取了统账结合、统筹基金起付线及 支付限额等需方控制机制，目前这已是各地医疗保险费用需方控制的通行做 法。总体上看，目前医疗保险需方控制力度逐步加大、愈加科学。自付比例 处于调高的趋势，控制力度加大；起付标准和个人自付比例的设定采用了根 据医院级别、住院次数和医疗费用发生额分段设计的方式，控制方式更趋科 学。这不仅有助于抑制需方的过高需求，控制费用支出膨胀，也有利于引导 参保人员就医流向，提高卫牛资源配置效率。在医疗保险运行初期，增强参 保人的自我费用意识方面起到了一定的作用。 但随着需方控制机制研究的深入，从以人为木的角度审视，这些机制在 多大程度上抑制了医疗服务需求，抑制的医疗需求是否是需方过高的医疗需 求，个人账户制度是否真正实现了医疗资源最优使用等问题均有待商榷，在下 7 山东师范大学硕士学位论文 一章中我们将就此进一步探讨。 2 3 2 供方费用控制机制 医疗保险供方是医疗保险控制机制的重点也是难点，因为供方存在明显 信息优势，在提供医疗服务的过程中占有绝对主导地位，有能力通过对参保 病人提供医疗服务获取最大限度的收益。尤其是近年来，以市场化为导向的 医疗、药品流通体制改革造成医生和医院出于自身的利益诱导病人消费，并 且医院科室成本核算制、医务人员的收入与科室收入挂钩，以及药品流通环 节和一次性材料渠道的漏洞导致的回扣等问题，都加大了诱导消费的力度， 促使医生为了科室或个人经济利益牺牲参保人员和医保机构的利益极力增加 医疗费的支出。可见现阶段病人被动接受医疗服务较普遍的情况下，将主导 费用支出的供方作为费用控制的主要对象是十分重要的。其中医疗保险费用 的支付方式对供方医疗费的产生具有很强的激励和导向作用，规范和引导成 为费用控制的重点，也成为我们研究的重点。 医疗保险费用供方控制机制的构建与创新，应从两方面入手：一是从宏观 上推进医疗卫生体制和医疗保险制度改革，加强社区医疗服务建设和政府对 医疗市场的管理和监督；二是从微观上建立供方道德风险的制约机制，完善 医疗保险费用支付制度，改善医患关系，构建诚信医患关系。 2 4 我国医疗保险费用控制机制的发展过程 从表面上看，社会医疗保险是近十几年来才深入我国人民生活的名词， 实际上建国后不久实行的劳保公费医疗也是一种医疗保险制度，只不过从国 家和企业保险模式逐渐演变到现代个人、单位、国家三方负担的现代化社会 医疗保险模式，完整地了解我国社会医疗保险发展的脉络，对正确理解当前 医疗保险供需双方的费用控制机制具有重要作用。 2 4 1 劳保公费医疗时代的费用控制机制 我国最早的劳保公费医疗创立于2 0 世纪5 0 年代，丰要分成公费和劳保 8 山东师范大学硕士学位论文 两个方面。一是公费医疗，主要针对行政事业单位在职与退休人员和大学生， 属于政府型保险；二是劳保医疗，丰要针对国有企业在职和退休职工以及部 分集体企业，另外还有半保的家属，经费主要来自企业按工资总额的一定比 例提取的福利费中列支。由于劳保医疗经费在不同企业之间没有调剂，属于 典型的“企业自我保障”类型。 由于国家和单位对医疗费用采取大包大揽的方式，需方基本不负担或根 本不负担医疗费用，对需方没有强有力的费用控制机制，造成了需方缺乏节 约医疗费用意识，“小病大养”、“一人公费( 劳保) ，全家吃药 的现象无 法禁止。同时也诱发了供方医疗机构大量开出贵重药、进口药甚至营养滋补 品和非医疗用品，盲目进口和滥用高档医疗设备，乱收费，从中牟利，形成 了一个恶性循环的怪圈，造成医药费用的增长过快，浪费严重。 据统计，1 9 7 8 年全国职工医疗费用为2 7 亿元，1 9 9 7 年增) j i ：l 至l j 7 7 4 亿元，增 长了2 5 倍，年递增率约1 9 ，同期财政收入只增长了6 6 倍，年递增率约1 n 1 。 职工医疗费用增长的速度大大超过了同期财政的增长速度，使得企业和政府 不堪重负。在这种情况下，在这个时期，对供需双方的医疗费用的控制机制 主要有以下几种方式： 一是加强个人费用意识：属需方费用控制措施，开始要求职工个人分担 部分医疗费用。一般门诊自负比例在1 0 - - - 2 0 ，住院的自负比例低于门诊， 老人的自负比例低于年轻人。让职工个人承担部分医疗费用相当于提高了医 疗服务的实际价格，增强职工个人的费用意识。 二是个人医疗补贴包干：单位将医疗费用以补贴的形式平均分发给每个 职工，职工根据自己的具体情况支配分发到手中的医疗补贴。这种方法能起 到激励职工控制医疗支出的作用，但这一方式失去了风险共担的功能，并且 分配方式不尽合理。一方面，一些体弱多病的人平时支出医疗费用多，却不 能得到足够的保障；另一方面，一些身体很好的人摊到了大量多余的医疗补 贴，医疗费用补贴不能够配置到最有效的用途。 三是医院直接管理医疗经费：除了对需求的控制，还应用了一些对医疗 9 h 东师范大学硕士学位论文 服务供给方的控制方法。有的地区按人给予定额医疗费，总额预付给医院， 由医院管理医疗费用，结余部分按一定比例划归医院所有；超支由医院自己 负担。医院从自身利益最大化考虑，必将会关心医疗经费的使用，有助于克 服诱导需求。 这一时期的医疗费用控制机制的特点在于：一方面重点在需方，例如当 时普遍采取的医疗费用包干，超支申请报销，节约有奖；个人先垫付，然后 回单位审核报销等措施，但无论如何，“无病得利”这一点是不合理的。强 调个人自律，通过张榜公示医疗费用、加强思想教育等方式，这一点与当时 特殊社会阶段有关；另一方面缺乏整体的制度安排，随着经济的不断发展， 相对于人民群众的医疗需求和供方医疗机构的改革，制度建设远远落后。面 对不断变化的新形势，政策漏洞只能靠修修l i 辛b 暂时为继，例如卫牛部、财 政部先后四次行文，分别就心脏起搏器、学气功、磁疗、陶瓷或玻璃杯包装 药品等细节问题是否可报销做出规定。可见当时明显缺乏与公费、劳保医疗 相关的连续性政策规定。 2 4 2 社会化医疗保险初期利用需方控制的尝试 我国自1 9 9 4 年开始在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础 的社会医疗保险制度试点，其他城市也陆续进行了诸如大病统筹等改革。1 9 9 6 年在全1 1 15 7 个城市扩大试点，1 9 9 8 年国务院关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的决定发布以来，1 9 9 9 - 2 0 0 0 年，国务院以及国家有关部门又陆续出 台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以决定为主体， 以1 0 多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志着我国基本医疗保险 的制度和政策框架已初步形成。 这次改革医疗保险费用控制的重点在于增强个人费用意识，不再承诺国 家或集体的无限责任，开始强调需方费用控制，体现在以下几点：一是“双 方负担”，是指改变过去职工医疗费由国家和企业包揽，个人不承担医疗保 险责任，实行基木医疗保险费用由单位和个人共同合理负担；二是“统帐结 合”模式，是指基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，建立医疗保 1 0 山东师范大学硕十学位论文 险统筹基金和个人账户，并明确各自的支付范围。统筹基金主要支付住院医 疗费用，个人账户主要支付门诊医疗费用；三是“基木保障”，是指基本医 疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的 筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本 医疗需求，例如医疗保险三个目录的制定。上述三点可以看出，这时的费用 控制机制是以需方为主，对供方医疗机构采取粗放式的总量控制，试图利用 市场机制，通过需方的力量实现医疗资源的高效利用，采取这种机制与当时 整个政策制定层面的过度市场化倾向相关。 但对供方医疗机构控制机制的缺失，造成本身就处于信息劣势的需方无 法对医疗费用起到预期的制约效果，最终也难以建立对医疗服务供给方合理、 高效利用资源的激励机制和监督机制，也使得医疗费用上涨的趋势并未得到 有效抑制，过度市场化的费用控制机制被证明是不可取的。 以当时全围试点的两江方案为例：1 9 9 5 年开始的两江，即江西九江和江 苏镇江试点，九江市直行政事业单位的医保实际费用支出1 9 9 6 、1 9 9 7 年分别 比上一年增长6 5 9 6 和3 0 ，1 9 9 7 年e l l 9 9 5 年翻了一番多，1 9 9 7 年市直企业医保 统筹基金累计赤字2 8 7 5 万元。“两江”四年医改试点九江共超支3 0 0 0 多万元， 镇江共超支5 0 0 0 多万元，全国4 0 个扩大试点城市的费用也未得到有效的控制 2 1 2 4 3 从需方控制到供方控制机制的改革尝试 在1 9 9 8 年以后，经过近十年的不懈努力，各地已逐渐将医疗保险费用控 制的重点转向供方，对医疗保险费用供方控制机制改革尝试取得显著进展， 控制对象已由单纯控制医疗费用向全面控制医疗成本深化，混合使用各种支 付方式以避免单一支付方式的弊端，已成为全国范围内的共识，各统筹地区 在对供需方双方费用控制情况可以归纳为以下几点。 2 4 3 1 控制的重点转向供方即医疗机构 据有关的研究报道，卫牛费用上涨的1 2 是由社会化医保初期实行按服务 项目后付制方式引起的，如何利用更好的结算方式促使医疗机构加强内部管 1 1 l 山东师范大学硕士学位论文 理、降低成本、提高医疗质量，争取更多病人获取更多利润，成为对供方医 疗费用控制机制的重点。单纯按服务项目结算方式逐渐被其他方式所替代， 总趋势是从后付制向预付制转变，从单一式付费向复合式付费转变。 2 4 3 2 控制趋势从后付向预付转变 ， 根据全国部分地区按服务项目后付方式试点的经验教训，我国多数统筹 地区直接跨进了预付制、半预付制，单纯采用按服务项目后付制的很少。各 地目前先后建立了费用审核和监测系统。通过强化医疗费用审核和定期监测 结算费用各项指标，对医院的不规范行为进行监督，及时改变结算指标，提 高费用控制的力度。普遍采用了期初根据审核结果按约定比例付费，期末再 根据检查考核情况支付预留额度的办法，确定支付标准与审核检查结果、费 用控制与医疗服务质量间的结合点。 2 4 3 3 市场机制的引入 实行医疗保险定点医疗机构和药店制度，选择引入竞争机制。通过国家 宏观调控降低药品价格，通过招标采购限定药品价格，将医疗活动与药品购 销分离，以降低促销成本与收入提成。 2 4 3 4 需方控制机制的调整 总体上看，需方控制机制更趋科学。与社会化医保改革试点时期相比， 自付比例处于调高的趋势，控制力度加大；起付标准和个人自付比例的设定 采用了根据医院级别、住院次数和医疗费用发生额分段设计的方式，控制方 式更趋科学。这不仅有助于抑制需方的过高需求，控制费用支出膨胀，也有 利于引导参保人员就医流向，提高卫生资源配置效率。 2 5 国外医疗费用控制机制 2 5 1 美国以市场为主自我控制机制 美国的医疗保险制度以私人保险公司为主。除了两个1 9 6 5 年开始实行的 公共福利计划，负担穷人( 医疗补助方案) 和老人( 医疗照顾方案) 的住院和护 理费用外，没有广泛的国家医疗社会保险。但美国充分利用了整个社会高度 1 2 山东师范大学硕士学位论文 市场化的优势，采取以供方控制为主的费用控制机制，大约2 3 的美国公民根 据同雇主签订的劳动合同协议参加了私人医疗保险。为此，雇丰大都为其职 工直接同一家医疗保险公司或通过管理型医疗组织( h m o ) 签订一份集体保险 合同，管理型医疗组织为会员提供门诊或住院治疗，然后由自己的医生或根 据合同协议由指定的医院进行治疗呤1 。因为管理型医疗组织彼此进行激烈的竞 争，他们都试图尽量将其费用保持在低水平上，形成合约型的医疗供给体系。 医疗服务的供方按照事先与保险部门缔结的合约，在疾病发生时，向被保险 人提供医疗服务。这种以供方为主，充分发挥市场机制的费用控制模式特点 在于： 2 5 1 1 服务的提供属直接提供方式 作为供方管理式医疗组织一般拥有自己的医院和医生，它不同于传统的 商业性医疗保险，它提供医疗保障不是以偿付金的形式，也不是作为第三方 支付医疗费用，而是自己拥有医院和医生，直接向病人提供医疗服务。 2 5 1 2 在费用的支付上采用按人定额预付的方法 这导致了一个以集体医疗活动为基础的组织与按服务付费实施医疗服务 的传统制度的竞争。这类组织的经济刺激来源于把握人头费与实际医疗费用 之间的差额，节余部分成为医疗服务提供者的收入。于是参与组织的医生有 一个降低医疗服务使用的经济刺激，同时通过消费者和监督机构对医疗服务 提供者进行质量监控。 2 5 1 3 将医疗保险的筹资者与医疗服务的提供者合二为一 传统的医疗保险系统中医疗保险机构、医疗服务提供者、患者的三方关 系变为医疗保险机构和医疗服务供方、需方双边关系。 这种以供方为主，充分发挥市场自我调节能力的供方费用控制机制优点 在于： 一是促使供方提高效率：在按人付费的制度下，管理式医疗组织有很强 的责任心去关注医院服务的费用，按照各个医院的服务成本、声誉以及提供 的服务是否满足消费者的要求去选择医院。 lj j 东师范大学硕士学位论文 二是减少医疗设施的重复配置：管理式医疗组织对拥有医院设施和服务并 不感兴趣，因为有些设施和服务必须在较大范围内应用才具有规模经济。对 于这些设施和服务，从经济学上考虑，管理式医疗组织更愿意从其他的医疗 机构购买。因此，他们将会减少设施的重复配置，以降低成本。 三是降低医疗服务的成本：鼓励提供者用低成本的方法向病人提供服务， 在人头费支付制度下，管理式医疗组织希望以最低的成本为病人提供服务。 当医学上许可时，他们将会让病人更多地利用门诊服务，以及利用家庭医疗 服务，而更少地利用住院服务。管理式医疗组织提供了降低全程医疗服务成 木的激励机制，经济利益驱使他们使用较为便宜的药物。 四是鼓励预防保健服务和健康教育：为降低医疗费用水平，管理式医疗 组织在关注病人的同时更把眼光放在尚未生病的人群身上。预防保健服务可 以降低参保人未来对较昂贵的医疗服务的需求，减少他们的患病率。因此， 管理式医疗组织将会大量提供预防保健服务。 美国以供方为主的医疗费用控制机制在降低医疗费用的同时，并没有降 低服务质量。对医疗服务的供方，虽然收费价格较低，但在医疗市场竞争中， 病人来源增加稳定，通过就诊人数的增加可弥补价格上的损失。收费价格的 降低有利于减少医疗费用，从而达到控制医疗费用的目的。对需方说，交纳 较低的保险费或少付部分费用，可以得到优惠服务。这种机制的弊端主要有 以下三点： 一是绝对的自由市场经济下供方追求利润最大化。医疗保险供方诱使医 院和医生排斥无力承担医疗费的病人，或是使得某些病种的治疗在特定时期 供给减少，导致需方无法得到及时、充分的治疗；在医疗保险市场会出现通 过提高保费排斥高发病概率人群的现象；医生收入与市场挂钩，则有提高服 务价格、增加服务数量的动机和条件。 二是医疗管理型模式中，由于市场化经济下费用的束缚，限制了需方选 择的自由，医疗提供方为患者病情作出诊断和治疗受保险方限制。 1 4 山东师范大学硕上学位论文 三是医疗保险费用完全市场化带来了供需双方间在医疗服务质量和价格 上的博弈；医疗服务的市场化又会造成社会的不公平。 2 5 2 加拿大政府主导型费用控制机制 加拿大自2 0 世纪6 0 年代开始推行社会医疗保险制度，与美国以私人医疗 保险为主的制度截然相反，由政府直接举办医疗保险事业，政府税后拨款给 公立医院，医院直接向居民提供免费服务。具体内容包括：国家立法、两级 出资、省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于依靠地方税收和中央政府 补贴筹集资金，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。保险内 容覆盖所有必需的医疗服务，医药适当分离。住院保险和门诊保险方面，除 特殊规定的项目外，公众免费享受所有基本医疗保险h 1 。此外，还鼓励发展私 营保险以及商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资， 其所属雇员均可免费享受补充医疗保险。以税收筹集医疗保险基金，医院直 接向居民提供免费( 或低价收费) 住院及门诊医疗服务。有以下优点： 2 5 2 1 供方资金来源相对稳定 联邦政府拨款和省级政府财政预算成为医疗保险主要来源( 2 0 0 2 年达到 7 1 ) 。私立保险丰要承担政府保险覆盖范围以外的住院、医疗、牙科服务 和处方药次费用。在对医疗费用的控制上，政府起主导作用。 2 5 2 2 对供方主要实行总额预付 政府部门对供方的支付，严格执行“医院综合预算制度”。即依据上一 年医院实际支出和预期的增长率，来确定预算总额，对超支费用不予保证支 付，有利于控制医疗费用增长。 2 5 2 3 实行相对固定的医疗服务价格 国家医疗保险卫生服务的价格由省政府和医师协会定期协商确定，同一 种医疗服务价格相同。医师协会每年制定或修订收费标准，最终支付以协商 确定全民医疗保险收费标准为准。对于未列入医疗保险支付范围的项目，可 以按医师协会协商收费标准收费。这种定价机制实质是医疗保险费用代表需 方( 参保人) 的政府和供方医疗机构双方的博弈。 1 s 山东师范大学硕士学位论文 2 5 2 4 需方享受基本免费的服务 需方不承担因患病而带来的经济风险是加拿大医疗保险制度的重要特 征。1 9 8 4 年通过的加拿大卫生法予以了法律规定。全部政府支付范围限 定在急诊和住院药品费用，对于门诊药品费用除6 5 岁以上老年人和一些享受 政府福利的贫网群体外，由病人或自负，或参加补充保险支付。 加拿大医疗保障制度改革的弊端有以下四点： 一是政府成为最大雇主及服务买家，对于控制供方医疗费用有很大的优 势，但国家投入大，造成了日益加重的财政负担。2 0 0 4 年加拿大卫生投入费 用占o d p 的1 0 1 ，列世界第二位。 二是按服务项目付费易诱导需求，导致供方产生过度检查、用药和治疗， 以及高新技术过度配置，致使医疗费用过快增长。 三是对供方实行总额预算，不可避免产生严重的占床和排队等候住院现 象，可能会压制需方的正常医疗需求。 四