（公共管理专业论文）商业医疗保险领域的逆向选择和道德风险问题研究.pdf

中文摘要 摘要：作为社会保障体系重要组成部分的医疗保险制度的改革，是以建立健全城 镇职工基本医疗保险制度为核心、商业医疗保险为补充的多层次医疗保障体系为 目标的。商业医疗保险作为医疗保障体系的构成部分，其作用也是不可忽视的。 特别是，它作为一种补充保险，既可以满足很多用人单位和个人对医疗保障的补 充需要，又可以在诸多技术层面为基本医疗保险提供直接的借鉴和参考。因此， 本文从商业保险的视角对医疗保险进行研究，并重点对商业医疗保险中的逆向选 择和道德风险相关问题进行深入分析，以期达到既为深化对商业医疗保险的研究， 同时又为整个社会医疗保障体系的发展提供借鉴的目的。 近年来，随着社会经济的发展和人民收入水平的提高，人们越来越注重自身 的身体健康和风险保障。一方面，随着医疗保障制度改革的逐步深入，公费医疗 的格局被打破，政府对医疗费用大包大揽的做法已成为历史，这为商业医疗保险 的发展提供了很好的机会。另一方面，由于人口老龄化加剧、环境污染严重以及 新的医疗设备和技术的运用，人们对医疗服务的需求增大，由此带来的医疗费用 的迅速增长，已经使越来越多的人们对医疗费用不堪重负，这更加剧了人们对商 业保险的迫切性需求。但事实上，与人们的迫切需求相比，我国商业保险的供给 发展是相当缓慢的，很多保险公司都不愿涉足这一领域，对于开发商业医疗保险 产品的热情也并不是很高，对待此问题均非常谨慎。究其原因，本人认为，不断 膨胀的医疗费用使得社会医疗保险机构和保险公司对商业医疗保险这片广阔市场 望而生畏，如何控制和降低医疗费用的上涨风险是保险公司所面临的最紧迫也是 最现实的问题。本文从信息经济学出发，指出，由于信息不对称问题而产生的逆 向选择和道德风险现象是阻碍医疗保险商业化运作的根本原因。本文从商业医疗 保险的概念、特点入手，运用经济学的一些研究成果，指出逆向选择和道德风险 是保险机制发挥作用的最大障碍，并分析和论证了逆向选择和道德风险产生的原 因、表现形式造成的后果等，提出了解决此问题的一些方法，最后联系美国的管 理式医疗保险模式，针对我国的现实国情，提出了防范和控制逆向选择和道德风 险的具体措施和可行性方案。 关键词：商业医疗保险；道德风险；逆向选择；信息不对称 j 立交通厶堂亟堂僮i 金塞 一一垦墨! 壁! a bs t r a c t a b s t r a c t ：a sa l li m p o r t a n tp a r to ft h es o c i a ls e c u r i t ys y s t e m ，t h er e f o r mo fm e d i c a l i n s u r a n c es y s t e mt a k e st h ee s t a b l i s h m e n to f m e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o ru r b a nw o r k e r s a sac o r e ，t h ec o m m e r c i a lm e d i c a li n s u r a n c ef o rt h es u p p l e m e n tm u l t i 1 e v e lm e d i c a l s e c u r i t ys y s t e ma sag o a l t h ec o m m e r c i a lm e d i c a li n s u r a n c ea sa na s p e c to ft h e m e d i c a ls e c u r i t ys y s t e m ，i t sf u n c t i o ni sn o t i c e a b l e s p e c i a l l y a sak i n do fs u p p l e m e n t i n s u r a n c e ，n o to n l yi tc a nm e e tt h es u p p l e m e n tm e d i c a li n s u r a n c en e e d so f e m p l o y e r s a sw e l la se m p l o y e e s ，b u ta l s op r o v i d ed i r e c tr e f e r e n c ei nm a n yt e c h n i c a la r e a sf o rt h e b a s i cm e d i c a li n s u r a n c e t h e r e f o r e ，t h i sa r t i c l ec o n d u c t st h em e d i c a ls e c u r i t yr e s e a r c hi n t h ep e r s p e c t i v eo fc o m m e r c i a li n s u r a n c ea n dw i l lc a r r yo nt h et h o r o u g hs t u d yo nt h e a d v e r s es e l e c t i o na n dm o r a lh a z a r do fc o m m e r c i a lm e d i c a li n s u r a n c e ，i no r d e rt od e e p e n t h ec o m m e r c i a lm e d i c a li n s u r a n c er e s e a r c h ，i nt h em e a nt i m e ，p r o v i d er e f e r e n c ef o rt h e e n t i r es o c i a lm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e m i nr e c e n ty e a r s ，w i t ht h ed e v e l o p m e n to fs o c i a le c o n o m ya n dt h ee n h a n c e m e n to f p e o p l e si n c o m e ，p e o p l eg r a d u a l l yt h i n kal o to f h e a l t ha n dr i s ki n s u r a n c eo ft h e m s e l v e s o no n eh a n d ，w i t ht h eg r a d u a ld e e p e n i n go ft h er e f o r mo ft h em e d i c a li n s u r a n c er u l e ， t h es i t u a t i o no fm e d i c a lt r e a t m e n ta tp u b l i ce x p e n s eh a sb e e nb r o k e n ，a n dt h es i t u a t i o n t h a tt h eg o v e r n m e n ts u p p o r t e da l lt h em e d i c a lc o s th a sb e e na sah i s t o r y t h i sm a k e sa n o p p o r t u n i t yt ot h ed e v e l o p m e n to fc o m m e r c i a lm e d i c a li n s u r a n c e o nt h eo t h e rh a n d ， b e c a u s eo ft h et r e n dt h a tp e o p l el i v eo l d e ra n do l d e r , t h ed e t e r i o r a t i o no fe n v i r o n m e n ta s w e l la st h ea p p l i c a t i o no fn e wm e d i c a le q u i p m e n ta n dt e c h n o l o g y , p e o p l ei m p r o v et h e i r n e e do fm e d i c a lt r e a t m e n tg r e a t l y , t h i sd e e p e n st h eu r g e n tn e e do fc o m m e r c i a lm e d i c a l i n s u r a n c e h o w e v e r , c o m p a r ew i t ht h ei n c r e a s i n gd e m a n d ，t h ed e v e l o p m e n to fm e d i c a l i n s u r a n c ea tt h ep r e s e n tt i m ei sq u i t es l o w i nf a c t ，m a n yi n s u r a n c ec o m p a n i e sa r en o t t h a te a g e rt os e tf o o ti nc o m m e r c i a lm e d i c a li n s u r a n c ea n dn o tw i l l i n gt oe x p l o i tt h en e w p r o d u c to f m e d i c a li n s u r a n c e s o ，w h a ti st h er e a s o n ? t h ea u t h o rt h i n k st h a tt h ec o n s t a n te x p a n s i o no fm e d i c a le x p e n s ei st h ek e yr e a s o n t h a ti n s u r a n c ec o m p a n i e sc a nn o tm a n a g eb u s i n e s si nc o m m e r c i a lm e d i c a li n s u r a n c e h o wt oc o n t r o la n dr e d u c em e d i c a le x p e n s e s e x p a n s i o ni sa sd i f f i c u l t 硒r e a lf o r i n s u r a n c ec o m p a n i e s t h i st h e s i ss t a r t sf r o mi n f o r m a t i o ne c o n o m y , p o i n t st h a ta d v e r s e s e l e c t i o na n dm o r a lh a z a r dc a u s e db yi n f o r m a t i o na s y m m e t r i ci st h eo r i g i n a lr e a s o nt h a t b l o c kt h ed e v e l o p m e n to fm e d i c a li n s u r a n c e ，a n da n a l y z e sa n dd e m o n s t r a t e sh o wd ot h e a d v e r s es e l e c t i o na n dm o r a lh a z a r dc o m ei nb e i n gf r o mt h ec o n c e p t i o n ，c h a r a c t e r i s t i c a n dp r e s e n td i f f i c u l t yo fc o m m e r c i a lm e d i c a li n s u r a n c e t h e n ，t h i sp a p e rs u p p o r t ss o m e i d i o g r a p h i cm e a s u r e sa n df e a s i b l ep l a yt ok e e pa w a yt h ea d v e r s es e l e c t i o na n dm o r a l h a z a r da i ma tt h ea c t u a lc i r c u m s t a n c e si nc h i n aa tp r e s e n t ，t h r o u g hs t u d y i n ga n d a n a l y z i n gt h ea d v a n c e dt e c h n o l o g ya n ds c i e n t i f i co p e r a t i o n a lm o d eo ft h ei n s u r a n c er i s k c o n t r o li na m e r i c a k e y w o r d s ：m e d i c a li n s u r a n c e ；m o r a lh a z a r d ；a d v e r s es e l e c t i o n ；i n f o r m a t i o n a s y m m e t r i c v 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解北京交通大学有关保留、使用学位论文的规定。特 授权北京交通大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索， 并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国 家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘。 ( 保密的学位论文在解密后适用本授权说明) 导师签名： 签字同期：年月 日皂r 日 r 】j量月 i r i = 一 孙 年 签者 作 ： 文 期 沦 日 位 字 学 签 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作和取得的研 究成果，除了文中特别加以标注和致谢之处外，论文中不包含其他人已经发表或 撰写过的研究成果，也不包含为获得北京交通大学或其他教育机构的学位或证书 而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作 了明确的说明并表示了谢意。 学位论文作者签名：f 一善夸签字日期：w 咿3 年歹月，日 致谢 衷心感谢给予我帮助的所有师长、同学和朋友们，正是你们的热情指教和无 私帮助，才使本论文得以完成。 首先感谢我的导师石美遇教授。在读研这两年期间，学习上，导师给予了悉 心的指导，她深厚的学术功底、严谨的治学方式和认真负责的敬业精神，使我受 益匪浅；在生活方面，老师给了我无微不至的关怀，在我最困难的时候老师给予 了我最无私的帮助和鼓励，不管未来会怎样，对此我都将感念一生。 感谢曾敏、宋玲玲两位同学在学习上对我的帮助，祝愿你们都有美好的未来； 感谢赵鹏飞、王大鹏、龙玮，谢谢你们在班级工作上对我的支持。 还要感谢周会丽、盈利、李星、雷蕾、曲永证、朱东方以及研究生0 6 0 3 班的 所有同学，谢谢你们。 感谢经管学院的每一个老师、感谢交大，感谢我在这六年快乐而充实的学习 生活中遇见的每一个人。 最后，将无以言表的感谢给予我的家人，谢谢奶奶、爸爸妈妈、陈力和x i a t 谢谢你们为我做的一切，你们是我生命的全部，我永远爱你们! 1 1 选题背景及意义 1 绪论 作为社会保障体系重要组成部分的医疗保险制度的改革，是以建立、健全城 镇职工基本医疗保险制度为核心、商业医疗保险为补充的多层次医疗保障体系为 目标的。而其中，商业医疗保险的作用也不可忽视，它不仅作为一种补充保险满 足一些用人单位和个人的补充需要，而且作为商业保险的一部分，通过对它的深 入研究将对我们的社会医疗保险的实践工作产生重要的借鉴作用。首先，由于我 国现阶段经济发展水平相对落后，社会医疗保障标准定得较低，保障作用还有限。 现行社会医疗保险改革的原则是保障基本医疗水平，支付标准规定有最高限额， 超出部分不再负责。而现实中，人们的医疗需要正逐步朝多层次、多样化发展， 这就使得商业医疗保险有了迅速发展的空间；其次，由于商业保险产生较早，许 多原理和技术都比较成熟，社会保险通过研究借鉴可以少走弯路。如商业医疗保 险在确定收费标准时，充分考虑了各种疾病的发生概率，并且对人口老龄化和人 口寿命等都做过精密的计算和科学的预测，这些做法在各级各地政府制定的社会 医疗保险改革措施时都加以了利用。基于以上两点原因，本文从商业保险视角出 发对医疗保险进行研究，并重点对商业医疗保险中的逆向选择和道德风险相关问 题进行深入分析，以期促进我们商业医疗保险的研究，从而为整个社会医疗保障 体系的发展提供借鉴。 1 9 9 8 年1 2 月1 4 同，国务院颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的 决定，明确了城镇职工医疗保险制度改革的任务、原则和主要政策，决定在全国 范围内进行城镇职工医疗保险制度改革【l 】。这标志着我在我国实行了4 0 多年的公 费、劳保医疗制度的终结。2 0 0 8 年1 月8 日，时任卫生部部长高强在谈到新医疗 卫生服务体系的改革情况时强调，核心思路是实行政事分开、管办分开、医药分 开和营利性与非营利性分开；主要措施是，强化医疗卫生机构的公共服务职能和 责任，强化政府的属地化、全行业管理；改革以药养医机制，维护公益性质，对 不同类型的医疗卫生机构实行不同的管理。2 0 0 8 年3 月4 日，现任卫生部部长陈 竺在出席政协无党派别第一次小组讨论是透露，新的医改方案是一个综合性的指 导意见和配套政策文件，不久将公布。对于“以药养医 的现象，他表示，将实 行医药收支分开管理，逐步取消的机制，切断医院运行与药品销售的利益联系， 1 1 1 赵曼社会保障中的道德风险及其规避【m 】北京：中国计划 l 版社，2 0 0 2 ：1 0 11 9 降低药品价格。另外，由于我国现阶段的生产力发展水平还不够高，社会医疗保 险只能提供基本医疗保障，如果住院治疗重病、大病，面对高额的医疗费用，很 多家庭可能都会束手无策，陷入经济困境。从另一方面来看，由于人口老龄化加 快、疾病谱的变化、环境污染严重、健康意识的增强、医疗高新技术的应用等因 素的作用，导致医疗费用呈现加速上涨的趋势，而其上涨速度超过了国民收入的 增长速度：1 9 9 0 年，我国人均可支配收入为1 3 8 7 元，人均卫生总费用为6 5 4 元； 2 0 0 2 年，这两个指标分别是7 7 0 3 元和4 4 2 6 元；到2 0 0 6 年，人均可支配收入为 1 1 7 5 9 元，人均卫生总费用为7 4 9 8 元【2 j 。 可见，单依靠政府的力量是难以满足广大群众快速增长的多元化健康保障需 求的，这就给商业保险带来了前所唯有的发展契机。一方面，医疗费用的提高， 使个人、家庭、社会面临这巨大的经济压力，居民的保险意识被唤醒，市场需求 迫切；另一方面，基本医疗保险对公费、劳保制度的替代给商业医疗保险提供了 更多的空间。据统计，从1 9 9 9 年到2 0 0 6 年八年间，我国商业健康险保费收入从 3 8 6 1 亿元剧增到3 7 5 6 6 亿元，年平均增长速度达到4 1 3 ，成为人生险业务中 增长最快的一类保险业务。目前，在全国已有六十多家寿险公司、产险公司经营 健康保险，提供的产品数量近5 0 0 个，商业保险公司提供的医疗保险已经覆盖了 包括电力、铁路、邮政、通讯、能源等在内的各个行业，社会影响明显扩大。 商业医疗保险作为我国医疗保障体系的重要组成部分，与广大人民群众的生 活和利益密切相关，发展该业务不仅是构建健全的社会保障体系的需要，也是当 前构建和谐社会和全面建设小康社会新形势的需要；发展商业医疗保险，可以充 分发挥市场机制作用，降低社会健康管理成本，提高健康管理质量和效率，减轻 政府负担，促进社会主义市场经济体制的完善；发展商业医疗保险有利于支持医 疗卫生体制改革，促进公共卫生服务体系的形成，满足人们同益增长的健康保障 需求，减少人口老龄化趋势对社会基本保障的压力，并通过提供健康管理服务， 有效提高全民健康素质和生活质量【3 l 。 我国的商业医疗保险市场的需求巨大，按理说需求产生供给，这块商家必争 之地应该是一派欣欣向荣的景象，然而，现实中这项业务的发展却与人们的预期 大相径庭。目前，保险公司的医疗保险业务经营状况并不理想，他们获利甚微， 捉襟见肘的风险控制能力，使得一般保险公司的赔付率都远远超过了7 0 的临界 点，有的公司的医疗保险业务甚至处于亏损状态。在残酷的现实下不少公司甚至 打起了“退堂鼓 。目前我国商业医疗保险市场的状态是：居民的消费需求高涨， 但却无法获得一份切实的医疗保障；保险公司投资踊跃投资，却难以从中获利； 1 2 】根据国家统计局数据整理计算而来h t t p ：h w w w s t a t s g o v c n 1 3 1 陈滔医疗保险精算和风险控制方法【m 】成都：西南财经人学出版社，2 0 0 2 ：1 0 - 1 9 0 2 而国家则面临着医疗改革后的重大疾病无保障的难题。通过分析可知，我国商业 医疗保险市场目前所面临的困境，其主要原因可以归结为医疗保险本身的复杂性、 健康信息的不对称性、医疗信息的不对称性、资金运作方式、医院网络建设落后 等因素。其中，有信息不对称而产生的逆向选择和道德风险问题发生频率最高， 分布最广，造成损失最大，又难以有效规避，是导致商业医疗保险市场风险巨大 的主要原因。如何从制度安排上建立起逆向选择和道德风险行为监控机制，成为 当前我国急需解决的问题，也是本文研究的主题。 1 2 文献综述 自从医疗保险问世以来，逆向选择和道德风险问题一直是困扰世界各国政府 以及保险公司的重大难题，学术界对此进行了广泛的研究和讨论。 19 6 3 年，阿罗( a r r o wk j ) 发表了u n c e r t a i n t ya n dt h ew e l f a r ee c o n o m i c so f m e d i c a lc a r e ( 不确定性和医疗保健经济学) ，开拓了健康保险市场中道德风险 问题领域的研刭4 j 。这篇经典性论文将信息不对称理论运用于医疗保险市场，发现 医疗保健市场中存在许多不确定性。患者对医疗保健服务的消费极度缺乏、何时 需求、需求多少和治疗效果等相关信息，从而导致较弱的判断力，由此产生一些 不确定性【5 】。消费者要想了解这些信息就只有向医生咨询，而医生恰恰是出售这种 商品的人；消费者即使获得了一些信息，也不一定能够做出完全正确的理解。在 2 0 世纪7 0 年代以前，以阿罗为代表的经济学家们在这个领域进行了广泛的研究， 最终认为私人医疗保险市场注定会发生市场失灵。 从2 0 世纪8 0 年代开始，以保利( p a u l y ) 为代表的经济学家讨论的中心话题 开始转向如何将公共医疗保险中信息失灵的后果最小化 6 1 。于是，防止过度浪费、 改革支付制度、有效控制成本、建立和完善评估体系等改善政府具体干预措施的 研究便成为福利国家研究的中心话题。 e v a n sr g ( 1 9 7 4 ) 对医疗保险中由于医生与病人之间的信息不对称性而带来 的需求偏向进行了研究r 7 1 。他认为医疗保险需求是一种由供给者诱导的需求，并且 提出了医生目标收入的假说，这一假说表明，随着医生人数的增加，医生会提高 价格并刺激需求以达到他们的目标收入。因此应该制定强有力的干预政策和健全 1 4 1a r r o w , k e n n e t hj u n c e r t a i n t ya n dt h ew e l f a r ee c o n o m i e so fm e d i c a lc a r e , t h ea m e r i c a ne c o n o m i cr e v i e w , 19 6 3 ，5 3 ( 10 ) ：9 41 9 7 3 1 5 1s p e n c e ，m z e c k h a u s e r , r i n f o r m a t i o na n di n d i v i d u a la c t i o n ，a m e r i c a ne c o n o m i cr e v i e w , 1 9 7 1 ，6 1 ( 1 ) ：3 8 0 - 3 8 7 i 们p a u l ym vt h ee c o n o m i c so f m o r a lh a z a r d a m e r i c a ne c o n o m i c sr e v i e w , 1 9 6 8 5 8 ( 1 ) ：5 3 1 5 3 7 1 7 1e v a n sr gs u p p l i e ri n d u c e dd e m a n d ，e m p i r i c a le v i d e n c ea n d m e d i c a lc a r e ，19 7 4 ，10 ( 1 ) ：5 6 - 6 8 3 的管理体制来约束医生的行为，保护病人的利益【8 】。 近几十年来，针对医疗保险市场中的道德风险问题而产生的经济理论有两种 倾向：一是管理式医疗的理论倾向。它是指取消了医院作为患者和保险公司这两 个委托人的代理人地位，将医院和保险公司合二为一，把医院、患者和保险公司 之间的复杂三角关系变成“医疗保险公司 和患者之间简单的委托一代理关系， 从而可以很好地抑制“第三方支付 产生的过度服务消费。二是混合供给的理论 倾向。这种理论把医疗保险看成是一种公共物品，建议对其采取“公共提供，私 人生产的办法，让公共部门继续承担起融资的责任来，但具体的生产任务则交 给私人部门来负责。强制性的公共融资和有弹性的私人供给的混合方案可以较好 地抑制道德风险，总支出可以得到一定程度的控制。 从2 0 世纪9 0 年代开始，国内学者也开始对健康保险市场中的道德风险问题 进行研究。中南财经大学的赵曼教授在主持国家自然科学基金课题中国医疗社 会保险制度改革与医患双方道德风险规避期间，对我国医疗保险市场中的道德 风险的产生机理、规避难度、各参与方的权、责、利关系等方面进行了系统的分 析，在此基础上，从保险方与被保险方签订不完全保险合同以及强化对医疗服务 提供方的制约和调控两个方向入手提出扩大拒保范围、制定承保上限、成本分担 制、治疗与预防相结合、实施医药分离、改进对医疗单位的支付制度、加强对医 疗器械使用的管理等建议。 陈滔在其博士论文医疗保险精算和风险控制方法一书中针对社会医疗保 险和商业医疗保险中必须认真解决的精算和风险控制这两个关键问题展开论述， 对其中的重点理论和方法做了全面、系统和深入的讨论，并通过我国医疗保险实 际运作中的资料做了论证和说明。 中国社会科学院欧洲所副所长郑秉文对医疗保险市场的特殊性进行了探讨， 并对公共、私人以及二者混合等医疗保险供给的效率进行了比较分析，最终认为， 由于道德风险的存在，无论医疗保险由谁提供，都可能导致一个缺乏完全效率的 保险机制。 朱捷在浅析健康保险中的道德风险及其控制机制一文中首先对健康保险 市场上的道德风险的表现形式进行阐述，谈及对健康保险中道德风险的控制方法 时，作者认为需要从患者和医疗保险服务提供者两方面着手，把商业经营的新观 念和方法引入到医疗保险领域，对医疗保健产品的价格、医疗服务的质量和人们 获得医疗服务的途径进行严格的管理。 此外，贺巧知、慈勤英、陈永升、赵小苏等学者都对此问题进行过研究，提 1 8 l f u c h s ， v & t h es u p p l yo fs u r g e o n sa n dt h ed e m a n df o ro p e r a t i o n s ，t h el o u m a lo fh u m a n r e s o u r c e , l9 7 8 ，13 0 ) ：3 5 - 3 6 4 出了医药分离、三方牵制、保险公司与医院合作、扩大消费者对医疗服务提供者 的选择范围等控制道德风险的一系列具体措施。 本文在学习、借鉴国外关于医疗保险中逆向选择和道德风险理论研究和实证 分析的基础上，结合我国商业医疗保险中存在的具体问题，提出了防范逆向选择 和道德风险的具体措施和可行性方案。 1 3 研究思路方法 1 、研究思路 本文根据提出问题、分析问题、解决问题的逻辑结构，首先提出相关概念， 界定概念内涵，即根据商业医疗保险的含义，界定商业医疗保险中逆向选择和道 德风险的含义；其次分析了逆向选择和道德风险形成的原因、表现形式以及造成 的影响；第三，对美国在商业医疗保险领域成功运作的经验进行了介绍，并在此 基础上对提出了建立逆向选择和道德风险控制体系的设想，这也是本文的重点。 2 、研究方法 a 、规范分析与实证分析想结合。本文从商业医疗保险、逆向选择、道德风险 的概念出发，界定了商业医疗保险中逆向选择和道德风险的内涵；并在充分收集 资料、广泛地研究前人成果的基础上，适当引用了实际生活中的案例，以充实和 论证文章的内容。 b 、历史分析与比较分析相结合。本文研究了我国传统社会医疗保险改革过程， 吸取了相关的历史经验和教训，并介绍和借鉴了国外规避逆向选择和道德风险的 相关措施，希望能为解决我国商业医疗保险领域内的现存问题提供些灵感。 c 、理论实践相结合。本文运用社会学、经济学等学科的相关理论，分析了我 国社会商业医疗保险中的逆向选择和道德风险产生的原因，并根据实际国情，提 出了一些解决措施，有较强的实践意义。 5 2 基本概念和相关理论 2 1 商业医疗保险概述 论文开始之前，我们首先对医疗保险的几个概念加以明确。即商业医疗保险 与健康保险、医疗保险以及疾病保险，商业医疗保险和社会医疗保险之间的关系。 健康保险一词，在美国最早单指保险人因疾病不能从事工作，以及因病而致 残时，由保险人负责给付的保险。并不包括因意外故事所致的伤害保险。随着健 康保险的发展，其内涵也在不断的扩大，因意外伤害引起的医疗费用损失、收入 损失也相继被纳入健康保险的责任范围。在我国，学界将健康保险定义为：“以人 的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用和损失获 得补偿的一种人身保险。 从这个定义可以看出，健康保险的风险事故包括意外伤 害和疾病，保险责任是由意外伤害和疾病导致的医疗费用或收入损失的赔偿责任。 因此，中国保险监督管理委员会在2 0 0 0 年的相关文件中对健康保险做了以下分类： “按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。 这其中，疾 病保险仅指由于疾病所致医疗费用支出或收入损失时，保险人承担赔偿责任的保 险；医疗保险是指被保险人因疾病或意外伤害导致的医疗费用支出由保险人负责 赔偿的保险，一般医疗保险可以补偿的医疗费用主要包括门诊诊疗费、药费、住 院费用、护理费、医院杂费、手术费和各种检查费等；收入保障保险是指被保险 人因疾病或意外伤害导致收入中断或减少，其收入损失由被保险人负责赔偿的保 险。显然，健康保险并不等同于医疗保险，医疗保险只是健康保险的一个重要造 成部分。值得注意的是，这里所说的医疗保险限定在健康保险的范围内，仅指商 业性质的医疗保险，即商业医疗保险。 根据医疗保险的经营性质不同，又可以分为商业医疗保险和社会医疗保险。 商业医疗保险是在自愿的基础上，通过协商以订立合同的形式加以实施的，为被 保险人提供医疗保障的保险。商业医疗保险的基本特征在于，它是以所有公民为 对象的一种以保险商品进行盈利活动的自愿性保险。社会医疗保险则是以法律保 证的一种社会基本权利，其职能是以劳动力为生的人，因患病而需要诊断、检查、 治疗时，由社会保险机构提供物质补偿的一种社会保障制度。从定义和特征可以 看出，商业医疗保险与社会医疗保险有着明显的区别。具体表现在以下几个方面： 实施的手段不同；保费来源不同；所要达到的具体目标不同；公平性不同；立法 范畴不同；管理体制不同；税收政策不同。另一方面，商业医疗保险与社会医疗 6 保险又有一致性和很大程度的互补性，一致性表现在：覆盖领域的一致性；根本 目的一致性；承保技术一致性；资金运动一致性四个方面。其互补性体现在：一 般说来，社会医疗保险比较完善或保障程度比较高的国家，其商业医疗保险的发 展程度就不会很高，如北欧瑞典等国家；而社会医疗保险程度不完善或保障程度 较低的国家，其商业医疗保险的发展程度就比较高，比如美国、英国。 2 2 商业医疗保险市场特点 商业医疗保险作为一种保险产品有其特殊性。一般的保险产品的市场关系比 较单一，即保险人与被保险人两者之间的关系；而商业医疗保险的市场关系比较 特殊，表现为保险人、投保人、医疗机构三者之间的关系。投保人通过保险人缴 纳保险费而获得医疗机构所提供的服务，保险人通过向投保人收取保险费对医疗 机构进行补偿，医疗机构则通过向投保人提供医疗服务而获得投保人的补偿。保 险人、医疗机构、投保人处于同一个医疗保险与服务运行系统当中。一方面，保 险人、医疗机构都以保障投保人的医疗需求为社会目标；另一方面，它们又要维 持各自的生存发展，以利润最大化为内在的经济目标，产生相互利益制约。商业 医疗保险独特的市场关系，使得投保人除与保险人关系密切外，保险人与医疗机 构关系也非常密切；下面分别从保险人、投保人和医疗机构三个方面来总结商业 医疗保险市场的特点1 9 。 一、商业医疗保险服务需求的特点 在市场经济环境下，无论是在商品市场上，还是在服务市场上，消费者都可 以按照自己的意愿来购买商品或服务，用自己有限的资源，有目的、有针对性地 消费各种商品和服务，使自己的效用能够最大化。但是由于医疗服务的特殊性， 消费者在接受医疗服务时，并不能自主的选择合理的医疗服务。医疗服务的需求 有其自身的特点，主要表现在以下几个方面： ( 1 ) 医疗服务需求的被动性。这是医疗需求有别于一般商品需求的最基本特 点之一。主要表现为人们对许多医疗卫生服务的需求，特别是对健康和生命有较 大影响和危害的急、危重病的治疗需要，常常是不能为个人意志所能控制的。造 成这种情况的原因主要有以下几方面： 第一、健康和生命的宝贵。世界万物中人的生命和健康是无法用金钱和价格 来衡量的，当疾病严重影响和危机生命时，出于对生存的渴望和需要，人们往往 不会注重价格和金钱而去寻求医疗服务。 1 9 1 田建湘论商业健康保险中的道德风险控制【j 】保险职业学院学报，2 0 0 5 ，( 3 ) ：3 2 3 4 7 第二、信息的不对称性。随着人类文明进化的历程，社会分工越来越细，人 类自身许多动物的本能逐渐退化，科学技术的发展对人体生物生命信息的知悉越 来越深入，高度的专业化使专门研究人体信息及决策的医学越来越集中于少数人 手中，其他人则难以对自己的身体信息做出正确的判断和决策，对于身体的异常 和不适，只有寻求专业化的医疗服务，从而产生了特殊的医疗服务契约活动。医 疗消费内容和水平大多由医生所控制。这是造成被动性的主要原因。 第三需求的不确定性。一般而言，个人对自己何时患病或遭受意外是难以 预测的，因而不可能像购买其它商品一样在时间、地点、品种上进行仔细的计划 安排，而只能随机地寻求服务。这也造成了医疗消费的被动性。 ( 2 ) 需求和消费受医疗保险制度的影响 尽管许多医疗需求是被动的，但在不少情况下仍表现出一定的价格弹性和收 入弹性，尤其是低收入家庭和日常疾病中收入弹性和价格弹性较大。但在存在医 疗消费第三者补偿的情况下，医疗需求的几种弹性会发生不同程度的扭曲，原来 需求价格有一定敏感性的医疗服务变得不太敏感，原来需求价格不太敏感的医疗 服务变得更加不敏感，一般而言，投保人的医疗需求随补偿水平的升高而增大， 甚至引发过度需求。 ( 3 ) 由于疾病所带来的损害不仅危及个人，而且常常危害一个群体，乃至整 个社会，如传染性疾病。因此医疗服务不仅是个人消除疾病，保护健康的需要， 也是整个人群的需要。另外，医疗服务对每个人的健康保护从总体来看是对整个 社会劳动生产力的保护。从这一点来看，健康不仅是个人的需要，也是社会发展 的需要。所以说医疗消费有不同于一般商品消费的社会公益性。它提示在医疗服 务中不仅要防止过度医疗消费，也要注意防止限制必要医疗消费倾向。 二、商业医疗保险服务供给的特点 作为一种特殊的消费品，医疗服务既有一般服务所具有的特点，又有自身的 特征。主要表现在以下几方面： ( 1 ) 医疗服务供给者的主导性 医疗服务的需求的被动性，即患者因缺乏足够的信息而不拥有主动地位，也 不能做出理性的选择。所以在医疗服务利用的选择上，医疗服务提供者是需求者 的代理人，处于主导地位。如果医疗服务机构多提供服务量可增加提供者的利益， 在利益机制的驱动下医疗机构会倾向于多提供服务，甚至提供不必要的服务，诱 导消费者的需求。 ( 2 ) 医疗服务供方管理的复杂性 医疗服务供方管理的复杂性，是由于医疗服务工作的复杂性所造成的，这种 8 复杂性主要表现为i l o 】： 第一、高度的科学性和专业性。提供医疗服务需要有相关的专业知识和技术 水平。只有受过专门医学教育或培训，并获得了相关行医资格的人才能提供某一 类型的医疗服务。 第二、医疗服务的不确定性。这只要是因为：疾病的复杂性和多样性； 病人的个体差异，虽是同一疾病，但是不同性别，不同年龄，不同健康的个体， 可表现不同的病性，不同的治疗方法；医务人员的个体差异。医疗服务中许多 工作常常表现为一种医务人员的个人决策活动，他们选择多种诊断治疗方法以达 到治疗效果。这种不确定性造成对医疗服务质量、效果、效益判断的复杂性，从 而使科学化、标准化管理在这一行业中遇到很大困难。 第三、时间性。医疗服务对时间有高度的要求，表现在所谓“三性”：及时 性。因为时间就是生命，任何时间的延误将导致对人健康和生命的危害；准时 性。医学是非常精密的科学，有时分秒之差将导致完全不同的结果；适应性， 由于疾病和个体的差异，不同时期检查结果和治疗效果，将会有很大差异。医疗 服务对时问要求的这些特点，更增加了管理的难度。 三、商业医疗保险三方的市场关系 上述医疗服务供需方的特点决定了在实际运作中供需双方在地位上的差别。 一方面，由于信息不对称，医生和病人在医疗过程中处于不同的信息层面上。病 人对疾病的诊断和治疗方面的信息，与医生相比很少，而医疗是人命关天的大事， 病人不可能冒生命危险对医生的诊断治疗方案提出质疑。从表面上看病人可以自 由选择医生、医院甚至可以选择治疗方案。而事实上，病人在就诊时往往只能听 从医生的。另一方面，医生既是患者的顾问又是医疗服务的提供者，这种双重较 色定位使得医生不可能完全从患者利益出发提供治疗方案，医生在决定提供哪种 医疗方式上存在经济利益。这就使得医生存在利用自己的特殊身份，创造额外医 疗服务的行为倾向。 医患问的矛盾关系根深蒂固，在医疗机构和医生的收入与其提供的医疗服务 数量相联系的时候，在利益的驱动下，医生给患者开大处方、小病大医的情况也 就屡见不鲜了。医疗保险的介入，改变了医疗服务供需双方的关系，切断了医患 双方直接的经济联系，大大调和了两者之间的矛盾。患者不太在乎医疗费用的多 少，医院也没有了财务方面危机，患者和医院都皆大欢喜。可事实上矛盾并没有 消失，而是将大部分转移到了保险公司那里。保险公司的介入使得医疗服务双方 的直接经济关系退居到次要地位，而保险人和医疗机构、投保人的经济关系上升 i i o i 朱捷浅析健康保险中的道德风险及其控制机制【j 】开放导报，2 0 0 4 ，( 8 ) ：1 0 2 - 1 0 4 9 到了主导地位。此时保险公司作为医疗卫生领域的外行，从而支付医疗服务费用 的第三方，不仅要控制医疗机构的过度服务行为，而且还要面对众多的被保险人 在投保之后滥用医疗服务的现实，以及医患双方合谋骗取保险赔偿的可能。所以， 保险公司介入医疗保险领域，表面上是解决了医患双方的矛盾，但事实上，只是 把原来的双方交易关系演变成了保险公司、投保人、医疗机构的三方之间关系， 这只是矛盾存在的另一种形式而已，并没有消除它【l 。 2 3 信息不对称与医疗保险的可保性 2 3 1 信息不对称的概念 信息不对称理论是2 0 世纪7 0 年代发展起来的关于市场经济领域新的研究课 题，是近年来与博弈论并列的两个最活跃、最有吸引力的课题之一。2 0 0 1 的诺贝 尔经济学奖就颁发给了非对称信息市场理论的三位奠基人a m i c h a e ls p e n c e 、 j o s e p he s t i g l i t z 、g e o r g e a k e r l o f 以表彰他们在此领域的杰出贡献【1 2 1 。信息不对称 理论的简单解释就是，一方利用另一方掌握不到的信息为自己谋求最大利益，并 针对这种情况设计制定的一套经济学理论。在现实生活中可以用这个理论来解释 好多现象，比如说，想购买二手车的人为什么一般都会求助于相关的中介机构而 不是私人售车商? 企业支付红利所征收的税率高，但企业为什么仍要支付? 保险 公司提供的保费、保额和免赔额组合为什么因人而异? 用信息不对称理论来分析 这些问题，就会得到一个比较合理的解释：即市场一方经济行为主体比另一方掌 握了更多的信息。例如，卖车的比买车的更了解车子的成本性能问题，企业比税 务部门更了解自己的经营、盈利情况，投保人比保险人更知道自己事故发生的风 险。 信息不对称指的是某些参与人拥有但另一些参与人不拥有的信息。信息不对 称可以从两个角度划分：一是非对称性发生的时间，二是非对称信息的内容。从 发生时间来看，非对称性可能发生在当事人签约之前，也可能发生在签约之后， 分别称为事前信息不对称和事后信息不对称【1 3 1 。研究事前信息不对称的博弈模型 称为逆向选择模型，研究事后信息不对称的模型称为道德风险模型。 逆向选择是指在买卖双方的其中一方对于交易可能出现的风险状况比另一方 知道的更多时，便会产生逆向选择。道德风险是指当契约的一方在契约签订以后 1 1 1 胡苏云医疗保险中的道德风险分析【j 】中国甲生资源，2 0 0 0 ，( 5 ) ：1 2 8 1 2 9 in z ) 李玮，黄丞，蒋馥存在道德风险的我国摧本医疗保险体系中各市场主体行为分析【j 】预测，2 0 0 3