（公共管理专业论文）广东省医疗卫生监督机制的缺陷与对策.pdf

原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研 究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他 个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人 和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本 人承担。 学位论文使用授权声明 本人完全了解中山大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保 留学位论文并向国家主管部门或其指定机构送交论文的电子版和纸质版，有权 将学位论文用于非赢利目的的少量复制并允许论文进入学校图书馆、院系资料 室被查阅，有权将学位论文的内容编入有关数据库进行检索，可以采用复印、 缩印或其他方法保存学位论文。保密的学位论文在解密后使用本规定。 导师签名：乒、1 稽 日期：年月 e 1 本文用调查研究法、比较研究法等方法对广东省医疗卫生监督的现状进行 了调查与分析，从卫生监督体制架构、法律法规建设情况、队伍人员配置、监 督执法手段等方面对目前我省医疗卫生监督中存在的监督机构执法地位尴尬和 受关注度不高、医疗卫生监督手段陈旧等缺陷进行分析。针对上述问题，笔者 运用了公共管理学以及行政法学的理论，并结合从事医疗卫生监督工作的实际 工作经验，从医疗卫生监督法律法规体系不健全、体制不完善、执法力量薄弱、 医疗资源配置不足等方面对缺陷的成因进行了分析。在此基础上，借鉴了部分 国家在医疗机构监管方面的经验，提出完善广东省医疗卫生监督机制的对策应 从以下几个方面入手：通过修订医疗机构监管法律法规中的缺陷和加强地方立 法完善卫生法律法规体系；通过理顺医疗卫生监督执法体系、加强队伍建设、 重视人员培训来改革医疗卫生监督机制；通过加强医疗信息服务信息化建设、 引导医疗机构行业自律等措施探索长效监管机制。 关键词：医疗卫生；监督；机制；缺陷；对策 i n s t i t u t e so fh e a l t hi n s p e c t i o ni ng u a n g d o n gp r o v i n c ew e r ei n v e s t i g a t e db y c r o s s s e c t i o n a ls t u d ya n dc o m p a r a t i v es t u d y f r o mt h es i d e so fs y s t e mo fh e a l t h i n s p e c t i o n , t h el a w sa n dr e g u l a t i o n s ，t h eh u m a nr e s o u r c eo fh e a l t hi n s p e c t o ra n d e x e c u t i v em e t h o d s ，p r o b l e m si nm e d i c a lh e a l t hi n s p e c t i o nw e r ea n a l y z e di nt h i ss t u d y a c c o r d i n gt ot h ee x p e r i e n c ei nm e d i c a lh e a l t hi n s p e c t i 0 1 1 , t h em a i nr e a s o n sc a l l s i n g t h ep r o b l e m si nm e d i c a lh e a l t hi n s p e c t i o nw e r ed i s c u s s e db yu s i n gt h e o r i e so fp u b l i c m a n a g e m e n ta n da d m i n i s t r a t i v ej u r i s p r u d e n c e t h e r c f o r e ，t oi m p r o v et h em e c h a n i s m o fm e d i c a lh e a l t hi n s p e c t i o ni ng u a n g d o n gp r o v i n c e ，s u g g e s t i o n sa r ea sf o l l o w t h e s y s t e mo fh e a l t hl a wa n dr e g u l a t i o ns h o u mb er e v i s e dt oa d a p ts i t u a t i o no fm e d i c a l h e a l t hi n s p e c t i o n t h em e c h a n i s mo fm e d i c a lh e a l t hi n s p e c t i o ns h o u mb er e f o r m e db y p a y i n g m o r ea t t e n t i o no ns y s t e mr e v o l u t i o na n ds t a f f t r a i n i n g 1 1 1 el o n g - t e r m i n s p e c t i o nm e c h a n i s ms h o u mb eb u i l tb yt h ep r o c e s so fm e d i c a li n f o r m a t i z a t i o na n d s e l f - d i s c i p l i n eo f m e d i c a li n s t i t u t e s k e yw o r d s ：m e d i c a lh y g i e n e , c o u n t e r m e a s u r e s i i i 目录 原创性声明i 学位论文使用授权声明i 摘要”u a b s t r a c t 】v 目录 导论( 1 ) 第一章广东省医疗卫生监督机制现状与缺陷( 9 ) 第一节广东医疗卫生监督体制的基本架构( 9 ) 第二节广东医疗卫生监督机制的缺陷( 1 1 ) 第二章广东省医疗卫生监督机制缺陷的成因分析( 2 0 ) 第一节医疗卫生监督法律法规体系不健全( 2 0 ) 第二节医疗卫生监督体制不完善( 2 3 ) 第三节医疗卫生监督执法力量薄弱( 2 6 ) 第四节医疗资源配置状况不合理( 3 0 ) 第三章完善广东省医疗卫生监督机制的对策( 3 3 ) 第一节加强医疗卫生法律法规体系建设( 3 3 ) 第二节改革医疗卫生监督体制( 3 5 ) 第三节探索医疗卫生监管新方法( 3 9 ) 结语( 4 2 ) 参考文献( 4 3 ) 附录( 4 5 ) 致谢( 4 7 ) i v 一、选题意义和研究背景 导论 ( 一) 选题意义 改革开放以来，中国医疗服务市场无论其规模、性质、范围和影响都发生 了巨大变化，特别是民营医院、股份制合作制医院、个体等营利性医疗机构的 不断发展满足了人民日益增长的卫生服务需要。医疗机构形式的多样化、提供 的医疗服务类别的细致化、人民群众医疗需求的多层次化，必然对医疗机构的 监督管理提出了更高的要求。维持和谐的医疗市场秩序、规范医疗服务行为， 防止和减少医疗事故、医疗差错和医源性疾病等的发生，这些正是医疗卫生监 督要担负起的职责。 在作为改革开放前沿阵地的广东省，从2 0 世纪8 0 年代初开始，经济的迅 猛增长推动了医疗卫生事业不断发展，医疗机构和医疗服务人群的数量激增， 广东医疗卫生监督面临的形势严峻。“医疗服务作为“民生 的热点问题，直 接影响着社会的稳定和和谐，近几年的社会关注度一直很高。一系列问题凸显 出来：卫生行政部门和卫生监督机构对医疗机构的监管范围、监管职能如何界 定? 执业医师在非注册地点行医现象普遍，如何监管? 大量劳动力南下使医疗 市场的需求猛增，如何在监督执法队伍力量不足的情况下实现对监督对象全覆 盖? 经济收入低下的打工人口的医疗服务需求使“非法地下诊所 屡禁不止， 如何建立长效监管机制? 这些都是摆在各级政府、卫生行政部门面前亟需 解决的问题。这些问题是广东特有，还是全国普遍存在? 是什么原因导致这些 问题出现? 有哪些途径可以解决这些问题? 这正是本文选题的目的。 ( 二) 研究背景 改革是为了更好地发展，卫生体制改革是我国管理体制改革的重要一环。 2 0 0 0 年1 月1 9 日，经中编办、财政部、国务院法制办并经国务院同意，卫生 部印发了关于卫生监督体制改革的意见( 卫办发 2 0 0 0 第1 6 号) ( 下称意 见) 并于2 0 0 1 年4 月1 3 日印发了关于卫生监督体制改革实施的若干意见 ( 卫办发 2 0 0 1 1 1 2 号) ，自上而下的全国卫生监督体制改革工作全面启动。意 见规定了卫生监管的范围包括卫生许可管理，还包括对各级各类卫生机构、 个体诊所和采供血机构的监管以及卫生专业人员的执业许可和健康许可。同时 也提出根据实际情况，对原有机构适当加以精简、归并、调整，组建卫生监督 所，专职承担卫生监督任务。卫生监督所是同级卫生行政部门在其辖区内，依 照国家法律、法规行使卫生监督职责的执行机构。在此背景下，2 0 0 0 年1 2 月 2 8 日，广东省卫生监督所挂牌成立，随后，各地级市、县卫生监督所不断成立， 截至目前，2 1 个地级市和9 7 个县、区卫生监督所全部成立，珠三角地区部分县 区还成立了乡镇、街道的卫生监督派出机构，全省卫生监督网络基本形成。 在全国卫生监督体制改革进入第十个年头的今天，仅管各级卫生监督网络 基本形成，但卫生监督机构并未完全承担起医疗卫生监管的职能。由于各级卫 生行政部门是医疗卫生监督执法的主体，卫生监督机构作为卫生行政部门的执 行机构，究竟在医疗卫生监督执法中承担哪些方面的具体职能并没有得到明确， 因此，各级卫生行政部门根据各自的实际情况委托监督机构开展医疗卫生监督 执法。在广东，省卫生监督所承担对省卫生厅发证的医疗机构进行校验、对这 些机构及其人员的执业行为进行监督检查、对医疗违法案件进行调查取证的职 能，而医疗机构的执业许可、对违法案件的处罚职能等均还在省卫生厅。1 各地 卫生监督机构承担的职能基本是在日常监督检查上。这种局限性表现在：由于 许可权在卫生行政部门手中，卫生监督机构是被动地开展日常监督执法，监管 存在盲点；由于没有行政处罚权，卫生监督机构在发现医疗机构的违法行为后， 还要经过请示、汇报等等程序告知卫生行政部门，导致对违法行为处理的力度 和效率较低；没有行政处罚权也使卫生监督机构在执法过程中地位尴尬 为此，在新一轮卫生体制改革到来之际，本文将通过对广东省医疗卫生监 督的现状进行调查与分析研究，以期找出存在的问题，并提出相应的对策和建 议。 1 参见省卫生厅文件( 粤卫办 2 0 0 2 1 1 2 号) 印发广东省卫生监督所职能配置、内设机构和人员编制规定的 通知。2 0 0 5 年进行了重新核定，参见省卫生厅文件( 粤卫函【2 0 0 5 】1 2 号) 关于广东省卫生监督所职能配 置内设机构和人员编制规定的批复。 医疗卫生监督机制：指影响医疗卫生监督工作的制度和制度运行条件以及 制度执行部门的工作方法等各种综合性因素的运行机理与表现形式，包括医疗 卫生监督的相关法律、法规、规章、规范性文件和医疗卫生监督的行政工作体 制( 机构和人员安排，财政投入，工作方式等) 。 ( 二) 相关概念的内涵释义 医疗卫生监督的监督主体和监督对象： 监督主体：根据执业医师法、医疗机构管理条例等法律法规的规定， 各级卫生行政部门是医疗卫生监督的主体。2 实施卫生行政综合执法后，各级卫 生监督机构作为卫生行政部门医疗执业监督职能的执行机构，具体承担医疗卫 生监督的部分具体工作。目前，卫生监督机构在医疗执业监督中承担的任务主 要是对医疗机构及其医务人员执业资格和执业行为的监督。 监督对象：即医疗卫生监督相对人，主要是医疗卫生机构和医务人员。 医疗卫生监督的内容： 医疗卫生监督既包括对医疗机构的监督和对医务人员的监督，也包括对各 种医疗执业行为、专项医疗技术服务、医疗设备和器械、医疗废物等的监督。 卫生行政部门对医疗服务监督的主要职权包括：负责医疗机构的设置审批和卫 生专业人员资格认定；负责医疗机构和卫生专业人员执业登记、注册、校验； 2 参见医疗机构管理条例第五条第二款的规定：县级以上卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的 监督管理工作。 对医疗机构和卫生技术人员的执业活动进行监督、检查、指导；对医疗机构和 卫生专业人员违反法律法规的行为实施行政处罚等；法律、法规、规章规定的 其他监督职责。3 医疗卫生监督的手段：主要包括执业许可( 对医疗机构及执业人员) 、监督 检查( 对执业人员和执业行为) 、行政强制( 如对无证机构的取缔等) 、行政处 罚等等。医疗卫生监督必须按照法定的程序进行，首先是遵守专门的程序性法 律规范，包括行政处罚法、卫生行政处罚程序等，其次还要遵守实体法 中涉及的具体规定，如执业医师法、医疗机构管理条例中的相关条款。 医疗卫生监督的救济方式：医疗卫生监督作为卫生行政部门的一种行政行 为，和其他行政行为一样，行政相对人在认为自己的权益受到侵害时可以寻求 行政救济。医疗卫生监督的行政救济方式包括：申诉控告、申请行政复议、提 起行政诉讼。其中，行政复议和行政诉讼均有固定的申请期限、申请条件和程 序。 三、相关问题的研究现状综述 作为卫生体制改革的一部分，医疗卫生监督体制改革启动至今，国内众多 学者、卫生部门官员、卫生监督人员、社会学家以及媒体一直关注我国医疗卫 生监督体制改革现状和趋势并进行多方面的研究。特别是近年来，作为政府公 共管理的重要部分，医疗一直是大众关注的“热点 ，如何实现对医疗机构的有 效监管，营造和谐的医疗市场秩序，提高人民群众对政府医疗服务的满意度， 是研究的焦点。而卫生监督这一支年轻的执法队伍，近几年才作为执行机构开 始逐步被赋予对医疗机构的监督检查权，对医疗机构的大部分监管权力始终掌 握在各级卫生行政部门手中，故到目前为止对医疗机构监管现状进行分析探讨 的文献资料并不多。而从学科的角度来看，医疗卫生监督作为一种卫生行政行 为，很多理论和法律法规依据都脱离不了管理学和行政法学的范畴，但鲜少有 从这些方面对医疗卫生监督进行的研究，这些应该也是以后医疗卫生监督执法 的一个重要研究方向。 3 参见卫生部编写的2 0 0 7 版卫生监督员培训教材传染病防治、医疗服务监督第2 0 1 页。 ( 一) 从管理学和行政法学角度进行的研究 2 0 世纪8 0 年代以来，世界各国尤其是西方发达国家兴起了新公共管理运动， 公共部门在社会中扮演的角色概念整体上受到挑战，传统的等级制、官僚制的 组织形式逐渐转变为弹性的、以市场为基础的形式。新公共管理主要内容之一 就是在传统的、政府主导的公共服务领域引入市场机制，即分离政府作为公共 服务购买者和供给者的职能，引入其他非营利性机构和营利性机构，通过一种 竞争性的机制实现资源的有效配置和改进公共服务的质量。在此基础上，有学 者将医疗服务市场化的改革趋势和新公共管理的研究结合起来，探讨医疗服务 监管的特征、体系和内容。如吴奎彬在我国医疗服务监管制度建设的伦理思 考中通过分析现代监管制度的本质一种基于规则的、独立的、专业化监 督管理模式，对医疗服务监管的特征进行了归纳，提出基于规则、机构设立、 与被监管者保持距离是现代监管体制的核心特征。 ( 二) 从对医疗机构进行分类监管的角度进行的研究 以往的研究有部分尝试将营利性和非营利性医疗机构分开进行研究，如陈 强等的试论加强对营利性医疗机构的监督管理和引导，针对营利性医疗机构 在执业和监督管理方面存在的问题进行研究，提出监管建议。他在文中归纳出 了营利性医疗机构存在问题的共性，部分追求短期、高额的经济回报，依法执 业的意识淡薄导致营利性医疗机构的医疗服务质量不高，群众信任度低；画国 勇等在某省营利性与非营利性医疗机构存在问题的比较及监管对策中，从 营利性与非营利性医疗机构相比较的角度，对存在的各种不规范执业情况进行 统计学分析来找出主要的存在问题并加以分析，提出对策。从他的调查研究中， 营利性医疗机构存在对外承包科室严重、器械消毒不规范、超范围执业现象较 普遍的现象，相应地他提出了加大对营利性医疗机构的监督力度，加强对其管 理人员法律法规培训等的措施。 ( 三) 对具体医疗违法行为的研究 由于医疗卫生监督涉及的违法行为种类繁多，不少研究专门将某些社会关 注度较大的违法现象、违法行为进行分析，寻找对策。朱强在 非法行医分析 和对策措施中针对某省半年来查处非法行医的案件情况进行分析，对医疗服 务市场的这一违法行为究其原因，提出由于低收入人群的需求、患者防范意识 淡薄、非法行医成本低廉、监督力量不足等原因导致非法行医屡禁不止。在对 策上，他提出了要疏堵结合并建立社会的长效监管机制，形成对非法行医高压 严打的舆论氛围；祝亮在非法行医的促成因素与根治难的社会背景分析中， 提出了现行法律法规的不完善和滞后使处罚力度不够也是非法行医猖獗的原 因；韦亚玲在打击非法行医的现状及存在的问题分析中，注意到了卫生资 源配置不足会导致庞大的流动人口医疗需要得不到满足，也间接使非法行医者 有了生存的土壤，因此她提出要优化卫生资源配置，充分满足各阶层的医疗卫 生需求。 ( 四) 从政策体制和制度建设方面进行的研究 目前查阅的相关研究资料中，除对医疗监管某一方面存在的具体问题进行 对策分析外，相当一部分对从国内外医疗监管的政策体系和制度框架进行综合 分析，试图找出适合我国的医疗服务监管方式方法。在对国外的医疗服务监管 体制进行研究的文献资料中，如徐兰飞等的美国的医疗服务监管体系、英 国医疗服务监管体系简介较系统地介绍了美国、英国等欧美国家在医疗服务 管理体制、机构上的管理经验，同时也分析了该国医疗管理体制存在的弊端。 特别是和我国的医疗监管体系进行了比较，提出了“引入非政府的行业组织监 管 的概念，有一定的借鉴意义。罗乐宜等在我国公立医疗机构监督管理组 织体系研究中，详述了建国以来我国医疗机构监管组织体系发展历程以及各 时期相关行政监管主体的职能，从组织体系和职能分工上发掘存在的问题，并 提出了优化医疗机构监督管理组织体系的建议：加强卫生行政部门在医疗服务 机构监督管理中的作用，发挥各级医学会、医师学会等卫生中介组织的作用等。 赵曼等在关于中国医疗保障制度改革的基本建议中，将中国医改问题进行 深入探讨，认为中国医改切入点在于“管办分离”，最简洁的方法就是将各级国 有医院从卫生行政部门移交各级国资委，彻底改变卫生行政部门和国有医院之 间“管办不分”的“父子关系，使卫生行政部门能真正有效发挥监管职能。王 继东在医政执法监督的困惑和思考中，分析了卫生监督机构在医疗卫生监 督执法中的尴尬处境，提出现有的监督体制不顺，卫生行政部门和卫生监督机 构在医政执法中执法范畴、执法尺度、工作要求不一致，难以有效集中现有的 执法力量，取得有效的监督效果。 综合上述文献资料，上述研究均从各自角度对目前国内的医疗卫生监督现 状进行了探讨和分析，这些研究一部分将目前医疗卫生监督存在的问题集中在 具体执业行为的不规范上，包括无证行医、超范围执业、执业人员资质问题等 等。一部分以卫生监督体制改革为背景，从医疗卫生政策法规架构、医疗卫生 监督任务与执法资源匹配状况、营利性与非营利性医疗机构各自存在问题及原 因分析、对策研究等方面对医疗卫生监督状况进行了分析探讨。但从卫生监督 的角度，从政策、法规、体制等方面综合分析医疗卫生监督存在的问题，特别 是结合某省经济、社会发展的实际，分析问题的成因并提出相应的对策的并不 多见。本文在查阅相关文献、收集相关资料的基础上，使用调查研究、比较研 究等方法，从医疗监管体制、医疗卫生监督队伍资源( 人、财、物) 配置、医 疗监管范畴和方法、监管对象的状况等多方面对卫生监督体制改革以来的广东 省医疗卫生监督现状进行综合分析，通过对现状、存在问题及原因的深入分析 提出对策，并进一步探讨适合广东省的医疗卫生监督模式。 四、研究方法 ( 一) 调查研究法 通过向广东省2 1 个地级市卫生监督机构发放调查表的方式获取省内医疗机 构和医疗机构卫生监督员的本底情况，通过省、市、区三级卫生监督机构医疗 卫生监督员和被监管医疗机构数量的比较说明我省医疗卫生监督执法力量的配 置情况，通过比较三级卫生监督员学历、业务培训的状况说明人员素质的情况。 同时收集卫生监督员对我省医疗机构监督执法过程中存在问题的看法和相应建 议。结合收集到的数据信息，分析我省医疗机构监管现状和存在问题，探讨对 策。 ( 二) 比较研究法 研究和借鉴英国、美国、澳大利亚等国家医疗机构监管方面的体制和做法， 将其与我国的监管体制和我省的监管现状做比较，找出值得借鉴的经验和做法， 从中发现我省医疗机构监管体制和措施方面存在的薄弱环节，从而进一步针对 这些薄弱环节提出可行性对策。 五、本文的贡献 ( 一) 本文在查阅相关文献、收集相关资料的基础上，特别是通过调查表 的形式获取了原始数据，将我省医疗机构卫生监督力量和医疗卫生监督相对人 的本底资料进行比对，直观地呈现了我省医疗机构监督力量不足的现状，同时 分析了广东省在经济迅猛发展过程中带来的医疗卫生监管的有地域性特点的问 题，将各方面的存在问题进行了归纳。 ( 二) 结合医疗卫生监督工作实际，比较客观的从监管体制、医疗卫生监 督队伍资源( 人、财、物) 配置、医疗监管范畴和方法、监管对象的状况等多 方面将存在问题的原因一一分析，提出个人的见解。 ( 三) 综合广东医疗卫生监督存在的问题及原因分析，借鉴国外医疗监管 体制中好的方法，大胆提出相应对策：包括医疗卫生体制改革的几种构想、在 医疗卫生监督队伍资源配置和提高人员素质方面的措施、探索监管新手段新方 法、完善相关法律法规等。 第一章广东省医疗卫生监督机制现状与缺陷 新中国建立到上世纪9 0 年代，我国各级卫生防疫、防治机构和其他卫生机 构承担着大量的卫生监督工作。随着社会经济的发展，为将卫生监督与有偿技 术服务行为分开、改变卫生监督队伍分散的卫生监督体制，从国务院到各级地 方政府自上而下开展了卫生监督体制改革，将分散于各个机构的卫生监督职能 集中，成立了各级卫生监督机构，在同级卫生行政部门的领导下承担卫生监督 工作任务4 。这些任务包括：依法监督医疗机构和采供血机构及其执业人员的执 业活动，整顿和规范医疗服务市场，打击非法行医和非法采供血行为5 。这些初 步明确了卫生监督机构对医疗机构的卫生监督执法权。目前，我国已经基本建 立了从国家、省、市到县的四级卫生监督体系。在广东省，从1 9 9 8 年医疗卫生 监督试点中山市卫生监督所成立以来，广东卫生监督机构在维护公共卫生 秩序和医疗服务市场秩序，保护人民身体健康方面做出了积极的贡献。 与体制改革一样，医疗卫生监督的法律法规体系也在不断发展中。目前， 与医疗卫生监督相关的法律有：中华人民共和国执业医师法中华人民共和 国药品管理法中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国母婴保健法 中华人民共和国献血法5 部；医疗机构管理条例等多部国务院卫生行政 法规，卫生部、各地方政府相应也制定了大量的地方性卫生法规、地方卫生规 章。这些法律法规、规章给我国医疗卫生监督提供了法律依据。 第一节广东医疗卫生监督体制的基本架构 4 参见中华人民共和国卫生部3 9 号令关于卫生监督体系建设的若干规定第1 9 条。 5 参见卫生部关于卫生监督体系建设的若干规定。 一、广东医疗卫生监督体制改革历程 根据中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定和卫生部关于卫生 监督体制改革的意见精神，为解决卫生监督与有偿技术服务行为不分、卫生 监督队伍分散、难以形成监管合力、行政效率低下等问题，卫生监督体制迫切 需要改革。广东作为经济体制改革的前沿阵地，被确定为卫生监督体制改革的 试点省份，开始了探索。1 9 9 8 年4 月，在没有任何现成模式的情况下，中山市 成立了全国第1 家市级卫生监督所，也迈出了广东医疗卫生监督体制改革的第 一步。 中山市卫生监督所的成立之后，根据运转过程中的经验和教训，2 0 0 0 年9 月，广东省卫生厅、财政厅、省编办和法制办联合下发了关于广东省市、县 卫生监督体制改革的实施意见，要求各地在政府的支持和指导下，进行改革， 将原来分散的卫生监督职能集中，撤销市、县级卫生防疫站、公共卫生监督所、 劳动卫生监察所，组建卫生监督机构，承担面向社会的综合卫生监督执法任务。 在该文件中明确了将“受同级卫生行政部门委托承担对公共卫生、医疗卫生机 构的监管，受理卫生许可和执业许可的申请以及健康卫生产品、医疗广告内容 的审核”作为广东各级卫生监督机构的工作任务之一，也明确了卫生监督机构 在医疗卫生监督工作中受卫生行政部门委托进行执法的性质。该文件的下发也 标志着广东医疗卫生监督体制改革全面铺开。2 0 0 0 年1 2 月，广东省卫生监督所 正式挂牌成立，2 0 0 2 年1 2 月，全省地级以上市卫生监督所全部挂牌运作。 广东医疗卫生监督架构 近年来，广东不断推进医疗卫生监督体制改革的步伐。通过改革，各级卫 生行政部门不断转变职能，推进依法行政，部分市县卫生监督机构实现了从事 业单位向行政执法机构的转变，监督人员参照公务员管理，并且探索了设区的 市以下实行垂直管理的模式和县级卫生监督机构在乡镇( 街道) 设立派出机构 的模式，不断加强基层卫生监督机构和队伍的建设。全省基本建立起了省市县 ( 区) 镇四级医疗卫生监督体系，医疗服务监督职能的履行有了组织上的基本 保障。根据资料，截至2 0 0 7 年1 2 月3 0 日，县级以上卫生监督所共有1 1 9 家。 其中省级1 家，市级2 l 家，县( 区) 级9 7 家。省、市和县( 区) 级卫生监督 机构中独立运作的比例分别为1 0 0 、1 0 0 和7 1 1 3 。6 在省一级的层面：省卫生厅作为卫生行政部门开展医疗卫生监督工作，其 内设的医政处履行医疗机构执业许可职能、卫生监督处承担对省厅发证医疗机 构相应违法行为的处罚以及大案要案的组织查处职能；而省卫生监督所作为卫 生厅的执行机构开展具体的对省厅发证医疗机构的校验、日常监督和对违法行 为的调查取证。在地市一级的层面：卫生监督机构的医疗卫生监管职能不明确， 大多数是在同级卫生行政部门内设的法监科的领导下开展对医疗机构的日常监 督检查和案件的调查取证。在县区一级层面：作为基层的卫生监督机构，往往 是根据同级卫生局的要求，临时开展医疗卫生监督工作。上下级卫生监督机构 间是业务指导的关系。由此可见，全省的医疗卫生监管架构分为横向和纵向两 条线，横向是：卫生行政部门负责医疗监督的卫生行政部门内设机构 卫生监督机构7 ，纵向是：省级卫生监督机构地市级卫生监督机构县区 级卫生监督机构。 第二节广东医疗卫生监督机制的缺陷 2 0 0 6 年、2 0 0 7 年，省卫生厅分别组织开展了全省卫生监督体系调查、全省 卫生监督机构人力资源配置调查，对全省卫生监督队伍的基本情况有了较全面 的了解。考虑到医疗卫生监督方面一直没有较全面的数据资料，为摸清我省医 疗卫生监督有关本底数值，笔者以在省级卫生监督机构工作的行政优势设计了 广东医疗卫生监督调查表( 见附录) 。这份调查表被笔者所在单位广东省卫生 监督所采纳，以函件的形式发文至2 1 个地级市，要求各地市按照实际监管情况 填报相关资料并收集辖区内各县区的本底资料一并上报，同时要求各地市上报 一份较全面的医疗卫生监督工作总结。笔者作为有着十多年卫生监督工作经验 的监督员，特别是2 0 0 5 2 0 0 7 年参与了全省打击非法行医的专项整治行动，有机 会接触到最基层的医疗卫生监督员和医疗机构，积累了一些经验，这次根据整 6 参见省卫生厅内部资料：广东省卫生监督体系现状调查和评价 7 省一级具有医疗卫生监督职能的卫生行政部门内设机构有两个，包括医政处和卫生监督处。 理回收的调查表、梳理各地工作总结，参考以往调查的卫生监督相关数据进行 统计分析，并查阅各类相关文献资料，发现广东医疗卫生监督制度有以下几点 缺陷。 一、卫生监督机构开展医疗卫生监督执法地位尴尬 从行政法学的范畴上来讲，行政主体通常是指行政机关和法律法规授权的 组织及其他社会公权力组织。8 执业医师法第四条规定：国务院卫生行政部 门主管全国的医师工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责管理本行政 区域内的医师工作。医疗机构管理条例第五条规定：国务院卫生行政部门 负责全国医疗机构的监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生行政部门负责 管理本行政区域内医疗机构的监督管理工作。由此可见，各级卫生行政部门是 医疗卫生监督的监督主体。 为调整卫生资源配置，理顺和完善卫生监督体制，建立结构合理、运转协 调、行为规范、程序明晰、执法有力、办事高效的卫生监督体制9 ，2 0 0 0 年全 国医疗卫生监督体制改革启动以来，卫生部出台了相应的行政规章和规范性文 件，要求各地组建卫生监督机构统一行使卫生监督职能，规范卫生监督行为。 其中对卫生监督机构定性的具体表述为“卫生监督所是同级卫生行政部门在其 辖区内，依照国家法律、法规行使卫生监督职责的执行机构1 0 。“各级卫生 监督机构在同级卫生行政部门领导下承担卫生监督工作任务。 、“卫生监督 的主要职责是：依法监督医疗机构和采供血机构及其执业人员的执业活动， 整顿和规范医疗服务市场，打击非法行医和非法采供血行为。 1 1 这些部 门规章及规范性文件将卫生监督机构的性质定在“卫生行政部门的执行机构” 上。 在广东省，省卫生厅、省财政厅、省编制办、省政府法制办2 0 0 0 年联合下 发的关于广东省市、县卫生监督体制改革的实施意见中规定：“卫生监督 。参见姜明安主编 行政法与行政诉讼法，北京大学出版社，第二版，第1 1 2 页。 9 参见文件 中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定( 中发( 1 9 9 7 ) 3 号) 1 0 参见卫生部文件 关于卫生监督体制改革的意见( 3 1 办发 2 0 0 0 1 1 6 号) 。 1 1 参见卫生部第3 9 号令关于卫生监督体系建设的若干规定第十九条、第二十条、第二十一条、第二 十二条。 所是同级卫生行政部门所属事业单位，是依照国家法律、法规在本辖区内行使 卫生监督职责的执行机构。 ，“受同级卫生行政部门委托承担对公共卫生、 医疗卫生机构的监管，受理卫生许可和执业许可的申请以及健康卫生产品、医 疗广告内容的审核”，该文件确立了我省各级卫生监督机构为受同级卫生行政 部门委托执法，其中包括受委托对医疗机构进行监管。 所谓行政委托，是指行政机关委托行政机关以外的社会公权力组织或私权力 组织行使某种行政职能、办理某种行政事务。受委托组织是以委托行政机关的 名义行使职权，并由委托行政机关对被委托组织的行为负责，受委托组织不是 行政主体，行政主体是委托行政机关1 2 。因此，卫生监督机构在受委托对医疗机 构进行监督执法时并非行政主体，行政主体仍然是卫生行政部门。 作为行政主体的卫生行政部门由于担负繁重的行政类卫生管理事务，并没有 太多注意力可以放在医疗机构的监管上，因此广东各级卫生监督机构在成立以 来的几年里，逐步被委托承担着大量的对医疗机构的监督执法。除了医疗机构 执业许可、医师执业注册、对违法机构的行政处罚等必须由行政主体承担的部 分外，对中间环节的监管包括日常监督、机构校验、案件组织查处、打击非法 行医、提出处罚建议等等基本都由卫生监督机构承担。这种受委托的监督执法 使卫生监督机构在开展工作时时常遭遇尴尬。 最常见的情况是监督执法常常受到行政干预。在回收回的调查表中，5 7 1 的卫生监督机构认为行政干预是造成卫生监督执法困难的最重要原因。由于卫 生监督机构是卫生行政部门直属机构，受卫生行政部门委托开展医疗卫生监督 执法，而人民医院、妇幼保健院等公立医疗机构同样是卫生行政部门的直属单 位，卫生监督员在监督检查中发现的违规问题及监督意见往往是报到了行政部 门就没了下文，被作为内部问题“消化”掉了，更不用说行政处罚。2 0 0 7 年， 广东省卫生监督所针对广东省人民医院聘用一名无执业医师证的人员开展执业 活动的行为提出了处罚建议并最终经省卫生厅批准得以执行，仅管只是给予了 5 0 0 0 元的罚款，但已经是开启了对卫生厅直属的三甲医院进行行政处罚的先河。 二、医疗卫生监督队伍受关注度不高 1 2 参见姜明安主编行政法与行政诉讼法，北京大学出版社，第二版，第1 4 5 页。 ( 一) 机构性质和级别不统一 目前我省共有1 个省级、2 1 个地级市、9 8 个县( 区) 卫生监督机构，其中 6 9 个卫生监督机构纳入参照公务员管理，占5 7 5 。见表卜l 。 表1 1 广东卫生监督机构性质一览表 我省的1 1 9 个卫生监督机构中，省卫生监督所为正处级；2 1 个地级市中， 广州、深圳市卫生监督所为处级，1 7 个为副处级，珠海、梅州市卫生监督所仅 为正科级；9 7 个县区卫生监督机构中，1 8 个为科级( 均为广卅i 、深圳所辖的区) ， 7 1 个为副科级，8 个为股级。同一层级的卫生监督机构性质不一、行政级别不 同，影响了卫生监督队伍的稳定，机构行政级别较低也给监督执法带来了很多 问题。比如省卫生监督所的监督员在对厅直属医疗机构开展监督执法时，不少 医疗机构同为处级单位，有些甚至为副厅级单位，存在被监管对象“不卖帐”、 不配合检查的情况；珠海市卫生监督所在总结材料中也提到在面对级别高自己 1 - 2 级的医院时很难开展监督检查工作。 ( 二) 经费保障不足 根据2 0 0 6 年卫生厅开展的全省卫生监督体系调查的结果，全省卫生监督机 构经费投入不足，在办公用房、交通执法工具、办公设备和现场快速检测设备 总体配备水平较低，1 3 特别是在经济欠发达地区和承担大量监督执法任务的县级 机构表现得尤为突出。见表1 - 2 。参照公务员管理的卫生监督机构享受财政全额 拨款，未参照公务员管理的机构只能是部分经费由财政核拨，其他部分自筹资 设备装备的标准参见卫生部卫生监督机构建设指导意见( 卫监督发1 2 0 0 5 1 7 6 号) 金或采用收费的方式解决。这些机构由于未能彻底解决应由财政支出的各项经 费问题，有些还与疾病预防控制中心存在有偿服务业务收入进行提成的情况。 卫生监督员既要执法，又要给单位创收，很难保证执法公正性，也影响了卫生 监督机构在被监督对象中的威信。 表1 22 0 0 6 年广东卫生监督机构经费及基础设施情况一览表1 4 ( 三) 执法效能不高 l 、医疗卫生监督员数量不足 全省各级卫生监督机构监管的医疗机构共3 9 ，4 1 0 个，包括医院、妇幼保 健院、卫生院、门诊部、诊所、医务室、社区卫生服务中心、村卫生站及其他 类型，性质不一，分类广泛。见表卜3 。 表卜3 广东省、市、区医疗机构数量分布情况 1 4 2 0 0 6 年以来，在省政府、各地政府专项建设经费的支持下，一部分地市卫生监督机构的办公用房面积有 所增加。 在类别构成比中可以看到，省级卫生监督机构监管对象基本是医院和妇幼 保健院，占1 0 0 ，市级的医院和妇幼保健院占3 8 6 ，县级的医院和妇幼保健 院占2 4 2 ，均为少数，大多数医疗机构为规模小、位置分散、设备较简陋的卫生 院等基层医疗机构，监管本身就是难点。全省7 0 0 名医疗机构监督员( 含兼职) 承担着近4 万个医疗机构的日常监管，除省级卫生监督机构直接监管医疗机构 数量不多，主要承担对地市监督机构的指导、政策信息的解读、督导巡查等等 外，直接面对医疗机构的工作量基本都在地、市级卫生监督机构，工作量相当 繁重。 全省1 1 9 个卫生监督机构，平均每个机构医疗卫生监督员6 人。根据调查 表的数据，这1 1 9 个卫生监督机构中，6 家机构尚未承担医疗卫生监督工作，占 5 ；仅有5 2 家机构设立了专职医疗卫生监督员，占4 4 0 5 ；其余6 1 家机构由兼职 监督员开展医疗卫生监督，占5 1 0 5 ，这些兼职医疗卫生监督员在完成医疗卫生监 督工作之外，还要承担相应的食品、公共场所的卫生监督工作。见表1 - 4 。 表1 4广东卫生监督机构人员配置情况一览表 2 、人员总体素质不理想 省级卫生监督机构本科及以上学历占8 9 0 5 ；市级卫生监督机构本科及以上学 历人员占3 7 2 6 0 5 ，中专及其他人员占2 0 7 5 0 5 ；县( 区) 级卫生监督机构本科及 以上学历则为2 7 ，中专及其他人员仍占2 7 2 1 。可见，除省级卫生监督机构 的人员学历构成比较合理外，市、县( 区) 两级卫生监督员学历较低，不足够 应对法规性、政策性、专业性较强的医疗卫生监督工作。值得一提的是，县( 区) 级卫生监督机构中有5 名研究生学历的监督员，都分布在珠三角经济发达地市 的县区，如广州市和深圳市下辖的区，其他地市的县区没有研究生学历的卫生 监督员。见表卜5 。 表1 - 5广东各级医疗卫生监督员人员学历状况 2 0 0 7 年省级卫生监督机构医疗卫生监督员人均培训次数为2 2 2 次人，而 地市、县区医疗卫生监督员接受培i i i 的机会少，尤其是师资、课程水准最高的 国家级培训，县区基本没有机会能参加。可见县区的卫生监督员学历不高，但 县区一级面对的医疗监管对象数量多，对监督员素质的要求并未因为处在基层 而下降，因此最需要接受培训，提高理论和实践能力的应该是县区级卫生监督 员。见表1 - 6 。 表1 62 0 0 7 年广东各级医疗卫生监督员人员受培训的状况 三、医疗卫生监督手段陈旧 ( 一) 主动监督措施少 监督体制改革以前，医疗卫生监督全部由卫生行政部门实施，由于行政管 理事务的繁琐，人手不足，在完成医疗机构的执业许可、医师注册等许可类工 作之外，卫生行政部门基本没有时间去主动对已发证的医疗机构进行日