病历书写制度范文.doc

病历书写制度范文 篇一：(3)病历书写制度 病历书写制度 1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写字迹要清楚端正内容要准确完整文字简练不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等 2、病历书写医师签全名 3、病历和病历首页一律用中文书写疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD10和ICD9CM3）标准或国内学术机构公布的命名填写对无中文译名的公认的综合证要写英文全名 4、术扩化疗的诊断首页统一写术后状态在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容 5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字以及出院诊断证明书签字必须由本院医师承担 6、病历具有法律效力如有重要的修改处一定要签名或盖章以示负责 7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成实习医师、进修医师书写的住院病历本院指导医师应负责审查修改并签名危重、急症患者要及时书写首次病程记录 普通患者要求在8小时内容 8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程危重或病情突然变化的病例应随时记录病情平稳72小时后允许23天记录1次病程日志；慢性患者允许5天（含休息日）记录1次 9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结 10、转科患者要求转出科室与“转科记录”（转出记录）转入科室写“转入记录”外院转入本院的患者按新入院患者办理主管医师换班时要写“交班记录”接班医师写“接班记录” 11、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成在逐项认真填写病历首页后主治医师、科主任审查签名后方可归档 12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成要求保管好所有资料不得丢失做好抢救记录死亡讨论记录和死亡记录凡做尸解者应有详细的尸检记录及病理诊断资料纳入死者病案 13、每一项记录前必须有日期、时间用北京标准时间 24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示如198912199：20 14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的病历书写规范要求认真书写 病案管理工作制度 一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存 二、职责： 1、经常检查病历的书写情况提出改进意见提高病历书写质量 2、负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作 3、查找再次入院的病案号保证病案的供应办理借阅手续提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作 4、做好病案管理工作保持清洁、整齐、通风防止霉烂、虫蛀和火灾 三、工作程序 1、日常管理 （1）凡出院病案应于患者出院后三天内全部收回到病案室按时收回出院病案进行整理、装订、核对严格执行病案院内交接班制度 （2）住院病案不外借借用病案时由病案管理人员负责提供和归档 （3）保持病案整洁有序做好防火、防潮、防丢失工作 （4）严守病案资料保密制度住院病案原则上要永久保存 （5）病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架 （6）外单位的检索查询应有卫生局、公安局的介绍信并做好登记原件不得借出 （7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析 2、病案供应 （1）患者看门诊需要参阅住院病案时由门诊医师到病案室查阅 （2）提供科研分析用的病案应在病案室内阅毕归档必须借出时经业务院长批准 （3）非医教人员不得查阅病案进修医师查阅病案须经业务院长批准 （4）下列情况可提供病案但必须于当日归还；尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后可提供复印材 篇二：病历书写与管理制度 陕西医学高等专科学校附属医院 病历书写与管理制度 病历是病情发展和医疗过程的记录是医疗、教学、科研、医院卫生行政管理、卫生统计、医疗保险理赔、伤残事故鉴定及医疗事故处理的重要法律依据为进一步加强医院病历书写与管理规范化特制定陕西医学高等专科学校附属医院病历书写与管理制度具体内容如下： 一、病历书写制度 （一）病历书写的一般要求： 1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写力求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、内容完整、重点突出、主次分明、条理清楚、无错别字及自造字书写过程中出现错字时应当用双横线划在错字上不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹如有药物过敏须用红笔标明各项记录结束后医生应签署可辨认的全名 2、各种症状、体征均须应用医学术语不得使用俗语 3、病历一律用中文书写疾病名称或个别名词尚无恰当译名者可写外文原名药物名称可应用中文、英文或拉丁文诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写 4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写 5、度量衡单位均用法定计量单位书写时一律采用国际符号 6、日期和时间的书写格式为:年月日时间举例198907301am 7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码各种检查单、记录单均应清楚填写病人姓名、性别、住院号及日期 8、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写要突出中医特色 （二）门诊病历书写要求： 1、要简明扼要患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断、治疗处理意见等均需记载于病历上由医师签全名 2、初诊必须系统检查体格时隔三个月以上复诊应作全面查体病情如有变化可随时进行全面检查并记录 3、重要检查化验结果应记入病历如病人拒绝必要检查应该在病历中记录 4、每次诊疗完毕作出初步诊断如与过去诊断相同可写“同上”或“同前”两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊详细记载会诊内容及今后诊断计划以便复诊时参考 5、病历副页及各种化验单检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药要逐项填写年龄要写实足年龄不准写“成”字 6、根据病情给病人开诊断证明书医师签全名未经诊治病人医师不得开诊断证明书 7、门诊患者需住院检查治疗时由医师签写住院证如病人拒绝住院应该在病历中记录 8、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要 （三）急诊病历书写要求： 原则上与门诊病历相同但应突出以下几点： 1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间记录时间详至时、分 2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征 3、危重疑难的病历应体现首诊负责制应记录有关专业医师的会诊或转接等内容 4、对需要即刻抢救的病人应先抢救后立即补写病历或边抢救边观察记录以不延误抢救为前提 （四）住院记录书写要求： 1、住院记录由有处方权的执业医师书写进修医师在医院认定其能够胜任本专业工作后方可书写病历 2、对新入院患者必须书写住院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、实验室及器械检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等医师签全名 3、住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成最迟须在病人入院后24小时内完成因抢救危重病人未能及时书写病历者可在抢救结束后6小时据实补记并加以注明抢救记录的抢救时间应当记录到分钟 4、住院病历必须由上级医师及时审阅做必要的修改和补充修改住院病历应用红墨水修改后修改者用蓝墨水签名修改日期记录在本人签名的下方被修改三处以上者应重新抄写 （五）再次入院病历和再次入院记录的书写要求： 1、因旧病复发而再次住院的病人记录内容及要求基本同入院记录但应注明本次为“第X次住院” 2、因新发疾病而再次住院不能写再次入院记录应按入院记录的要求及格式书写可将过去的住院诊断列入既往史中 3、书写再次入院记录时应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记录于病历中对既往史、家族史等可从略注明“参阅上次病历”但如有新情况应加以补充 （六）表格式病历的书写要求与格式： 1、表格式病历必须包含住院病历要求的全部内容 2、表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容 3、表格式病历应书写病历摘要 （七）病历中其它记录的书写要求： 1、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后8小时内完成由经治医师或值班医师完成应包括主要临床症状和体征实验室及器械检查诊断和诊断依据鉴别诊断初步诊疗计划重危病人观察病情变化的注意事项、向家属告知的病情及重要事项等病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见实验室及器械检查结果的分析和判断特殊治疗的效果及反应重要医嘱的更改及理由各种会诊意见对原诊断的修改和新诊断确立的依据病程记录由经治医师记录一般病人每3天记录一次慢性患者可5天记录一次重危病人或病情突然恶化者应随时记录至少每天记录一次 2、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后小结均应及时、详细地写入病程记录或另附手术记录单 3、凡移交患者的交班医师均需作出交班记录接班医师写出接班记录阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内 4、凡决定转诊、转科或转院的患者住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录转院记录最后由科主任审查签字报医务科或业务副院长批准 5、出院记录和死亡记录应在当日完成出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案、注意事项和随诊计划由经治医师书写并同时抄写于门诊病历中以便门诊复查参考死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因死亡记录由经治医师书写上级医师审查签字凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断死亡病例应有详细的死亡讨论死亡讨论至少在一周内完成并有记录 6、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容 7、病历书写原则参照第六版诊断学（人民卫生出版社）具体内容参照陕西省卫生厅XX版病历书写规范 二病历管理制度 （一）严格执行卫生部颁布的医疗机构病历管理规定的各项要求 （二）医院病案室负责全院住院病历的保存和管理工作门诊病历由患者自行保管 （三）患者在住院期间其病历由所在病区负责集中、统一保管任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历否则将按医院规定给予严肃处理病区在收到住院患者的化验单、特殊检查单等检查结果后在24小时内归入住院病历 （四）强调病历书写应当客观、准确、及时、完整病历送入病案室后由病案管理人员整理归档不得将整月的病历调回科室病历可在归档 篇三：病历书写制度 妇科诊疗制度 病历书写制度 一、病历书写是医务人员医疗活动的记录应当客观、准确、及时、完整住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（禁用圆珠笔）门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔病历书写应使用中文和医学术语可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的外文医学名词医学术语和概念要准确语句中的数字一律用阿拉伯数字表示 二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确、层次分明、重点突出表达要明确、客观不可含糊其辞或主观推断书写过程中出现错字时应当用原笔双横线划在错字上改动医师盖章不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹各项记录必须有完整的记录时间按“年、月、日、时”顺序书写按24小时制书写每页标明患者姓名、住院号及页码计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 三、病历应当按照规定的内容书写并由相应医务人员签名均须用正楷签署全名不得用草书或外文签名更不能只签一个姓代替全名 四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任对病历和各项记录的修改一律用红笔应当注明修改日期修改2员签名并保持原记录清楚、可辨出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名因抢救急危重患者未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明 五、凡具备完全民事行为能力的患者入院时要填写知情选择书由其自愿指定病情的被告知者和医疗活动同意书签署者负责签字对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人或其委托代理人签署同意书患者不具备完全民事能力时应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时应当由其近亲属签字没有近亲属的由其关系人签字；为抢救患者在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下可由本院主管院长或者被授权的负责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应当将有关情况通知知情选择书中所确定的被告知者 药品不良反应报告制度 一、不良反应（又称ADR）：指合格药品在正常用法、用量情况下出现的与用药目的无关或意外的有害反应主要包括药品已知和未知作用引起的副作用、毒性反应及过敏反应等 二、药事管理委员会负责收集、分析、整理、上报本院药品不良反应信息重点监测上市五年以内的药品报告该药品引起的所有可疑不良反应上市五年以上的药品主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应 三、凡经本院使用的药品如有不良反应情况出现时核实后立即向医院药事管理委员会汇报并逐级上报当地药品监督管理部门 四、医生给患者用药时应仔细询问有无药品不良反应史如有药后异常反应要及时停止用药并向医 院药事管理委员会汇报 五、发现药品不良反应隐情不报者根据情节轻重查实后在质量考核中处罚 六、未经国家药品监督管理局公布的药品不良反应监测统计资料不得向任何组织、机构或个人提 供和引用 妇科门诊工作制度 一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导应指派一至二名主治医师以上人员参加门诊工作 二、门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任须有两年以上实践经验门诊医师中主治医师以 上人员不得小于三分之二 三、科室派往门诊的医务人员在医务科统一领导下进行工作定期进行人员调换科室应与医务科共 同商量 四、门诊应由主治医师以上人员及专科医师担任应保证诊疗质量和诊疗时间（每一位病人诊察不得 少于10分钟） 五、对疑难重症病人二次复诊仍不能确诊者应及时请上级医师会诊科主任、主任医师定期出诊时 应解决疑难病例 六、门诊工作人员要有高度责任感和同情心关心体贴病人热情接待太度和蔼耐心解答问题尽 量简化手续方便病人有计划地安排病人就诊基本消除病人就诊“三长一短”现象对高烧及重症病人、老弱残及来自远地的病人应提前安排就诊做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理工作 七、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历科主任应定期检查门诊医疗质量门诊医师要采 用保证疗效、经济便宜的治疗方法科学用药合理用药尽可能减轻病人的负担 八、门诊检验、超声、放射等各种检查结果必须做到准确及时门诊药房划价、发药必须做到准确无 误门诊手术应根据条件规定一定范围必须有本院能胜任的医师参加医师要加强对换药室、治疗室的检查指导必要时亲自操作 九、加强检诊做好分诊工作严格执行消毒、隔离制度防止交叉感染做好疫情报告 十、门诊各科与病房加强联系以便根据病床使用及病人情况有计划地收病人住院治疗 十一、门诊工作人员要遵守劳动纪律准时开诊不得离岗缺岗特殊情况须请假经临床科主任同意 作好代班安排并通知医务科未经批准不得自行停诊停号 危重病人抢救、报告制度 一、各科抢救工作应由科主任（或主任医师、主治医师）、护士长负责组织指挥应指派有一定临床经 验和技术水平的医师和护士担任抢救工作重大抢救需根据病情提出抢救方案并立即报告医务科或院长涉及法律纠纷时要报告有关部门 二、抢救器械及药品力求完备齐全要定人保管定位放置定量储存定期检查随时补充值班人 员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法做到常备不懈抢救室物品一般不外借以保证应急使用 三、医师未到前护理人员应根据情况及时测脉搏血压、建立静脉通道、止血、配血、给氧、人工呼吸、 胸外心脏按摩等 四、参加抢救人员必须全力以赴明确分工紧密配合听从指挥坚守岗位严格执行各种规章制度 抢救所需涉及有关科室部门应全力配合畅通无阻 五、对危重病人抢救时必须做到检查细致、诊断准确、处置妥善并要严密观察病情记录及时完整 注明详细时间对危重病人应就地抢救待病情稳定后才能移动 六、日夜有专人负责严格执行交接班制度对病情变化、抢救经过、用药情况要详细交待严格执行 查对制度所用药品的空安瓶经两人核对方可弃去口头医嘱执行时应加复核并及时补记 七、及时与病人家属及单位联系病情变化随时告知家属必要时请家属签字病危要签病危通知单 八、急诊科、临床各科抢救完毕对危重病人和经抢救无效死亡的病人均要做好抢救登记、记录和小结 完整填写抢救登记簿或危重抢救（死亡）报告单中的各项内容并要做好消毒工作 转院、转科制度 一、医院因限于技术和设备条件对不能诊治的病人可转院诊治由科内讨论或由科主任提出经医务 科请院长或主管业务副院长批准 二、病人转外地医院治疗时应由经治医师写好病历摘要和申请转院证明科主任审批签字征得家属 及单位同意并由医务科出具介绍信但急性传染病、麻风病、精神病、艾滋病、瘫痪病人不得转入外省市治疗 三、病人转院如估计途中可能加重病情或死亡者应留院处理待病情稳定或脱离危险后再行转院较 重病人转院时应派医护人员护送并将病历摘要随病人转去 四、病人转科须经转入科会诊同意转科前由经治医师写好转科记录通知住院处登记按联系的时 间转科危重病人转出需派陪同护送并向值班人员交待有关情况转入科应写转科接收记录并通知住院处 五、已经科间会诊同意转科但确属病床紧张暂无法转入时双方均应负责病治疗不得贻误病情 病房管理制度 一、病房由科主任及护士长负责管理各级医师及护士积极协助 二、保持病房整洁、舒适、肃静、安全做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻 三、保持病房清洁卫生注意通风每日至少清扫两次每周清洁大扫除一次 四、统一病房陈设室内物品和床位要摆放整齐按规范化固定位置未经护士长同意不得任意搬动 五、医务人员工作时必须穿戴工作服帽着装整洁佩带胸卡必要时戴口罩病房内不准吸烟 六、对病人态度热情关心体贴使病人保持治疗的最佳生理和心理状态做好家属思想安慰工作不 得以医谋私 七、护士长全面负责并指派专人保管病房财产、物资、设备建立帐目定期清点如有损坏或遗失 应及时查明原因按有关规定处理管理人员调动时要办好交接手续库房应保持整洁注意安全 八、病人被服、用具按基数配给病人管理出院时清点收回损坏丢失应予赔偿 九、做好病人入院介绍包括病房环境、住院规则、有关制度等建立病人休息制度保证午休及夜间 睡眠时间晚上10时后关灯或开地灯 十、定期向病人宣传、讲解卫生知识定期召开座谈会征求意见改进病房工作；表扬病人及陪伴人 员的好人好事发动他们共同管理好病房 十一、遵守探视制度不得喧哗、吵闹探视时间不宜过长 十二、执行陪护制度控制陪护人员并做好陪护人员的管理工作 十三、病人未经同意不得离开病房不得进入治疗室不得翻阅病历记录 十四非探视陪护的院外人员未经同意不得随意进入病房病房内不得叫卖不准推销商品十五对死亡人及时做好尸体料理死亡病人不得停放病房 三级医师查房制度 一、科主任、主任医师或主治医师查房应有下级医师、护士长和有关人员参加科主任查房每周1 2次主治医师查房每日一次查房一般在上午进行住院医师对所管病人每日至少查房两次 二、对危重病人住院医师应随时观察病情变化并及时处理必要时可请主治医师、主任医师、科主 任临时检查处理 三、查房前医护人员做好准备工作如病历、X光片、各项有关检查报告、所需用的检查器械等查房 时要自上而下逐级严格要求认真负责经治住院医师报告简要病历和当前病情并提出需要解决的问题主任医师或主治医师应根据情况做好必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示 四、查房内容： 1、科主任、主任医师查房：要解决疑难病例的诊治；审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必要的诊治分析和教学讲解 2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反应；倾听病人的陈述；了解病人病情变化并征求对饮食生活的意见；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院转院问题 3、住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人同时巡视一般病人；检查化验报告单分析检查结果提出进一步检查和治疗意见检查医嘱执行情况修改、开出医嘱；检查病人饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见 五、有教学学习的科室每周进行一次教学查房或黄昏巡视由住院医师以上人员查房实习同学参加 按教学实习要