（社会保障专业论文）医保中医疗费用控制模式研究.pdf

武汉科技大学硕士学位论文 第1 页 摘要 医疗费用是指人们由于身体健康、保健等原因，到医疗机构挂号、咨询、购买药品、 进行相关检查、住院治疗等医疗服务及相关活动丌支的总称。当前世界大多数国家都相继 遇到不同程度医疗费用高涨的问题，面对严峻的形势，我国多管齐下控制不断上扬的医疗 费用，但效果并不显著。因此，如何控制不断上涨的医疗费用自然成为社会的焦点。文章 便以此为开端进行探讨。 本文共七章分为四部分。第一部分即第一章，导论。主要从总体上阐明本文研究的背 景和问题、研究的思路和方法、研究的结构及研究的创新点与不足。第二部分即第二章， 理论基础。通过对规制经济学理论、公共选择理论、信息不对称理论、公共治理理论及不 完全信息博弈论研究所取得的重要成果进行回顾性综述，初步理清研究思路并明确论文的 基本定位。第三部分为第三至六章，本文的核心。首先介绍政府管制的费用控制模式，阐 述的内容包括此模式的主要方式、优势与缺陷等；其次指出了由于政府管制方面存在缺陷， 当前世界范围普遍的做法是在其基础上引入竞争机制有管理的竞争。但此方法也不是 尽善尽美，因此大胆提出让“第三方”介入的思路。同时还从三个角度对三种模式进行比较， 以便为后面的观点提供依据；最后从博弈论的角度出发，指出政府、市场与“第三方”共同 参与医疗费用控制是最有效控制模式的主张。第四部分即第七章，对策建议。在阐述了有 效控制医疗费用模式的基础上，结合我国目前医疗费用、费用控制等问题的现状，指出我 国应走政府管制为主导、引入竞争机制为辅、“第三方”参与的医疗费用控制模式。最后得 出全文的研究结论。 关键词：医疗费用；控制模式；公共产品；第三方 第1 i 页武汉科技大学硕士学位论文 a b s t r a c t i tr e f 打st om e d i c a lc o s ta sar e s u l to fh e a l t ha i l do t h e rr e a s o n s ，m es p e n d i n go fg o i n gt o r e 西s t e r e dm e d i c a li n s t i t u t i o n s ，c o n s u l t i n g ，p u r c h a s e o fm e d i c i n e s ，r e l a t e dt oe x 锄i n a t i o n ， h o s p i t a l i z a t i o na n do t h e rm e d i c a ls e i c e sa 1 1 dr e l a t e da c t i v i t i e s c u r r e n t l y ，m em a j o r i t yo f c o u n t r i e si nt h ew o r l dh a v ee x p e r i e n c e dt h ei s s u eo fr i s i n gm e d i c a lc o s t s ，f 犯e dw i t hm e 鲥m s i t u a t i o n ，o u rc o u n t r ya d o p tm e a s u r e st oc o n t r o lm e d i c a lc o s t ，b u tt h ee a e c ti sn o ts i 印i f i c a n t s o h o wt oc o n t r o lm e d i c a lc o s t sh a sb e c o m eas o c i a lq u e s t i o nn a t u r a l l y t h e n ，m ea r t i c l ec 硎c s o nd i s c u s s i o nf o rt h i sa sm eb e 百n n i n g i i lt l l i sp a p s e v 锄c h a p t e r sd i v i d e di n t of o u rp a n s t h ef i r s tp a no ft h e6 r s tc h 印t i n _ t r o d u c t i o n m a i n l yd e 矗n i n gt h eb a c k g r o u n da n dp 耐b l e m sw h i c ht h e 矾c l e w a n t st 0s t u d y ， t h e 觚i no fm o u 曲ta 1 1 dt h ew a yw h i c ht h ea n i c l eu s e d ，t h ea n i c l e ss t m c t u r e ，t h em a t e r i a lu s e d i nt h ea r t i c l e t h ec r e a t i v e n e s s 觚dd e f e d so ft h ea r t i c l e t h es e c o n dp a r to ft h a tc ：h a p t e r m e t h e o r e t i c a lb a s i s i n t r o d u c i n gm ee c o n o m i e s o fr e g u l a t i o n ， p u b l i cc h o i c e ， a s y h n e t r i c i n f o 肌a t i o nt h e 0 科柚ds oo n ，t h ef i r s ts t 印m a k ec l e a rt l l a tm et h o u g h to ft h i ss t u d 姐n g t h e t h i r dp a r ti n c l u d e sm em i r dt 0s i xc h a p t e r s ， t h ec o r eo ft h i sa r t i c l e f i r s to fa l l ，i n t m d u c i n gt 1 1 a l t l l eg o v e n l m e n t sc o n 仃o l l i n g ，t h ec o n t e i l ti n c l u d e si t sm a i nw a y ，a d v a i l t a g ea n dd e f e c te t c ； s e c o n d l yp o i n t e do u tt 1 舱e x i s t e n c eo ft h eg o v 湖e n t sc o n t r o lf l a w s ，m ec u r r e n tc o m m o n p r a c t i c ea r o u n dm ew o r l di s t oi n 仃o d u c ec o m p e t i t i o n ，m a n a g e dc o m p e t i t i o n h o w e v “s m e t h o di sn o tp e r f e c t t h e r e f b r ep o i n t so u tm a tg e t t h i r dp a r t i e s ”i n v o l v e d a tt h es a m et i m e ， m ea i l 酉eh a sc 枷e do u tc o m p 撕s o n 舶m 缸e ep a t t e n l s 1 1 1 ev i e w p o i n th a sp r o v i d e da b 撕st o m ef 0 1 l o w i n g ；f i n a l l yf 如mt h ep e r s p e c t i v co fg 锄et h e o r y ，p o i n t i n go u tt h a tm eg o v e r m n e n t ， t h em a r k e tw i m ”m i r dp a r t i e s t 0p a r t i c i p a t ei nc o n t r 0 1 l i n gm e d i c a lc o s tw h i c hi sm em o s t e 虢c t i v cp a t t e m t 1 1 ef o u n l lp a ni sm es e v e l l t hc h 印t p r o p l o s a l s p o i n t i n go u to u rc o u i l 仃y s h o u l da d o p tt h em e t h o dt h a tg o v 黜e n t c o n t r o l l i n gf o rm el e a d i n 舀i n t r o d u c i n gc o m p e t i t i o n f o ra u s s i s t i n & m et h i r dp a n ) ，p a n i c i p a t i n gi nt h a ta c c o r d i n gt oo u rc o u n t 叮c o n d i t i o n s f i n a l l 弘 i te d u c e st h ec o n c l u s i o no ft h ea r t i c l e k e yw o r d s ： m e d i c a lc o s t ；m em o d e lo fc o n t r o l l i n g ； p u b l i cg o o d s ； m et h i r dp a r t y 武汉科技大学 研究生学位论文创新性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文是本人在导师指导下，独立进行研 究所取得的成果。除了文中已经注明引用的内容或属合作研究共同完成的 工作外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。 对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。 申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。 论文作者签名：趱日期：趔瑚 研究生学位论文版权使用授权书 本论文的研究成果归武汉科技大学所有，其研究内容不得以其它单位 的名义发表。本人完全了解武汉科技大学有关保留、使用学位论文的规定， 同意学校保留并向有关部门( 按照武汉科技大学关于研究生学位论文收录 工作的规定执行) 送交论文的复印件和电子版本，允许论文被查阅和借阅， 同意学校将本论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索。 论文作者签名： 指导教师签名： 日期： 彳勿7 亏b 缈n 年专在。w a 武汉科技大学硕士学位论文第1 页 第一章导论 1 1 研究的缘起与选题意义 对于公共服务领域出现的一些问题，人们一般认为政府的管制是最有效的。早在古希 腊时期，亚里士多德( a d s t o t l e ) 就说过：“凡是属于最多数人的公共事物常常是最少受人 照顾的事物，人们关怀着自己的所有，而忽视公共的事物；对于公共的一切，他至多只留 心到其中对他个人多少有些相关的事物。”1 正因为如此霍布斯等早期学者们极力主张建立 一个单一权力中心来支配各种社会关系，强制地实现社会平等与经济有序，其政策建议就 是动用政府的强制力来实现公共物品更多的福利潜力。某种程度上受到这种思想的影响， 特别是二次世界大战以后随着凯恩斯国家干预理论的出现，一些发达的市场经济国家面对 本国不断膨胀的医疗费用，相继采取了政府管制的费用控制模式。然而，随着时间的推移， “政府失灵”问题越来越严重。人们又逐步认识到，在医疗服务市场中引入竞争机制也许不 是最好的选择，但与“政府失灵”相比并不是最坏的选择，有人甚至认为“政府失灵”是比“市 场失灵”更为可怕的东西。因此，针对不断爬升的医疗费用，许多西方国家在医疗服务领 域引入了竞争机制，遗憾的是这些举措不能长期稳住医疗费用的快速增长，但他们的实践 对后人探索该如何控制医疗费用提供了宝贵的经验。 随着我国医疗保障体系的不断完善，我国也正禁受着医疗费用快速增长所带来的严峻 考验。据2 0 0 8 年我国卫生改革与发展情况显示，2 0 0 8 年前三季度我国居民医疗费用同比 有所上涨，其中门诊病人人均医疗费同比上涨7 6 ，住院病人人均医疗费用同比上涨 9 5 。2 近八年来，我国居民个人现金医疗支出增长大大快于居民收入的增幅。面对严峻 的形势，我国学者提倡以政府管制与引入竞争机制的费用控制模式为主，但是目前世界上 还没有固定的、效果显著的医疗费用控制模式。因此，在这样特殊背景下，对医疗费用控 制模式进行系统思考、整理和挖掘的意义也就显而易见了。 根据传统的观点，大多数人认为政府是管制医疗费用上涨的唯一人选，然而在实施过 程中由于“政府失灵”问题的加重再加上医疗服务的准公共物品属性，导致医疗费用控制的 效果总是不如人意。考虑到医疗服务对于社会经济发展的重要性，在增加政府投入、加强 政府自身监管的同时，寻求多方的控制模式是解决这个问题的一个关键。 十七大的召开，指明了解决百姓“看病贵”的问题是当前我国政府工作的重中之重，因 此，如何构建一个科学合理的医疗费用控制模式，就显得十分迫切。首先我们可发现在医 疗服务这特殊公共物品领域，政府管制与引入竞争机制的控制模式效果并不是很显著，同 时还存在不少的问题。然而进一步研究表明在共同存在“政府失灵”与“市场失灵”的领域可 让“第三方”参与，医疗服务领域也不例外。剩下的问题就是：在医疗费用控制中，政府与 1 亚里士多德著，吴寿彭译政治学【m 】北京i 商务印书馆，1 9 8 3 ：4 8 2 中国网h t t p ：c h i m c o m c n 2 0 0 9 2 1 7 第2 页武汉科技大学硕士学位论文 市场应该怎样分工，除了政府和市场之外，“第三方”在其中又应该扮演什么样的角色，它 和政府、市场之间又是什么样的关系，等等。本文的研究就是对这些问题进行探讨，并希 望能够对我国医疗费用控制模式的构建有所裨益。 1 2 国内外研究现状 1 2 1 医疗费用控制模式的国内外研究现状 长期以来，西方发达国家控制医疗费用的理念，大致分为两类：一类是依靠政府管制 来控制费用。支持政府管制的人主要依据三点理由：第一，医疗服务市场与其它市场一样， 存在着“市场失灵”；第二，医疗服务市场与其它市场相比，又有许多特殊的地方医生 不仅影响单个病人的费用决定，而且影响整个机构费用的增长和膨胀；第三，公共管理有 三个重要的价值取向：政治任务、公众参与和公众获取信息。公共管理的过程就是实现这 三种价值的过程，它们有助于控制医疗卫生费用( 大卫n 海曼，2 0 0 1 ；p a u l v ，m 破v ， 1 9 9 9 ) 。另一类是通过引入竞争机制，建立激励机制来控制费用。支持引入竞争机制的人 认为，全面的政府管制会存在成本增加，效率的降低，寻租与腐败现象泛滥，即“政府失 灵”( a l a i nc e n t l l o v e n ，1 9 8 2 ) 。 近年来，针对我国居高不下的医疗费用，一些学者指出，我国医疗费用持续高涨其主 因是政府责任没有到位，即投入不到位、监管不到位和职能转变不到位，应主张“政府主 导”。他们认为，医疗服务的公共物品性质、医疗服务的公益性、医疗服务的可及性及医 疗服务的宏观目标与市场化服务方式之间都存在这矛盾，只有政府主导才能实现医疗服务 的公平性和公益性，才能体现政府的责任，而如果由市场主导，这些“天然矛盾”是难以解 决的；有的学者更是明确指出政府对药价进行严格的监控与管理是降低医疗费用的有效有 段( 杜乐勋，2 0 0 7 ；李玲，2 0 0 7 ；李珍，2 0 0 1 ) 。 但有的学者认为，政府的主要责任是出资、筹资和行业监督；实现医疗卫生的公平性 和可及性，关键在于筹资方式，而不是组织方式，组织方式更应强调竞争性；医疗服务不 仅要注重公平，同样不能忽略效率，而医疗服务的效率问题主要通过适度的市场竞争以及 付费制度改革来解决。医疗服务供方之间的竞争可以活跃非价格竞争，提高服务的质量和 水平( 郑大喜，2 0 0 6 ) 。北师大医改课题组也强调，要想医疗费用降温就要走“市场化”的 方向，当前政府的垄断造成医疗服务机构花的完全是政府的钱，“花别人的钱不心痛”这必 然导致资源的浪费、效率低下、费用增长过快。因此，应尽快引入竞争机制，医疗机构有 竞争就会有压力和动力，因而才会增强节约意识。 1 2 2 第三部门在公共物品领域的作用的国内外研究现状 一些学者强调，不要把市场和政府对峙起来，而应该是在二者之间保持恰到好处的平 衡，因为有可能存在许多的中间形态的经济组织即第三部门( 包括那些以地方政府、合作 社等为基础的中间形态) ( 斯蒂格利茨，1 9 9 7 ) 。西方国家对第三部门及其作用的研究较早， 武汉科技大学硕士学位论文第3 页 关于第三部门的概念界定、优势、作用及管理等基础理论的研究较为完善( 科特勒，1 9 9 l ； 赫兹琳杰，2 0 0 0 ；萨拉蒙，2 0 0 2 ) 。西方学者普遍认为，第三部门的优势及作用主要表现 在以下几个方面：( 1 ) 促进经济增长；( 2 ) 增加就业机会：( 3 ) 提供公共物品和弥补政府 缺陷：( 4 ) 增加资源运用的透明度、公平性和合理性；( 5 ) 扩大社会公平；( 6 ) 培养人们 的互助协作精神；( 7 ) 协调、监督国际事务等。随着社会化改革的不断深入，有学者提出 在公共物品治理的过程中，如果把治理的全过程都私有化，我们就会丧失社会公平感和利 他主义精神( 奥斯本、盖布勒，1 9 9 6 ) ，这为提出由第三部门涉足公共物品领域奠定了理 论基础。还有学者通过对公共物品的分类研究，认为不同种类的公共物品不仅可以而且完 全应该通过不同方式进行管制，并提出多样化的管制方式( 埃莉诺奥斯特罗姆，2 0 0 0 ) 。 同时，许多学者对公共物品的非政府管制的实践进行了描述，并分析了政府、企业、第三 部门各自在公共物品管制领域的优势，进一步肯定了第三部门涉足公共物品领域的可行性 ( 奥斯本、盖布勒，1 9 9 6 ；萨拉蒙，2 0 0 2 ；萨瓦斯，2 0 0 2 ) 。 在西方学者研究的基础上，我国对第三部门在公共物品领域的作用研究也逐渐兴起。 主要研究成果有： ( 1 ) 关于第三部门概念的界定。目前国内对第三部门比较有代表性的定义大致有三 种。有人主张用剩余法定义第三部门，即把它看成除政府机构和营利机构以外的一切社会 组织的总和( 张明，2 0 0 l ；王名，2 0 0 2 ) ；有人认为应当从经济学出发，借助私人物品和 公共物品概念为各个部门划定疆界( 齐炳文，2 0 0 0 ) ；还有学者借鉴西方学者的定义，以 民间性、非营利性、组织性、自治性和志愿性来界定第三部门( 王绍光，1 9 9 9 ) 。 ( 2 ) 关于第三部门与政府的关系。第三部门是社会的一种组织化形式，政府与第三 部门的关系实质上是国家与社会的关系，关于这二者间的关系国内学界主要有两种看法。 “不对等合作”观点认为，我国国家与社会关系具有国家权力对社会进行渗透与控制的特 点，这使得作为社会利益以及力量代表的第三部门不得不依靠政府来获得政治的合法性， 从而处于半官半民的尴尬地位( 熊跃根，2 0 0 1 ；吴锦良，2 0 0 2 ) 。在政府与第三部门的合 作关系问题上，较多学者认为这种合作是一种合作加建设性批评的伙伴关系，具体体现为 合作与依存、冲突与摩擦关系( 王名，2 0 0 l ；夏义坤，2 0 0 2 ) 。此外，还有一种观点就是“双 重俘获”，这种现象大量存在于社会团体及主管部门之间，主要表现为主管部门将社团作 为其巩固和扩大既得利益的工具( 梁艳菊，2 0 0 4 ) 。有学者认为，作为社会中介组织的第 三部门起着沟通政府、市场与公民的作用( 唐兴霖等，2 0 0 2 ) 。还有学者发现中国传统的 第三部门具有双重部门的特点，这是因为由公产权的界定所导致的民间组织制度化需要代 表公平、公正的国家的间接介入，这样国家和社会在一个民间组织里同时存在、同时运作， 第三部门便具有了第一部门和第二部门的双重特征( 张小军，2 0 0 2 ) 。在政府改革方面， 有学者认为，政府职能转变的方向是公共职能社会化，这决定了政府改革需要并将推动第 三部门的发展( 吴锦良，2 0 0 2 ) 。还有学者认为，在公共服务领域应加强政府与第三部门 之间的竞争与合作，通过明确二者的角色分工，建立优势互补的公共服务领域治理结构( 严 第4 页武汉科技大学硕士学位论文 炜、刘悦斋，2 0 0 4 ；梁莹，2 0 0 3 ) 。 ( 3 ) 关于第三部门与市场的关系。有学者指出，在传统的国家领域与市场领域之间 存在着一个政府和市场都无法作用的中间地带即“第三域”，由于它具备政府与市场所不具 备的优势，因此政府失灵和市场失灵在客观上呼唤“第三只手l 第三部门作为新的社会 公共事务的管理主体( 吴湘玲，2 0 0 4 ) 。还有学者从微观的开拓资金来源的角度探讨第三 部门与营利组织的战略联盟的可能性问题( 乐为，2 0 0 1 ) 。还有学者从资源配置角度论证， 第三部门具有弥补政府机制和市场机制的功能，从而具有一定的制度创新意义( 刘银喜， 2 0 0 6 ) 。 ( 4 ) 关于第三部门与社会的关系。有学者认为，第三部门是在城市与农村两者的良 性互动中共同发展。社会化改革催生了一些第三部门并可能改变第三部门的原有属性，第 三部门在改革中的合同承包及志愿服务等制度安排上承担了相当重要的角色( 句华， 2 0 0 3 ) 。还有学者指出第三部门参与社会化改革具有以下优势，如能够保证管制公共服务 过程中的公正性；做到公平与效率的完美结合；有极大的灵活性：能迅速对公共服务的需 求变化做出反应；贴近基层解决了弱势群体对公共服务的需求问题等( 李冉，2 0 0 4 ；吴光 芸、方国雄，2 0 0 4 ) 。 总体而言，第三部门与政府、市场及社会关系的研究，宏观的理论较多，微观的、个 案的、实务性的较少，例如医疗卫生服务领域。 1 3 概念的界定 1 3 1 医疗费用 医疗，在词典中的解释为医治；疾病的治疗。随着国家经济的发展，人们生活质量的 提高，医疗其实还包含保健内容。但是，医疗究竟是什么，国内外学者仍然存在着不同的 看法。对于某个具体的个体来说，医疗是指个体为了挽救生命、延长寿命、提高生存质 量从而使个人效用最大化所最需要利用的、最优先利用的医疗服务或医疗措施；对于某个 社会、某个群体( 比如某个国家的公民) 来说，医疗是指对改善全体社会公民健康、提高 国民素质、推动社会发展贡献最大，最应该为全体公民所享受的医疗服务或医疗措施。 费用，在词典中的解释为花费、耗费的钱；开支。那何谓医疗费用? 目前尚没有统一 的定义，笔者认为医疗费用是指人们由于身体健康、保健等原因，到医疗机构挂号、咨询、 购买药品、进行相关检查、住院治疗等医疗服务及相关活动的开支的总称。 1 3 2 医疗费用控制 控制，在词典中的解释为掌握住对象不使任意活动或超出范围；或使其按控制者的意 愿活动。医疗费用控制，根据上面医疗费用的定义笔者认为它是指既不能让医院入不敷出， 又要最大限度地使病人得到实惠，既要为医院增收节支，叉要把病人的医疗费用负担控制 在比较合理的水平上。 武汉科技大学硕士学位论文第5 页 当前在医疗费用过度膨胀的背景下，保持医疗费用合理增长使医疗保障事业与社会经 济协调发展，已成为世界上发达国家与发展中国家的共同目标。 1 3 3 医疗费用控制模式 “模式”( m o d e ) 的本义是“示范”、“范例”或“范式”。模式所标识的不是一般意义上的 不同，而是整体结构特征的不同。3 模式是对于一个过程( 或现象) 中多种因素相互作用 构成的总和或总体的高度抽象的综合概括。当前，学者们对医疗费用控制模式并没有作统 一的解释，笔者认为，在本质上，医疗费用控制模式是指在医疗服务领域中，针对医疗费 用的控制，各国根据自己国情所采取的一系列具有本国特色的方法、措施及战略的总和。 当前，世界各国医疗费用控制模式主要为两种：一是政府管制；二是在医疗服务领域引入 竞争机制。 1 3 4 公共产品 1 9 5 4 年，保罗萨缪尔森( p a u l a s 锄u l s o n ) 在公共支出的纯理论中给出了公共 物品的经典定义，纯粹的公共物品指的是这样的物品或劳务：每个人消费这种物品或劳务 不会导致别人对该种物品或劳务消费的减少。它具有非排他性、非拥挤性和不可分割性。 而公共物品又可分为纯公共物品( 即同时具有非排他性和非竞争性的公共物品) 与准公共 物品( 即并非同时具有非排他性和非竞争性的公共物品) 。 准公共产品又分为两类：一类称之为自然垄断型公共产品，如供水、供电系统；一类 是优效产品，即那些无论人们的收入水平如何都应该消费或得到的公共产品，如中小学教 育、卫生保健等。 医疗服务产品属于典型的优效产品，具有拥挤性，当消费者的数目从零增加到某一个 可能是相当大的正数即达到了拥挤点以后，增加消费者会减少全体消费者的效用。 1 4 本文的基本思路与内容安排、研究方法及创新之处 1 4 1 本文的基本思路与内容安排 本文研究基本思路：首先，对医疗费用、医疗费用控制、医疗费用控制模式等相关概 念进行界定，在系统论述和评价规制经济学理论、公共选择理论、信息不对称理论、公共 治理理论以及博弈论的基础上，深入剖析目前主要的医疗费用控制模式，进而提出“第三 方”介入医疗费用控制的模式以及初步探讨三种模式的优势与劣势，从而建立理论学说的 微观分析基础。其次，运用博弈论研究法对医疗费用控制模式中的政府、市场与“第三方” 进行博弈分析，基于此，得出如何构筑政府、市场与“第三方”的和谐伙伴关系。最后，以 我国的现实国情为依托，深入探讨我国目前的医疗费用、费用控制以及政府、市场与“第 三方”发展的现状，以期找出我国费用控制的真正问题所在，并力求得出缓解之法。以此 3 张孝学模式经济学探究【m 】北京：经济管理出版社，2 0 0 2 ：8 1 0 第6 页武汉科技大学硕士学位论文 为基础，作者得出本文结论并作进一步的延伸。 在上述思路的支配下，本文的内容安排如下： 第一章“导论”。 第二章“医疗费用控制模式研究理论”，通过对经济学家就规制经济学理论、公共选择 理论、信息不对称理论、公共治理理论及不完全信息博弈论研究所取得的重要成果进行回 顾性综述，初步理清研究思路并明确论文的基本定位。这部分是本文的理论基础。 第三章“医疗费用控制模式之一政府管制费的用控制模式”，首先对政府在医疗费 用控制中的角色进行定位，其次阐述的内容包括此模式的主要方式、优势与缺陷等。 第四章“医疗费用控制模式之二引入竞争的费用控制模式”，先指出了由于政府管 制方面存在缺陷，当前世界范围普遍的做法是在其基础上引入竞争机制有管理的竞 争。然后根据其实施的效果对此模式进行深入的评析。 第五章“医疗费用控制模式新思路第三方参与的费用控制模式”，为了在政府管 制和竞争机制间找到平衡点，大胆提出让“第三方”介入的思路。接下着重分析这一思路的 利弊。在本章的最后还从三个角度对三种模式进行比较，以便为后面的观点提供依据。 第六章“医疗费用控制模式博弈分析”，主要是从博弈论的角度出发，指出政府、市场 与“第三方”共同参与医疗费用控制是最有效的控制模式的主张，在此基础上，就如何构筑 政府、市场与“第三方”的伙伴关系进行深入的研究。 第七章“我国医疗费用控制模式的构建”，在阐述有效控制医疗费用模式的基础上，结 合我国目前医疗费用、费用控制等问题的发展现状，对我国医疗费用控制模式提出了建议。 本章重点就如何构建我国医疗费用控制模式进行全面的分析，通过探析指出以政府管制为 主导、引入竞争机制为辅、“第三方”参与的医疗费用控制模式的可行性与必要性。 最后是“结束语”，对全文做最后总结，并点出本文不足之处，留待以后笔者做进一步 的研究。 1 4 2 本文的研究方法 研究方法主要有文献研究法、综合比较研究法与动态博弈研究法。 ( 1 ) 文献研究法。文献研究是指根据一定的目的，通过搜集和分析文献资料而进行的 研究。通过研究文献，从文献资料中获得新论据，找到新视角，发现新问题，提出新观点， 形成新认识。当然，还可从别人的研究中发现问题和不足，引起新的研究与讨论，从而提 出自己创新的观点。本文在相关理论综述与介绍当前医疗费用控制模式中运用了文献研究 法，首先深入分析了相关理论，为接下来的医疗费用控制模式研究提供了充分的理论依据； 其次归纳出当前主要的医疗费用控制模式。通过利用文献研究法对相关理论综述和当前医 疗费用控制模式进行分析，本文发现当前政府控制模式与引入竞争机制的控制模式各有千 秋，但是从长远来看，都难以遏制费用的过快增长。而相关理论相继证明了对于公共物品 领域出现的难题，可进行多方的管制，甚至提出第三部门组织在其中占据一定的重要性， 武汉科技大学硕士学位论文第7 页 因此本文便提出了医疗费用控制模式的新思路一第三方”的介入，进而为下文的论证做 好了铺垫。 ( 2 ) 综合比较研究法。比较研究是确定对象间异同的一种逻辑思维方法，也是一种具 体的研究方法。通过比较研究可以帮助人们更好地认识事物的本质，把握其普遍规律，能 为科学合理政策的制定提供依据。根据事物间存在的差异性和同一性，可分为同类比较研 究和异类比较研究；按比较对象历史发展和相互联系，可分为纵向比较研究和横向比较研 究；按照比较的性质，可分为定量分析比较和定性分析比较；按照属性的数量，可分为单 项比较和综合比较。本文主要采用的是综合比较的研究方法。本文在分别阐述三种费用控 制模式后，利用综合比较研究法从利益关系、制度效率、功能等相关方面对这三种模式进 行比较分析。通过不同角度对研究对象的比较来探究和论证不同的费用控制模式的优势与 劣势，从而为医疗费用的有效控制寻求合理的途径。 ( 3 ) 不完全信息博弈研究法。博弈论是描述、分析多人决策行为的一种决策理论，是 多个经济主体在相互影响下的多元决策，决策的均衡结果取决于双方或多方的决策。如下 棋，最后的结果就是由下棋双方你来我往轮流做出决策，决策又通过相互影响、相互作用 而得出结果。博弈的类型主要有：合作博弈与非合作博弈、完全信息与不完全信息博弈、 静态博弈与动态博弈。本文采用的是不完全信息博弈研究法。在研究医疗费用控制模式中 的博弈分析过程中，本文通过此研究法对“第三方”与政府、市场关系进行分析，通过分析 得出应怎样构筑“第三方”与政府、市场的伙伴关系，为下一章研究我国医疗费用控制模式 的构建提供可靠的理论依据与现实支撑。 1 4 3 本文的创新点与有待进一步研究的问题 本文的创新点有以下几点： 第一，在对前人研究规制经济学理论、公共选择理论、信息不对称理论与公共治理理 论的成果进行梳理和剖析的基础上，把其关于公共物品成本控制的思想运用到医疗费用控 制模式上来，大胆地提出让“第三方”介入费用控制的主张，这是其相关理论在实践中的新 探索，尤其在这些理论运用上宏观的理论较多，微观的、个案的、实务性的较少。因而可 以看作是对它们的补充和完善。 第二，根据医疗服务具有准公共物品的属性，在对政府、市场和“第三方”三种控制模 式的分析与比较的基础上，再结合各部门的自身优势与特点，提出了三方应共同参与费用 的控制，并运用博弈论的研究方法，尝试对“第三方”与政府、市场关系进行分析，进而得 出在医疗费用控制模式中应怎样构筑“第三方”与政府、市场的伙伴关系，以期从中探索出 规律性的东西为我国有效控制不断膨胀的医疗费用提供具有一定价值的理论参考和实践 指导。 第三，强调在政府、市场与“第三方”联合控制医疗费用的框架下，要根据我国的具体 国情与三部门的发展现状来选择适合中国自己的医疗费用控制模式以及相应的制度支撑， 第8 页武汉科技大学硕士学位论文 不能照抄照搬。在当前还没有固定的、效果显著的医疗费用控制模式的特殊背景下，希望 此研究能唤起相关人士的思考。 尽管如此，本文的分析依然不过是对医疗费用控制问题初步性的探索而已。受时间、 篇幅、精力的限制，更主要是水平所限，尚有许多问题，甚至是很重要的问题( 如怎样协 调三部门在费用控制出现的矛盾问题及在实践中的运用问题，等等) ，都还有待于以后进 一步研究。另外，正如论文题目所言，本文以探索性的分析研究为主，尽管其中也有一些 对医疗费用控制实践的观察和研判，但缺少专门的实证研究，这也是本文的不足所在。 武汉科技大学硕士学位论文第9 页 第二章医疗费用控制模式的理论基础 2 1 规制经济学理论中关于公共产品成本控制的思想 规制经济学( t h ee c o n o m i e so f r e g u l a t i o n ) 是对政府规制活动的过程及作为其结果的 市场均衡所进行的系统研究，是产业经济学的一个重要分支。规制理论关注的核心问题是： 规制代表谁的利益( 、h o ) ? 为何会发生规制( w h v ) ? 如何规制( h o w ) ? 政府规制理 论产生的直接基础是市场失灵和外部性的存在。市场经济一般会在垄断、外部效应、信息 不对称等领域出现失灵的现象，在此情况下，政府规制便具有潜在合理性。 测度、考量政府社会性规制的合理性与否有多项标准，而对政府规制进行成本与收益 的分析是其基本标准。 l 、政府规制成本。政府规制成本包括经济性成本和社会性成本。( 1 ) 经济性成本。 指的是信息收集成本、规章制定成本和规制实施成本。现代社会是一个信息社会，信息也 是一种稀缺的资源。而且，从现实市场状况来看，所有的市场都存在信息不完全的现象。 所以国家为建立一种新的制度结构或利益格局都会耗费大量的人力、物力、财力，都会产 生一定的费用，产生相应的成本。在政府实施社会性规制过程中，不仅规制实施机构自身 的运行需要一些基本的资源成本，而且规制当局的自主裁决与寻租也会造成一些资源的浪 费，同时由寻租行为所引发的成本将会成为需求者的额外负担。( 2 ) 社会性成本。由于社 会性规制的实施使得一部分社会性规制的费用发生转移，将负外部性等成本转移到生产者 身上，使之为人们的健康和环境等社会产品所支付的成本，即为社会性成本。政府实施社 会性规制的过程其实是对某些市场不完全性和市场失灵可能引起的资源配置不当所进行 的调整。社会性规制的经济方式主要是为了解决负外部性和公共产品所带来的问题，各项 手段的运用将负外部性等成本转移到生产者身上，这些成本也就是企业所承担的社会性成 本。 2 、政府规制收益。社会性规制能够带来社会收益增加。具体可以细分为两个方面： 一方面是社会福利的净增加；另一方面是社会福利损失的减少。( 1 ) 社会福利的净增加。 政府社会性规制主要处理的是外部不经济和非市场物品问题，且政府常常借助于一些非市 场的刺激方式。这种变化往往是进行强制，这意味着政府社会性规制可能会减少企业的经 济福利，但同时会增加社会的净福利。( 2 ) 社会福利损失的减少。由于社会性规制的对象 具有公共物品性、负外部性和信息不对称等特点，社会性规制便可以运用经济、法律、行 政等手段对公共资源进行调节，这样便能够减少外部性问题所造成的损失，这便是另一种 意义上的社会福利的增加，也是另一种意义上的社会性规制的收益。 2 2 公共选择理论中关于公共产品成本控制的思想 一般认为，公共选择理论的创立者是两位法国数学家勃劳德( j e a l l c h 砌e sd eb o r d a ， 1 7 8 1 ) 和孔多塞( m a r q u i sd ec o n d o r c e t ，1 7 8 5 ) 。他们开创性地把数学方法引入对投票规 第1 0 页武汉科技大学硕士学位论文 则特性的研究，从而创立了公共选择理论( p u b l i cc h o i c e ) 。 公共选择学派认为，由于政府在公共物品领域乃至全社会占据绝对主导地位。因此容 易导致政府部门的不断扩张、官僚主义，使政府工作效率低下；更重要的是由于政府对准 公共物品治理的垄断性，市场机制在此范围不能起到很好的调节作用，不仅会产生各种浪 费，而且最终可能造成对准公共物品费用的控制成本增多。具体原因主要有三：首先，缺 乏竞争压力。由于限制政治家活动的体制不以盈利为目的，提供公共服务的各部门之间缺 乏竞争，没有市场竞争机制的作用，公共服务价格的制定自然缺少“理性化”。其次，政府 官员缺乏利润最大化的观念。由于政府官员不能把利润占为已有，加上准公共物品的成本 与收益又很难测定，所以政府官员往往追求规模最大化，以借此增加自己升迁的机会和扩 大权力范围，其结果是政府机构臃肿、成本的增加。最后，对政府官员行为的监督缺乏效 力，监督者容易被操纵，导致政府所做出的决定往往有利于政府官员而不利于公众。 因此，如果只有政府参与准公共物品的治理，则会导致管制的成本增加。公共选择学 派则主张利用市场力量改造政府的功能，提高政府效率，以克服政府腐败，从而遏制准公 共物品费用的上涨，减少控制的成本。它认为没有任何逻辑理由证明公共服务必须由政府 官僚机构来管制。既然政府内部问题重重且历次改革收效甚微，那么最好的出路是打破政 府的垄断地位，在准公共物品领域中引入竞争机制，从而提高政府效率、降低管制的成本。 此外，它还主张根据公共服务的类型来选择适当的社会组织进行管理。 政府在管制准公共物品的成本问题上确实存在着缺陷，但这并不意味着政府就必须完 全退出管制。公共选择学派认为，公共物品还存在外在性( 外部性) ，这也需要政府介入 与管理。 2 3 信息不对称理论中关于公共产品成本控制的思想 信息不对称理论( a s y m m e t r i ci n f o 肌a t i o nt h e o r ) r ) 是2 0 0 1 年度诺贝尔经济学奖的三 位美国经济学家约瑟夫斯蒂格利茨、乔治5 可克尔洛夫和迈克尔斯彭斯提出的。 该理论认为，在日常经济活动中，由于某些市场主体拥有另一些市场主体不了解的信 息，由此造成信息不对称下的交易关系和契约安排。现实生活中由于商品和服务r 益复杂 ( 特别是医疗、保险、金融、证券等) ，消费方要了解商品、服务乃至企业的投资状况、财 务状况相当困难，市场主体不可能完全占有市场信息，不仅个体搜集、吸收和处理信息的 能力是有限的，而且信息的传递是不顺畅和不完全的，人的判断有误差，而这些信息都是 经济运行分析的前提。因此，在不完全信息条件下，市场不是完全有效率的，信息不对称 广泛存在，价格机制不能有效和普遍地实现帕累托最优。如在以下情况下会对一方不利： 一是诉讼成本高于规制成本；二是消费者不可能轻易对收集到信息做出评价，如医疗药物 方面；三是市场供给方不能提供所需要的信息。以上情况都会增加买方的成本，尤其是像 医疗服务这样的准公共物品，医患双方存在严重的信息不对称，最终导致费用的不断爬升。 武汉科技大学硕士学位论文第1 1 页 因此，此学派认为能有效规避由于信息不对称而导致控制公共产品成本增加的结果， 主要是建立监督机制。 虽然这些理论大多从宏观的角度出发，对准公共物品的成本控制进行了一些理论分 析，但依然对本文研究医疗费用控制模式很有启发。 2 4 公共治理理论中关于公共产品成本控制的思想 公共治理理论是在公共行政学中引入治理概念，并对其加以发展和改造而形成的包括 政府行政管理和公共部门管理在内的新的科学范式。公共治理理论强调多元主体治理，为 打破公共物品治理中的政府垄断丌启了思路。在公共治理范式中，整个社会可划分为三大 部门，即政治部门、企业部门和非营利部门，它们依据不同的行为原则分别发挥着不同的 社会职能。从不同部门提供的物品属性来看，政治部门追求的是国家利益或行政区域的公 共利益；企业部门追求的是企业利润的最大化，或者股东权益最大化；非营利部门以追求 公共利益最大化为目标。由此可见，在政府参与公共物品成本控制的渠道之外，还有非营 利组织可在公共物品和准公共物品领域中发挥着作用。因此，政府组织与非政府、非营利 组织的合作，公营部门与私营部门的合作，是提高和改善公共物品数量和质量，降低管理 公共产品成本的有效途径。 2 5 不完全信息博弈论 博弈论是描述、分析多人决策行为的一种决策理论，是多个经济主体在相互影响下的 多元决策，决策的均衡结果取决于双方或多方的决策，简言之，就是经济主体在给定的条 件下寻求最优策略。这里有两点是必须注意的：一是博弈论中强调决策主体的个人理性， 也就是在给定约束条件下追求效用的最大化；二是博弈论研究的是个人之间决策行为的相 互作用。 博弈主要有静态博弈和动态博弈、完全信息博弈和不完全信息博弈、合作博弈和非合 作博弈。此外博弈论还有很多分类，比如：以博弈进行的次数或者持续长短可以分为有限 博弈和无限博弈；以表现形式也可以分为一般型或者展开型，等等。但与本文研究密切相 关的是不完全信息的博弈，因此在这着重阐述。 如果参与人对其他参与人的特征、策略空间及收益函数信息了解的不够准确、或者不 是对所有参与人的特征、策略空间及收益函数都有准确的信息，在这种情况下进行的博弈 就是不完全信息博弈。该模型的主要内容( 如图2 1 ) ： 第一阶段：博弈产生前的“资格获得”和“信息获得”。只有博弈主体由于其本身的属性 和能力赋予它博弈的资格，再在主体对信息获得并分析的基础上，双方才可进行博弈。二 者是博弈的前提条件。 第二阶段：博弈主体内在的利害评估。在这个过程中，博弈主体对对方信息量的了解 直接决定了博弈主体对其他主体利益诉求程度的评估。以上分析完成后，博弈主体便会决 定自己披露给对方的信息：究竟披不披露，或者披露多少给对方。这个过程发生在每个博 第1 2 页武汉科技大学硕士学位论文 弈主体之间。 第三阶段：博弈主体行为的外在实施。各博弈主体由于处在非完全信息状态下，对其 他各方的信息掌握并不完全，在自身披露一部分信息给对方后，也要从对方的意思表达中 获取信息，来重新计算自身的收益和对方的收益。在这一过程中，每个博弈主体都期待博 弈结果与自身估算的结果相一致。 第四阶段：博弈主体做出进一步的回应。博弈主体在获知对方的信息并进行收益计算 分析后，还要进行一次信息的再次披露或者诉求的再次表达，或者二者兼有。这种信息的 披露是博弈主体通过再次分析而得到对方信息的结果。这种情形分为两个层面： l 、如果博弈是一种单向一次性博弈，那么博弈过程到此而止，进入第五阶段。 2 、如果博弈是一种重复性博弈，那么博弈过程将继续，即回到第二阶段，重复从第 二阶段到第四阶段的过程。 第五阶段：博