（社会保障专业论文）农村社区卫生服务能力评价研究——以河北省为例.pdf

，、 学位论文原创性声明 本人所提交的学位论文农村社区卫生服务能力评价研究以河北省为例，是 在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的原创性成果。除文中已经注明引用的内容 外，本论文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做 出重要贡献的个人和集体，均已在文中标明。 本声明的法律后果由本人承担。 论文作者，( 签名) ：獬 勿如年石月8 日 i 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解河北经贸大学有权保留并向国家有关部门或机构送交学 位论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权河北经贸大学可以将学位论 文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其它复制手段保 存、汇编学位论文。 ( 保密的学位论文在年解密后适用本授权书) 论文作者c ：专诧琴 2 0 9 年6 月8 日 i i i 钢 叶 、，1 动 日 签8 l j j户认厂汐 确 f喇年 教和 导 阳 揪叫 狮 叶日 x o o 名月 签q 币年 教p 导 一砷 摘要 农村社区卫生服务机构，包括社区卫生服务中心( 乡镇卫生院) 和社区卫生服务站 ( 农村卫生室) ，是为农村居民提供基本医疗保障的基层组织。农村社区卫生服务能力 主要体现在科室设置、医疗设备配置状况、医疗服务项目开展情况等方面，服务能力高 低直接影响农民的身体健康和精神状态，影响当前农村经济发展和社会进步，影响建立 覆盖城乡的社会保障体系的进程。社区卫生服务最早在城市进行试点并全面展开，已有 相关学者对城市社区卫生服务能力进行评价，但由于我国的城乡二元结构，再加上城市 社区与农村社区的不同特征，导致农村社区卫生服务和城市社区卫生服务存在差异性。 本研究首先介绍了国内外关于社区卫生服务的理论观点，对相关研究文献进行述 评，为评价农村社区卫生服务提供了理论支持，构建农村社区卫生服务能力评价指标体 系。其次，在河北省通过分层抽样和随机抽样相结合的方法确定调查对象，使用问卷法、 利克特量表法采集数据，调查对象包括乡镇卫生院、农村卫生室和农村居民。再次，对 机构和居民的自然属性进行描述性分析，使用因子分析法对乡镇卫生院和农村卫生室的 服务能力分别进行评价，使用主成分分析法和象限法对农村社区卫生服务满意度进行评 价，最后，依据各章的数据分析结果，从科室配置、服务项目、医疗设备、医护人员等 方面进行讨论，总结本研究工作的局限性并提出对策建议。 通过描述性统计分析，结果显示农村社区卫生服务机构科室设置不健全，服务项目 主要以传统项目为主，预防、保健等服务项目相对较少，医疗设备主要是小型医疗设备， 制约了服务能力；医护人员以初、中级医务人员为主，层次偏低，全科医师也只是通过 短期培训，无法满足社区卫生全方位的需求。通过因子分析计算机构样本得分，乡镇卫 生院服务能力一般或较低的占总样本的5 7 ；农村卫生室服务能力一般或较低的占总样 本的6 6 ；农村居民对服务方式、就医环境等满意度比较高，对医疗设备、服务项目等 满意度比较低。 关键词：农村社区卫生服务：服务能力： 问卷研究：能力评价 i i i i v a b s t r a c t r u r a lc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e sa r ei n c l u d i n gc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c ec e n t e r s ( h e a l t h c l i n i c si nt o w n sa n dt o w n s h i p s ) a n dc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c es t a t i o n s ( c l i n i ci nv i l l a g e ) r u r a lc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e sa r et h er u r a l g r a s s r o o t so r g a n i z a t i o n st op r o v i d eb a s i c m e d i c a ls e c u r i t yf o rt h er u r a lr e s i d e n t s t h ec a p a c i t yo fc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e si nr u r a l a r e a sa r em a i n l ye m b o d i e di nd e p a r t m e n ts e r i n g s ，t h em e d i c a ld e v i c ec o n f i g u r a t i o ns t a t u s ， a n dt h ed e v e l o p m e n tc o n d i t i o n so fm e d i c a ls e r v i c ei t e m sa n ds oo n t h es e r v i c ec a p a b i l i t y w i l ld i r e c t l ya f f e c tt h eh e a l t ha n dm e n t a ls t a t eo ff a r m e r sa n da f f e c tt h ec u r r e n tr u r a le c o n o m i c d e v e l o p m e n ta n ds o c i a lp r o g r e s s t h ec a p a b i l i t yc a na l s oi m p a c to nt h ee s t a b l i s h m e n tp r o c e s s o ft h es o c i a ls e c u r i t ys y s t e mb e t w e e nt h eu r b a na r e a sa n dr u r a l a r e a s t h ef i r s te x p e r i m e n t a l u n i to fc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e si se s t a b l i s h e di nc i t y t h e r eh a v eb e e nr e l a t e ds c h o l a r sa r e m a k i n ge v a l u a t i o nr e s e a r c ho nt h ec a p a c i t yo fu r b a nc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e b u tf o rt h e d u a le c o n o m i cs t r u c t u r eo fu r b a na n dr u r a la r e a si nc h i n aa n dc o u p l e d 、析mu r b a n c o m m u n i t i e sa n dr u r a lc o m m u n i t i e sw i t hd i f f e r e n t c h a r a c t e r i s t i c s ，l e a d i n gt o t h er u r a l c o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e sa n dc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e sw e r ed i v e r s i t y t h es t u d yi n t r o d u c e st h ec o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e sa th o m ea n da b r o a do nt h et h e o r y p o i n to fv i e wa n dr e v i e w st h er e l e v a n tr e s e a r c hl i t e r a t u r e t h er e v i e wi sp r o v i d i n gt h e o r e t i c a l s u p p o r tf o rt h ee v a l u a t i o no fr u r a lc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c ea n db u i l d i n gt h ee v a l u a t i o ni n d e x s y s t e mo fr u r a lc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c ec a p a c i t y s e c o n d l y , t h es t u d yd e t e r m i n e st h e c o m b i n a t i o no fs u r v e yi nh e b e ip r o v i n c et h r o u g hs t r a t i f i e ds a m p l i n ga n dr a n d o ms a m p l i n g m e t h o d t h es t u d ym e t h o d sa r ei n c l u d i n gq u e s t i o n n a i r e s ，l i k e r ts c a l e st oc o l l e c td a t a t h e s u r v e yo b j e c t sa r ei n c l u d i n gr u r a lh o s p i t a l s ，r u r a lh e a l t hc l i n i ca n dr u r a lr e s i d e n t s t h et h i r d ， t h es t u d ya r em a k i n gt h en a t u r a lp r o p e r t i e s d e s c r i p t i v ea n a l y s i so ft h ei n s t i t u t i o n sa n d r e s i d e n t s t h es e r v i c ec a p a c i t yo ft o w n s h i ph o s p i t a l sa n dr u r a lh e a l t hc l i n i c sw e r ee v a l u a t e d b yu s i n gf a c t o ra n a l y s i s t h es t u d yi su s i n gp r i n c i p a lc o m p o n e n ta n a l y s i sa n dq u a d r a n t st o e v a l u a t es a t i s f a c t i o no ft h er u r a lc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e i nt h ee n d ，t h ed i s c u s s i o na n d c o n c l u s i o na r ei n c l u d i n gd e p a r t m e n tc o n f i g u r a t i o n ，s e r v i c e si t e m s ，m e d i c a le q u i p m e n t ， m e d i c a lp e r s o n n e la n do t h e ra s p e c t s t h es t u d yi sa l s op r o v i d i n gt h es t u d yl i m i t a t i o n sa n d c o u n t e r m e a s u r e s t h r o u g hd e s c r i p t i v es t a t i s t i c a la n a l y s i ss h o w e dt h a ts e c t i o n so fr u r a lc o m m u n i t yh e a l t h v s e r v i c es e t t i n g sa r en o tp e r f e c t t h es e r v i c ei t e m sa r em a i n l ye m p h a s i z eo nt h et r a d i t i o n a l p r o j e c t - b a s e d ，s u c ha st h ep r e v e n t i o n ，h e a l t hc a r e ，r e l a t i v e l yf e w t h em e d i c a le q u i p m e n ti s m a i n l ys m a l lm e d i c a le q u i p m e n tw h i c hr e s t r i c t s t h es e r v i c ea b i l i t y t h em e d i c a lc a r e p e r s o n n e la r em a i n l yl o w - l e v e l t h eg e n e r a lp r a c t i t i o n e r sw h oo n l yt h r o u g h s h o r t - t e r m t r a i n i n gc a nn o tm e e tt h ef u l lr a n g eo fc o m m u n i t yh e a l t hn e e d s t h ef a c t o rs c o r e sa l em a d e t h r o u g hc a l c u l a t i o no ff a c t o ra n a l y s i s t h ea b i l i t yh e a l t hc l i n i c si nt o w n sa n dt o w n s h i p st o s e r v i c et h eg e n e r a lo rl o w e r5 7 o ft h et o t a ls a m p l e ，t h ea b i l i t yo fr u r a lh e a l t ha n de m e r g e n c y s e r v i c e sg e n e r a l l yo rl o w e r6 6 o ft h et o t a ls a m p l e t h er u r a lr e s i d e n t sa l ee v a l u a t i n gt h e s a t i s f a c t i o no ft h em e d i c a ls e r v i c e ，s u c ha sw i t hah i g hs a t i s f a c t i o no ft h es e r v i c ed e l i v e r y , p a t i e n te n v i r o n m e n ta n dw i t ha l o w e rs a t i s f a c t i o no fm e d i c a le q u i p m e n t ，s e r v i c e si t e m s k e y w o r d s ：r u r a lc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e s ；s e r v i c ec a p a c i t y ；q u e s t i o n n a i r er e s e a r c h ； c a p a c i t ye v a l u a t i o n 目录 中文摘要i i i 英文摘要v 引言l 一、研究背景1 二、我国农村卫生服务发展历程1 三、研究意义3 四、本研究创新点3 1 文献综述4 1 1 相关概念界定4 1 1 1 社区概念界定4 1 1 2 社区卫生服务体系概念界定4 1 2 农村社区卫生服务相关研究综述5 1 2 1 农村社区卫生服务现状综述5 1 2 2 农村发展社区卫生必要性综述6 1 2 3 农村社区卫生服务成效综述7 1 2 4 农村社区卫生服务存在的问题综述9 1 2 5 社区卫生服务评价综述1 0 1 3 选取农村社区卫生服务能力评价指标的原则1 1 1 4 农村社区卫生服务能力评价指标体系1 1 2 研究设计与数据收集1 3 2 1 研究对象和调查方法1 3 2 1 1 研究对象1 3 2 1 2 调查问卷内容和结构1 3 2 1 3 问卷调查流程设计思路1 3 2 2 资料收集方法1 4 2 3 统计分析方法的选定1 4 3 河北省农村社区卫生机构服务能力实证分析1 5 3 1 河北省农村社区卫生服务机构的基本状况分析1 5 v l i 3 1 1 乡镇卫生院使用面积1 5 3 1 2 科室设置状况1 5 3 1 3 常用设备配置状况1 6 3 1 4 卫生人力资源的结构1 6 3 2 乡镇卫生院服务能力的统计分析1 7 3 2 1乡镇卫生院卫生服务能力评价指标1 7 3 2 2 基于因子分析方法的乡镇卫生院服务能力评价1 7 3 3 农村卫生室卫生服务能力实证评价2 6 3 3 1 农村社区卫生服务能力评价指标2 6 3 3 2 基于因子分析方法的农村卫生室服务能力评价2 6 4 河北省农村社区卫生服务满意度评价3 4 4 1 调查对象的描述性统计分析3 4 4 1 1问卷调查对象的性别及其构成3 4 4 1 2问卷调查对象的年龄及其构成3 4 4 1 3问卷调查对象的文化程度3 4 4 1 4 样本户的经济特征与收支状况3 5 4 1 5 调查对象对自身及家庭成员健康状况的评价3 5 4 2 农村社区卫生服务的可及性分析3 7 4 3 农村居民对农村社区卫生服务的满意度研究3 9 4 3 1 农村居民社区卫生服务满意度指标选取的原则3 9 4 3 2 基于主成分分析方法的居民满意度统计分析4 0 4 3 3 居民满意度统计分析结果的综合评价与建议4 4 结论4 6 一、研究结论4 6 二、研究工作的局限4 6 三、对策建议4 7 参考文献4 9 附录5 3 后记6 2 攻读学位期间取得的科研成果清单6 3 v i i i 一、研究背景 引言 中共十七大报告提出，中国到2 0 2 0 年的卫生工作目标是：人人享有基本医疗卫生 服务。全面推进新型农村合作医疗制度，建立覆盖城乡的公共卫生服务体系、医疗服务 体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，进一步认识到卫生院发展的功能定位和政府 对卫生的扶持方向。即以基本医疗和公共卫生服务为重点，落实到具体工作中就是完善 社区服务中心及社区服务站“六位一体”功能，推进三大类八大项的农村基本公共卫生 服务项目的落实，促进合作医疗制度为农民提供更好的保障。农村社区卫生服务能否 得到应有的发展，直接关系到全面建设小康社会的进程和社会主义新农村的目标的实 现。如何统筹城乡发展，建立与经济社会发展水平相适应的农村医疗保障制度，健全农 村医疗卫生服务体系，切实解决农民看病贵、看病难的问题，成为中国当前展的重要任 务之一。 县、乡( 镇) 、村三级农村卫生服务网络是农村社区卫生工作的载体，农村居民的 社区卫生服务主要是依靠农村地区的县、乡( 镇) 、村三级医疗保健网，但直接为村民 提供医疗服务的机构主要是乡( 镇) 卫生院和村级卫生室。农村社区卫生服务是指以社 区卫生服务中心( 乡镇卫生院) 为枢纽、社区卫生服务站( 村卫生室) 为网底、农村社区责 任医生为骨干的农村社区卫生服务网络，以老人、妇女、儿童和残疾人为服务重点，通 过预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育等“六位一体”全方位的医疗服务手 段为农村社区居民提供从身体、精神到心理上的医疗服务，是一种人人享有卫生保健的 医疗服务方式。 二、我国农村卫生服务发展历程 建国以来，中国的卫生事业取得了长足的进展。尤其是2 0 世纪5 0 年代到7 0 年代 末期，中国的卫生事业取得的成就更是举世瞩目。在此期间，在“把医疗卫生事业工作 重点放到农村去 口号的指引下，中国的农村医疗卫生事业发展日新月异。2 0 世纪8 0 回本研究受到基金项目：2 0 0 9 年河北省科学技术研究与发展计划项目( 第一批) ，课题名称“河北省农村社区卫生服务 能力评价研究”( 课题编号0 9 4 5 7 2 5 4 d ) 的资助 农村基本公共卫生服务项目三犬类八大项：三大类包括，保证农村居民享有基本卫生服务、保障农村重点人群享有 重点服务、保证农民享有基本卫生安全保障：八大项包括，健康教育、突发公共卫生、重人传染病管理、计划免疫和 儿保、妇女保健、慢性病管理、食品及公共场所卫生管理、公共卫生信息收集上报。 年代以后，随着中国经济社会发展水平的提高，中国的卫生事业继续发展，农民的健康 状况总体上继续改善。但是，总体来看，中国卫生事业尤其是农村卫生事业的发展与经 济社会发展总体情况不相称。这里面有错综复杂的原因，不仅因为公共财政在卫生领域 所起的作用有限，而且我国也没有建立起适应发展转轨时期实际情况的医疗保障制度， 导致大多数人缺乏稳定的医疗保障。卫生服务供给方面的问题更是日益突出。2 0 世纪 8 0 年代中期以后，医疗卫生机构的内部治理机制也明显不适应经济社会发展的变化，冗 员过多，人浮于事，逐利动机过强，机构能力薄弱，不仅服务质量不尽人意，而且明显 过重地加重了患者的负担，医患关系紧张。由于医疗机构布局不合理，医疗设备资源利 用方式不合理，一部分卫生机构人满为患，处于超负荷运转状态，一部分卫生机构大量 人员、设备、床位和房屋处于闲置状态，重复建设和资源浪费现象严重。长期以来， 由于中国经济建设和社会建设不协调，并实行“城乡分治”的政策，农村卫生事业面临 的问题更为突出，农民的健康保障水平远远落后于城市。2 0 0 2 年，中共十六大提出了“全 面建设小康社会 的目标，这一目标的落脚点在于不断改善人民生活。提高健康水平是 人们的基本追求，也是改善人民生活的重要内容。中共十六大报告全面建设小康社会， 开创中国特色社会主义事业的新局面非常明确地提出，要“建立适应新形势要求的卫 生服务体系和医疗保障体系 。2 0 0 5 年，中国的乡村人口占全国人口的5 7 。农村经济 社会的发展和农村居民生活水平的提高对于全面建设小康社会目标的实现具有决定性 的作用。而且，由于中国城乡经济社会发展差距过大，全面建设小康社会的重点和难点 在农村。对卫生事业来说，同样如此。针对这现实，十六大报告在论述卫生事业发展 的部分，明确提出要“着力改善农村医疗卫生状况，提高城乡居民的医疗保障水平 。 中共十六届五中全会通过的中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年计划 的建议进一步提出了建设社会主义新农村的重大历史任务，要求“积极推进城乡统筹 发展”，“加强农村公共卫生和基本医疗服务体系建设，基本建立新型农村合作医疗制 度”。中共十七大报告提出“人人享有基本医疗卫生服务”的卫生工作目标。 农村社区卫生服务工作能否得到健康的发展，直接关系到农村居民的身心健康和幸 福指数，进而影响农业生产和农村稳定。在建立覆盖城乡社会保障体系的大背景下，应 建立与农村经济社会发展现状相适应的农村社区卫生服务体系。同时应借鉴城市社区卫 生服务体系的成功经验，结合农村的实际状况因地制宜地开展社区卫生服务工作。健全 农村医疗卫生服务体系，切实解决农民看病贵、看病难的问题，把医疗卫生工作做为民 生工作的重要任务之一。 2 三、研究意义 “因病致贫、因病返贫 现象一直是困扰我国农村医疗卫生工作的难题，要缓解这 一难题，实现“人人享有初级卫生保健 的目标，就要努力探索建立新型农村社区卫生 服务体系。开展农村社区医疗服务可以促进新农合制度的广泛开展。社区医疗服务和新 型农村合作医疗制度，是满足群众基本医疗卫生需求的服务和保障体系，两者互为补充， 互相促进。农村社区医疗卫生服务的开展可以促进医疗救助的开展。在农村地区建立农 村社区卫生服务站，从源头上控制疾病的发生，会逐渐使医疗救助资金的支出减少。本 研究主要探讨构成河北省农村乡镇、村两级卫生服务能力的要素，初步建立适合现阶段 、农村社区卫生服务能力的评价指标体系，利用上述指标对河北省农村的社区卫生服务能 力进行定量分析评价，找出河北省农村社区卫生服务中存在的问题，构建农村社区医疗 服务体系建设的新思路，为农村社区卫生服务的发展和管理提供决策依据。 四、本研究创新点 ( 1 ) 本研究的主要创新点在于通过对机构相关卫生人员的现场访谈与问卷调查， 建立一套科学、合理、系统的农村社区卫生服务评价指标体系。 ( 2 ) 调查统计河北省社区卫生服务机构的人员、设备、培训和业务收入等状况， 对农村社区卫生服务中心( 乡卫生院) 和社区卫生服务站( 村卫生室) 的服务能力进行 定量分析和评价；从医疗技术、医疗设备、服务项目、服务方式等方面，调查农村居民 卫生服务满意度并进行定量分析和评价；从机构服务能力评价和居民满意度感知评价两 个方面，对农村社区卫生服务进行评价，初步构建河北省农村社区卫生服务能力评价的 基本框架。 1 1 相关概念界定 1文献综述 1 1 1 社区概念界定 社区就是一个小社会，社会学家常把社区作为研究大社会的起点，实地调查也往往 以社区为单位来进行。社区是进行一定社会活动、具有某种互动关系和共同文化维系 力的人类群体及其活动区域。也有学者强调“共同体 这一人群要素，认为社区通常指 “以一定地理区域为基础的社会群体”。从社区定义的外延看，社区是社会的具体化， 是一个特定的地域聚落。以空间为特征划分的城市一乡村社区连续体( c o n t i n u u m ) 一 直是社区研究的主要分析单位。 我国当前城乡社区连续体的主要形式包括城市社区、农村社区、城乡联合社区。其 中，农村社区指居民以从事农业生产为主要谋生手段的区域社会。 农村社区的主要特点包括：( 1 ) 人口密度低，同质性强，较少流动；( 2 ) 经济活 动简单；( 3 ) 风俗习惯和生活方式等受传统势力影响较大；( 4 ) 组织结构简单，职业分 工远远不如城市复杂；( 5 ) 家庭在生活中起着重要作用，血缘关系浓厚，人际关系密切。 1 1 2 社区卫生服务体系概念界定 早在1 8 8 1 年，德国学者f t o n n i s 曾定义“社区 是以家庭为基础的历史共同体， 是血缘共同体的结合。我国著名社会学家费孝通给社区下的定义是“若干社会群体( 家 庭、氏族) 或社会组织( 机关、团体) 聚居在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的 大集体”。 相应地社区卫生服务是指在社区一级开展的以社区居民为对象的卫生服务。社区卫 生服务的特征是它的全面性、可及性、综合性和系统性。社区卫生服务按公平原则面向 所有社区居民，为他们提供地理上及物质上可得的、经济上与技术上可行的、内容上医 疗与预防相结合的系统负责的基本卫生服务。服务的重点对象是医疗保健需求高的人 群，即孕产妇、儿童及青少年、职业高危人群、老年人及残疾人。服务的具体内容包括 健康及危险因素监测、健康的维护、病伤的预防、常见疾病的治疗与康复、社区护理、 囝郑杭生社会学概论新修第三版北京：中国人民大学出版社，2 0 0 2 2 7 2 页 国中国大百科全书，社会学卷，3 5 6 页 国何肇发何肇发文集香港，荣誉f 版社，2 0 0 1 1 0 9 页 国埃弗里特罗吉斯、拉伯尔伯德格乡村社会变迁杭州：浙江人民出版社，1 9 8 8 1 6 7 页 囝郑杭生社会学概论新修第三版北京：中国人民大学出版社，2 0 0 2 2 7 5 页 4 慢性病防治、精神卫生、计划生育、孕产妇保健、儿童保健、老年人保健、健康教育及 卫生指导等，是除了二、三级医院服务以外的各种卫生服务。 社区卫生服务的提供者主要是直接在社区工作的医疗与预防相结合的社区医生( 或 称家庭医生f a m i l yd o c t o r s ，或称全科医生g e n e r a lp r a c t i t i o n e r ) 印。 1 2 农村社区卫生服务相关研究综述 1 2 1 农村社区卫生服务现状综述 已经有研究( s h a i k hi h o s s a i n ) 发现2 0 世纪8 0 年代以来，中国卫生资源利用 的效率下降了，卫生投入的健康受益不如以前高。在2 0 世纪7 0 年代末，中国的卫生 保健系统经历了重大的变化。我国在市场经济体制转轨过程中中央政府减少医疗卫生 服务的投资( b l u m e n t h a le ta 1 2 0 0 5 ) 。 上个世纪9 0 年代，占全国人口8 0 的农村居民仅拥有2 0 的卫生资源( j a c k s o ne t a l 2 0 0 5 ) 。国外一些研究表明，由于缺乏医疗保险，发展中国家的医疗价格非常重要 ( m w a b u ，1 9 8 6 ；g i l t e re ta l ，1 9 8 7 ) ，医疗服务价格的上升，会降低医疗卫生服务的 可及性，尤其是对贫困人群，最终这会影响健康状况( d e o l a l i k a r ，2 0 0 0 ) 。2 0 0 0 年的 一项对中国城市居民的研究发现，低收入人群对医疗服务的需求价格弹性比高收入人群 的高，也就是说低收入人群对医疗卫生服务的需求更容易受到价格的影响( m o c a n ， t e k i n ，a n dz a x ，2 0 0 0 ) 。强调政府在医疗卫生中的作用，主要是针对筹资问题，由于 政府卫生筹资功能的下降，导致了公共卫生服务供给不足和医疗服务可及性下降，加大 了医疗资源分配的不公平性( g a o ，t a n f ，t o l h u r s t r a o ，2 0 0 1 ；l i ua n dm i l l s ，2 0 0 2 ) 。 根据2 0 0 2 年卫生部的调查结果显示，三分之一的农民在我国没有得到任何医疗 ( j a c k s o ne t a 1 2 0 0 5 ) 。造成这种现象的主要的原因是，医疗服务供需双方之间的 博弈将激发新的医疗服务机制( t h ee c o n o m is t 2 0 0 3 ) 。 由于我国农村地区经济发展的不平衡和城乡二元经济体制的不均衡，因此，学者大 多是参照我国农村社区医疗服务的具体运行状况提出自己的见解。 学者朱玲n3 认为，农村卫生服务恶化的根本原因在于：中国农村卫生服务的过度市场 化。更深层次看，导致卫生服务过度市场化的政策理念和政府行为是：一是政府没有把 公共卫生支出当作人力资源投资，而只是把它视为一种福利性消费。二是政府试图借助 市场的作用解决卫生筹资和医疗成本控制问题。三是卫生改革政策未曾尝试矫正城乡 。于天才围绕初级卫生保健目标，开展社区卫生服务1 = 作中国初级卫生保健i j 】，1 9 9 8 ，1 2 ( i ) ：8 - - 9 国s t e i n e rb de ta 1 p r i m a r yc a l ep h y s i c i a n s t r a i n i n ga n dt h e i rc o m m u n i t yi n v o l v e m e n t , f a m - m e d i 9 9 9 ：31 ( 4 ) ：2 5 7 2 6 2 5 之间卫生资源分配不平等的格局，反倒促使农村的卫生市场化比城市走得更远，从而加 剧了原有的城乡不平等。总之，缺少公共支出支持的市场化非但不能解决卫生筹资和服 务成本控制的困难，反而既造成资源配置和使用效率低下，又导致资源分配更大程度的 不平等。 到目前为止，全国3 1 个省( 直辖市、自治区) 全部开展了农村社区卫生服务的试点 工作。大量的文献及实践调查表明，近几年来，农村社区卫生服务网络的框架在我国己 初露端倪。 山东省章丘市在农村开展了三个“五位一体 的社区卫生服务，即服务功能集社区 卫生服务、初级卫生保健、农村合作医疗、医疗机构一体化管理和卫生机构概貌五位一 体；服务内容集医疗、预防、保健、康复、健康教育五位一体；服务效果集及时、方便、 有效、优质、价廉五位一体乜1 。 学者吕荣斌根据山东章丘市开展的农村社区卫生工作，提出了六点经验，实行以人 的健康为中心，建立以家庭为单位，集医疗、保健、预防、康复、健康教育和计划生育 六位一体的服务模式口3 。金华市开展农村社区卫生服务的基本做法是两个结合：与乡村一 体化管理相结合以及与合作医疗制度的有机结合h 3 。 学者施育晓、杨团对黄陵县社区卫生服务体系的改革，总结出农村社区卫生服务医 疗的成功经验，即从健康普查为突破口，以建立社区卫生服务站为先导实行服务模式的 转变喳1 。 学者刘远立和杨团针对建立健康诊疗为中心的农村社区医疗服务这一问题，结合陕 西洛川县镇社区卫生服务试点，提出社区卫生服务的重点就要做到控制危害健康的危险 因素，做好“上游 的无病早防以及有病早治，并提出社区医疗卫生服务可以有效控制 慢性病的发生与发展，明确提出了社区医疗服务对新农合的促进作用1 。 综上所述，农村社区卫生服务已显示出其鲜明的时代特点：一是实现了卫生资源的 镇村一体化管理，根据区域卫生规划的总体要求和强化三级卫生服务网的需要，在市、 镇两级政府的领导和村委会的直接参与下，以乡镇卫生院为依据，充分利用了现有卫生 资源，合理配置，合理布局。二是改善了农村村级卫生组织的现状，为实现治疗、预防、 保健、康复、健康教育、计划生育服务的六位一体，提供了可能和保证。三是推进了以 农村合作医疗为主要模式的农民医疗保障制度的广覆盖过程n 1 。 1 2 2 农村发展社区卫生必要性综述 ( 1 ) 可改变目前卫生资源配置不合理的现状。我国现行医疗机构不是按区域、人 6 口规划设置，而是按部门、行政隶属关系设置，占总人口8 0 的农村仅占有卫生资源总 量的2 0 鹏1 。医疗机构的设置与重点人群需求不相适应，卫生工作应向农村重点倾斜。 ( 2 ) 可满足农村日益增长的卫生服务需求。随着农民生活水平的提高和医学模式 转变的需要，农村居民对医疗卫生保健需求不断增长，已从原来只是病重才到医院看病 配药，逐渐形成了重视身体的调养和疾病的预防观念。同时，农村居民要求提供的是多 层次、多档次、范围宽及复合型的优质、经济、便利的服务咱1 。而社区卫生服务正是适 应了广大群众对医疗保健日益强烈的要求n0 1 。 ( 3 ) 乡镇卫生院自身发展需要。在市场经济形式下，技术薄弱、设备简陋、服务 陈旧的乡镇卫生院明显处于劣势，改革乡镇卫生院势在必行口。同时，乡镇卫生院是农 村三级医疗保健网的枢纽和桥梁，在卫生院建立社区卫生服务中心，变坐堂待诊为走向 社会、进入家庭，那么生存与发展的前景将会很广阔，社区卫生服务应运而生。 1 2 3 农村社区卫生服务成效综述 在农村社区卫生服务的实践探索中，积累了一些有益的、可供借鉴的经验。 ( 1 ) 政府重视农村卫生工作，明确工作目标。凡是社区卫生服务开展较好的地区， 当地政府都十分重视。农村社区卫生服务纳入了政府行为，纳入了卫生事业总体规划， 并成立了专门的领导小组，明确规定农村社区卫生服务工作目标和具体措施，纳入相关 领导岗位考核内容。吉林、金华等地区均把开展农村社区卫生服务作为今后一个时期农 村卫生工作的主题。通过组织相关部门对农村卫生工作进行深入调查，召开农村卫生工 作会议，从而明确了当地农村社区卫生服务的规划目标和具体措施n 2 1 3 1 。 ( 2 ) 健全的农村社区卫生服务网络。各地在原有三级医疗卫生保健网的基础上， 本着因地制宜的原则，逐步完善网络建设。坚持以行政村体制为基础，根据当地的人口、 地理、经济、卫生资源等条件，合理划分社区范围，合理布点n 钔。山东某地区打破村与 村的界限，根据地理位置、人口量、群众就医习惯等，将3 1 个行政村划分为1 2 个社区， 由原来每村设一处或几处卫生室，改为每个社区设一处社区卫生服务站n 郇。农村社区卫 生服务网络建设基本做到了统筹规划，合理布局。 ( 3 ) 严格的农村社区卫生服务管理体制。为规范开展社区卫生服务，各地均制定 了一系列社区卫生服务中心和站的规章制度。例如，山东省宁阳县卫生局制定了农村社 区卫生服务规章制度和农村社区卫生服务工作程序。在行政管理上，统一制订了社区卫 生服务工作制度、人员职责，统一制作了服务站门牌，统一开发了社区卫生服务管理程 序，统一印制了居民健康档案等n 刮。绍兴地区则统一规定乡镇卫生院内部机构设置、功 7 能定位、工作职责和人员配备等，中心对下设社区卫生服务站实行一体化管理和指导， 统一规定社区卫生服务的电脑信息管理n 。 ( 4 ) 医疗机构重视医疗队伍的建设工作。大部分乡镇卫生院选派一些医生参加全 科医学的岗位培训。上海某区某乡镇卫生院打算化三年时间有计划、有层次地通过培训 使社区医院在职的具有大专学历的医生中有2 5 9 6 的比例达到执业全科医师的基本要求 并同时获得相应的资格和职称；具有中专学历的在职医生有3 0 的比例获得医疗大专自 学考试毕业文凭并成为转型培训全科医生的梯队人才；其余的医生都要了解全科医学基 础知识和基本技能n 引。从而在社区建立一支既具有全科医学理论，又掌握全科医疗方法 和临床应用能力的全科医师队伍。 ( 5 ) 服务方式由传统服务向六位一体的全科服务转变。农村社区卫生服务在服务 模式上初步实现了由以病人为中心向以健康为中心的转变，由专科服务向六位一体的全 科服务的转变，由等病人前来就医向深入社区、深入人群、深入家庭的转变n9 l 。通过转 变模式，各社区卫生服务机构围绕预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育服务 指导等六项内容开展了全民健康体检，健康教育，计划免疫接种，传染病和地方病的预 防和控制，妇女儿童保健，老年人保健，多发病和常见病的诊治，慢性非传染性疾病的 防治与管理、伤残康复指导、卫生服务供求管理等工作。 ( 6 ) 把农村社区卫生服务与合作医疗制度相结合。合作医疗是我国农村主要的医 疗保险制度，农村家庭合作医疗保险是一种新型的社会保障体系，它运用了社会保险的 原理和技术，加强了科学的测算和系统管理，具有社会公益事业的性质心0 | 。农民在自愿 基础上，通过互助共济、集体经济扶持，以较少的钱，较好解决了广大农民的基本医疗 问题乜；而合作医疗则初步减轻了农民的医疗费用负担，降低了因病致贫、因病返贫的 发生。社区卫生服务为农民提供了方便、经济的基本医疗卫生保健服务。社区卫生服务 作为一种符合成本效益的服务方式，使医疗费用更趋于合理，有助于巩固合作医疗制度， 扩大合作医疗的覆盖面瞳副。合作医疗制度的实行有助于对社区居民的健康管理，又促进 了社区卫生服务的发展。盐城市将社区卫生服务的项目纳入合作医疗报销的范围，较好 地实现了农村社区卫生服务与合作医疗保险的衔接，有效地调动了群众参保积极性1 。 资金筹集原则上按照个人集资为主、村集体经济支持、政府扶持的方法，但也有较富裕 的村不实行个人集资的。 ( 7 ) 实现乡村卫生机构一体化管理。乡村卫生组织一体化管理是在乡镇政府的领 导下，将独立分散的村卫生室、乡村医生、个体医生组织起来，统一布局，成为乡镇卫 8 生院有机联系的组成部分，纳入乡镇卫生院的管理范围乜制。实施镇村卫生机构一体化管 理后，为开展农村社区卫生服务，从服务中心( 卫生院) 到服务站( 村卫生室) 扫清管理体 制上的障碍。相应地，农村社区卫生服务中心负责对辖区内社区卫生服务站实行“六统 一 管理，即统一人员调配、统一财务、统一药品购发、统一文书档案、统一医疗业务、 统一行政管理。因此说，农村卫生组织一体化管理，不仅构建了农村社区卫生服务的基 本框架，而且为开展农村社区卫生服务的管理奠定了坚实基础乜钉乜6 j 。 1 2 4 农村社区卫生服务存在的问题综述 ( 1 ) 社区卫生服务资金短缺。制约社区卫生服务发展的