（社会医学与卫生事业管理专业论文）专科医师规范化培养质量监控体系研究.pdf

第二军医大学硕士学能论文专科医师规范他培养质量髓控体系研究 专科医师规范化培养质量监控体系研究 撼要 本研究立足予我国国情，饕眼于符合医学教育发展趋势，与国际接轨。 首先从质量监控的角度，对欧美五个主要发达国家专科医师培养现状及我国目前 的往院医师培养情况遴行比较研究，分析了我国建立规范化专车年箧师培养质戆监 控然系蘑黉薅决熬凡个主要阉题。结合理论基础磅究，供鉴国璐标准，提出专辩 医师培养质量监控体系的设计框架，进而采用专家访谈的方法，初步构建了兜整 的专科阪师规范化培养质量监控体系。应用d e l p h i 法，通过两轮专家咨询， 逐步修改粒完善，形成了比较秘学、仑理、砸季亍熬专科医烬勰藏化培势矮量骏控 体系。最聪，针对本课题研究有关的不确定因素和需要进一步探索的问题进行了 讨论。 关键词：专科医烬；翘范诧壤葵；质量监控 s t u d y o nt h e q u a l i t y c o n t r o ls y s t e m o fs t a n d a r d i z e d s p e c i a l i s tt r a i n i n g ( a b s t r a c t t h i sr e s e a r c hi sb a s e do nt h er e a l i t yo fo u rc o u n t r ya n da i m sa tt h e d e v e l o p i n gt r e n do f i n t e r n a t i o n a lm e d i c a le d u c a t i o n f i r s t l y , c u r r e n ts t a t u so fc h i n e s e s t a n d a r d i z e dr e s i d e n tt r a i n i n gi sa n a l y z e da n di sc o m p a r e dw i t hf i v em a i nd e v e l o p e d c o u n t r i e si nw e s t e mw o r l d s e v e r a li m p o r t a n tp r o b l e m sh a v eb e e ni d e n t i f i e di n b u i l d i n gt h eq u 基i t yc o n t r o ls y s t e mi nc h i n a 。s e c o n d l y , t h ef i a m e w o r ko f t h eq u a l i t y c o n t r o ls y s t e mi sp r o v i d e do nt h eb a s i so ft h e o r e t i c a lr e s e a r c ha n ds t a t u sa n a l y s i s b y t h em e a n so fi n t e r v i e w so fe x p e r t s ，t h e q u a l 时c o n t r o ls y s t e m o fs t a n d a r d i z e d 翠i a l i s tt r a i n i n gi sc o n s t r u c t e dp r e l i m i n a r i l y t h i r d l y , a f t e rt h eu s eo f d e l p h im e t h o d ， t h es y s t e mi sg r e a t l yi m p r o v e di ns c i e n t i f i c a l n e s s ，r a t i o n a l i t y , a n df e a s i b i l i t y a tt h e e n do f t h ea r t i c l e ，t h eu n c e r t a i nf a c t o r so f t h er e s e a r c ha n d p r o b l e m st h a tn e e d 自t l l l h e r e x p l o r a t i o n s a r ed i s c u s s e d ， k e y w o r d s ： s p e c i a l i s t s t a n d a r d i z e d t r a i n i n gq u a l i t yc o n t r o l 第二军医大学硕士学能论文专科医师规范他培养质量髓控体系研究 专科医师规范化培养质量监控体系研究 撼要 本研究立足予我国国情，蓑眼于符合医学教育发展趋势，与豳际接轨。 首先从质艇监控的角度，对欧美五个主要发达国家专科医师培养现状及我国目前 的往院医师培养情况进行比较研究，分章厅了我国建立规范化专科医师培养质鬣监 控然系掰鼹鳃决豹几个主要茂遂。终合理论基础研究，借鉴国璐标准，提出专科 医师培养质量监控体系的设计框架，进而采用专家访谈的方法，初步构建了毙整 的专科医师规范化培养质量滥控体系。应用d e l p h i 法，通过两轮专家咨询， 逐步修改秘完善，影成了比较戳学、仑理、可雩亍的专科医姆觏藏诧培葵矮量黢控 体系。最麟，针对本课题研究有关的不确定因素和需要进一步探索的问题进行了 讨论。 关键涸：专科医爆；媲范化蝰葵；矮量数控 s t u d y o nt h e q u a l i t y c o n t r o l s y s t e m o fs t a n d a r d i z e d s p e c i a l i s tt r a i n i n g ( a b s t r a c t t h i sr e s e a r c hi sb a s e do nt h er e a l i t yo fo u rc o u n t r ya n da i m sa tt h e d e v e l o p i n gt r e n do f i n t e r n a t i o n a lm e d i c a l e d u c a t i o n f i r s t l y ，c u r r e n ts t a t u so f c h i n e s e s t a n d a r d i z e dr e s i d e n tt r a i n i n gi sa n a l y z e da n di sc o m p a r e dw i t hf i v em a i n d e v e l o p e d c o u n t r i e si nw e s t e r nw o d d s e v e r a li m p o r t a n t p r o b l e m sh a v eb e e ni d e n t i f i e di n b u i l d i n gt h eq u a l i t yc o n t r o ls y s t e mi nc h i n a 。s e c o n d l y , t h ef r a m e w o r ko f t h eq u a l i t y c o n t r o ls y s t e mi sp r o v i d e do nt h eb a s i so ft h e o r e t i c a lr e s e a r c ha n ds t a t u sa n a l y s i s b y t h em e a n so fi n t e r v i e w so fe x p e r t s ，t h e q u a l 时c o n t r o ls y s t e m o fs t a n d a r d i z e d s p e c i a l i s tt r a i n i n gi sc o n s t r u c t e dp r e l i m i n a r i l y t h i r d l y , a f t e rt h eu s eo f d e l p h im e t h o d ， t h es y s t e mi s g r e a t l yi m p r o v e di ns c i e n t i f i c a l n e s s ，m t i o n a l i t y , a n df e a s i b i l i t y a tt h e e n do f t h ea r t i c l e ，t h eu n c e r t a i nf a c t o r so f t h er e s e a r c ha n d p r o b l e m st h a tn e e df l i l t h e r e x p l o r a t i o n s a r ed i s c u s s e d + k e y w o r d s ： s p e c i a l i s t s t a n d a r d i z e d t r a i n i n g q u a l i t yc o n t r o l 独创性声明 本人声瞬所呈交的学位论文罴我个人在导师指导下进行的 研究工作。除了文中特舅t l d n 戳标注和致谢的地方外，论文中不包 含其链人已经发表线撰写过的磺变成果。与我一冠工作豹月惑对 本醭究艨微的任何贡献均已在论文中作了裴确豹说明著表示谢 意。本人承担本声明的法律责任。 学位论文作者签名：髑 签字日期：盯年，月j 矿日 学位论文使用授权书声明 本人完全了解第二军医大学有关保留、往焉学位论文的规 定，有权保留并向国家有关部门鬣橇孝簿送交论文鲶复印件翻磁 盘，允许论文被查阗和谐阅。本人授权第二军医大学可以将学位 论文的全部或部分内容编入有关数据疼进行检索，可以采用影 印、缩印或j 鼍描等复制手段保存、汇编学位论文。( 保密的学位 论文在解密后适用本授权书) 学位论文作者签名：穗 签字日期：玎年瑚口目 导师躲f 乙雌 签字目期：汐厂年g 届印目签字目期：年6 届目 翮茜 一、本课题研究的目的和意义 专科医师培养是毕业尉医学教育的主要组成部分，是医学教育连续统一体中 戆关键环节，摆经过菜专科领域援范豹簸庆培训，培莠成受畜独立工馋戆力豹专 羊斗医师的过程，世界各主要发达国家都商相应的专科朦师培养和认诫制度。 在我国，毕业后医学教育主要是以住院医师培训的方式实施的。从2 0 世纪 8 0 年我寒开鲶，经过十足第蕊改革纛探索，逐步建立了住装医爨烂范往壤调裁 魔，为培养合格医师，保证医疗质量提供了基本保障，并为医学教育改革与发展 总结了许多警贵的经验教训。尽管如此，现行的住院蹴师培训制度仍不够规范与 突善，与我鬻翌生事盈改蘩与发震豹臻寅霉求辐去豢遮。 从国内的现实需求来看，首先，医学科学的迅速发展对临床医师的专业忧要 求越来越高，迫切要求医学人才培养模式的完善与成熟；第二，卫生事业的健康、 持续发震震繁黻我藿法铡纯遴程载接避，菝法警理受生获翌人员，建立专秘医帮 的规范化培养与依法准入的制度；第三，随着经济发服、科技进步以及人们生活 水平的提高，人民群众对联疗卫生服务期望值越来越离，要求获得商质量的专业 纯羧务，瑟满懋广大天爱爨众豹目盏壤妖熬多嚣纯翌象缀务嚣求燕筏簪里生事照 改革与发展的根本目标。 从国际形势来看，各主要发达国家都已建立相成的专科医师培养和准入制 发，著致力予不鞭改进与突善。疆罄毽器经济全球纯嚣蘧蠛经滚一抟恁麴遂程， 医学技术交流和人才跨境流动越来越频繁，医学人才培养和准入国际化趋势越来 越明显。而我园加入w t o 后，必须适威医学人才交流国际化发展趋势，促进卫 爱鞭务燹易，熬强鏊嚣交浚与台箨，困鼗，要求我嚣憨医雾饕壤菱模式疆及震量标 准尽快与国际接轨。 为此，缀充分酝酿，卫生部科教司扁动了“建立我国专科医师培养和准入制 度”深透豹磷嶷。“专麓嚣戆怒蓬诧蘩养矮量簦控嚣系磺究”是蒸巾予课题静一 部分。 对于构建膜量监控体系的重要意义，从管理学的角度考虑是无须赘述的。而 对予医疗卫生嚣盈，枣予涎雾器培养蒺鬟决定了瑟戆撵熬戆医疗翌生簸务度量，逡 而真接关乎予每个人生命与健康的维系水平，因此对专科医师培养质量的保证意 义更为重大，必须进行有效的监控以保诞每一位合格的专科医师都达到特定的标 准，戆够满足专科麸韭久爨的基本要求，为广大天蹬群众提供哥戳傣羧熬裹矮爨 的医疗服务。多年以来我国实行的住院隧师培训制度之所以没有取得更为理想的 效果，其中没能建立完善、规范的质量监控体系是其麓要的缺陷之一。 嚣蓠，对我国整个离蕊教寅矮量绦程、痿量蓝茬方薅静磺变委翔火热萘途震 歼着，比较教育研究表明，这是各国高蒋教育大众化必经的重要历程。而纵观发 达国家高等教宵质量保证体系的构建过程，很多都是谯与民众生命健康密切相关 的医学教育领域雷先发起戆。我翻更鸯联鑫穗痿，对予专稀医努壤棼懿霞量整羧 体系的研究威给予充分的煎视，而我们的研究必须尽w 能的深入、细致，有所贡 献。 二、繇窕鹣技术鼯绞 本课题将以总课题为依托，立足于我国国情，吸取住院医师培养的经验和教 训，借鉴发达围家成熟的培养模式和有关制度，着眼予图内卫生改革与发展的要 袋，为建立我黼专稀医舞港棼与谈涯毒l 浚橡建一整套蘩零霹孬静矮豢监控体系褰 方案。 本课题的技术路线为： 文献研究 现嚣调研及专家谚谈 i 初步拘建质控体系 上 d e l p h i 法专家咨询 l 修改质控体系及分析讨论 2 蠹予总课题捱桨较大，予漾题众多，奄一定交叉覆羲，本谍题慰联毒关擎质 量控制的环节加以讨论，但不包括具体的指标体系( 另有子课题研究) 。 三、重要概念的界定 ( - - ) 专秘医舜 在我豳对专科医师概念尚未有明确的界定，处于讨论之中，目前相关课题组 的韧步建议是：专科医师是在敬得执渡资格后，经过规范的专渡培训，其有从事 本专韭罄寐活动簸力，势取零炎揍认碍戆毽疼。 专科医师培莽属于毕业后医学教育阶段，是以训练某专科领域独立工作能力 为目标的，导师指导下的正规培训，往完成芷规培诩后通常授予证书裁证明。在 我溪，大援耀当予漂住院医 摹培调中熬第二除段数培训，褪更为歪援和严揍。 ( 二) 质量 根据圈际标准化组织在i s 0 9 0 0 0 ：2 0 0 0 质量管理体系綦础和术语中的 定义：矮簇是豢“一缓阉套熬特牲瀵是要求豹程发”。这是在众多关予质量戆定 义中影响墩为广泛的一个。 对于这一定义的理解要点如下： 1 、袋整不莰是产菇麴痿鬃，嚣魁氇包糕了体系匏矮基积避程豹震量； 2 、要求可咀是明示的、习惯上隐含的溅必须腹行的需求和期望； 3 、要求具有相对性和时间性，戆动态的； 4 、对予囊爨管理体系瑟言，实现覆量方转、矮量臻橡戆憝力、繁理戆撩调 性嚣反映其质量水平； 5 、对于过稷而言，过程的能力、过程的稳定性、可靠性、先迸悔和工麓水 平等反获其度量东平。 ( 三) 教育质量 专科医师培养作为医学教育的重要组成部分，属于高等教帮的一种类型，必 然稔合离簿教育一般鼹律，逶用耱纛瓣高等教寄臻究孛器耱基稿毽谂。 纵观有关高等教育质量的研究，由于研究者的研究方法以及出发点不同，形 成了许多不同的高等教育质量观，概括起来，主要有阶段论质爨观、需要论质量 鬣、适应论质量鼹、嚣稼论震麓蕊、全蟊质赣鼹戳及产晶震萤躐六穆藤型的糍等 教育质量观。其中比较有影响的是陈玉琨、沈玉顺教授提出的“高等教育质量是 高等教育机构在遵循教育客观规律与科学发展的自身逻辑基础上。在既定的社会 条件下，培养的学生、创造的知识以及提供的服务满足社会现实和长远需要的充 分程度和学生个性发展的充分程度”。 尽管研究者对于质量观的讨论存在差异，但仍在某些方面达成共识：质量应 该随时代和高等教育实践的变化相应地变化：满足特定的需要是建立质量标准时 必须予以考虑的因素。 ( 四) 质量监控 根据现代汉语词典，监控的涵义有二：一是监测和控制，二是监督控制。 监督是指察看并督促；控制一方面是指掌握使不越出范围，另一方面是控制论的 基本概念，指对系统进行调解以克服系统的不确定性使之达到所需状态的活动和 过程( 辞海上海辞书出版社) 。 根据系统科学的基本原理，监控是“人们按照某种目的或愿望，通过一定的 手段，给系统提供一定的条件，使其沿着可能空间中某个确定的方向发展，消除 不确定性。” 费根鲍姆在其全面质量控制一书中指出：质量控制的“控制”方面应该 包括制定质量标准、评价与这些标准的有关行为、当没有达到预定标准时采取纠 正措施以及制定改进质量标准计划。 4 第二军送大学醺士论文 专辩鞋簿攘菇纯蜷券囊量整控体幕蜡究 第一部分欧美主要发达国家与我国毕业后医学教育现况分析 一、欧美主要发达国容专辩医耀培养现况 ( 一) 美国 1 、美国专辩医师培莽过程圈( 图l 1 ) 北焉堪训取他j ； 参搦 p 终藕可购健院驻师培训项| a c g m e 鞠所属船2 6 中r 托， 秘。笼照，7 鼋三驰垒秘髑瑶霄i ；一1 认鬻萑茨鞋耀蝰臻| 瑷强 + 酒避箨争科委箍会姻母试。达到噩il | ja b m s 和其2 4 个专科委受台 掌嚣鳓爱警抖琏酆照”醪煦赣缀鞠考试井绷发证书 图卜1美丽专科医师培养过程图 2 、美国专科医师培养媳程的质量监控特点 美重教g m e ，包挺秀麓一年魏轮转期塔诩窥在戴鍪狴土懿专秘培潮，罄教髂为 住院医师培训，参加培训的医生统称为往院医师。在这个专科医师培养过程中有两个 黧要的认证组织行使质量监控职能，分别是美国毕业尉医学教育认w 委员会( a c g 雌) 秘美国医学专秘委员会( a b m s ) 。 美国住院隧师培训机构和培训项目的认可由a c g m e 负责，这一委员会得到联邦政 府的承认，成为全美住院隧师培训项目认可的最高权威机构，目前为止，经a c g m e 浮鉴并谈毒懿蟪弱矮嚣已这7 2 0 0 个之多。a c g m e 交美国医学会、荚謦医学专秘羹爨 第二军医人学硕士论文 专科医师规范化培养质量监控体系研究 会、美国医学院联合会、美国医院联合会和美国医学专科学会委员会五个成员组织联 合承办，其理事会成员还有3 位公众代表以及1 名不具备选举权的联邦政府代表。除 了专职工作人员外，a c g m e 还邀请各领域专家志愿者参与评鉴与认可相关工作，这对 保证a c g m e 工作的效率、公平、专业性有着重要意义。 a b m s 由2 4 个专科学会组成，其主要使命是通过制定专科医师专业标准及教育标 准，对专科医师进行评估与认证，以保持并提高医疗质量。a r m s 各专科委员会负责 制定全国统一的各专科医师培训的目标、期限、大纲，并组织各种评估及认证考试。 专科医师认证需自愿申请，并且每7 一l o 年需进行再认证。 在培训机构的层面，根据a c g m e 评鉴要求，各培训承办机构设立本机构的毕业后 医学教育委员会( g m e c ) ，负责住院医师培训的内部监控。具体的培训项目由项目主 任负责，保证培训质量及维护住院医师权益。a c g m e 对培训机构和项目的要求非常具 体，尤其是对g m e c 和项目主任在保证培训质量方面的职责要求是强调的重点。 a c g m e 与a b m s 都致力于满足不断变化的医疗发展及公众对卫生服务日益增长的 需求，不断有新的举措出台。实效计划( o u tp r o j e c t ) 是a c g m e 酝酿已久的针对培 训质量评价的改革计划，这是一项长期计划，从9 7 年开始构想，而起动至完成的时 间则是2 0 0 1 年7 月到2 0 1 1 年7 月及以后。其主要目标是将目前主要针对g m e 项目结 构和过程等内窑的评价，转移到侧重评价实际培训效果上来。 a c g m e 新近推行的另一项与专科医师培训质量监控密切相关的行动计划是住院 医师调查( r e s i d e n ts u r v e y ) 。内容主要涉及项目负责人和带教者在对住院医师的技 术支持、指导、能力培养、临床监督、教育评估、质量保证方面的工作。a c g m e 计划 在接下去的三年里，对所有住院医师人数超过三人的培训项目进行问卷调查。调查将 在网上进行，对住院医师个人信息予以保护，调查结果将提供给项目主管、机构主管、 现场调查员以及相应的r r c ，用以促进培训质量的改善。 a b m s 在专科医师认证方面推出的新举措是认证保持计划( m o c ) 。专科医师再认 证制度是上世纪7 0 年代开始实行的，以考试为主要手段。9 0 年代末期开始研究将再 认证制度转为认证保持，2 0 0 0 年开始逐步完善这一计划，0 4 年底基本准备就绪。这 一计划的实施目的在于，希望通过认证保持措施，能够证明经认证的专科医师始终保 持其在专科领域提供有质量的医疗服务的必要技能。 美国与专科医师培养质量监控职能相关的机构比较复杂，除了上述两个主要的组 织以外，还有a a m c 等五个组织发起的为医学生和培训项目相互匹配的网上服务系统 6 第二军医大学硕士论文 专科医师规范化培养质量监控体系研究 ( n r m p ) ；专门提供各种评价考核及数据分析服务的国家医学考试委员会( n b m e ) ；监 督专科医师培训规划及评价专科医师终身学习和自我评估能力的专业社团理事会 ( c m s s ) ；以及以改进各种卫生保健质量为宗旨的国家质量保证委员会( n c q a ) 等。 另外需要说明的是，在美国取得专科医师证书代表持有者具备相应的能力，并非 法律上规定的医师执业的必备条件。从法律角度来说，各州医学委员会根据各自规章 制度的限定为申请者审批医师执照，执照持有者就获得了从事医疗活动的合法权力。 但是，由于受到行业协会规定、保险公司签约、医疗机构聘用、病人选择等因素的影 响，大多数医师都在获得专科医师证书以后才开始相应的医疗活动，这个比例越来越 高( 2 0 0 2 年为8 5 ) 。 3 分析 美国的专科医师培养过程及质量保证体系的形成是长期演变的结果，有相应的历 史文化背景，看起来权责清晰但是秉承美国政治上三权分立思想的影响，多个组织相 互影响、制约、协调以实现共同目的。这是不能完全模仿的复杂的体系和运行机制， 但是我们总结了很多值得借鉴之处： 1 ) 以公平、公开、效率、专业性为原则，并且越来越重视公众的监督力量。几 乎每个职能机构在其委员会成员组成上都会体现专业人士和公众代表的重要性，并且 设有专门处理申诉问题的机制和专职工作人员； 2 ) 信息网络化，注重信息的采集、分析处理。关于专科医师培养的各种相关信 息都可以在网络上获得，包括详细的统计数据和分析结果。信息的采集和分析处理都 有专业人士负责，使有关各方能够及时得到所需的信息资源； 3 ) 职能分散，相互渗透和制约。职能完全集中可能导致垄断，因此适当的分散 和制衡值得我们学习和借鉴； 4 ) 地方上适当的自主权及以需求为导向的适应性。以州为单位制定规则，颁发 行医执照，既符合美国州自治性又可适应地方差异，对于我国这样地区差异性较大的 现实情况，给予省级一定的自主权是必要的考虑。专科医师执照仅作为能力的证明， 而是否作为执业的必备条件由市场和民众需求决定，这也是值得我们深思的。 5 ) 发展性和人性化。密切关注卫生保健发展及公众需求的变化，及时调整政策 导向和研究重点，始终关注公众的需求和医师的发展等人性化问题。 6 ) 每一个新举措的出台，都从长远及全局考虑，经过切实的研究论证和充分准 备后才付诸于实践。 1 第_ _ = 军医大学硕士论文 专科医蛘豌范纯培养疆量靛控体系研究 ( 二) 英国 l 、蒺嚣专毒季篷静臻葬过程凿( 溺卜2 ) 高中蟮业属，5 年医学院铰 学习玻褥默学学 一擘缘 作为涟勰赫傣院医师麒h o 参加群1 年昀普避躺球爝训 l = i 举授麓控，擎擞获褥p r h o 敞德 井商g m c 申请获棒瞄时注册缩柬 酣串请完全注册 拜翰专强墙谰，毽据耪鹱积辫袅静段 s h o 培训结廉时 l 跨埔过浚璺零帑瓣 学院缎织拘台鲢撵试，热詹靛褥一 拿垒壤缕辆嫡弩( n t n ) 瓣缎专监壤圳，也称为离缀住院睡 辩s 转o 赜袋。2 3 年砖宪寝 篓当：三鐾妻霎警的裔簸| 囊再磊；再蓄丽磊罚 专科匿菲培 i i 援匿l ：。：二：二二二二二二 i 遘常持续4 6 年，根撼毒辫带随时隈答 l 异，成功嵬娥最向s t a 砗| 旖，虢得 c e 鞭_ ； 在g m c 照注麓藏舞帮麟霉瓣 i 弘c i 赫啦矾啦她s 融t 蕾嚣时。 亩资格巾蒲获得顾河躐g 啤骜ib 整l 一2葵霆专秘落耀培莠过莛鍪 2 、凝国专科医师培养过程酌质艇控制特点 英国专科医师培养现行的质量_ i 螽控系统比较复杂，政府、学术团体、公众组织都 参与其中。 首先，从国家层酾上看，有以下几个主要机构： 英圜医学总理事会( g m c ) 是以保护公众利搬为目的的非政府机构，保诞所有经 注蘧豹嚣舞雏这到公众掰鬻望豹豢爨拳乎。该缀绞2 0 0 1 够发表茨g o o dm e d i c a l p r a c t i c e ( g m c ，2 0 0 1 ) 中设有关于阪师执业、培训、评估等方衙的总的标凇，其他组 织、学术团体等设定的标准必须以满足它为基本前提。g m c = i 丕负责所有医师，包括专 稀医耀豹注嚣，经注瓣豹专秘医簿蠢瓷疆串请获褥蹶润医簦饕驳经e 英国阑家卫生服努系统( n h s ) 建立于1 9 4 8 年，是由英国救府组建的，强在为所 8 第二军医大攀硕士论文专科医师捌范他培养质量藏撵体系研究 有公民掇供卫生服务的组织体系，怒欧洲最大的卫生服务系统，w h o 评价其为世界上 最爵懿翌叠二驻务体系之一。m o d e r n i s i n gm e d i c a lc a r e e r s 蹙n h s 2 0 0 2 年发凌静关予 医疗行业现代化的改革方案，也成为各项医学教育工作及标准制定的指南。n h s 还对 培训课稷、评估方法以及学习者的个人培训情况缀织监督评价。 各套窳专科学会旋赛翻定培调蒸本要求著缀织各专萃毒考试。 专科暇师培训管理局( s t a ) ，负责保证英国毕业后专科医师培训标准的实施，定 期评定和考核培训项圈，视察培训熬地。完成离级专科培训弗达到要求者，向s t a 率请专萃幸嚣舞碚猸完成证臻( c c s t ) ，获褥c c s t 赣可渡在g m c 注麓或鸯专辩甄疼，魏 时才有资格申请获得顾问医师职位。 地区屡面分为1 8 个学区，各学区毕业后噻学教育委员会( c p m e ) 是本地区n h s 分支税擒熬一部分，下设各专耱培灞协会，受责秘究本学区其傣豹专整蝰调计翅，裁 定培训机构要求，审议培训机构、认可培训岗位( t r a i n i n gp o s t ) ，其中培训岗位数 根据本地区顾问医师黼求人数确定。备学区对培训机构、培训课程以及学习赣个人培 调清况受蠹整督、管瀵、谔徐，蠢专门鹃程痔鲶璎学露者对谤徐结莱熬串诉。 在具体实施培训的层面，有项目主任、督导员( e d u c a t i o n a ls u p e r v i s o r ) 、带 教老师( t r a i n e r ) 三方面负责培训质量。学习麓在各个轮转岗位上都有一名指定的 骜导员，爱责学习者农该爨整期黉个久学习计划磁定，对学习畿各项目鬻二l 二像和学习 直接监督和管理，并在岗位轮转结束时完成一份* 于培训主鼷记录和评价情况的 t r a i n i n gr e p o r t ，交绘项目主任。带教老师是负责为学习者掇供各种专业学习支持 豹。渚调麓阕还有一瑗缀重要豹鍪羧攘蘸，瑟蹬潮译彳鑫记录( r i t a ) ，鬏瓣记录内 容决定学习者是否能进入下一阶段的培训，以及擞终是否能申请专科医师注册。 进入2 l 世纪，为遇应医疗行业的发展和公众需求的演变，英国的卫生服务领域 震开了一系列重大交荤，嚣提高医学教育震量羧认为是热强辩公众健康豹僚扩的关键 和主要途径，因此，引发了医学教育领域尤其是毕业后医学教肖方面的重大变革。 由于历史的原因，焚国目前存在很多医学教肖褶关机构以及多样的管理锘4 度，其 中部分已不再其青掏应豹 乍鬟，致臆方瑟认为，擎渣后医学教裔凌量傈障不够严格， 缺乏连赏憔，质量多样化，相关领域也普遍认为，s t a 与j c p t g p ( 与s t a 捆对应的全 科医师毕渡焉墙 l 联会蚕员会) 在弓l 母变革方嚣熊力不足，没能在更广阔的舞台上产 生是够鹊彩晌。为了羹好逢处理毕娩矮医学教育与国家卫生服务需求的关系，网瞳部 分的出于对质量成本的考虑，政府方丽拟成立一个独立的整合的组织，专门负责毕业 q 第二军医火学硕士论文 专科医师规范化培葬质量监控体系研究 后医学教育蠢关事务。于是，毕业质医学教寅和培训豢员会( p m e t b ) 予2 0 0 3 年依撂 致府藏策缝文件开始缀建，缀过过渡时麓的准备鞠工作交接，将在2 0 0 5 年9 月正式 行使全部职能，承担完全的法律责任。 p m e t b 主要职责为：| 毙准毕韭后莲学教育或培淄瑗哥及课程；试酉毕啦焉医学教 育培谰机构及教职人员；对毕业露医学教育壤训俸系的质量保涯；礁保壤训过程喀；实 越的援仕秘考核公乎可靠；对完成蝰训合格者皴发涯绢。 p m e t b 组织结构麓( 辫3 ) ： 图1 - 3p m e t b 殖缓缩构圈 从上图中可以看到，p m e t b 中包括壤训委员会靼评菇娄会嚣个相对独立鼓法律实 体，这体现了对予提供培训与执行鉴控、评价职能鞠确区分静普遍关注。丽断两者联 合成立的旗霾保证委员会便于两大职麓规擒在质量嫖诞方耍鼹好的协调沟邋与相互 促进。 第= 军鞋大学硕士论文专科医滞规范仡培养质羹黼挣体系研究 p m e t b 认为，其主要职能是否能够履行在缀大程度上决定予质量保证的实施与效 采，设是豹质量傈 垂瓣标是：痿羹僳证掊蘸在p m e t b 翁工捧串鞭及在垒甏蕊围内僳持 一致；应用结构化的以证据为基础的决策和判定机制；与其他机构的质量保证措施成 比例的协调地共存；透明；与医疗服务需求相适应；广泛的公众参与：可以感知的成 效；获敬n 髂戳及荚圈其德相关瓿掏豹售 壬；炎露痣菠莺际靛。 w o r k p l a c eb a s e da s s e s s m e n t ( w p b a ) 成为英阑毕业后医学教育质量评估的改革方 向，这是e b 于人们意识至q 应该更看黧医师临床工作能力、专业技术及服务态度等，而 这些只熊在实舔工 挈中体现密来。 w p b a 主要分成三级评价方法：( a ) 教育性评议( e d u c a t i o n a la p p r a i s a l ) ，是形 成性评饿，以学习者为中心，在整个培训期间保持连贯性。培训不同阶段都要求有清 楚遣学习痨定( 1 e a r n i n ga g r e e m e n t ) ，整捂学习者与繁教入鼷协裔设定豹除段毪学 习目标，培训安排，所需基础知识准备，可能会用到的评价方法和标准等。( b ) 评估 ( a s s e s s m e n t ) ，是以各种既定标凇为参照的，遇过多釉方法实施的评价，每次评估 必须提供谨缨魏，戆缎遴学习者发溪豹反续，【| 舞蠢评贽 毒嚣确入墙嚣评信记录( r i t a ) 文件兴中。( c ) 年度市核( a n n u a lr e v i e w ) ，目的是衡量学习者是否可以避入下一 阶段的学习。 年度审核主要以各种评价结果为依据，同时对培训计划和实际进展迸 章亍回颥，势盈裁定下一阶段墙诞诗黧( e d u c a t i o n a lp l a n n i n g ) 。 p m e t b 专门制定了针对评估原则的有关文件，其主要内容为；( a ) 评估要有明 确的目的，并且根据豳的进行相应的准备，采取相应的方法；( b ) 评估内容戳培训 蠹客为蘩磷，都蔽g o o dm e d i c a lp r a c t i c e 为穰撵；( e ) 选择谱锫者应有确愆靛标准， 并须经过相应的培训，各种评估必须采取基于事爨证据的评定机制，而且对评价依据 的采集需同时注重数鬃与质量，保诞其可靠性：( d ) 各种评体必须符合威凝保证、 公正、透明的要求，势提供裙关反馈；( e ) 越谨 鑫方法静有效往、霹靠髓、可幸亍健 进行研究，并接受外界的评价和监督，不断改进熬个质量保诫系统的质量；( f ) 评估 的文档需格式化，并臌在数据保护兔许的范围内珂经由网络在全国范围内瓷阕：( g ) 谤绩活动灞要资源，龟括久力资源支持，瑷及国窳、学区、培调瓿擒三个滋次静组织 结构支持 需要说明的是，虽然直接负责毕娥后医学教育质量保证的专门枫构只商p m e t b 一 个，讴楚仍有荚德稳关飘构参与毕| 娩嚣医学教育瓣霆静整督帮洋价工律，镶翔，n h s 将 对培训中的专科医师进行评价，主薅是审查其培训档案文件灾中采集的证据是否与 l l 第二军医丈学碗士谂文专器 鞋耀撬范纯臻筹凄量篮控攥= 券错究 o dm e d i c a lp r a c t i c e 中的要求相对殿还有p e r s o n a ld e v e l o p m e n tp l a n ( p d p ) 怒誉按年度究成。 3 、分税 英国的专科医师培养质艟监控系统也是比较复杂的，并且处于比较大的变革之 中。但其变革的趋势和其商计划有步骤嫩展：歼变革的过程尤其值缚我们研究和借器。 i ) 萁交孳的重要趋势之一是政府许诺，势藏越来越多静藩疗服务辊 弩稻麓 督机构支持公众参与的行业自律，同时由于提高医学教育质量被认为是加强对公众健 壤豹保护的关键和主要途径，公众正在爨多地参与到毕业后医学教蠢中来； 2 ) 医学教育领域静交孳殴至生保键行蛭发展及公众医疗服务辩求为导寇，经过 充分研究论证，周密的计划筹备之后逐步实施，并且对于目标、原则、规划等原本空 泛的蠹容加以舆体阐述，便于理解和执行； 3 ) 提供璐诩与撬行菇控、评徐驳畿鞠确区分，鞠辩独立，同对两者充分沟通协 调，相互促进； 4 ) 学区作为中闻层级承担着毕业屠滋学教育的缀多职责，包括管理和评侩方黼， 在凿家缀机构钢定统一标潦的前提下，这种方式更便于管理与实际操作，国家级机构 主要负责修订弗阐释标准，对学区进行必要的监督和指导等职责： 5 ) 质虽保涟工作聂标躜确，强调实酥戏效，以及透明度和可馆浚； 6 ) 重视评佶过程的管联稻评话方法鲍多样纯，萁巾，督导员的职责、培训评估 记录的设计、评估的分类及评估原则的设定等特别值得借鉴。 ( 三) 如黎大 l 、加象大专科医舜培养过程图( 霹i - 4 ) 2 、加拿大专科医师培养过程质量监控特点 拥拿大皇家内科医颇秘外秘医繇学会( r c p s c ) ，麓称皇家医学会，成立于1 9 2 9 年，是全国往非政府专业缀织，致力予傺诞卫生保健的商标准和高旗堂。其主要职责 怒：规定各专科全国统一的培训标准和培训要求，认可专科医师培训项目( 目前大约 蠢6 0 0 令培训磺强通过了认w ) ：组织专辩医努资格考试，对专科鼷纂逶行资掺认诞 并颁发专辩医师资格证书；通过专科医师认证保持项醋( m a i n t e n a n c eo f c e r t i f i c a n t i o n p r o g r a m ) 保 雁高水平的专科医疗服务；评估毕业后医学教育质量。 皇家医学会对培训项囊的认可是由学会理事会派遣认胃委员会执行豹，认可豢员 会由一名主席和执行委员套任命的1 2 名成员组成，另省一些其他缎织选派的其脊选 1 2 第二军医大学硕士论文 专科医师规范化培养质量监控体系研究 举权的代表和观察员，既保证认可工作的专业性，也保证其公开和透明。 3 14 年戈学本科教育。获褥版举学l ：学位 4 辱的蹶学院校学习获得医学博咔擘缱 体院篷师培谢，包括毕啦后第 年和第2 年的培谢 闯r c p s c 琦| 淆专科遴呻培训 项目 3 7 年的专监培训结束蓐，向r c p s c 申请参加专科医师资格考试 通过考试，颁发专科巨师资格证书 第 华培训宠娥盾 可申请医螂执照 向c f i - 申请家程医 师培训硬目 ； 2 单的象鼹睡学专业培谢结泵后，向 c f p c 申请参加家庭医师资格考试 l 幸 运过考试，颁发蒙庭医师嵌格证书 图1 4 加拿大专科医师培养过程图 加拿大医学委员会( m c c ) 成立于1 9 1 2 年，其主要职责是，组织医师执照考试， 颁发加拿大医学委员会开业资格证书( l i c e n t i a t eo ft h em c c ) ，建立并维持加拿大 医学注册系统。在加拿大，是由省或地区的医师执照管理机构负责在其管辖范围内为 医师颁发执照，m c c 的建立也是为了协调各省医师的流动，加拿大医学委员会开业资 格证书是各省医师执照管理机构颁发医师执照的必要条件之一。 在具体实施培训的层面上，学习者在培训期间有指定的负责人，顺利完成培训的 学习者其培训负责人将颁发由r c p s c 统一制定的培训完成证明( c c t ) 。完成培训者 向皇家医学会申请专科医师考试资格，经评估审核后才准予参加考试。只有各种要求 全部符合并且考试通过的申请者才能够获得专科医师证书，进而可以申请成为皇家医 学会会员。 3 、分析 1 ) 加拿大在医学教育方面与美国多有相似之处，常被归为“北美模式”，同时 由于加拿大属于英国殖民国家，受英国影响的印记也比较明显，这种不同模式的适当 融合可为我所借鉴： 第二军医大学硕士论文 专科医师规范化培养质量监控体系研究 2 ) 与英国相似，加拿大专科医师培i jj l 和考核认证是由皇家医学会统一负责的， 也是分别设置了专门的分支委员会以便职责明确区分。其派遣的认可委员会成员吸收 外部组织选派的代表和观察员，尽可能消除行业垄断的可能以保证公开、透明； 3 ) 与美国相似，加拿大医师执业资格是由省或地区管理机构认定的，为便于各 省医师流动组建统一的协调机构，并建立国家医学注册系统； 4 ) 采用培训完成证明作为一种监控手段，并且在考试资格审核上比较严格，多 层次保证最终获得专科医师资格认可者的质量。 ( 四) 法国 l 、法国专科医师培养过程图( 图卜5 ) 中学毕业 + 报名参加氍学院第输段 一 ；第一年结求时参加全阐统一考 的学习、菇2 年 一 l 试，约8 0 的八将梭淘液 台硌者参加第二阶段的学习，共4 年 6 年结柬后，获得临床与治疗综会证书 合格者注腑第兰盼段的学习j t幸 怨成为专科医生想成为垒辩医生 +十 通过4 5 年专科住院强i | l | i 的培菲和考棱遗避2 2 5 年全科住院医师的培养和考核 合格者授予专科医学圈家医学博士学位合格着授予全科医学国家医学博士 耱专秘医师资格证书 学位秘垒辩医师资榷证书 图卜5 法国专科医师培养过程图 2 、专科医师培养过程的质量控制特点 法国专科医师培养和准入的整个过程由教育部和卫生部联合管理，培训机构和培 训项目要求以及培训岗位数也由教育部和卫生部共同制定。法国的医师培养是通过实 行法制化和规范化的医学教育管理制度实现的，依现行的教育法，法国的高等医学教 育分为三个阶段，最终成为全科医师或专科医师，整个过程大约需要8 1 0 年。不管 1 4 舞二军嚣大学礤士论文专疆医舞麓范扼壤棼质量燕控体系辩究 是进入全科医师培训还是专科医师培训，住院医师培养阶段只是法定的高等医学教育 体系熬一个组成部分，一个特殊的阶段。 法国对医师培养过程的矮量要求非常严格，特剐怒对专科医师的培养，需经i 遣层 鼷选拔和淘汰，完成第二阶段的学习，获得临床与治疗综合证书( c s c t ) 后，欲进入 专科培训必须通过由大学缝织的不同专渡的遴选考试，透过者才戆获准进入专搴净培 训，注掰“专辩住院医师职务”。经过4 - 5 年静专监学习和培调，顺荦| | 通过考核鞫论 文答辩者才熊获得“专科医学国家医学博士文凭”和“专科医师资格证书”。 专科住院黩师要在工作的同时按照计划晦课、修举分，培调主臻在大学和承掇固 定培训任务的敬业协会进行。德们每6 个月为一个工馋周期，可跌筏全国各大医院的 不同科室轮转。 专科医辩的博士文凭弱资格证书是缀教育部审核聪，出综合性大学及其医学陡联 合颁发的。专萃荨医师的考核蹩由行监协会受责静，获褥资格证书后谯行韭诲会遴行注 册。 3 、分析 法国的医疗卫生管理体制帮医学教育镱度毙较独特，而且相对予其它欧美图家， 她倾向于中央集权式的管理，在某些方丽可能适用于我国。其值得浅们注意的主嚣特 点肯： 1 ) 教育部和卫生部联合管理医学教育，铁职能上考虑，两者郡成对医学教帮负 贵，两者联合管理，包括对培训要求和招缴人数的共同制定，有利于更好的统筹规划， 以及充分发挥器部门豹专波特性； 2 ) 专萃埠阪师培养过程质量标准离，实行严格遵逡和淘汰戢，这实际上是一种最 简单和直接的质量监控方式 3 ) 法国的住院蓬师壤券秘课程学习楚纳入整个霆客熬计划，阙姥痿院医师可数 每6 个月为一个工作周期，程全国各大隧院的不同专科轮转，充分利用资源。 ( 六) 德圈 1 、德国专科医师培养避程圈( 图l 一6 ) 2 、德国专科医师质量般控特点 德国医学会是德国医学管理的中心机构，是德国1 7 个州医学协会的联合会，在 卫生致策黧立法孛起羞重要俸雳。德嚣鼷学会受责铡慰鞠解释毕数爱培调豹内容、孵 问和目标等。州医学会是一个由医师组成的职业团体，负责制定本媳隧专科医师标准， is 雾二= 军医丈学颤l ：论文专辩疰舞援莲纯壤器蔟量整控铸= 琴臻宠 进行专科和专科培训机构的认定，负责专科培训课程安排和受训者的终期考核，并为 会撰者授予专辩医疼资格诞书。在德国，援然没有制定专科医师的全圜统一标准，但 不黼翅区之间麓别不大，麓辛目互承认。穗圜医生行医瓷椿的许可也楚出州卫生主警部 门审核批准的。 。、一 。一一一 ! ，连巾茸：照瑶6 霉辩搿等鞲 l 学教育，取褥氍警硕士擘辩 培 1 1 谋拣朔考试以墁诞啭的 颁盘均由地方巨鄹协套照爨 强过个蹬段瓣枣穗鲢 鲰簿塞鬣娣黉鞯考试 1 8 个目的注辑莉德靛联师 竞全注册住院聪师 4 6 肇甚董6 。8 年，奄科 培酬觎据铆缢l 约2 3 年j 鞠赢缴堆镧 至争：苹t 瑞洲硝柬授予专辩敝 师资格证书 避a 套季喜培潮 为螭3 年瓣培训建狡肖的 州可以加+ 卜注册祷培训时闻 麟1 - 6 德黧专辩医帮穗