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医疗纠纷控制中的政府角色探究中文摘要 中文摘要 医疗纠纷的发生是多原因的，它的存在是一个常态，人们只能降低其发生率， 而不能完全消灭它。当前医疗纠纷的解决途径主要有三条：协调、政府裁决和诉 讼。这三种途径各有各的优势，同时又各有缺陷。笔者主张加强政府在医疗纠纷 解决中的作用并提出医疗纠纷控制的概念。本文借用控制论中控制的内涵，运用 控制论的三个维度分析政府在医疗纠纷解决中的作用，最终提出政府在医疗纠纷 控制的角色。医疗纠纷的控制是一个体系，不是一个孤立、单一的手段，这有别 于“防御”、“防范 。另外，文章结合控制论的三个基本要素一信息、反馈、控制， 总结了政府在医疗纠纷解决中的一些问题，分析了司法机构和政府的关系。文章 的两个基本前提假设是：医疗纠纷不可消灭性以及政府职能的扩张性。 文章正文有四个部分组成，笔者首先探讨了医疗纠纷控制的内涵，并确定了 医疗纠纷控制的目标，引出控制论的三要素；在第二部分中，重点分析了政府在 医疗纠纷控制中，对信息的掌控、反馈系统的构建以及控制的实现；第三部分主 要是探讨目前政府在医疗纠纷控制中的问题；第四，笔者界定了政府在医疗纠纷 中的角色。 关键词：医疗纠纷控制论政府角色信息反馈 作者：葛国曙 指导老师：葛建一研究员 医疗纠纷控制中的政府角色探究英文摘要 r e s e a r c ho nt h er o l eo fg o v e r n m e n ti nc y b e r n e t i c so f m e d i c a lt r e a t m e n td i s s e n s i o n s a b s t r a c t t h e r ea r em a n yf a c t o r sc a u s i n gm e d i c a lt r e a t m e n td i s s e n s i o n s ，i ti s o b j e c t i v e r e a l i t yw h i c hc a nb er e d u c e d ，b u tc a nn o tb ec o m p l e t e l ye l i m i n a t e d c u r r e n t l y , t h e r ea r e m a i nt h r e ea p p r o a c h e sf o r r e s o l v i n gm e d i c a lt r e a t m e n td i s s e n s i o n s ：c o o r d i n a t i o n ， g o v e r n m e n tj u d g m e n ta n dl a w s u i t t h et h r e ea p p r o a c h e sh a v et h e i ro w na d v a n t a g e s ，b u t a l s oh a v es h o r t c o m i n g s t h ea u t h o ra d v o c a t e st h es t r e n g t h e n i n gr o l eo ft h eg o v e r n m e n t i nt h em e d i c a lt r e a t m e n td i s s e n s i o n sa n dp u t sf o r w a r dt h ec o n c e p to fc y b e r n e t i c s a p p l y i n gi nm e d i c a lt r e a t m e n td i s s e n s i o n s b o r r o w i n gt h ec o n c e p ta n dt h r e ed i m e n s i o n o fc y b e m e t i c sa n a l y z i n gt h eg o v e r n m e n tf u n c t i o n si nc o n t r o l l i n gt h em e d i c a lt r e a t m e n t d i s s e n s i o n s ，t h ep a p e rp u t sf o r w a r dt h eg o v e r n m e n tr o l e i nc o n t r o l l i n gt h em e d i c a l t r e a t m e n td i s s e n s i o n s t h ec y b e r n e t i c so fm e d i c a ld i s p u t e si sas y s t e mt h a tc a l ln o tb e i s o l a t e d ，w h i c hi sd i f f e r e n tf r o mt h e ”d e f e n s e ，”p r e v e n t i o n ”i na d d i t i o n ，c o m b i n i n g t h r e ef u n d a m e n t a le l e m e n t so fc y b e r n e t i c s - - i n f o r m a t i o n , f e e d b a c k , c o n t r o l ，t h ep a p e r s u m m a r i z e st h ee x i s t i n gp r o b l e m so fg o v e r n m e n ti nr e g u l a t i n gm e d i c a lt r e a t m e n t d i s s e n s i o n sa n da n a l y z e st h er e l a t i o n s h i po fj u d i c i a r ya n dg o v e r n m e n t t h e r ea r et w o b a s i ca s s u m p t i o n sf o rt h i sr e s e a r c h t h e ya r et h en o n - e l i m i n a t i o no fm e d i c a ld i s p u t e s a n de x p a n s i o no fg o v e r n m e n tf u n c t i o n s t h e r ea r ef o u rp a r t si nt h ep a p e r t h ea u t h o rp r o b e st h ec o n c e p to fr e g u l a t i n go f m e d i c a lt r e a t m e n td i s s e n s i o n s ，c o n f i r m st h eo b j e c t i v e so fi ta n di n t r o d u c e st h r e ef a c t o r s o fc y b e r n e t i c s i nt h es e c o n dp a r t ，t h ea u t h o rf o c u s e so nt h ea n a l y s i so ng o v e r n m e n t c o n t r o l l i n gi n f o r m a t i o n ，f o u n d i n gt h ef e e d b a c ks y s t e ma n dr e a l i z i n gc o n t r 0 1 i nt h et 1 1 i r d p a r t ，t h ea u t h o rd i s c u s s e st h ee x i s t i n gp r o b l e m so fg o v e r n m e n ti nr e g u l a t i n go fm e d i c a l t r e a t m e n td i s s e n s i o n s i nt h ef m a lp a r t , t h ea u t h o rd e f i n e st h er o l eo fg o v e m m e n ti n r e g u l a t i n go fm e d i c a lt r e a t m e n td i s s e n s i o n s k e y w o r d s ：m e d i c a lt r e a t m e n td i s s e n s i o n sc y b e m e t i c s t h er o l eo fg o v e r n m e n ti n f o r m a t i o nf e e d b a c k w r i t t e nb y ：g eg u o s h u s u p e r v i s e db y ：r e s e a r c h e rg ej i a n y i n 苏州大学学位论文独创性声明及使用授权声明 学位论文独创性声明 本人郑重声明：所提交的学位论文是本人在导师的指导下，独立进行研究工 作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不含其他个人或集体已 经发表或撰写过的研究成果，也不含为获得苏州大学或其它教育机构的学位证书 而使用过的材料。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确 方式标明。本人承担本声明的法律责任。 研究生签名： 学位论文使用授权声明 苏州大学、中国科学技术信息研究所、国家图书馆、清华大学论文合作部、 中国社科院文献信息情报中心有权保留本人所送交学位论文的复印件和电子文 档，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。本人电子文档的内容和纸质 论文的内容相一致。除在保密期内的保密论文外，允许论文被查阅和借阅，可以 公布( 包括刊登) 论文的全部或部分内容。论文的公布( 包括刊登) 授权苏州大 学学位办办理。 研究生签名：垄遵日 导师签名： 昂b 期：芈 医疗纠纷控制中的政府角色探究引言 引言 一、研究背景与现状 ( 一) 研究背景 近些年来，在我国医疗纠纷的发生率呈不断上升的趋势( 如图表1 ) 。仅以北 京市为例，北京市各基层法院受理的医疗纠纷诉讼案的数量在近年来约以每年 3 0 的速度递增。其中海淀区人民法院，五年间受理医疗纠纷诉讼案件的数量增长 了近1 0 倍：1 9 9 6 年2 件，1 9 9 9 年增至9 件，2 0 0 0 年1 3 件，2 0 0 1 年2 2 件，2 0 0 2 年5 5 件，2 0 0 3 年8 9 件，2 0 0 4 年1 0 3 件，2 0 0 5 年1 2 4 件，2 0 0 6 年仅第1 季度就 达5 1 件。2 0 0 5 年，全国范围内各地人民法院受理的医疗纠纷诉讼案件较2 0 0 4 年 增长了1 倍。另外，深圳医学会2 0 0 5 年受理医疗技术鉴定的案例比2 0 0 4 年增长 7 2 5 ，2 0 0 6 年又比2 0 0 5 年增长7 1 1 ；北京医学会在医疗事故处理条例实 施后的前3 年，每年组织医疗事故技术鉴定约1 0 0 例；而在2 0 0 6 年，组织鉴定案 例达1 5 0 余例；2 0 0 7 年上半年，已组织鉴定8 0 余例。1 从以上数据我们可以看出 在我国医疗纠纷的发生呈逐年增长的趋势，并且医患关系的紧张促生了众多暴力 事件。据全国省级卫生行政部门不完全统计：2 0 0 5 年，全国发生严重扰乱医疗秩 序事件5 0 9 3 件，打伤医务人员2 6 0 4 人，医院财产损失6 7 0 9 万元；2 0 0 6 年1 1 0 月， 此类事件增加到9 8 3 1 件，打伤医务人员5 5 1 9 人，医院财产损失达2 0 4 6 7 万元。2 表1 3 2 0 0 2 年至2 0 0 7 年全国法院受理一审医疗事故损害赔偿案件情况) 年份收案( 件)结案( 件) 2 0 0 21 0 ，2 4 98 7 4 1 2 0 0 39 0 7 99 0 4 6 2 0 0 48 8 5 48 7 3 8 2 0 0 59 6 0 1 ， 9 0 2 9 2 0 0 61 0 ，2 4 81 0 ，1 2 9 2 0 0 71 1 ，0 0 91 0 ，4 7 7 王凯戎，医疗纠纷处理的新情况和新问题，中华医院管理杂志，2 0 0 7 年第1 2 期，第8 2 6 页 2 同上 林文学，医疗纠纷解决机制研究，法律出版社，2 0 0 8 年1 0 月第l 版，第9 页 1 医疗纠纷控制中的政府角色探究 引言 导致医疗纠纷发生的原因是多方面的。最重要的一个原因是：随着我国社会 主义市场经济体制的建立和发展、人民物质与精神生活水平的提高、社会主义道 德和法律体系的逐步健全与完善以及医学模式转变，广大患者的权力意识不断觉 醒。患者及家属在医疗卫生服务过程中，更加关注自身的权力，比如：知情权、 受尊重权、隐私权、自主权等。他们较之以前也更敢于运用法律武器来保护自身 权益。医疗机构在整个症疗过程中也更加关注服务意识的增强，凸显了人的尊严 和生命的价值。总之，一旦发生医疗纠纷，医疗纠纷各方当事人都倾其全力维护 自身的合法权利，这都表明社会大众已增强了医疗纠纷处理的法律意识。4 另一方面，协商、调解、诉讼是医疗纠纷三种主要解决方式。对于大部分患 者来说，比较倾向于采用协商的方式解决医疗纠纷。因为这种方式对患者来说是 最节约成本的。同时，患者一般认为行政部门和医疗机构是“老子与儿子的关 系，认为行政机关不够公正而不愿申请行政调解。随着司法解释关于医疗侵权案 件举证责任倒置规定的实施，患者的举证责任比较简单，有相当一部分患者选择 到法院诉讼。但医疗纠纷案件存在诉讼风险大、专业性强、时间长、费用高、争 议的法律问题多等因素，使许多患者望而却步。5 现实中，大部分医疗机构对医疗 纠纷案件不一定同意赔偿，但由于“医闹”的存在，很多医院为了息事宁人，最 后会同意患者或家属的赔偿要求，这就形成了一个恶性循环，使医疗纠纷的解决 更为不规范、不合法。 ( 二) 研究现状 理论界有关医疗纠纷的研究成果颇丰，出版发行了一系列的专业书籍，同时 很多学位论文的撰写都以医疗纠纷作为研究领域。经过笔者的初步梳理，相关文 献主要有： 1 专著 ( 1 ) 乔世明，医疗纠纷与法律责任，人民军医出版社，2 0 0 3 年版。 本书的编著是建立在作者对其多年代理医疗纠纷案件实践和理论研究总结的 基础之上的。上篇是医疗纠纷法律责任的基本原理，包括医疗纠纷的概念和分类： 医疗纠纷的鉴定和处理；医疗纠纷中的民事、行政、刑事等三种具体法律责任； 医疗纠纷的诉讼等内容。下篇则对手术、 美容等医疗活动中的纠纷应当如何认定， 内妇儿等科的诊疗、护理、输血输液、 以及应当承担什么样的法律责任做了具 4 万里涛，医疗纠纷解决方式研究，中国优秀硕士学位论文，2 0 0 5 年，正文第6 页 5 俞飞，医疗纠纷解决机制研究，中国优秀硕士学位论文，2 0 0 4 年，正文第2 页 2 医疗纠纷控制中的政府角色探究 引 言 体阐述。此书内容丰富，但有些内容稍显过时，不能适应当前医疗纠纷的实践发展。 ( 2 ) 高也陶等，中美医疗纠纷法律法规及专业规范比较研究，2 0 0 3 年版。 本书指出医疗差错和医疗纠纷已经成为全世界的问题。1 9 9 9 年1 1 月3 0 日， 美国医学研究所( i n s t i t u t eo fm e d i c i n e ) 报告指出：美国每年因可以预防的医疗差错 造成的死亡人数达9 8 0 0 0 人，占死因的第8 位，每年因此而死亡的美国人超过交 通事故、乳腺癌和a i d s ，造成的损失达到2 9 0 亿美元。6 在中国，医疗纠纷成为消费者投诉最多的项目，它是与住房和物价一起成为 人们最关心的三大问题。中国与美国具有不同的语言，不同的传统文化，不同的 国家体制，不同的伦理道德体系，不同的法律体系，但是人的生命是相同的，医 学的科学知识和技术是相同的。作者在比较研究在这两种不同的文化背景下，如 何最大限度地减少医疗差错，提高病人安全，对挽救生命，减少损失，具有重大 意义。本书通过研究中国与美国的人类学和传统历史文化的背景，比较两国法律 体系和医疗法律法规、操作规范的不同，希望能够分析探讨出中国和美国现有的 医疗法律法规中的不足，吸取两国的经验教训，提供一种较为理想的、适合中国 特色的预防、监督、报告和处理医疗纠纷的模式和体系。 ( 3 ) 周东海、袁申元，化解医疗纠纷的最佳途径，中国协和医科大学出版社， 2 0 0 7 年版。 全书的编著始终贯穿着这样的理念，即和谐的医患关系是和谐社会的重要组 成部分。作者解释了当前医患关系的紧张，患者对医生的信任度低，医疗纠纷频 发的社会现实。为了合理规避医疗责任，医生护士祈求在治病救人过程中，在医 疗实践的过程中尽可能做到完美，当然这也是患者和家属的愿望。本书涉及临床、 教育管理学、医疗管理学、医疗保险学等专业知识，从不同学科的角度，阐明了 医学的复杂性、医疗的高风险性以及医疗纠纷的可规避性。 ( 4 ) 王才亮、李金平，医患纠纷，法律出版社，2 0 0 8 年版。 全书围绕三个典型案例( 史某与山东省a 市人民医院医疗事故损害赔偿纠纷 案，四川省a 县b 村刘某与北京同仁医院医疗事故损害赔偿纠纷案，黑龙江省a 市李某、齐某、吕某诉北京市急救中心医疗事故损害赔偿纠纷) 介绍了在医疗事 故纠纷案件实践中，接受委托、代理行政调解、代理医疗事故技术鉴定、代理诉 讼等基本的办案程序和注意事项。文中涉及民事诉讼法2 0 0 7 年1 0 月2 8 日通 6 高也陶等，中美医疗纠纷法律法规及专业规范比较研究 ，2 0 0 3 年版，第8 页 3 医疗纠纷控钊中的政府角色探究 引言 过修改的部分均作了说明，作者希望医患双方能够关注纠纷处理的相关法律程序 和要件，及时避免纠纷的产生，正确对待和处理矛盾与纠纷。全书的编写都是通 过法律的视角，解释了相关法律在医疗纠纷处理中的地位和作用，对本文的撰写 有一定的帮助。 ( 5 ) 吴迪，医疗纠纷处理，中国法制出版社，2 0 0 8 年版。 本书最大的特点是编写时运用了问答的形式并结合案例分析。内容涉及：“什 么是医疗纠纷? 包括哪些类型? 、“发生医疗纠纷，患者该如何维权? 具体有哪 些方式? 、“什么是医疗事故? 、“什么是非法行医? 、“非法行医造成伤害的， 构成医疗事故吗? ”、“不属于医疗事故的情形有哪些? ”、“医疗事故等级如何划 分? 等问题。该书还穿插分析了一些典型的案例和相关的法律文书。 2 论文 ( 1 ) 硕士学位论文 笔者以“医疗纠纷 作为关键词搜索得到十三篇优秀硕士学位论文。总体来 说这十三篇硕士学位论文可以分为两大类：第一，以法律的视角作为文章撰写的 出发点。如：论医疗纠纷案件的审理、论医疗纠纷的民事审判、论医疗纠纷 诉讼中证明责任的分配、论医疗纠纷中的医患关系及民事责任、医患关系的 法律调整、医患关系论一解决医疗纠纷的法理研究、医患纠纷法律问题研究、 医疗纠纷概念的法理探讨、医疗纠纷及其法律救济研究、医疗纠纷解决方 式研究。这些论文一般都对医疗纠纷的概念和分类进行探究，分析病人的权利、 阐释医疗侵权的构成要件及举证责任的倒置，总的来说这些论文注重研究医疗纠 纷的法律解决路径。在我国现行情况下，最高院应明确医疗纠纷案件处理的判决 依据，在司法实务中统一判决标准，改变医疗事故与医疗差错的二元论。民法通 则与条例不是一般法与特别法的关系，在现有法律框架下，法院处理医疗 纠纷案件，应当适用民法通则。7 另外，在我国可专门用于调整医疗纠纷的有执 业医师法、传染病防治法、药品管理法、食品卫生法、献血法、母婴 保健法、医疗事故技术鉴定暂行办法等。这些法律规章本身存在着一些问题。 一是数量有限，二是调整的范围有限，三是有些内容已显得落后或过时，四是内 容相对不完善。8 第二，从管理学的视角出发，探讨医疗纠纷的成因、解决的路径。 这类论文主要有心理学原理在医疗纠纷处理中的应用研究、医疗纠纷成因分 7 王宁芳，论医疗纠纷的民事审判，中国优秀硕士学位论文，2 0 0 6 年，第l 页 王军，医患关系的法律调整医疗纠纷中的不公正现象透视，中国优秀硕士学位论文，2 0 0 5 年，正文第l 页 4 医疗纠纷控制中的政府角色探究引言 析与干预研究、以危机管理理论构建公立医院医疗纠纷应处模式的探讨。这三 篇论文注重对医疗纠纷原因的探究，运用管理学相关知识，不同于第一类论文的 法律视角。分析国内医疗纠纷的现状，从宏观方面提出了预防医疗纠纷的政策建 议，发现医疗纠纷形成的诱发原因、揭示了医疗纠纷形成规律。其中不乏崭新的 观点，如：注重对医护人员、患者及家属的心理分析；运用危机管理的概念，将 医疗纠纷的处理系统化。 ( 2 ) 期刊论文 笔者目前查阅的期刊论文的数量达百余篇，众多学科的学者对医疗纠纷问题 都进行了研究。相关的论文大体可以分为以下两类：第一，多学科的研究视角。 如；当前医患关系紧张的经济学分析及对策，从经济学的角度对医患关系紧张 的形成机制进行分析，揭示目前医患关系紧张的恶性循环是“正反馈”效应的负 面体现。要形成医患关系的良性循环，首要的任务就是从制度层面上来找突破口， 并以提倡患者理性医疗和加强医生的人文教育作为支持，使“正反馈 效应得到 正面体现，从而实现医患关系的和谐。9 从心理学角度解析医疗纠纷、从心理 学角度谈建立良好的医患关系，不同的医疗环境都会造成患者不同的心理变化和 情绪反应。医务人员应该了解患者的心理需求，有针对性地做好心理疏导工作。 最主要的是让患者了解病情和治疗方法，取得他们的配合；同时，正确引导患者 对医院诊疗和护理的期望水平，适时向他们通报病情，对病情的严重程度及预后 进行认真解释；并耐心听取患者及家属的倾诉，使其能疏泄情绪以减轻心理压力。1 0 第二，医疗纠纷的处理。如：医疗纠纷处理的新情况和新问题、医疗纠纷 的成因及防范一附2 4 0 例医疗纠纷报告、浅析医疗事故争议的仲裁解决、当 前医患纠纷亟待解决的一些问题和建议、湖北省黄石市医疗纠纷的调查分析 等。随着医疗纠纷诉讼案的大量增加，医疗纠纷案例的审理内容也逐渐扩大，医 疗机构的举证责任更难完成。例如，人民法院在审理医疗纠纷的民事诉讼案件过 程中，不论是否与后果有关，对于本应由卫生行政部门管理的医疗机构及人员的 执业资质问题，药品、设备器械、血液管理以及技术准入，其他属于卫生执法范 畴的问题等都要进行审查。1 1 医患纠纷产生的原因是多方面的，有医疗机构的医疗 水平问题，有医疗条件和设施问题，更多的是医务人员责任心和服务态度问题。 9 高其法，当前医患关系紧张的经济学分析及对策，医学与哲学( 人文社会医学版) ，2 0 0 7 年第1 2 期，第2 0 页 1 0 李茜等，从心理学角度谈建立良好的医患关系，解放军医院管理杂志，2 0 0 1 年第4 期，第1 5 8 页 王凯戎，医疗纠纷处理的新情况和新问题，中华医院管理杂志，2 0 0 7 年第1 2 期，第8 2 7 页 5 医疗纠纷控制中的政府角色探究 引言 影响医疗纠纷解决的因素也是多方面的，有医疗机构处置医患矛盾的态度和认识 问题，有国家、社会对患者的救助机制和能力问题，有医疗纠纷处置法律、法规 不完善问题，还有社会各界反应和舆论影响等。垤 二、研究意义 ( 一) 理论意义 本文借用控制论( c y b e r n e t i c s ) 作为研究的理论基础，将控制论的三个维度( 反 馈、信息、控制) 运用到政府对医疗纠纷的控制行为中，并借此系统阐释政府参 与医疗纠纷控制的整个过程。维纳说：“信息是人们在适应外部世界并且使这种适 应反作用于外部世界的过程中，同外部世界进行交换的内容的名称 。它是被控制 论系统用来适当控制和调节的内容、方面，是控制者与被控制的客体之间的特殊 关系和联系。”所以我们可以说在这种情况下，信息是为控制服务的，是控制的依 据。反馈是控制论的一种方法，即将系统以往的操作结果再送入系统中去。任何 控制系统，特别是人工控制系统，都是由施控和受控系统两个子系统构成的。反 馈控制过程是：施控系统将输入信息变换成控制信息，控制信息作用于受控系统 后产生的结果通过反馈通道再被返送到原输入端，并对信息的再输出发生影响， 起到控制作用，达到预定目的m 。当前很多有关医疗纠纷的研究往往是透过法律的 视角来进行的，对政府的调解和控制的研究不够，并且对医疗纠纷的研究缺乏管 理学的理论理论支持。所以，本文在理论上最大的创新是将医疗纠纷问题利用控 制论加以透析，实现政府在医疗纠纷控制中的角色再造。笔者希冀通过本文的撰 写为医疗纠纷的研究做出相应的理论贡献。 ( 二) 现实意义 文章的现实意义在于通过政府在医疗纠纷控制中的角色探究，寻求完善医疗 制度的调解制度，降低患者的治疗的风险和免除其诉讼的费用，同时维护医疗机 构在医疗纠纷中的利益。在中国当前现实下，政府是可以作为第三方介入医疗纠 纷的控制的，而且政府是完全能胜任这种角色的( 论文的正文部分将阐释政府作 为医疗纠纷控制的施控者的现实可能性) 。总之，笔者通过该论文的撰写，探讨我 国医疗纠纷解决的路径。 控赵明华，当前医患纠纷亟待解决的一些问题和建议，上海医学，2 0 0 6 年第l l 期，第8 2 9 页 1 3 维纳，陈步译，人有人的用处，科学出版社，1 9 7 8 年版，第9 3 页。 孙毅，控制论与会计控制研究，中国优秀硕士学位论文，2 0 0 4 年，正文第3 页 6 医疗纠纷控制中的政府角色探究 引言 三、研究方法 ( 一) 文献研究的方法 在理论分析方面，主要以查阅的有关医学、公共行政、公共管理、管理学社 会学、经济学的著作和论文。 ( 二) 背景研究 通过对大量文献资料查阅，了解关于医疗纠纷处理解决机制相关研究的进展 情况，掌握相关公开文献和研究成果。分析国内研究现状，了解有关处理医疗纠 纷的政府政策和法律法规。同时探讨医方行为、患方行为之间的相互关系和对医 疗纠纷的影响，并借此限定本文研究范畴和研究内容。 ( 三) 比较研究方法 比较医疗机构处理医疗纠纷的经验和教训，比较当前解决医疗纠纷的三种主 要途径的各自优势和劣势，探究政府如何定位其在医疗纠纷控制中的地位，这些 比较研究对文章撰写有很多有意义的启示。 ( 四) 实证研究 医疗纠纷控制本身就具有较强的实践性，本文在研究过程中，分析了多件医 疗纠纷的处理情况。从相关部门收集医疗纠纷的相关资料和数据，分析医疗纠纷 发生的频度及原因。针对医疗机构( 医务处和其他医生、护士) 、患者和家属以及 政府官员分别进行调查，以获取三方在医疗纠纷控制中行为特征及其影响因素的 相关信息。选择社区居民询问他们对医疗纠纷的认识。 四、研究难点与创新点 文章的研究难点是如何将控制论的三个要素和医疗纠纷解决的过程结合起 来，创新点在于用控制论分析医疗纠纷的视角。 7 医疗纠纷控制中的政府角色探究第一章医疗纠纷控制的概况 第一章医疗纠纷控制的概况 一、医疗纠纷控制的内涵与目标 ( 一) 医疗纠纷控制的内涵 学界对医疗纠纷的概念众说纷纭，没有形成一个统一的意见。但是，就医疗 纠纷概念本身一些重要组成要素，还是基本取得一致的。有学者认为，“医疗纠纷 通常是指医患双方对医疗后果及其原因认识不一致而发生的医患纠葛，并向卫生 行政部门或者司法机关提出追究责任或赔偿损失的纠纷案件 1 5 。有学者认为，“所 谓医疗纠纷是指发生在医患双方之间因患者及其家属对医务人员或医疗机构的医 疗服务不满意而与医方发生的争执。1 6 本文比较赞同这样的观点，“医疗纠纷是指 医患双方及相关人员对医疗机构的诊疗护理行为所致的结果及其原因的认定存在 分歧，引起争议的事件，还包括由于医疗活动间接引起的医患双方的争议，其集 中表现就是医疗事故。 1 7 由此可见，要构成医疗纠纷必须满足纠纷的主体是医患 双方，是因为不良后果产生的分歧，不良后果是因为诊疗过程中的行为造成的。 所以医疗纠纷包含以下几个内涵：培 第一、医疗纠纷的主体是医患双方，医方指医务人员或医疗机构，患方指患 者及其家属。 第二、医疗纠纷是患方对医方的不满而引起的纠纷，若是医方对患方不履行 法定义务而导致的纠纷，如拒不缴纳医疗费用等，从该概念的理解中则会得出不 属于医疗纠纷。 第三、不是患方对医方的所有不满而引起的纠纷都是医疗纠纷，只有和医疗 服务直接或间接相关的争执才属于医疗纠纷。 第四、医疗纠纷的产生还必须要有不良后果。 同时，理论界研究医疗纠纷问题大部分采用“防范”、“防御 之类的修饰界 定。此类研究设想将医疗纠纷扼杀、消灭在发生之前，也就是让医疗纠纷的发生 率变成零。而其采用的基本政策手段是“防或者是“堵 ，由此可见“防范”和 “防御 之说，是一种疲于奔命的应对医疗纠纷的策略，缺乏一种体系感。更重 要的是这种理论的背后隐藏着这样的价值判断：医疗纠纷是完全可以避免的。其 1 5 刘振华，医疗纠纷防范与应诉，清华大学出版社，2 0 0 3 版，第l 页。 坫董恒进，医院管理学，上海医科大学出版社，2 0 0 0 年版，第1 1 8 _ 1 1 9 页。 1 7 樊静、姜静，医疗纠纷的现状及对医院和医务人员的影响，中国医院管理，2 0 0 3 年第2 3 期，第2 9 3 l 页。 u 练育梅，医疗纠纷概念的法理探究。中国优秀硕士学位论文，2 0 0 5 年，第4 页 8 医疗纠纷控制中的政府角色探究 第一章医疗纠纷控制的概况 实我们不难想象无论是医疗活动的风险性，还是现实医疗环境的不确定性，都意 味着完全避免医疗纠纷是一种过于理想的状态，甚至于是一种“乌托邦 。 鉴于以上分析本文提出“医疗纠纷控制”这一概念，“控制 一词借用著名的 数学家、控制论的创立者诺伯特维纳( n o r b e r tw i e n e r ，1 8 9 仁1 9 6 4 ) 控制论 一书中有关控制的阐述。所谓“控制”( 即c y b e r n e t i c s ，而非c o n t r 0 1 ) 为了“改善 某个或某些受控对象的功能或发展，需要获得并使用信息，以这种信息为基础而 选出的、加于该对象上的作用，就叫做控制。1 9 医疗纠纷控制强调的是系统的对医 疗纠纷的发生、解决进行研究。利用控制论的三个维度( 反馈、信息、控制) 运 用到政府对医疗纠纷的控制行为中，并借此系统阐释政府参与医疗纠纷控制的整 个过程。 ( 二) 医疗纠纷控制的目标 维纳说：“信息是人们在适应外部世界并且使这种适应反作用于外部世界的过 程中，同外部世界进行交换的内容的名称。接受信息和使用信息的过程就是我们 对外界环境中的种种偶然性进行调节，并在该环境中有效地生活的过程。由此可 知，通讯和控制之所以作为个人内在生活的本质就跟它们之所以作为个人生活的 本质一样。它是被控制论系统用来适当控制和调节的内容、方面，是控制者与 被控制的客体之间的特殊关系和联系。2 0 所以我们可以说在这种情况下，信息是为 控制服务的，是控制的依据。反馈是控制论的一种方法，即将系统以往的操作结 果再送入系统中去。任何控制系统，特别是人工控制系统，都是由施控和受控系 统两个子系统构成的。反馈控制过程是：施控系统将输入信息变换成控制信息， 控制信息作用于受控系统后产生的结果通过反馈通道再被返送到原输入端，并对 信息的再输出发生影响，起到控制作用，达到预定目的2 1 ( 如图表2 所示) 。 我们要认识到在当前情况下，完全消灭医疗纠纷是不可能的。笔者认为可以 在一定的范围内，控制医疗纠纷的发生率。医疗纠纷发生的原因是多重的，我们 控制医疗纠纷的目标也应该是多重。医疗纠纷低发生率背后，蕴含着更深层次的 目标体系。控制是确保一定目标的实现，以及目标所制定的计划的完成。“人们仍 然可以把计划和控制看成是一把剪刀的双刃，缺任何一刃，剪刀也就没有用了。 没有目标与计划，控制也就无从谈起，这是因为绩效必须以一些已经确定的标准 来衡量。 盟医疗纠纷的控制也需要确定一定的目标，这有建立在一定的目标基础 上，控制才有意义。单单研究医疗纠纷发生率的下降是没有直接意义的，我们更 1 9 孙毅，控制论与会计控制研究。中国优秀硕士学位论文，2 0 0 4 年，正文第l 页 2 0 维纳，陈步译，人有人的用处，科学出版社，1 9 7 8 年版，第9 3 页。 2 1 孙毅，控制论与会计控制研究，中国优秀硕士学位论文，2 0 0 4 年，正文第3 页 恐海因茨韦里克著，马春光译，管理学全球化视角，经济科学出版社，2 0 0 4 年1 2 月版，第3 6 9 页 9 医疗纠纷控制中的政府角色探究第一章医疗纠纷控制的概况 有必要关注各医疗纠纷各个主体的利益分析和医疗纠纷控制的价值判断。 第一，实践“以病人为中心 的原则。卫生事业的发展必须得到广大人民群 众的信任和支持，卫生事业的发展必须是维护广大人民群众的根本利益，离开人 民，卫生事业的发展将是无源之水，无本之木。医疗纠纷又是医患关系紧张的表 现，而在医疗纠纷中患者处于相对弱势的地位，医疗纠纷控制要坚持以人为本的 理念，以病人为中心，尊重患者，理解病人，这也是医疗纠纷控制的价值判断。 政府在医疗纠纷控制中要坚持群众利益无小事，正真关心患者的疾苦，多为患者 着想，多为病人办好事；处理好自身于医院的关系，摆正自身的角色，不能损害 医护人员的利益，更要注重关注群众利益；必须认真贯彻落实相关法律法规，完 善医疗管理制度，规范医疗操作规程，加强对医护人员的考核、管理。总之，只 有从病人的利益角度出发，做到合法合理，医疗纠纷的控制才有合法性。坚持医 药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医 疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系 建设都要遵循公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，着 力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。这是我们医药卫 生体制改革的重要原则。 图表2 1 0 医疗纠纷控制中的政府角色探究第一章医疗纠纷控制的概况 第二，配合落实深化医药卫生体制改革。医疗体制和社会保障制度的不完备 是医疗纠纷产生的一个重要的根源。在当前医药卫生体制改革的背景下，政府在 医疗纠纷控制中的目标需要和落实深化医疗卫生体制改革紧密相连。可以说最近 几年医疗纠纷数量的激增是医药卫生体制不完备的集中体现。健康是人全面发展 的基础，关系到千家万户的幸福。我们需要进一步强化政府责任和投入，完善国 民健康政策，鼓励社会参与。医疗纠纷控制可以成为政府建立和谐医患关系的重 要举措，调解医患双方利益所得的总要手段。在最近发布的中共中央、国务院 关于深化医药卫生体制改革的意见，旨在着力解决群众反映较多的“看病难、看 病贵 问题。这为医疗纠纷控制的实现提供了政策空间，政府需要将医疗纠纷控 制和医药卫生体制改革的现实要求结合起来，要处理好公平与效率的关系，努力 建立和谐的医患关系。 第三，降低医疗纠纷带来的成本。在后面笔者将重点阐述政府控制的现实可 行性，其中将会解释政府控制的一大优势就是降低医疗纠纷解决的成本。医疗纠 纷的关键问题是损害的赔偿，同时还有就是医疗纠纷解决的成本。在后文笔者将 通过分析诉讼救济的经济成本、时间成本、社会成本，佐证政府控制的低成本优 势。其实道理很简单，如果政府的介入导致医疗纠纷的解决费用的增加，必然会 带来降低这一解决路径的现实可行性。当然，我们还要呼吁强化政府责任和投入， 减少医疗费用中个人支出的比例，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的 主导地位，发挥公立医疗机构的主导作用，人人享有基本医疗服务。既能防止医 疗机构的趋利行为，又能保障国民享有基本医疗服务，也能较好的减少医疗纠纷。玛 二、控制论三要素与医疗纠纷控制 控制论是2 0 世纪4 0 年代末发展起来的一门新兴学科。它属于跨学科的、边 缘性的和普遍化的科学。1 9 4 8 年美国著名数学家n 维纳( n o r b e nw i e n e r ) 发表 了他的第一本控制论专著控制论，或关于在动物和机器中控制与通信的科学 ( c y b e r n e t i c so rc o n t r o la n dc o m m u n i c a t i o ni nt h ea n i m a la n dt h em a c h i n e ) ，为 从一个统一观点考察和解释各种系统的控制和通讯问题奠定了基础，标志着控制 论的诞生。接着，英国学者艾什比( w r o s sa s h b y ) 也发表了一本较有影响的著 作，名为控制论入门( a n i n t r o d u c t i o nt oc y b e i 矾e t i c s ) 。控制论是以 下列观念为基础的：有可能发展一种一般方法来研究各式各样系统中的控制过程。 2 3 林文学，医疗纠纷解决机制研究，法律出版社，2 0 0 8 年1 0 月第l 版，第2 4 页 1 1 医疗纠纷控制中的政府角色探究 第一章医疗纠纷控制的概况 它的一个基本特征就是在动态( 运动和变化) 过程中考察系统，这样就从根本上 改变了研究系统的方法。需要强调的是，控制论研究上述系统，其着眼点是这些 系统中所展开的信息( 通讯) 管理( 控制) 的过程。所以，研究控制论应当是在 生物科学、技术科学和社会科学中考虑控制论的方法，重点是分析利用信息进行 控制的过程和系统的功能( 行为、活动) 的性质。在控制论中，“控制 的定义是： 为了“改善”某个或某些受控对象的功能或发展，需要获得并使用信息，以这种 信息为基础而选出的、加于该对象上的作用，就叫做控制。2 4 控制论的运用是一个 多学科的问题( 如图表3 ) 社会科学在发展过程中也吸收了控制论的理论方法和工 具，作为自身研究的依据。 反馈、信息、控制是控制论最基本的三个要素。它们之间是辩证统一的关系， 相互依存，缺一不可。 第一，反馈。反馈的存在是有其必然性的，因为一个系统的运动总会受到内 部要素和外部环境的影响。如果控制者和效应器( 系统中用来实现调节的部分) 是使用关于被控制的客体情况的信息来达到目的的，如果它以后一切作用都旨在 图表3 ( 根据孙毅硕士论文控制论与会计控制研究中图1 1 改制) m 孙毅，控制论与会计控制研究，中国优秀硕士学位论文，2 0 0 4 年。正文第l 页 1 2 医疗纠纷控制中的政府角色探究第一章医疗纠纷控制的概况 消除被控制的客体的“理想”的东西( 实际状态) 与“给定的 东西( 目标状态) 之间的不协调性，那么系统就具有反馈。反馈中最重要的是负反馈，“这个反馈倾 向于反抗系统正在进行的动作，“反馈到控制中心的信息，具有反抗被控制的量 偏离控制指标的趋势。衢反馈是控制论的一种方法，它是将系统过去的运作情况 再次输送到系统中去，和原始目标进行比较的过程，以便对未来的情况作出调整。 任何系统的控制者和管理者所需要的有效控制系统是，在他们即使采取纠正措施 时，系统能提醒他们，如现在不采取行动，就会出现问题。反馈充其量是事后分 析，而对过去发生的事情人们是无能为力的，由于存在时滞，所以反馈只能是面 向未来的。舶对于医疗纠纷中的反馈，应该是建立在对过往案例分析的基础上，对 屡次导致医疗纠纷的原因进行总结，在以后的实践中尽量避免。政府在这种反馈 体系中应该处于中心地位，是输入端，医院和病人家属医疗纠纷的主体则是输出 工l u 躏。 第二，信息。信息是人们在适应外部世界并且使这种适应反作用于外部世界 的过程中，同外部世界进行交换的内容的名称。它是被控制论系统用来适当控制 和调节的内容、方面，是控制者与被控制的客体之间的特殊关系和联系。信息反 映的是对象和环境的关系。对象与环境之间有两种作用：一种是输入，种是输 出。输入是环境以某种方式使对象变化，而输出则是对象以某种方式使环境发生 某种变化。2 7 这种输入与输出的内容就是信息，其实也就是我们常说的信息交流和 信息反馈。信息的重要性在管理中不可忽视，尤其是决策中信息的传递、沟通、 反馈。任何一个管理系统，一般都是由三个因素构成的，它们是：管理对象、管 理机构和联系两者之间及其内部关系的信息系统。这三者要素之间的有机联系， 可形象地比喻为管理系统的实体、大脑和神经中枢，其中的每一条信息流可看作 为神经脉络。信息方法是实现科学管理的有效手段。信息方法不同于传统的研究 方法，传统的方法注重的是物质和能量在事物运动变化过程中的作用，而信息方 法是以信息的运动作为分析和处理问题的基础，它完全撇开系统的具体运动形态， 把系统的有目的的运动抽象为信息变化过程。翻信息在医疗纠纷控制中的作用同样 是显而易见。政府任何有关医疗纠纷的解决措施的提出和实施都要依赖信息的传 筋n 维纳著，郝季仁译，控制论或关于在动物和机器中控制和通信的科学，北京大学出版社，2 0 0 7 年版， 第8 4 页 拍海因茨韦里克著，马春光译，管理学全球化视角，经济科学出版社，2 0 0 4 年1 2 月版，第3 7 6 页。 ”n 维纳著，郝季仁译，控制论或关于在动物和机器中控制和通信的科学，北京大学出版社，2 0 0 7 年版， 第1 4 页 篮孙毅，控制论与会计控制研究，中国优秀硕士学位论文，2 0 0 4 年，正文第3 页 1 3 医疗纠纷控制中的政府角色探究第一章医疗纠纷控制的概况 递。医疗纠纷中的信息包含基本的医学知识、常识；病例卡信息；医疗纠纷中非 医学信息。只有建立在对医疗纠纷信息的分析基础上才能产生有效的控制医疗纠 纷的政策建议。 第三，控制。“控制 在控制论产生之前就早早的出现了。柏拉图在高尔吉 亚中，就提出了控制( c y b e i e t i c s ) ，他的意思就是指航海技术和修辞技术。 在这两种活动中，目的都是“控制 ，而技术的关键都是“信息反馈 。后来，西 方也有一些能人志士提到过控制，“可回归性”的反馈也逐渐被人们所重视。嚣控 制系统的活动正是由于使用反馈原理，被控制的客体被引入某一指定的状态。控 制是控制者同被控制的客体相互作用的一个方面。控制系统在结构方面是控制者 与被控制者的客体、直接联系的信息渠道与反馈的信息渠道的统一。 控制论中“控制 实质是一个简单的信息反馈，它的纠正措施是立即起效的 而管理中的控制活动则