（社会医学与卫生事业管理专业论文）医师不得拒绝诊疗的法律问题研究.pdf

重庆医科大学硕士研究生学位论文 医师不得拒绝诊疗的法律问题研究 摘要 医患纠纷的频繁发生和医患关系不和谐已成为社会热点问题，医 师违背本职义务无故拒绝诊疗患者的现象在社会上造成极大的影响。 而我国并没有法律明确规定医师应具有不得拒绝诊疗的义务。为了更 好的规范医师的诊疗行为、明确医师本职义务，以达到更好的防范医 疗纠纷，创建和谐医患关系的目的。本文对医师不得拒绝诊疗的法律 问题进行研究。通过分析医生拒绝诊疗病人的原因；医师拒绝诊疗涉 及的法律问题，即分别从行政法、民法、刑法上分析医师拒绝诊疗行 为的法律责任，结合医生的义务及患者的权利，归纳出医生不得拒绝 诊疗病人义务的含义，并提出明确医生不得拒绝诊疗义务的立法建议。 关键词：医事法律，医师义务，医患关系 重庆医科大学硕士研究生学位论文 r e s l v i n go nt h ea c t i o no fp h y s i c i a n sm a yn o t r e f u s et r e a t m e n tf r o ml a w a b s t r a c t m e d i c a ld i s p u t e 仔e q u e n t l ya n dd i s h a r m o n yd o c t o r - p a t i e n tr e l a t i o n s h i p h a sb e c o m eah o ts o c i a li s s u e t h ep h e n o m e n o nw h i c hp h y s i c i a n sb r e a c ho f t h e i ro b l i g a t i o nt or e f u s et r e a t m e n t p a t i e n t si nt h ec o m m u n i t yi sv e r ys e r i o u s i n d e e d b u ti no u rc o u n t r yt h eo b l i g a t i o no fp h y s i c i a n sm a yn o tr e f u s e t r e a t m e n th a sn o tb ee x p l i c i t l ys t i p u l a t e di nt h el a w i no r d e rt ob e t t e r r e g u l a t e t h e p h y s i c i a n sb e h a v i o r , c o n f i r m t h e i r o b l i g a t i o n t ot h e p a t i e n t s ，w h i c ha c h i e v eb e t t e rp r e v e n t i o no ft h em e d i c a ld i s p u t e s ，s e tu pa h a r m o n i o u sr e l a t i o n s h i pb e t w e e np h y s i c i a na n dp a t i e n t t h i sp a p e rs t u d yt h e p r o b l o mo ft h ep h y s i c i a n sm a y n o tr e f u s et r e a t m e n t f i r s to fa l l ，a n a l y s et h e r e a s o n so ft h ep h y s i c i a n sm a yn o tr e f u s et r e a t m e n t a n dm a i n l yt ot h i n kt h e p h e n o m e n o no ft h ep h y s i c i a n sr e f u s et r e a t m e n tf r o ml a w , r e s p e c t i v e l yt o m e e ti t sl e g a lr e s p o n s i b i l i t i e sf r o ma d m i n i s t r a t i v el a w , c i v i ll a wa n d c r i m i n a ll a w a n dt h e ni n t r o d u c e st h ed o c t o r so b l i g a t i o n sa n dt h er i g h t so f p a t i e n t s ，a n ds u m m a r i z et h em e a n i n go ft h ep h y s i c i a n sm a yn o tr e f u se t r e a t m e n t ，l a s ts u g g e s ts e tu pt h eo b l i g a t i o no ft h ep h y s i c i a n sm a yn o t r e f u s e 仃e a t m e n to nt h el a w k e yw o r d s ：m e d i c a ll a w , p h y s i c i a n s o b l i g a t i o n ，r e l a t i o n s h i pb e t w e e n p h y s i c i a na n dp a t i e n t 2 重庆医科大学 研究生学位论文独创性声明 本人申明所呈交的论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研 究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他 人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得重庆医科大学或其他教育机构 的学位或证书而使用过的材料，与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已 在论文中作了明确的说明并表示谢意 申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任 学位论文作者签名：亟堑塾巫日期：型2 ：! ! l 学位论文版权使用授权书 本人完全了解重庆医科大学有关保护知识产权的规定，即：研究生在攻读学 位期间论文工作的知识产权单位属重庆医科大学。本人保证毕业离校后，发表论 文或使用论文工作成果时署名单位为重庆医科大学学校有权保留并向国家有关 部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学校可以公布学 位论文的全部或部分内容( 保密内容除外) ，可以采用影印缩印或其他手段保 存论文。 论文作者签名： 指导教师签名： 日 期： 重庆医科大学硕士研究生学位论文 医师不得拒绝诊疗的法律问题研究 前言 月日菁 近年来，医疗纠纷的发生呈现频繁化与多样化，医患之间不重视或者缺乏沟 通，医师职业道德水平不高，医师责任心减低；医护人员出现工作倦怠现象；加 上医疗工作本身固有的风险性与复杂性；一些医疗机构过分重视经济效益，忽略 医疗工作的社会公益性；另一方面患者维权意识的增强等。导致医患关系出现紧 张的局面。这不仅破坏医患之间原本良好的信赖关系，还愈演愈烈形成一旦出现 医疗损害，患者就靠“医闹 来向医疗机构索赔。在这一形势下，为了尽量规避 医疗风险、避免责任，医师往往会采取防御性医疗或过度医疗来保护自己、防范 医疗纠纷，更有甚者在一开始就直接对患者拒绝诊疗。医师拒绝诊疗病人行为的 出现，破坏了医师救死扶伤的崇高形象，给社会造成极坏的影响。 本文研究的意义在于： 党在新时期提出的重要目标是构建和谐社会。党的十六届四中全会提出：“不 断提高构建社会主义和谐社会的能力，不断增强全社会的创造能力，妥善协调各 方面的利益关系，推动社会管理体制创新。”医疗卫生工作是党和政府的重要工作， 也是构建和谐社会的重要内容。人民群众往往通过医疗卫生服务看社会经济发展 的成果、看党风政风建设、看政府的管理水平、看社会的和谐公平。目前，医患 关系日趋紧张，被称之为进入历史的“冰期 ，它不但成为社会高度关注的热点问 题，也是医改无法回避的问题，更是影响社会和谐公平的问题。因此，研究医患 双方各自的权利与义务，从法律的角度分析医师拒绝诊疗病人的行为，寻找现行 法律对医师诊疗义务规定的不足之处，对进一步明确医师拒绝诊疗病人的法律责 任和规范医师的诊疗行为，和谐医患关系，进而构建和谐公平的社会主义社会具 有积极的意义。 本文研究的目的是： 通过研究医师不得拒绝诊疗的法律问题，找到在法律上明确医师不得拒绝诊 疗义务的立法理由，提出立法建议，达到完善我国法律对医师不得拒绝诊疗的相 关法律规定，规范医师的诊疗行为，促进医患关系的和谐发展的目的。 3 重庆医科大学硕士研究生学位论文 本文的主要研究方法有： ( 1 ) 文献分析法。通过查阅国内外相关文献，了解到一些发达国家已经把医 师不得拒绝诊疗作为医师的一项法定义务来执行。比如：德国法律虽无医师不得 拒绝诊疗义务的明确规定，实际上仍在某些法条的扩张解释上体现了医师不得拒 绝诊疗的义务；日本则把医师不得拒绝诊疗解释为应招义务；法国关于不救助罪 的扩张解释中肯定了医生有不得拒绝诊疗的义务。我国的法律法规中也有医师不 得拒绝诊疗义务的相关法律基础。 ( 2 ) 对比分析法。借鉴国外关于医师不得拒绝诊疗病人的相关法律、判例与 我国的相关法律法规进行对比，分析我国法律对医师不得拒绝诊疗义务规定的不 足。 ( 3 ) 系统分析法。结合查阅的文献资料，系统分析医师不得拒绝诊疗行为的 法律问题。结合医患双方的权利义务，分析医师拒绝诊疗的原因，及医师拒绝诊 疗行为违反了我国的哪些法律，应该承担何种法律责任。对比国外相关法律对此 义务的规定，提出医师不得拒绝诊疗义务的含义。 本文的创新之处在于： 面对紧张的医患关系，我国至今还没有相关法律、法规明确规定医师有不得 拒绝诊疗的义务。只是执业医师法中有关于不得拒绝治疗急危病人的规定， 和其他法律中的对特殊患者应诊和一些强制性诊疗情形。文章对医师不得拒绝诊 疗行为进行研究，建议在法律上明确医师具有不得拒绝诊疗的义务，达到以法律 的形式进一步规范医师的诊疗行为，使患者的权益得到更好的保障，使法律保护 的法益得以真正实现，法律的公平性得以充分彰显，从而缓解医患矛盾，和谐医 患关系。 4 重庆医科大学硕士研究生学位论文 第一章医师拒绝诊疗的现状及原因 1 医师拒绝诊疗的现状 如今，医疗纠纷频繁发生，医患关系出现紧张的局面，医师拒绝诊疗的现象 常有发生。有这样一些案例： ( 1 ) 在外打工的一对农妇临产时难产，危急关头拨打了某医院的急救电话， 该医院“1 2 0 ”急救车赶到后，得知此夫妇手头上只有3 0 0 元钱，考虑到自身医院 的利益，不顾情况的紧急、患者及家属的苦苦哀求，拒绝救治径直开回医院。 ( 2 ) 2 0 0 4 年7 月5 日，在贵州安龙县人民医院发生了一桩令人震惊的事情： 这家医院的一辆1 2 0 急救车在抢救伤员的途中发生了交通事故，伤者被肇事的急 救车送回安龙县人民医院急救，但是，当伤者被送到医院后，医院却因为伤者家 属交不出治疗费用而拒绝施救，伤者在医院过道上躺了3 个小时后死亡1 1 。 ， ( 3 ) 成都一名大学生被社会“混混”刺中送医，由于没有及时交够医疗费，医 院没有积极和及时地做手术止血，导致伤者失血过多死亡。救治过程中，“1 2 0 ” 救护车竟然不小心把伤者从担架上摔下，同伴哀求手术时，医生冷漠的说不交钱 不行；然而医院在“见死不救“医德沦丧”等指责声中也满腹委屈，因为自己买单存 在风险 2 1 。 ( 4 ) 2 0 0 7 年2 月1 2 日，天上还下着瓢泼大雨，此时家住南京浦口区星甸镇 的冯师傅刚出世的孩子呼吸急促，冯师傅说卫生院的医生拒绝用救护车将孩子送 往浦口区的大医院。万般无奈的冯师傅只好自己找了辆农用三机，颠簸了3 个小 时后终于将孩子送到了浦口区中医院，可为时已晚，冯师傅的出生仅4 天的孩子 还是离开了人世3 1 0 ( 5 ) 此外，在一些医疗条件相对落后的地区，仍存在对艾滋病病毒感染者和 艾滋病病人、乙肝病毒携带者和乙肝病人等传染性疾病患者歧视及拒绝诊疗其其 他疾病的现象。不久前，一个患急性阑尾炎的病人因为没有得到及时的手术治疗 而死亡。这位病人之所以没得到及时的手术治疗，是因为当时的医生委婉地拒绝 了手术，医生为什么会拒绝手术呢? 是因为这位患者是一位艾滋病病毒的感染者， 医生怕手术感染自己1 4 1 。 5 重庆医科大学硕士研究生学位论文 医师由于种种原因拒绝诊疗病人的现象，在社会上引起了极坏的影响。这不 仅破坏了医师在人们心目中治病救人的白衣天使形象，还破坏了医患之间原本良 好的信赖关系。 为了解现实生活中充当患者角色的民众对医师拒绝诊疗病人的看法，笔者在 问道网( w w w 。a s k f o r m c n ) 发起了一次“您对医师不得拒绝诊疗和医患关系的看法” 的大型网络问卷调查活动( 调查报告见附件) 。共2 5 5 人参与了该调查，其中男 性占3 8 4 6 ，女性占6 1 5 4 。有调查结果显示： ( 1 ) 认为医师应该有不得拒绝病人义务的占7 5 4 7 ，认为医师没有不得拒绝 诊疗病人义务的占2 4 5 3 ； ( 2 ) 认为医师拒绝诊疗病人违法的占7 6 ，认为这样不违法的占2 4 ； ( 3 ) 在认为违法的人当中，认为违反执业医师法的占4 9 0 9 ，认为违反 民法的占1 4 5 5 ，认为违反宪法的占9 0 9 ，认为违反刑法的占5 4 5 ， 其它的占1 8 2 ，回答不知道的占2 0 。 ( 4 ) 当问及如今的医患关系如何时，没有人回答十分和谐，选择“比较和谐 的占1 6 ，选择“比较紧张 的占3 8 ，选择“不和谐 的占2 8 ，1 8 的选择 不好说。 ( 5 ) 当问到就诊时对医师的信任程度如何时，6 6 的患者选择比较信任，3 2 的选择半信半疑，仅2 的选择完全不信任。 ( 6 ) 当问到认为如今医师的医德医风水平如何时，选择医德医风水平一般的 比较多，占5 4 ，选择医德医风较差的占3 6 ，选择医德医风低下的占1 0 ，没 有受访者选择具有较高的医德医风。 可见，在广大民众的心目中，医师应该有不得拒绝治疗病人的义务，医师的 医德医风水平一般，但同时在就诊时他们对医生的信任程度比较高。 2 医师拒绝诊疗的原因 面对医师存在拒绝诊疗行为的现状，为了更好的研究医师拒绝诊疗行为的法 律问题，必须先分析医师拒绝诊疗行为的原因。通过文献分析，笔者总结有以下 几种： 6 重庆医科大学硕士研究生学位论文 2 1 我国法律没有明确规定医师的应诊义务 通过查阅相关文献得知，我国现行的法律法规中，仍没有相关法律明确规定 医师的应诊义务，即医师具有不得拒绝诊疗的义务。对医师拒绝诊疗行为的相关 法律法规规定有： 执业医师法第2 4 条规定：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊 治，不得拒绝急救处置。 传染病防治法第5 2 条：“医疗机构应当对传染病病人或者疑似传染病病 人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及其他有关资料，并妥 善保管。医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度；对传染病病人、疑似传染病 病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。医疗机构不具备相应救治能力的， 应当将患者及其病历记录复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构。具体办 法由国务院卫生行政部门规定。 艾滋病防治条例第4 l 条规定：“医疗机构应当为艾滋病毒感染者和艾滋 病人提供艾滋病防治咨询、诊断和治疗服务。医疗机构不得因就诊的病人是艾滋 病毒感染者或者艾滋病人，推诿或者拒绝对其其他疾病进行治疗。 深圳经济特区急救医疗条例规定：“医疗机构及其医务人员，如果拒绝收 治急、危、重病员，可视情节对单位处以3 0 0 0 - - 3 0 0 0 0 的罚款，对个人罚1 0 0 0 1 0 0 0 0 。 这都是对“急危患者”及“特殊病人 不得拒绝急救处置的规定。当发生本 文开始列举的案例时，对于“特殊病人 如艾滋病人和“急危患者 拒绝诊疗的 违法性是有法律依据的，但对于一般患者，我国法律法规还没有对一般情况下医 师具有不得拒绝诊疗义务的规定，导致医师拒绝诊疗病人的现象产生，使广大一 般患者的医疗权得不到保障。 2 2 规避医疗风险 医学虽对人体器官器质性构造的认识已经达到一定水平，但是对人体器官功 能的运作机制还存在太多的假说，特别是发病机制，在病理学中长期存在着多种 争论。医学作为一门尚处于经验科学阶段的人体科学，还缺乏缜密系统的理论给 予指导，加之又存在千千万万的个体差异，因此医学的不确定因素很多，实践性 7 很强，每一种防治疾病的方法都需要在实践中摸索和验证。 同时，医疗工作本身具有多样性与复杂性，医生诊疗病人的同时就存在许多 的不确定因素，医疗行业是具有高科技含量和高风险的行业。但在患者眼里，医 生把病看好是应该的，是无可非议的，对医师的期望值过高。一旦医生有过错或 是发生失误，或者由于患者自己的因素，发生了医患双方都不愿意看到的医疗结 果时，患者及其家属就会认为是医生没有尽到其职责，医疗纠纷随之产生。 在这一形势下，为了尽量规避医疗风险、避免产生医疗侵权责任，医师往往 会采取防御性医疗或过度医疗的方式来防范医疗纠纷，有时遇到病情比较复杂、 比较麻烦的患者，医方明明有能力又有条件对患者进行诊疗的，为了规避医疗风 险直接对其拒绝诊疗。这样的现象对医患双方都是不利的。如果医方都互相推诿 难治的疑难病症，那么医学科学将难以得到更好的发展，患者的生命权也将难以 得到保障。可见规避医疗风险，是医师拒绝诊疗病人的原因之一。 2 3 职业道德 医师的职业道德也就是医师的医德修养，是医务人员自我教育、自我训练， 把医学道德原则和规范转化成为个人医德品质的过程。医师职业道德的好坏，直 接关系到病患的生命安危。一个具有理想职业道德的医务人员，在医疗事业上， 应该是对病人热忱、负责、容忍、体谅， 然是精益求精。而如今，在临床工作中， 并且尊重同行，在对医术的钻研上，必 一部分医务人员，不注重自身的医德修 养，常因工作的不顺心或其他个人事务，而在工作时态度恶劣，甚至不顾自身的 职业义务，拒绝对患者进行诊疗，导致原本就紧张的医患关系进一步恶化。 医师的职业道德教育应该从医学生时就开始重视。进入医学院校的医学生都 应该熟读并且牢记医学生誓言“我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利 益之信条”。“健康所系，性命相托。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完 美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生 的发展和人类身心健康奋斗终生”。一直流传至今的古希腊医师团体誓言希波 克拉底誓言有道：“我一定用我的能力及判断力量来医治和扶助病人，而永远不用 来损害他们。 可见，医师的职业道德要求医务人员应该尽一切能力，尽一切可能 救助患者，而一些医院或医学院校不重视对医师及医学生医德医风、医学人文方 面的教育，导致医师职业道德水平较低，缺乏责任感和正义感，没有把救死扶伤 8 重庆医科大学硕士研究生学位论文 的使命摆在第一位。同时，随着市场经济大潮的涌动，与其他行业一样，医师队 伍中的部分人出现了“拜金主义 思潮，医德评价失衡，价值取向紊乱，使医德 医风受到严重破坏，导致群众对医师队伍的信任出现危机。有些医院为了保护自 己的利益，一旦患者交不起医药费就停止或拒绝对其诊疗，甚至对重症病人置之 不理。尽管卫生行政部门采取了各种严厉措施，并取得了“阶段性成果”。但是， 在医师职业道德方面出现的问题还没有得到根本解决。从而造成了医患双方相互 存在猜疑，缺乏信任和合作，为医师的拒绝诊疗行为埋下导火索。 医学科学精神和医师职业道德本是相辅相成，是共同维护与促进医学发展的 两个要素，而医学科学精神与医师职业道德的分离是医学发展到近代出现的现象。 医学技术的冷峻和客观，逐渐替代了原本与医学融为一体的亲情和仁爱。随着医 学和医疗技术的发展，医学人文精神逐渐被淡化。从保健和治疗的客观效果来看， 医学的服务质量在一步一步地提高；但对人，无论是对住院病人还是对门诊病人的 关爱和尊重，却在主观上在一步一步退化。一方面是高明的医术，另一方面是人 文关怀的缺失，矛盾相当尖锐。因此，出现矛盾和问题最根本在于医师职业道德 的缺失，或者说是医师职业道德未能覆盖医学理论和医学实践的一切环节。 医师缺少职业道德，缺少医学人文精神的底蕴，就会象是一台只会精确工作 的冷血机器，对病人态度冷淡，对病人的感受漠不关心，即使其医术再高明，若 他对病患丝毫没有责任感、同情心，面对危急需要抢救的病人无动于衷，再高明 的医术对社会而言都是完全无用的。可见，医师职业道德水平较低也是其产生拒 绝诊疗病人的原因之一。 2 4 职业倦怠 2 4 1 职业倦怠的特点和我国医护人员工作倦怠的现状 在一个竞争激烈的社会，人们的压力感、紧张感和缺乏职业安全感与日俱增。 在竞争日趋激烈的今天，职业倦怠症就像传染病一样流行。职业倦怠( b u r n o u 0 是加 州大学教授c h r i s t i n am a s l a c h 和著名的临床心理学家h e r b e r tj f r e u d e n b e r g e r 于 1 9 7 4 年共同提出来的。m a s l a c h 认为，职业倦怠有三个显著特点： 一是情感耗竭( e m o t i o ne x h a u s t i o n ) 。表现为个体情绪和情感处于极度疲劳状 态，工作热情完全丧失；二是去人性( d e p e r s o n a l i z a t i o n ) 。表现为个体以消极否定、 麻木不仁的态度对待服务对象；三是个人成就感下降( i n e f f e c t i v e n e s s ) 。表现为个体 9 重庆医科大学硕士研究生学位论文 对自己工作的意义与价值的评价降低t 5 1 。 医护人员经常要与不同的患者打交道，这就要求他们既要具有较强的业务能 力，同时也要具备较强的人际关系处理能力。此外，医护人员面对的是患者的健 康和生命，决定了医护人员的工作压力比较大，工作时间相对其他职业的人员来 说具有相对的不稳定性，这就使得医护人员成为职业倦怠的易发群体。国内已有 些研究发现，相当一部分医护人员出现情绪疲惫、缺乏个人成就感等职业倦怠 症状。职业倦怠影响个体的工作，包括工作满意度降低、工作效率下降、缺勤、 离职、与家人同事的冲突增加等。 李超平等进行的一项有关医护人员的工作倦怠调查显示6 1 ，在2 1 8 接受凋查 的医护人员中，4 2 1 的被试者有一定程度的情绪衰竭现象：2 2 7 的被试者有一 定程度的情感疏远现象；4 8 6 的被试者没有个人成就感。虽然国内还缺乏大规模 的调查研究，但是该结果提醒我们：我国医护人员的工作倦怠是一个客观存在、 不容忽视的现实。该调查还显示了不同教育程度的被试者在情绪衰竭和个人成就 感方面存在显著差异：高中学历的被试者其情绪衰竭显著高于大专、本科和本科 以上的被试者；高中学历被试者的个人成就感也显著偏低；在性别上女性医护人 员在情绪衰竭方面显著高于男性医护人员e 7 1 。 2 4 2 医护人员产生工作倦怠的原因 ( 1 ) 医护人员职业的工作与心理压力 医护人员是一个特殊职业群体，需要经常与不同的患者及其家属打交道，经 常面对重症抢救、生离死别、传染威胁，技术更新，职业的性质决定了日常工作 量大且繁琐，工作生活时间相对缺乏规律，经常处于一种不良的工作环境中；加 之临床上病人病情变化复杂，不确定因素多，要求医护人员认真观察，详细记录， 并迅速做出反应；同时还要满足病人的各种合理需要，尊重病人的各种权利，避 免医疗差错、事故的发生，这些都会产生工作压力。医护人员在面对危重病人时 会产生强烈的情感反应，会感受到病人家属和病人生离死别的焦急、惊吓和深切 的悲伤，产生思想上极度紧张，造成了医护人员的心理压力。 ( 2 ) 复杂的医患关系和医际关系 医德规范要求医护人员必须和病人建立一种和谐、融洽的医患关系，这也是 医疗工作顺利进行的基础。医院是一个复杂多变的环境，也是一个充满焦虑、沟 l o 重庆医科大学硕士研究生学位论文 通障碍的场所。医护人员要面对饱受疾病折磨、心理状态不同、文化层次不同的 病人，同时还要面对病人及其家属的愤怒、恐惧、悲伤等情绪变化，医护人员没 有选择余地，只有全身心地投入，面带微笑，以维护良好的医患关系。医护人员 与其他卫生工作人员之间的关系也会使医护人员产生工作压力。现实中医务人员 有着不同的个性特点，有时会出现相互不配合、袖手旁观、相互埋怨、推卸责任。 这样医护人员不仅要处理好医患关系，还要处理好医务人员之间的关系。这些矛 盾和冲突无形之中增加了医护人员的工作压力。 ( 3 ) 诊疗、护理工作的市场化 随着市场经济的发展，诊疗、护理工作将被推向市场。主要表现为医护人员 的流动和分布将由市场来调节，诊疗、护理服务的内容也将根据市场需求的变化 而变化。社会的发展，使得病人及病人家属的要求越来越高，越来越多，他们主 观上认为自己是最急、最重、最需要得到医护人员关心和照料的，而医护人员要 为许多病人服务，未做出及时的反应，就会导致医患冲突；工作繁忙及服务对象 的不理解导致医护人员心理失衡，表现出不耐烦、脾气暴躁、易怒、言语举止失 常。另外，知识的更新、激烈的竞争以及人们对诊疗、护理工作更高的要求，造 成了医护人员智能上的压力，对那些在心理上、业务技术上处于劣势的医护人员 来说，更易发生内疚、遗憾、灰心或无能为力等一系列身心耗竭综合症隅1 。 可见，医护人员职业倦怠的存在，极大地影响我国医疗质量和医护人员的身心 健康，也是医师拒绝诊疗病人的原因之一。医师对病人缺乏同情心，缺乏责任感， 对病患的痛苦变得麻木，对自己的工作丧失热情，因而导致拒绝诊疗病人的现象 出现。 2 5 经济因素 我国医疗卫生事业的性质是政府实行具有一定福利政策的社会公益事业。既 然是社会公益事业，既然有政府的投入与支持，那医疗机构就应该以“全心全意 为病人服务，治病救人 为宗旨。但有些医院以自己的经济效益优先，完全不顾 医疗的公益性，没有把“全心全意为病人服务，治病救人的宗旨”摆到第一位。 为了保护医院自身利益，经济收入，拒绝诊疗没有医药费来源的患者，甚至将重 症病人置之不理。上文所举案例：因为家属没钱医生拒绝施救，伤者躺在过道3 小时后死亡；没带医疗费医生拒绝抢救，大学生失血过多死亡：还有例如：患者 1 1 重庆医科大学硕士研究生学位论文 的医药账户一旦没钱医院马上停止治疗；无论情况是否允许，要求患者先交费再 入院诊疗；不愿意甚至不接收没有医保又没有经济来源的病人等等。可见，医院 以经济效益优先，不顾医疗事业的公益性，是医师拒绝诊疗病人的原因之一。 另一方面，政府对卫生事业的投入不足，对医院的投入有限，使医院负有经 济压力，它必须靠自身经营来维持医院的正常运行与发展。这也导致医院出现难 于对没有医药费来源的患者治疗。 1 2 重庆医科大学硕士研究生学位论文 第二章医师拒绝诊疗的法律问题 医师拒绝诊疗的行为是破坏医患关系和谐发展，具有社会危害性，应当承担 相关法律责任的行为。医师拒绝诊疗病人现象的出现给社会造成极坏的影响。虽 然我国现行的法律还没有明确规定医师具有不得拒绝诊疗的义务，但从法律的角 度上看，医师拒绝诊疗的行为，是具有社会危害性、具有法律可罚性的。 医生之所以有“法律上的不得拒绝诊疗义务”一一这是因为在社会上，公众 对医生有一般的期待、信赖其诊疗疾病的特殊关系。我国的法律正是为了保障公 民的权益不受侵害，更好的调整公民内部之间的利益关系、体现公平性而设的。 从法理学的角度上看，法本身的职能就是通过规范人们的行为，确认、建立并发 展一定的社会关系，并保护这种社会关系的能力。法的价值在于，法律能够满足 主体生存和发展需要的一种性能，这种性能又决定于一定主体对法律的需要，取 决于该法律制度能否满足该主体的需要和满足的程度的1 。若医生无故拒绝诊疗， 不仅仅是医生职业道德上的缺失，其行为侵犯了我国法律所保护的客体一一公民 生命健康权。破坏了法律所要建立的公共秩序，阻却了法律本身职能与价值的体 现，是具有社会危害性的行为。对于医生拒绝诊疗的行为，笔者认为涉及以下法 律问题。 1 医师拒绝诊疗行为的行政责任 执业医师法中对医师拒绝诊疗行为有如下相关规定，第2 4 条：“对急危 患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置”。第2 8 条“遇有自 然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情 况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。”第3 7 条：“医师由 于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的，由县级以上人民政府 卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的， 吊销其执业证书：构成犯罪的，依法追究刑事责任。” 另外，在地方法条中也有类似法规规定，如：2 0 0 4 年出台的深圳经济特区 急救医疗条例规定：“医疗机构及其医务人员，如果拒绝收治急、危、重病员， 可视情节对单位处以3 0 0 0 - - 3 0 0 0 0 的罚款，对个人罚l o o o 一1 0 0 0 0 。” 1 3 重庆医科大学硕士研究生学位论文 可见，医师拒绝诊疗的行为按照执业医师法和地方法规的规定是必须担 负相关行政责任的。 2 医师拒绝诊疗行为的民事责任 我国民法通则第1 0 6 条规定：“公民、法人违反合同或者不履行其他义务 的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他 人财产、人身的，应当承担民事责任。没有过错，但法律规定应当承担民事责任 的，应当承担民事责任。 据此笔者认为，医师面对患者，无故拒绝诊疗或延迟诊疗的行为，一是没有 履行其相应的不得拒绝治疗的义务( 本文将在下文讨论该义务的立法理由) ，应当 承担民事责任；二是医师以不作为的方式侵害了患者的权益，即患者的人身权、 健康权受到侵害，如患者因此而受到损害，医师应承担医疗侵权民事责任，同时 患者根据具体的损害情况可以得到医疗侵权损害赔偿。 2 1 医疗侵权民事责任 医生的拒绝诊疗行为是符合民法上一般侵权责任的构成要件的。关于般侵 权责任的构成要件，立法和学说上有三要件说和四要件说。三要件说主张，一般 侵权责任的构成要件是过错行为、损害事实和因果关系。四要件说主张，一般侵 权责任的构成要件是加害行为的违法性、行为人的过错、损害事实以及加害行为 与损害事实之间的因果关系1 1 0 1 。由于我国民法通则第1 0 6 条第2 款并未将不 法作为民事责任的构成要件之一。因此本文认为，一般侵权责任的构成以采用三 要件说为宜，即过错行为、损害事实以及二者之间的因果关系。以下分别讨论： 2 1 1 过错行为 我国学者认为，所谓过错就是行为人未尽自己应尽和能尽的注意而违反义务， 因而为法律所不容忍的行为意志状态1 1 1 1 。这里所说的是医生的一般注意义务： ( 1 ) 在紧急情况下不得拒绝对患者诊疗的义务； ( 2 ) 同意治疗患者后对患者进行正确诊断的义务； ( 3 ) 依据诊断结论对患者适当治疗的义务； ( 4 ) 未经患者同意不得任意终止治疗的义务； ( 5 ) 为患者提供合格的药品、医护人员及医疗设备的义务； 1 4 重庆医科大学硕士研究生学位论文 ( 6 ) 告知义务； ( 7 ) 转诊或转院的说明义务；等等。 本文认为，一般情况下，医师无故拒绝诊疗是医师未尽到其应尽和能尽的注 意而违反相关注意义务的行为，因而符合民法学上所说的过错行为。 2 1 2 损害事实 在侵权行为法上，一个人的行为如果没有造成损害事实或损害后果，就不会 引起和承担相应的民事法律责任。反之，一个人只有在受到损害的情况下，才能 够请求民事法律救济。因此，损害事实的客观存在是构成侵权责任的前提和最基 本的条件。损害事实作为侵权责任的必要条件，是由民事责任的补偿性决定的。 损害是指由一定行为或者事件造成的人身或财产上的不利益。可分为两种情 况： 一是不利益的后果，如财产毁损、利润丧失、健康恶化、名誉减损等； 二是不利益的状态，如经营受妨害、安全受威胁、行为受限制等1 1 2 l 。 从损害的种类，可分为：财产损害和人身损害。其中人身损害指对受害人的 人身利益所造成的损害，如致人伤残、死亡，贬损他人名誉等。 可见，医师拒绝对患者的诊疗，相当于以不作为的形式，对患者的人身利益 造成了损害。 2 1 3 加害行为与损害结果之间有因果关系 侵权行为法上研究的因果关系，是加害行为与损害结果之间的因果关系，其 目的是为了解决承担民事责任的客观基础。只有当一项损害结果是由某人的行为 或应有其负责的他人的行为或物件引起时，才可能让该人承担民事责任。 关于因果关系在法学界有许多不同的学说，其中英美法上的“两分法 因果 关系理论分为：事实上因果关系的认定和法律上因果关系的认定。事实上因果关 系的认定中的实质要素说认为：被告的侵权行为对于损害的发生必须为一项实质 性的因素t 1 3 l 。其核心是，只要违反义务的行为是损害结果发生的实质性因素，则 该违反义务的行为就被认为是损坏结果发生的事实上的原因。在实践中实质要素 理论主要应用于聚合因果关系的情形下，主要用于解决以下两类问题：一是两个 以上的因素分别单独均足以造成性质相同的损坏结果；二是某一行为对损害结果 的发生起着明显的促进作用。如某一生命垂危的患者因医师的拒绝治疗或延迟诊 1 5 重庆医科大学硕士研究生学位论文 疗而死亡，而如果医师能够给予适当的治疗行为，患者的生命是可能得到挽救的， 这就说明医师的拒绝诊疗行为是患者死亡结果发生的原因。 大陆法上的因果关系学说有：条件说、相当因果关系说、法规目的说、义务 射程说、必然因果关系说等。其中相当因果关系说是科学的，我国台湾地区的王 泽鉴先生认为，侵权行为法上的因果关系可以分为：责任成立的因果关系和责任 范围的因果关系。在具体归责中，为了限制条件关系的界限，进而限制侵权责任 的范围，则需进一步认定“相当性”，即侵权行为在多大程度上导致损害结果。王 泽鉴先生认为“相当因果关系不仅是一个技术性的因果关系，更是一种法律政策 的工具，是侵权行为损害赔偿责任归属之法的价值判断t 1 4 l o ”可见，王泽鉴先生的 学说与英美法系因果关系的理论有相通之处，两者均主张从事实和法律两个层面 去分析因果关系。 从事实和法律两个层面去分析医师拒绝治疗行为与损害结果之间的因果关 系，可知，从事实层面上医师如果没有拒绝对病人进行诊疗，那么病人的病情可 能会得到好转或痊愈：从法律层面上，医师违反其应履行的不得无故拒绝治疗义 务的行为，在一定程度上导致患者损害结果的发生。因此，医师的无故拒绝诊疗 行为与损害结果之间是存在因果关系的。 2 2 医疗侵权损害赔偿 2 2 1 损害赔偿的概念 损害赔偿，是指当事人一方因侵权行为或不履行债务而对他方造成损害时应 该承担补偿对方损失的民事责任。对权利人来说，损害赔偿是种重要的保护民 事权利的手段；对义务人来说，它是一种重要的承担民事责任的方式1 1 5 1 。法学词 典将损害赔偿解释为：致害人或加害人因侵权行为或债务不履行使受害人财产、 人身遭受损害而产生的债权债务关系印。 医师拒绝诊疗病人的行为是由于医师对患者的侵权行为给患者造成损害，构 成医疗侵权民事责任，则应根据具体损害情况对患者进行医疗侵权损害赔偿。 2 2 2 医疗侵权赔偿的原则 般损害赔偿原则包括：全部赔偿、财产赔偿、衡平原则。医疗侵权赔偿属 于侵权赔偿的范畴，在医疗侵权损害赔偿案件中，除以上几项原则外，考虑到医 疗侵权的特殊性，还应该注意适用以下原则； l6 重庆医科大学硕士研究生学位论文 ( 1 ) 损益相抵原则。 ( 2 ) 过失相抵原则，指在损害赔偿之债中，由于混合过错的成立，而减轻加 害人赔偿责任的原则。这里医疗侵权行为的混合过错，同样适用此原则。我国 民法通则第1 3 1 条规定：“受害人对于损害的发生也有过错的，可以减轻 侵害人的民事责任。 所以在医疗侵权损害赔偿中，医师有过失应负损害赔偿 责任，但如果因患方自身过失，延误治疗；患者自身为特异体质；患者明知诊 疗行为人无诊疗该疾病的能力、设备，且诊疗者劝其转院，仍坚持由原诊疗者 诊治等情况时，认为可以适用过失相抵原则。 ( 3 ) 医疗损害赔偿和一般的人身损害赔偿统一的原则。 此外，医师拒绝诊疗行为造成医疗侵权损害的赔偿责任，在实际中还应考虑的 相关影响因素有： 医疗损害等级。 医师拒绝诊疗的过失行为在医疗损害后果中的责任程度。 综上所述，医师拒绝诊疗病人的行为是符合民法上一般侵权责任的构成要件 的。患者因此而受到损害，医师应承担医疗侵权民事责任，同时患者根据具体的 损害情况，可以得到医疗侵权损害赔偿。但在判定医师的医疗侵权损害赔偿责任 时，必须要适用相应的赔偿原则，考虑相关因素，使医患双方都得到法律的公正 对待。 3 医师拒绝诊疗行为的刑事责任 医师拒绝诊疗行为的刑事法律问题是对医师拒绝诊疗是否构成犯罪，是否应 该承担刑事责任的研究，一直以来有持正反两方的观点。执否定说的学者不外认 为医师拒绝诊疗，依社会通念的判断，其义务性薄弱，未达到成立刑法上不作为 犯的强度；或者认为不得拒绝诊疗义务非直接防止结果发生的义务，只属于单纯 的行为义务，故医师拒绝诊疗病人的不作为，其反社会的强度与作为并未具有等 价性，因此不必负担刑事责任。 笔者赞同肯定一说，即在一定条件下，医师拒绝诊疗的行为应当承担相应的 刑事责任。这是由于人权意识高涨，对个人生命、健康的维护，已是社会民众最 迫切的基本需要，如今各国宪法无不标榜人民生存权的保障与人民健康的增进， 1 7 重庆医科大学硕士研究生学位论文 医师执行医疗行为的社会义务已具有相当的强制性，故医师拒绝诊疗行为就具有 极大的反社会性，其程度已较往日更为强化 1 7 1 。其次，由于医师在社会地位上， 较常人对于病人的关系更为特殊，基于病人对医师的这种特别信赖，若病人处于 相当危急的情形，只有医师有能力防止危险的发生，而医师却拒绝诊疗，此时若 还说医师违反不得拒绝诊疗义务的违法性，不与一般作为犯罪的违法性等价的话， 那么医师“以救死扶伤为使命，以为病家谋利益为信念 的誓言将成为空话。 再者，如认为医师无故拒绝诊疗病人的行为不具可罚性，将会使医师的义务 变得有名无实，不能尽到保护人民生存权及健康权的责任，且也会出现处罚上明 显不公平的情形。我们假设这样一种情况：医师明知病人的情况危急，且确有能 力给予诊疗，却无故拒绝应诊，而导致病人死亡或其他伤害后果( 该医师对病人 死亡等其他后果有预见的能力) ，若医师无不得拒绝诊疗病人的义务规定，依向来 的解释，因医师没有应诊，即医患之间也无医疗合同关系，故没有法律可罚性。 但在同样的情况下，若另一位医师本着职业的良心立即应诊，却因过失而没能达 到防止病人死亡的目的，如：无意用错药物等，此种情况成立医疗事故罪没有异 议。但比较前一种情况，医师自始故意的不作为，没有受到处罚；而后一种情况， 医师依法遵从命令，只是行为时有过失，结果受到处罚，道理上难以让人认为是 公平的“6 1 。因此明确医师有不得拒绝诊疗的义务，是在一定条件下认定其应承担 的法律责任的基础与前提，能使法律的公正、公平得到更好的维护。以下依据不 同情况分析医师拒绝诊疗行为是否符合刑法的相关罪名。 3 1 不纯正不作为过失致人死伤罪 3 1 1 刑法不作为犯罪的含义和构成要件 刑法意义上的不作为，是指行为人在能够履行特定义务的情况下不履行该义 务。刑法理论将不作为犯罪分为两类：一种是刑法明文规定只能由不作为构成的 犯罪，称为纯正不作为犯罪或真正不作为犯罪；另一种是刑法条文没有明文将不 作为表述为构成要件要素的情况，即通常预想由作为予以实现的构成要件，而由 不作为来实现的犯罪，或者说行为人以不作为形式来实施了通常为作为形式的犯 罪，称为不纯正不作为犯罪或者不真正不作为犯罪1 1 8 1 。 刑法理论界通说认为，构成刑法意义上的不作为，必须同时满足以下三个条 件： 1 8 重庆医科大学硕士研究生学位论文 ( 1 ) 、行为人负有实施某种积极行为的特定义务( 作为义务) 。这里所说的特 定义务是法律义务，而不只是普通的道德上的义务。 ( 2 ) 、行为人有履行特定义务的实际可能性( 作为可能) 。行为人虽然具有实 施某种积极行为的义务，但由于某些客观原因而不具备履行该义务的实际可能性， 则不构成不作为犯罪。至于行为人是否具有履行该义务的实际可能性，则应从行 为人履行义务的主观能力与客观条件两方面进行判断。 ( 3 ) 、行为人不履行特定义务，造成或可能造成危害结果( 因果关系) 。只有 当行为人没有履行义务与危害结果的发生之间具有因果关系时，才构成不作为犯 罪；如果危害结果是由于行为人的其他行为或者其他人的行为造成的，则不构成 不作为犯罪。 不作为犯罪的核心是讨论行为人没有履行作为义务，作为义务便成了不作为 犯罪认定中的一个重要方面。对于不作为犯罪中作为义务的来源，通说认为有四 种： ( 1 ) 、法律明文规定的义务。这不仅仅是指刑法明文规定的义务，而是指由 国家制定或认可并由国家强制力保证其实施的一切行为规范的总和，包括宪法、 法律、行政法规、条例、规章等等。 ( 2 ) 、职务或业务上要求的义务。这一义务以行为人具有某种职务身份或从 事某种业务并且正在执行为前提，否则，不发生履行该类义务的问题。 ( 3 ) 、法律行为引起的义务。法律行为是指在法律上能够产生一定权利义务 的行为。若一定的法律行为产生某种特定的积极义务，行为人不履行该义务，以 致刑法所保护的社会关系受到侵害或威胁，就可以成立不作为犯罪。 ( 4 ) 、先行行为引起的义务。这种义务是指由于行为人的行为而使刑法所保 护的社会关系处于危险状态时，行为人负有以采取有效措施排除危险或防止危害 结果发生的特定义务。 3 1 2 医师拒绝治疗行为构成不纯正不作为过失致人死伤罪 ： 医师在其工作时间、工作能力范围内，拒绝诊疗病人，使病人因没有得到治 疗或延迟治疗而死亡或病情恶化等，其行为可以认定为不纯正不作为过失致人死 伤罪。构成要件如下： ( 1 ) 犯罪客体：病人的生命权与健康权 1 9 重庆医科大学硕士研究生学位论文 ( 2 ) 犯罪的客观方面：医师具有应诊义务且有能力、有条件进行治疗，而无 故拒绝诊疗导致病人受到损伤或死亡等危害结果的产生。其行为方式是不纯正不 作为。医师拒绝诊疗、延迟诊疗的行为与病人受到损伤或死亡等危害结果的产生 具有因果关系。 ( 3 ) 犯罪主体：具有执业医师资格的医师