（社会保障专业论文）江苏省城镇职工医疗保险参保人员异地就医管理研究.pdf

a na n a l y s i sa n ds t u d y0 nt h e m a n a g e m e n to fe c d e m i c m e d i c a lt r e a t m e n tf o r i n s u r e dg r o u po fc i t i z e n s ， m e d i c a li n s u r a n c e at h e s i ss u b m i t t e dt o s o u t h e a s tu n i v e r s i t y f o rt h ea c a d e m i cd e g r e eo fm a s t e ro f m a n a g e m e n t b y x i aw e i s u p e r v i s e db y a s s o c i a t ep r o f e s s o rz ha n gx i a o s c h 0 0 1o fp u b l i ch e a l t h so u t h e a s tu n i v e r s i t y 东南大学学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得 的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含 其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得东南大学或其它教育机构 的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均 已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。 研究生签名：夏拦日期：金：童查2 东南大学学位论文使用授权声明 东南大学、中国科学技术信息研究所、国家图书馆有权保留本人所送交学位 论文的复印件和电子文档，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。本人 电子文档的内容和纸质论文的内容相一致。除在保密期内的保密论文外，允许论 文被查阅和借阅，可以公布( 包括刊登) 论文的全部或部分内容。论文的公布( 包 括刊登) 授权东南大学研究生院办理。 研究生签名：夏整 导师签名：鲨：! 叠2 e la n ：坌坐：6 ： 中文摘要 江苏省城镇职工医疗保险参保人员异地就医管 理研究 摘要 目的：本研究立足于江苏省异地就医管理现状及需求情况，通过理论探索、系统分析和实证研 究，深入探索江苏省异地就医的现状、问题及产生原因，提出完善江苏省异地就医管理的具体措施、 策略及政策路径选择，为逐步解决江苏省异地就医问题提供具有可操作性的对策与建议。 方法：对江苏省各市( 南京、无锡、苏州、镇江、盐城、徐州、宿迁、南通、连云港、泰州、 常州、淮安、扬州) 异地就医现状、人员与费用流向等情况进行描述分析，并在此基础上，对无锡、 南京、盐城三市进行随机问卷抽样调查。调查数据用e p i d a t e 软件建立数据库，采用s p s s l l 0 、e x c e l 等软件对异地就医人员基本情况进行统计描述，运用l o g i s t i c 回归分析探寻性别、在职退休情况、 收入水平、报销等待时间、垫付费用情况、医保经办机构服务质量、对相关政策的了解程度与异地 就医人群满意度之间的关系。在此基础上，通过因子分析，探索分析了影响江苏省异地就医管理的 各因素影响程度的强弱情况。 结果：1 、2 0 0 7 年底江苏省异地就医总人数为2 8 1 7 0 0 人，占江苏省城镇职工参保人数的1 1 9 ， 其中6 2 7 8 流向省内，3 7 2 2 流向省外；费用发生数为1 4 5 8 1 5 万元，多数地区异地就医人员人均 门急诊费用、住院费用都高于本地就医人员。2 、问卷调查表明：江苏省异地就医人员对异地就医管 理的满意度并不高。通过l o g i s t i c 回归分析我们发现，性别、门诊在哪级医院、报销费用间隔时间、 垫付医疗费用是否困难、报销医疗费用等候时间、费用报销手续是否便利、医保经办机构服务质量、 对相关政策的了解程度对异地就医人员满意度的影响有统计学意义，而城市、年龄、在职退休情况、 收入水平、异地就医类型、住院在哪级医院对异地就医人员满意度的影响没有统计学意义。3 、通过 因子分析我们发现，结算模式、监管方式、参保人员医疗行为、医院收据病史资料的规范性、参保 人员对相关政策的了解程度以及对违规行为的处罚力度等因素对异地就医管理的影响较大。 结论：l 、近期对策建议：构建异地就医费用结算平台，缓解费用垫付压力；完善报销政策，缩 短报销等待时间：加大宣传力度，提高异地就医人群对异地就医相关政策的了解程度：加大违规处 罚力度，打击参保者、医疗机构违规行为；针对异地就医的不同类型和特点进行分类管理；积极推 进金保工程的基础性建设。2 、中期对策建议：逐步提高统筹层次，实现医疗保险省级统筹；完成省 际联网计算机系统建设；完善异地协管机制对医疗行为进行充分监控；提高异地就医服务质量，加 快岗位建设步伐；加快社区医院建设，引导异地就医人群选择适当的医院就医。3 、远期对策建议： 实现医疗保险全国统筹，打破区域分割的现状，实现跨区域乃至全国范围的联合，解决异地就医问 题。 关键词：异地就医；城镇职工：医疗保险：管理 i 英文摘要 a n a n a l y s i s a n d s t u d y o nt h e m a n a g e m e n t o fe c d e m i cm e d i c a l t r e a t m e n tf o ri n s u r e dg r o u po fc i t i z e n s ， m e d i c a li n s u r a n c e a b s t r a c t o b j e c t i v e ：b a s e do i lt h et h e o r e t i c a la n a l y s i sa n de m p i r i c a lb a s i s ，w es t u d i e do nt h es i t u a t i o na b o u tt h e m a n a g e m e n to ft h ee c d e m i cm e d i c a lt r e a t m e n tf o ri n s u r e dg r o u po fc i t i z e n s m e d i c a li n s u r a n c et oe x p l o r e t h ep r o b l e ma n dt h ec o u r s e a n dt h e nw eg a v es o m ea d v i c ea b o u tt h ep a t ha n dp o l i c yt oi m p r o v et h e m a n a g e m e n ti nj i a n g s us t e pb ys t e p m e t h o d ：w ei n v e s t e dt h eb a s i cs i t u a t i o na b o u td e m a n da n dm a n a g e m e n ts u c ha st h en u m b e ro fp e o p l ew h o r e c e i v e de c d e m i cm e d i c a lt r e a t m e n ta n dt h e i rc o s ti nt h ec i t i e so fj i a n g s u ( n a n j i n g ，w u x i ，s u z h o u , z h e n j i a n g ，y a n c h e n g ，x u z h o u , s u q i a n , n a n t o n g ol i a n y u n g a n g , t a i z h o u ，c h a n g z h o u ，h u a i a n ，y a n g z h o u ) ， a n dt h e nw es e l e c t e dw u x i ，n a n j i n ga n dy a n c h e n gt oh o l ds u r v e y a f t e re s t a b l i s h i n gt h ed a t a b a s eb y e p i d a t e ，w eu s e ds p s s l1 0a n de x c e lt oc a r r yo nd e s c r i p t i v es t a t i s t i c a la n a l y s i sa b o u tt h es i t u a t i o no ft h i s g r o u p ，t h e na n a l y z e dt h ea s s o c i a t i o nb e t w e e nf a c t o r ss u c ha sg e n d e r ，o c c u p a t i o n ，i n c o m e ，w a i t i n g - t i m ef o r r e i m b u r s e m e n t , t h ea d v a n c e dc o s t , t h es e r v i c eo ft h em e d i c a li n s u r a n c ea g e n c ya n ds a t i s f a c t i o na n dt h e m a i nf a c t o r sb yf a c t o ra n a l y s i s r e s u l t s ：1 t h en u m b e ro ft h i sg r o u pi s2 817 0 0 1 19p e r c e n to ft h en u m b e ro fi n s u r e dg r o u po fc i t i z e n s m e d i c a li n s u r a n c e ，f r o mw h i c h6 2 7 8 g ot oo t h e rc i t i e si nj i a n g s ua n d3 7 2 2 g ot oo t h e rp r o v i n c e s t h e i r c o s ti s1 4 5 815b i l l i o ny u a n t h ec o s to ft h ec a s eo fo u t - p a t i e n td e p a r t m e n t , e m e r g e n c yd e p a r t m e n ta n d i n p a t i e n tf r o mt h i sg r o u pi sg e n e r a l l yh i g h e rt h a no t h e rp e o p l e 2 t h i sg r o u pa r en o tv e r ys a t i s f i e da b o u t t h es i t u a t i o no ft h em a n a g e m e n t t h ef a c t o r ss u c ha sg e n d e r t h eh o s p i t a ll e v e lo ft h ec a s eo fo u t p a t i e n t d e p a r t m e n t , t h ef r e q u e n c yo fr e i m b u r s e m e n t , w h e t h e ri t i s d i f f i c u l tt os u p p o r tm e d i c a le x p e n s e s ，t h e w a i t i n gt i m e ，t h es i t u a t i o na b o u tt h ec o n v e n i e n c e ，t h es e r v i c eo ft h em e d i c a li n s u r a n c ea g e n c ya n dw h e t h e r k n o ww e l la b o u tt h ep o l i c yo rn o th a dr e m a r k a b l ea s s o c i a t i o nw i t hs a t i s f a c t i o n b u tt h ef a c t o r ss u c ha sc i t y , a g e ，i n c o m e ，o c c u p a t i o n , t h et y p ea n dt h eh o s p i t a ll e v e lo ft h ec a s eo fi n p a t i e n td e p a r t m e n td i d n th a v e r e m a r k a b l ea s s o c i a t i o nw i t hs a t i s f a c t i o n 3 t h r o u g hf a c t o ra n a l y s i sw ef i n dt h a tt h ef a c t o r sa b o u t s e t t l e m e n t ，m o n i t o r , t h eb e h a v i o ro ft h i sg r o u p ，t h ec a s eh i s t o r y , c o m p r e h e n s i o no ft h ep o l i c ya n d p u n i s h m e n tp l a ya ni m p o r t a n tp a r ti nt h ei m p r o v e m e n to ft h em a n a g e m e n t 。 c o n c l u s i o n ：1 c o n s t r u c t i n gp l a t f o r mo fe c d e m i cm e d i c a lt r e a t m e n to nf e e ss e t t l e m e n ta r es u g g e s t e dt o r e l i e v et h es t r a i no fp a y m e n to na c c o u n t i tw a sa l s op r o p o s e dt h a ti m p r o v i n gt h ep o l i c yt os h o r t e nt h e w a i t i n gt i m ef o rr e i m b u r s e m e n t , s t r e n g t h e n i n gt h ep u b l i c i t yo fe c d e m i cm e d i c a lt r e a t m e n tp o l i c yt om a k e i tw e l lk n o w na n ds t a n d a r d i z i n gt h eb e h a v i o ro fh e a l t hc a r es e t t i n g sf a c i l i t i e sa n di n s u r a n c e r sb y i i 买文捅要 i n t e n s i f y i n ge f f o r t sa g a i n s tv i o l a t i o n s b yt h ew a y , w es h o u l da l s oc l a s s i f ym a n a g e m e n ta c c o r d i n gt oa l l k i n d so fc h a r a c t e r i s t i c sa n dt y p e so fe c d e m i cm e d i c a lt r e a t m e n ta n dp r o m o t i n gt h ef u n d a m e n t a lb u i l d i n go f g o l d e n i n s u r a n c ep r o j e c t 2 p r o p o s a l si nt h em i d d l eo ft h et i m ea r ee n h a n c i n gt h el e v e lo fo v e r a l lt ou n i f y t h em e d i c a li n s u r a n c ea tt h ep r o v i n c el e v e li n s t e a do ft h ec i t yl e v e l t h e n ，c o m p l e t i n gt h eb u i l d i n go f i n t e r - p r o v i n c i a ln e t w o r k e dc o m p u t e rs y s t e m sa n di m p r o v i n gc o - o r d i n a t i n gm a n a g e m e n tm e c h a n i s mo f e c d e m i cm e d i c a lt r e a t m e n tt of u l l ym o n i t o r i n gm e d i c a lp r a c t i c ea r ea l s on e c e s s a r y w er e c o m m e n t e d i m p r o v i n gt h eq u a l i t yo fs e r v i c e ，s p e e d i n gu pt h ec o n s t r u c t i o no fj o bp l a c ea n dh o s p i t a li nc o m m u n i t y w h i c hc a nl e a dt h ep e o p l eo fe c d e m i cm e d i c a lt r e a t m e n tt ot h ep r o p e rh o s p i t a l 3 p r o p o s a l sa tas p e c i f i e d f u t u r ed a t ea r ee n h a n c i n gt h el e v e lo fo v e r a l lt ou n i f yt h em e d i c a li n s u r a n c ea tt h ec o u n t r yl e v e l k e y w o r d s ：h o s p i t a l i z eo u t - o f - l i n e ；u r b a nw o r k e r s ；m e d i c a li n s u r a n c e ；m a n a g e m e n t i i i 3 5 江苏省异地就医满意度影响因素的l o g i s t i c 回归分析 3 6 江苏省异地就医管理影响因素的因子分析 第四章江苏省异地就医管理发展趋势及目前的对策与建议 4 1 江苏省异地就医管理目前存在的问题 4 2 完善异地就医管理的主要障碍 4 3 解决异地就医管理问题的基本思路 4 4 解决异地就医管理问题的对策建议 参考文献 医疗保险异地就医问题探析综述 附表一 附表二 致谢 作者简介 钉 札 铊 钙 们 船 踮 以 盯 伯 n 第一章前言 第一章前言 1 1 研究背景 在党中央、国务院的高度重视下，我国医疗保险事业得到了快速发展。2 0 0 7 年，全国城镇职工 基本医疗保险参保人数突破了2 2 亿，新型农村合作医疗参合人数突破了7 3 亿。江苏是我国医疗 保险制度改革成效比较显著的省份之一。2 0 0 7 年，江苏已经有2 0 0 0 多万人纳入到医疗保险制度之 中。医保事业的发展，对提高人民群众健康水平，维护改革稳定发展大局，促进社会和谐，发挥了 重要作用。但是，在医疗保险制度的健全和完善过程中，也出现了一些引起较大反响和迫切需要解 决的问题随着人口老龄化和人员流动的加速，医疗保险参保人员异地就医现象日益增多，异地 就医管理服务问题愈加显著，引起了社会的广泛关注【1 1 。 异地就医是指参保者因各种原因不能在参保当地就医的情况。我国城镇职工基本医疗保险制度 的制定方针是由国家确定基本制度的原则与核心内容，各省市制定实施办法。同时，医保基金实行 地区统筹与管理，参保人员依从其就业单位( 或退休前就业单位) 纳保。在这样的形式下，产生了 异地就医问题。参保人员在参保地区就医及结算医疗费用，手续简便，管理通畅，矛盾并不突出。 而参保人员到异地就医，必须遵从其参保地的医疗保险规定：异地医疗费用结算，必须归属于参保 地的医保经办机构，给医保经办机构和参保人员造成了许多困难与不便1 2 1 。以江苏为例，大多数地 区的医疗保险制度实施办法是以市( 县) 为主，区域性较强，当部分参保人员由于客观原因需要跨 参保地区就医，就会衍生出各种问题。比如，由于参保地与就医地所实施的医保办法不尽相同，就 医地的医疗机构难以执行其参保地的医保制度政策，两地也难以建立医疗费用记账( 或联网) 结算 关系，参保人员只能作为自费病人就医，医疗费用自付现金后回参保地医保经办机构报销，由此引 发了看病贵、报销难、负担重等一系列突出问题。同时，异地就医也是目前医保管理的薄弱点，对 医保基金的合理使用和有效管理产生了较大的负面影响。 江苏省经济发展迅速，人民群众的生活水平不断提高，对医疗服务的需求增长较快，再加上流 动人口较多，所以异地就医问题也较为突出，尤其是随着城镇居民医疗保险制度、新型农村合作医 疗制度的建立和健全，人人享有医疗保险的期望已逐步成为现实，异地就医管理问题也成为了影响 医疗保险体系运行和医疗保障制度发展的亟待解决的重要问题。2 0 0 8 年“两会”期间，江苏省医疗 保险中心收到诸多人大代表书面意见和政协委员提案，其中有许多提案涉及异地就医管理。有的建 议加快长三角地区医保制度的统一；有的希望推动医保卡在长三角区域互通互用；有的提出江浙沪 应实行医保卡联网。 多年来，相关领域学者也针对这一问题进行了一些积极探索，也提出了一系列相关措施。就目 前情况来看，大部分学者把着眼点放在建立完善的联网体系上，提出建立统筹结算平台和协同监管 制度。但是，由于涉及到经济发展水平、地域管辖权限、技术发展壁垒等问题，许多研究结果存在 较大分歧且推广性有限。比如，就建立统筹结算平台，部分专家提议实行全国统筹结算，也有一些 专家主张建立省级、市级统筹平台【3 】。这几种主张各有优劣，目前形势下应该采用哪种观点，需要 结合各个地区的具体情况来进行审视。同时，由于各种原因，很多的研究也只是停留在理论设想上， 1 东南大学硕士学位论文 并没有进行实地调查，吸纳医保机构、参保人员的意见，即使在理论上可行，也未必能获得较高的 满意度。对此，本研究将理论研究与实证研究结合起来，在国内外医疗保障制度现有理论和实践基 础上，对江苏省异地就医管理进行探索性研究，提出具有积极意义和可操作性的对策建议，旨在对 医疗保险事业的健康发展有所贡献。 1 2 研究目的和内容 1 2 1 研究目的 本研究立足于江苏异地就医管理现状，在系统研究、理论分析和实证基础上，深入探索江苏省 异地就医的现状、问题及产生原因，提出完善江苏省异地就医管理体系的路径及政策选择，为政府 提供具有积极意义和可操作性的对策与建议，从而对异地就医管理的完善以至整个医疗保险事业的 发展有所贡献。 1 2 2 研究内容 本研究是以参保人员自身需求为出发点，解决现行医疗保险制度管理模式下的异地就医问题， 构建合理高效的异地就医管理机制。研究具体内容为：( 1 ) 江苏省异地就医人员的界定、现行制度 安排、管理办法和成效，以及现阶段个体具体需求情况。( 2 ) 通过相关数据与资料采集，客观描述 江苏省异地就医管理的现状，包括异地就医的人数、流向、医疗服务利用和医疗费用发生情况等。 ( 3 ) 采用问卷调查的形式了解参保人员对异地就医的认知和意愿，了解参保人员的需求和探索影响 异地就医满意度的不同因素影响程度的强弱。( 4 ) 提出异地就医管理的解决方式和措施，为优化和 改进江苏省异地就医管理提供合理的决策参考依据和政策建议。 1 3 研究方法及技术路线 1 3 1 研究方法 1 3 1 1 文献研究 查阅国内外大量文献资料、政府有关法规和关于异地就医的专著及最新的研究动态，系统整理、 归类、分析、筛选相关资料，为江苏省异地就医管理的研究做好充分的资料准备。保证文献的时效 性、针对性和可操作性。 1 3 1 2 比较分析法 目前，国内部分省市比如上海、云南、福建都已经出台了有关解决异地就医问题的相关政策， 欧盟组织( e u r o p e a nu n i o n ) 处理成员国参保人员异地就医问题也有相应的方法。通过对这些政策 异同的比较，了解各自在结算、监管等方面的优劣，为研究江苏省异地就医的管理问题提供参考依 据。 1 3 1 3 实证分析法 通过向各地医保经办机构以及参保人员发放问卷的方式获得江苏省异地就医现状的相关资料， 通过l o g i s t i c 回归、因子分析等方法进行统计分析。 1 3 2 技术路线 2 第一章前言 为解决异地就医管理问题、评价和完善医保制 度提出合理的策略和政策建议 3 东南大学硕士学位论文 第二章江苏省异地就医管理构建及理论基础 2 1 异地就医概念 ( 国发 1 9 9 8 1 4 4 号) 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定规定，基本医疗保 险原则上实行市级统筹，也可实行县级统筹。在统筹地区( 不包括港澳台地区和国外) 以外就医的 人员统称为异地就医人员。异地就医从就医人员的生存状态看，可以分为以下四个类型： 2 1 1 异地安置 由于历史原因，一些国有企业职t ( 或者离退休人员) 在企业改制后回到原居住地生活，也有 一部分职工离退休后随子女前往外地居住，其医疗行为主要发生在外地，但是其医疗保险关系仍然 在原工作单位所在地。 2 1 2 异地工作 一些企事业单位在外承接工程或者在外地设立营销机构，或者政府及国有企业设立驻外办事机 构，这类职工长期在外地工作，其医疗行为也发生在外地。 2 1 3 转外就医 因参保人病情特殊或者危急，当本地医保定点医院医疗技术水平难以解决时，由初诊的医保定 点医院出具转院证明，经当地医疗保险管理部门审批同意后，前往外地综合性大医院就诊。也有_ 部分参保人在当地医疗机构长期治疗效果不明显而申请转外就医。 2 1 4 其他类型 一部分人员在本地以灵活就业者身份参加了医疗保险，有时又在外地工作，或者没有固定的工 作地点，一旦生病，其医疗行为主要发生在外地。也有一部分参保人在外短期出差或者旅游时出现 身体不适，其就医行为也发生在外地。 2 2 异地就医管理制度的构建及理论基础 2 2 1 异地就医管理的概念 异地就医管理是指针对异地就医人群进行的系统化调控，涉及到政府、医保经办机构、医疗机 构、参保人员等多个方面，具体业务又包括定点医疗机构监管、参保人员监管、定点医疗机构相关 工作规范化、医疗政策管理、医保经办机构工作和技术支撑等多个方面。根据相关资料调查和检索， 目前江苏省各统筹地区对参保人员异地就医均有明确的政策规定及经办方法。大部分统筹地区医保 部门是在医保制度的相关条款中做出规定，也有的是专i - n 订了异地就医管理办法 4 1 。 2 2 2 异地就医的办理手续 各地基本上均采用事先登记的方式，由参保人员持本人身份证明及相关资料至参保地医保经办 机构办理登记( 审批、备案) 手续。未办理登记手续的，在异地医疗机构发生的普通门诊或住院的 医疗费用均不得报销。办理登记手续后，参保人员在参保地医疗机构的就医关系暂时中止( 急诊除 外) 。 根据异地就医的不同原因，登记手续及所需材料有所不同。属于异地工作、学习的，有的需工 4 第二章江苏省异地就医管理构建及理论基础 作单位提供相关证明材料；属于异地定居的，有的需要当地户籍管理部门开具的暂住证或居民委员 会提供的证明材料；属于异地转外就医的，需提供参保地医保定点医疗机构提供的相关转院诊疗证 明( 有些地方对医保定点医疗机构的转院率设有指标) 。此外，为了证实参保人员异地就医的医疗机 构为当地医保定点医疗机构，有些地方还规定必须由该地医保经办机构提供相关证明。 各地对异地就医手续的有效期限也有不同规定。有些是一次办理、长期有效，主要是针对异地 定居的退休参保人员；有些分为短期与长期，短期在六个月内有效，长期在一年内有效；时限较短 的为一到三个月内有效，甚至一次性有效( 主要是针对异地转外就医的参保人员) 。超出期限后需要 继续在异地就医的，需再次办理登记手续【，j 。 2 2 3 异地就医的医疗机构 各地对异地就医的医疗机构均有一定的规定。按参保人员可选择范围大小区分，较为宽泛的， 允许在就医地医保定点医疗机构或者乡镇卫生院以上的公立医疗机构就医，无医疗机构数限制；其 次，允许参保人员在当地一至三家不同级别的医保定点医疗机构就医，一般为一年一定；较为严格 的，必须在指定的医保定点医疗机构或者是与参保地医保部门签订协议关系的医疗机构就医，但目 前采用与相关医疗机构签订协议办法的地区尚在少数。异地转外就医的，有些地方还限于规定的城 市及医疗机构，一般为邻近并具备医疗技术较高水平的大、中型城市及其医疗机构。少数地方还允 许参保人员在异地选定一家医保零售药店购药 6 1 。 2 2 4 异地医疗费用的报销办法 异地就医的医疗费用报销，采用参保人员先自付现金，然后到参保地医保经办机构报销的办法。 在医疗费用报销过程中，涉及到政策依据、经办手续等诸多环节，各地所采用的办法不尽相同： 一是，依据的医保报销范围，包括医保规定的药品目录( 甲类、乙类) 、诊疗项目以及医用材料 等。绝大多数地方是执行参保地的医保规定，也有些地方允许参保人员在执行参保地医保规定或参 照就医地医保规定中做出选择，一般为一年一定。 二是，依据的医疗机构收费项目及标准。目前，各地医疗机构的收费标准均由当地卫生与物价 管理部门制订，具体差异很大。医保经办机构在异地医疗费用审核中，对其收费项目和标准很难把 握。为此，各地基本都依从就医地医疗机构的收费规定；收费标准高的以参保地的收费标准为准， 收费标准低的按实计算。 三是，依据的医保费用支付标准。绝大多数地方按参保地医保规定的起付标准和个人自付比例 执行，也有些地方规定了与本地就医不同的起付标准和自付比例，有的地方则采用限额报销的办法。 四是，依据的医保特殊政策。主要是门诊慢特病的认定。依照各地医保部门的规定，门诊慢特 病应当由参保地的医保定点医疗机构认定后，参保人员方能享受相应的门诊慢特病医保待遇。当参 保人员在异地发生门诊慢特病就医行为时，就医地医疗机构的诊断结果一般不能作为参保地医保部 门的依据，有些地方规定必须回参保地相关医疗机构进行鉴定。为此，异地就医的参保人员在报销 医疗费用时，往往不能享受参保地的门诊慢特病医保待遇。 五是，个人医疗账户资金的处理。各地一般采用属于个人医疗账户支付的医疗费用，用其账户 资金报销的办法。有些地方为减少参保人员往返报销医疗费的麻烦，将账户资金用现金或存折的办 气 东南大学硕士学位论文 法发放给个人。 六是，报销时提供的相关资料。各地医保经办机构在参保人员报销医疗费用时，一般要求参保 人员提供的相关资料为：门诊病历、出院小结、收费项目清单、医疗机构收据。但也有些地方还要 求提供处方复印件、住院病史首页或住院病史复印件，以及特殊检查报告单、化验单等材料。 七是，医保经办机构工作流程。各地医保经办机构办理异地医疗费用报销，一般要经过初审、 复审和结算支付等环节。高额医疗费用，需报请经办机构领导审定。对有异议的医疗费用，或者函 请就医地医保经办机构、医保定点医疗机构协助调查，或者派员出差到就医地医疗机构现场调查。 临床上有争议的，提请临床专家研究并提出意见。有些地方也采用委托用人单位代办的办法。 八是，报销医疗费用的支付。绝大多数地方采用现金支付的办法，但也有些地方采用参保单位 代为办理和支付、邮寄支付或银行卡支付的办法。 九是，医疗费用报销的期限。各地对异地就医医疗费用报销均设有报销期限，短的为三个月， 长的为一年，超出报销期限则不予报销。 十是，异地就医管理的处罚。有些地方规定，参保人员在异地就医和医疗费用报销中，发现并 查实有弄虚作假、冒用冒报医疗费用行为的，给予停止享受医疗保险待遇3 至6 个月的处罚【7 1 。 2 3 异地就医的产生原因 了解异地就医需求产生的社会根源及其变动和发展趋势，有利于从根本上把握问题的实质，制 定长期政策目标来适应社会发展的需求。从宏观上看，异地就医需求的产生与城镇化进程、人口老 龄化、医疗保障制度的设计缺陷、管理统筹层次较低，以及地区社会经济发展不平衡有着十分密切 的联系。 2 3 1 我国城市化进程带来了人口流动与迁移 人口迁移在很大程度上是工业化、城市化以及农业发展与技术进步的结果，是社会、经济发展 的必然要求。二元经济结构理论表明，在社会现代化的进程中，社会分化为乡村传统农业经济和城 市工业经济的二元经济结构，人口迁移是在二元经济结构下客观存在的现象。人口压力理论也认为， 技术的发展将促成农业生产的进步，并逐渐引起农业生产率的提高，人口迁移是现代化进程中的客 观现象。托马斯模型中谈到，城市化的主要表现之一为资本聚集，以及随着资本的大量聚集而产生 的劳动力聚集。显然，人口迁移是城市化过程中的一个必然现象。常态的人口迁移和人口流动，使 得迁移的部分人群中出现了就医地和参保地分离的现象。当这部分人群在参保地外发生就医行为时， 就产生了异地就医群体，以及不同程度的异地就医管理服务需求。改革开放3 0 年来，我国城市化进 程不断加快，投资热点不断转移，社会人口流动和迁移变得愈发频繁，异地安置、异地工作等现象 大量出现。据统计，改革开放3 0 年来，我国城市化率从2 0 左右提高到4 4 9 ，城镇人口达n 5 9 亿， 而目前我国城市化正进入加速阶段。这些因素使得异地就医服务压力不断增大，异地就医管理服务 问题日益凸显f 引。 2 3 2 人口老龄化促使异地就医的需求不断增加 中国已进入老龄化社会。国家统计局2 0 0 7 年抽样调查数据显示，我国6 5 岁及以上人口为1 0 6 3 6 6 第二章江苏省异地就医管理构建及理论基础 万人，占全国总人口的比重达到8 1 ，比2 0 0 6 年增加了2 1 7 万人，比重提高了0 2 个百分点，而 且人口老龄化仍处于加速阶段。据预测，到2 l 世纪中叶，中国6 0 岁及以上人口比例将从2 0 0 7 年的 8 1 增长到3 0 ，并且在很长一段时期内都会保持高速递增，属于老龄化速度最快的国家之一【引。人 口老龄化会带来一系列的社会问题，而其对异地就医的影响主要有以下两个方面：一方面，人口老 龄化造成了老年人增多，老年人无需工作且一般自理能力有限，所以旅游、探亲、投靠子女等现象 较多，这样就大大增加了异地安置等现象的产生；另一方面，老年人往往属于疾病高发人群，与年 轻人比较，罹患恶性肿瘤等重大疾病的机率更大，老年人的增多大大增加了异地转外就医现象的产 生【1 们。 2 3 3 医疗保障制度设计存在缺陷，医保统筹层次过低 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定规定基本医疗保险统筹层次，原则上以 地( 市) 为统筹单位，也可以以县为统筹单位。但据调查全国除北京、上海、天津外，其他省市大部 分均是以县为统筹单位的低层次统筹。统筹层次过低已对基本医疗保险制度建设产生负面效果，对 异地就医影响也较大。以南京为例，由于实行县级统筹，南京有南京市本级、六合、高淳、溧水等 多个统筹地区，即使同属于南京市，但是，由于涉及到跨统筹地区就医，所以，还是会被当做异地 就医病人，造成了异地就医队伍的庞大。同时，参保人员异地就医时，由于参保地与就医地的医保办法 不尽相同，且不受就医地医保部门的管辖，造成了执行医保制度规定的困难，增加了参保人员垫付医疗费 用的额外负担，也带来一些医保管理上的漏洞。 2 3 4 经济发展和卫生资源配置不平衡，使得异地就医管理服务问题更加突出 在经济及卫生资源配置方面，我国地区间不平衡的现象较为显著。2 0 0 6 年，我国东部、中部和 西部地区的g d p 比值为3 2 6 ：1 0 9 ：1 ：各省市职工年平均工资的高低差异有2 6 4 倍；各省市医疗 卫生资源及医疗费用的差异也十分明显。以北京、江苏、贵州为例，北京每干人口卫生技术人员数 为1 0 1 3 人，每千人口医院、卫生院床位数为6 3 9 个，综合医院门诊病人人均医疗费为2 4 7 3 7 元， 综合医院住院病人人均医疗费为1 2 7 4 3 0 3 元。江苏这四项指标的结果分别为3 5 5 人，2 5 4 个，1 3 9 2 8 元，6 2 5 3 9 3 元；贵州这四项指标的结果分别为2 1 1 人，1 5 1 个，1 1 2 8 0 元，3 5 2 4 3 3 元。从这些 数据我们可以看出，地区之间的经济发展及卫生资源配置的差异还是比较大的，而这种差异对异地 就医的影响主要体现在以下两个方面：首先，人们往往会希望去经济发展水平较好的城市发展，这 样会有更多的成功机会。但是，落叶归根思想又影响着退休人群致使他们回到家乡养老，这样，异 地安置现象就大大增加了；其次。不同城市有着不同的医疗水平，大部分人都会选择卫生资源丰富 的大城市或者医疗水平高的医疗机构就医。相关调查显示，4 1 的被调查者是因为医疗技术原因到卫 生资源好的地区就医的。 2 4 异地就医管理的理论分析 国内研究文献一般认为异地就医的突出问题是“看病难、报销繁、负担重”，而提出的解决思路 也多为立足于提高统筹层次，通过医保联网等医保制度内的方法来解决问题。我们认为，应该从社 会协调发展、公共管理、公共服务的角度去认识这个问题，深入研究异地就医管理服务的实质，并 7 东南大学硕士学位论文 从公共政策层面对异地就医问题加以解决。 2 4 1 异地就医管理服务是一种准公共物品 在公共经济学中，产品可以分为私人产品和公共产品两大类。私人产品是具有竞争性和排他性， 能够通过市场达到资源优化配置的产品，而公共产品具有非竞争性和非排他性。公共产品又分为纯 公共产品和准公共产品。兼具非竞争性和非排他性的产品称为纯公共产品，而准公共产品则具有排 他性。准公共产品又可分为自然垄断型和优效公共产品两大类。自然垄断型是指与规模经济有密切 联系的公共产品，一般属于社会基础设施，如供水系统、铁路运输系统等。优效型公共物品是指人 们都应该消费或得到的公共产品，如社会卫生保健、中小学教育等。我们认为异地就医管理服务属 于准公共产品。一方面，社会成员无论收入如何或是否购买都应该消费或得到；另一方面，异地就 医医疗服务又具有明显的拥挤性，即当消费者达到一定数量后，增加消费者会减少全体消费者的效 用。同时，异地就医涉及两个或两个以上的统筹地区，对异地就医进行有效管理，能够提高整体的 管理服务效率，降低基金支出和管理成本，减少社会的福利损失。由此可见，异地就医管理服务具 有很强的正外部性。此外，医疗服务市场具有天然的信息不对称，异地就医行为又加重了医疗保险 经办机构与医疗服务机构、医疗机构与患者之间的信息不对称。在这种情况下，市场无法自发地提 供异地就医管理服务。因此，我们认为应将异地就医管理服务作为一种准公共物品看待，进行适当 的制度安排，以弥补市场失灵【6 j 。 2 4 2 异地就医管理领域存在道德风险及信息不对称 异地就医行为中，参保地医保经办机构无法像管理统筹地区内就医那样建立多渠道的监督机制， 实现定点医疗机构与参保人员的相互监督。统筹地区经办机构与异地就医的参保人员在费用结算申 请与给付过程中的联系就成为彼此唯一的联系渠道。既不能实现对参保人员就医行为的实时监控， 又很难对异地医院、药店、异地就医人员进行监管，进而无法对医患双方进行制约。同时，异地医 保经办机构本身监管任务重，且异地网络没有联通，无法顾及异地就医人员，使得异地就医成为医 疗监管的真空地带，部分异地就医人员与医疗机构串通弄虚作假、冒名顶替住院骗取医保基金，或 者挂名住院、门诊挤住院、串换病种，借机虚报医疗费用，谋取私利。有些地方即便是查实了其弄 虚作假行为，如果不触犯刑法，医保经办机构的处罚权限及处罚力度都难以起到应有的警诫作用。 2 4 3 异地就医管理需要更高管理层面承担相应责任 效率理论提出，应以效率为依据界定政府间的事权，凡下一级政府能够完成好的事务就不交由 上一级政府处理，上一级政府只处理下一级政府难以处理和处理不了的问题。公共物品受益范围理 论认为，各级政府的事权或支出范围应当依据公共物品的受益范围来确定：公共物品受益范围遍及 全国或多个地区的，应由较高管理层面负责或牵头负责；公共物品受益范围具有地方性、区域性特 点的，由相应的地方政府负责提供。异地就医管理服务中的协调、联合监管、连续服务接口和建立 统一信息标准等，都涉及多个统筹地区、多个经办机构。一个地区的地方政府显然不具备足够的权 威来完成上述管理工作，而现行医保基金“分块统筹”、财政“分灶吃饭”的方式，又易将异地就医 管理置入“无人管”的地带，使得多个地方政府之间的自发合作难度较大。因而，异地就医管理工 8 第二章江苏省异地就医管理构建及理论基础 作应由更高管理层面负相应责任。 2 4 4 异地就医管理服务是应重点监管的领域 异地