（社会保障专业论文）长宁区社区卫生服务综合改革的效率评价——利益匹配框架下的分析.pdf

论文独创性声明 本论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。论文中除了特 别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人或其它机构已经发表或撰写过的研究成 果。其他同志对本研究的启发和所做的贡献均已在论文中作了明确的声明并表示了谢 意。 作者签名：弛日期：兰蔓匕生 论文使用授权声明 本人完全了解复旦大学有关保留、使用学位论文的规定，即t 学校有权保留送交 论文的复印件，允许论文被查阅和借阅；学校可以公布论文的全部或部分内容，可以 采用影印、缩印或其它复制手段保存论文。保密的论文在解密后遵守此规定。 作者签名：弛导师签名：壤l日期： 摘要 关于医疗改革的讨论成为当前理论界和普通民众共同关心的话题。政府当局各相关部门 通过制定一系列政策，积极构建以社区卫生服务中心为基础的多层次城市卫生服务体制，力 图通过大力发展基层卫生服务，实现人人享有初级卫生保健的目标。 上海市对于发展社区卫生服务的探索从1 9 9 6 年开始启动，到2 0 0 5 年基本完成了社区卫 生服务中心的改建、硬件建设和全科团队服务模式的尝试。从2 0 0 5 年下半年开始，长宁区作 为上海市社区卫生服务的改革试点，开始实施以全科团队服务模式为核心的综合性卫生服务 改革。通过对改革过程的观察，本研究试图对于医疗卫生改革的效率评价进行初步探讨 由于卫生改革与每个人息息相关，涉及多个部门和组织的利益，因此是一个多方利益的 权衡和博奔的过程。在这一过程中，政府作为改革的推动者、社区卫生服务中心作为改革的 实际执行者、社区居民作为改革作用的目标人群，对于社区卫生服务的功能定位必然怀有不 同甚至相反的界定和利益期待。由于改革中各方的影响力存在差异，具有话语权的一方可以 很容易地将自己的利益诉求强加给弱势的各方，因此对于改革的效率评价必须在实现各方利 益匹配的框架下进行。 社区卫生服务作为社区居民基本医疗和公共卫生服务的两个网底，面l 临着功能界定模糊 的困境。政策规定对于社区卫生服务的基本医疗功能界定仅能停留在“一般常见病、多发病 以及诊疗明确的慢性病”这样的宏观层面。由于卫生保健产品的混合特性，基本医疗界定具 有明显的个案划特征，政策的统一性尺度与医疗服务的个性化商品属性的矛盾决定了社区卫 生服务边界的模糊。由于医疗卫生服务存在着严重的市场失灵，政府供给成为弥补市场缺陷 的替代模式。从我国基层卫生服务的发展来看，政府在构建基本卫生服务体系中的作用十分 明显。社区卫生服务在中国的发展路径以政府推动为基本发展动力，民间从未形成自下而上 的创新力量。 以上制约条件使得通过搜集成本产出数据并进一步计算效率指标的传统效率评价模式失 效。由于社区卫生服务功能界定模糊，各方利益期待各不相同，因此社区卫生服务改革过程 就如同一个黑匣子，其间充满了各方利益的冲突和博弈过程，这一过程因过于复杂而无法准 确描述。因此不能经由过程评估准确计算效率评价所需指标，只能通过结果来反观改革过程 的效率情况。通过分别研究政府、社区卫生服务中心和社区居民的利益诉求，得出结论是： 社区居民受益是三方形成同利机制的显性信号，如果改革能够使居民受益，则三方基于共同 利益良性互动的机制即得以建立，改革的效率得以实现，社区卫生服务的持续发展得以保障。 关键词：社区卫生服务改革效率评估利益 中图分类号：c 9 3 1 a b s t r a c t t h ed i s c u s s i o na b o u th e a l t hc a r er e f o r mh a sb e c o m eah o tt o p i cf o re x p e r t sa sw e l la sc o n l n l o n c i v i l i a n s t h ea d m i n i s t r a t i o ni nt h ec h a r g ei s s u e das e r i e so fp o l i c i e st oe s t a b l i s hc o m m u n i t y h e a l t h c a r ea st h eb a s eo f m u l t i l e v e lu r b a nh e a l t h c a r es y s t e m t h a ti sak e ys t e pt of u l f i l lt h ep r o m i s e o f b a s i ch e a l t h c a r ef o re v e r y o n e s h a n g h a il a u n c h e dt h ec o m m u n i t yh e a l t h c a r er e f o r ms i n c e1 9 9 6a n dh a sf i n i s h e dt h eb a s i c c h a n g eb o t ho ni n s t i t u t i o na n dh u m a n 黜l 玎嘲t i l l2 0 0 5 s t a r t i n gf r o ms e p t e r a b e ro f2 0 0 5 。 c h a n g n i n gd i s t r i c to fs h a n g h a ii n i t i a t e dan e wr o u n dc o m m u n i t yh e a l t h c a r er e f o r ma n df u n c t i o n e d a sa ne x p e r i m e n t a lu n i t t h i sr e f o r mi sc h a r a c t e r i z e da sat o t a l l yn e ws e r v i c ep a n 锄一a p a t t e r nw i t h t h eg pt e a ma sb a s i s b a s e do nt h eo b s e r v a t i o nt ot h ew h o l ep r o c e s s t h i sp a p e ra i m st oa s s e s st h e e f f i c i e n c yo f t h er e f o r ma tap r e l i m i n a r yl e v e l s i n c er e f o r mi sap r o c e s sw i t hd i f f e r e n ti n t e r e s tb o d i e s , i ti si n e v i t a b l yt w i s t e dw i t hc o m p r o m i s e a n dc o n t e n df o rs e p a r a t ei n t e r e s t d u r i n gt h ep r o c e s s , t h ep a r t i c i p a n t - g o v e r n m e n t , c o m m u n i t y h e a l t h c a r es u p p l i e r sa sw e l la sc o m m u n i t yr e s i d e n t s c l a i md i f f e r e n tt h i n g sf o r mt h er e f o r m t h e i r i n f l u e n c i n gp o w e r a r ed i f f e r e n tf r o me a c ho t h e r , t h u s ，i t sq u i t ee a s yf o rs t r o n g e ro n et oc a s ti t so w n d e m a n df o ri n t e r e s to no t h e rw e a k e ro n e s s oa j u s ta s s e s s m e n tt or e f o r ms h o u l db eb a s e do nt h e w e l l m a t c h e di n t e r e s to f a l lp a r t i c i p a n t so f r e f o r m c o m m u n i t yh e a l t h c a r es e r v i c ef u n c t i o n sa st h en e to fb a s i cm e d i c a ls e r v i c ea n dp u b l i ch e a t h s e r v i c e h o wt od e f i n ec l e a r l yt h eb o u n d a r yo fi ti sq u i t eap r o b l e m r e c e n tp o l i c yd e f i n e st h e b a s i c h e a l t h c a r ea s d i s e a s es u f f e r e df r e q u e n t l ya n dc o m m o n l ya sw e l la sc h r o n i ci l l n e s s h o w e v e r , t h i sd e f i n i t i o nc o u l dn o tg u i d et h ep r a c t i c ee f f i c i e n t l y t h e r ei sac o n t r a d i c tb e t w e e nt h e d e m a n df o rc o n s i s t e n c yo f p u b l i cp o l i c ya n dt h ed e m a n df o rs p e c i a lt r e a to f c o m m u n i t yh e a l t h c a r e b e s i d e s t h er e f o r mi si m p l e m e n t e d u p - t o d o w n w h i l et h er e s i d e n t sh e a l t h c a r ed e m a n d sr r e f o r m e df o r m d o w n - t o - u p ，t h e r ei sab i g g a pt om a t c ht h ed e m a n da n dt h es u p p l y a l lt h e s er e s t r i c t i o n sc a l lf o r t han e we f f i c i e n c ya s s e s s l u e n tp a t ht os u b s t i t u t et h et r a d i t i o n a l e f f i c i e n c yc a l c u l a t i n gt o o l s h e a l t h c a r er e f o r mi sj u s tl i k ea b l a c kb o x ，w e 啪n o tt e l lw h a ti ni t f r o mi n s i d et oo u t s i d e , b u tw ec a ng u e s sw h a tm a yb ee n c l o s e df r o mo u t s i d et oi n s i d e a sf o rt h e a s s e s s m e n to fh e a l t h c a r er e f o r m , s i n c et h e r ei st o om u c hu n c e r t a i n t yd u r i n gt h ep r o c e s s , w ec o u l d j u s tc a l c u l a t et h ee f f i c i e n c yf r o mr e s u l tb a c kt ot h ep r o c e s s i ft h e r ef o r m saw i n - w i nm e c h a n i s mt o f u l f i l lt h ei n t e r e s td e m a n do fg o v e r n m e n t , c o m m u n i t yh e a l t h c a r es e r v i c es u p p l i e r sa sw e l la s c o m m u n i t yr e s i d e n t s ，w cc o u l dc a l lt h i sr e f o r ma ne f f i c i e n to n e k e yw o r d s ：c o m m u n i t yh e a l t h c a r es e r v i c er e f o r ma s s e s s m e n tt oe f f i c i e n c yi n t e r e s t 2 第一章前言 1 研究背景 建国以来，党和政府一直非常重视基层卫生工作，在资源极其匮乏的上世纪5 0 一7 0 年代， 人民的健康状况仍得到很大改善，主要健康指标水平高于世界平均水平。但卓有成效的卫生 事业发展取得辉煌成就的同时，也把中国带入了发展中的“健康陷阱”医学模式转交， 死因谱和疾病谱的改变，使得发展中的中国不得不面对超越经济发展承受能力的健康水平所 带来的对医疗资源的巨大需求。面对慢性病的医疗资源高消耗和长期消耗的特点，医疗卫生 资源投入和使用不断增加，但健康边际收益不断递减。 2 0 世纪8 0 年代以来，随着市场化改革的不断深化，经济取得飞速发展，医疗卫生支出总 体高涨，但与此同时，政府支出在卫生总支出中所占的比重不断下降，在城市经济改革之前， 政府预算卫生支出一般占卫生总费用的3 5 ，8 0 年代中期，政府支出比例开始大幅下降，到 2 0 0 2 年下降到1 5 2 。随着医疗费用的不断上涨以及个人负担比例的加大，城市居民“看病 贵、看病难”的问题不断凸现，尤其是贫困人群在卫生服务方面的公平性和可及性受到了严 峻的挑战。 近2 0 年来，我们卫生服务体制改革始终忽视社区在提供公共服务中不可替代的平台作用， 没有充分认识社区卫生服务具有重要的公共属性、是维护健康不可缺少的公共产品。在部门 利益最大化的经营行为没有约束的氛围中，整个医疗卫生行业趋利气氛浓重，医疗机构重医 轻防、忽视健康的行为普遍存在，医疗卫生资源配置结构严重失衡。在赢家通吃的市场竞争 中，大医院越做越强，越做越大，具有绝对的市场话语权；基层卫生机构由于没有稳定的经 济来源，越做越小，越做越弱，谋生十分艰难。大部分基层机构被迫放弃预防保健、维护健 康等社区服务的核心功能，勉强发展可以刨收的医疗服务，结果是以弱对强，路越走越窄， 事业发展困难。 基层卫生服务曾经的辉煌发展成就证明只有建立与中国目前发展阶段相适应的、具有中 国特色的社区卫生服务体系，中国的健康事业才能重现辉煌。正是从这种发展战略理性回归 的视角出发，国务院于2 0 0 6 年6 月提出了关于发展城市社区卫生服务的指导意见，将发 展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革、有效解决城市居民看病难、看病贵问题的 重要举措，社区卫生服务的发展将致力于为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服 务和基本医疗服务。 社区卫生服务的公益性在政策文件中得到明确，各地根据自身实际情况开展社区卫生服 务的试点，推动机制创新、落实政府在社区卫生服务发展中的责任主体地位，通过财政购买 公共卫生服务的方式，解决了社区卫生服务发展的筹资问题，同时规定社区卫生服务从业人 员收入不得与经营收入挂钩，鼓励发展收支两条线的预算机制，这些规定全面地确立了社区 卫生服务的公益性属性，从而为确保居民公平享有初级卫生保健提供了制度上的保障。 3 上海市对于发展社区卫生服务的探索从1 9 9 6 年就开始启动，到2 0 0 5 年已经基本完成了 社区卫生服务中心的改建、硬件建设、全科团队服务模式的尝试。从2 0 0 5 年下半年开始，长 宁区作为新阶段改革的试点，开始实施“保证基本医疗、减少资源浪费、促进协调发展、惠 及人民群众”的综合性卫生改革。 2 研究对象 社区卫生服务的概念从上个世纪8 0 年代引入中国之后，在政府出台相关政策的推动下， 在许多城市开展了不同形式的试点上海市的社区卫生服务改革从1 9 9 6 年将地段医院改为社 区卫生服务中心开始，先后经历了社区卫生服务的初创阶段( 1 9 9 6 至1 9 9 9 年) 、规范化建设 阶段( 2 0 0 0 至2 0 0 3 年) 、深化改革阶段( 2 0 0 3 至2 0 0 5 年) 以及综合改革试点阶段( 2 0 0 5 年 至今) 本文所研究的长宁社区卫生服务综合配套改革就是最后一个阶段改革的试点项目。 从2 0 0 5 年开始，根据“三医联动综合改革”的要求，在长宁区开始实施“保证基本医疗、 减少资源浪费、促进协调发展、惠及人民群众”的综合性卫生改革。目前尽管改革取得了一 定的效果，但是由于卫生服务方式的转变对于居民健康的改善程度需要一个较长的时间才能 充分显现，所以现在独立的评价工作还是不完善的，需要新的信息补充进来。对于改革效率 的评价工作分为两部分，一是评价新的服务方式所产生的激励效应，另一部分就是通过更细 致的工作收集调查数据，看改革是否取得了预期效果。目前由于数据的限制，第二部分 的工作还不能完全深入地开展。 3 研究的目的和意义 由于卫生改革与每个人息息相关，涉及多个部门和组织的利益，因此是一个多方利益的 权衡和博弈的过程。在这一过程中，政府作为改革的推动者、社区卫生服务中心作为改革的 实际执行者、社区居民作为改革作用的目标人群，对于社区卫生服务的功能定位必然怀有不 同甚至相反的界定或利益期待。改革各方对于改革效果的不同预期直接影响其行为决策并进 一步影响改革的实际效果以及对改革的评价。因此，对于长宁区社区卫生服务综合改革的效 率评价，不能简单地从微观的技术层面计算出一些常用的效率比率指标，并据此片面地评判 改革的效率水平。 作为一场致力于改善医疗卫生服务公平性与可及性的改革，确保参与改革的每一方的利 益诉求都得到考虑、特别是居民能够在改革中获得合理的利益分配，是改革能够按照既定目 标推进的先决条件。结合公平性来评价改革的效率，在评估各方利益匹配的基础上给出对改 革效率的最终评价，只有通过一个综合的效率评价体系才能实现。否则，改革中各方的影响 力存在差异，具有话语权或执行权的一方可以很容易地将自己的利益诉求强加给弱势的各方， 将自己对于改革的利益预期确立为改革的合理目标。因此任何忽略利益匹配的效率评估框架， 都有可能陷入代表性不足的陷阱局限某一方利益的立场上进行效率评价从而得出错误判 断，传达出错误的信息，使得政策执行过程中发生扭曲或变异，从而降低政策的效果。 这涉及到一个如何看待和评价改革的问题：从改革开放以来，中国社会进行着广泛而深 4 入的经济和社会改革，大量的改革效果评价的研究也层出不穷；如何看待改革、改革的方向 是否正确的讨论始终伴随着改革的全过程。一方面，通过收集大量的数据、采用各种量化或 定性的研究，证明改革的方向是正确的、方式是有效的；但另一方面，民间不乏质疑之声， 认为改革并没有让老百姓得到实在的好处。对于改革的评价需要被赋予更宽广的视野，只有 综合考虑各方的利益诉求，建立综合的效率评价体系，才能避免停留在技术指标层面、无视 改革各相关方利益差异所带来的评价偏差。 改革的效率评估是十分重要的，特别是在中国新的医疗改革刚刚起步不久的阶段，尽早 地建立效率评估体系，对于识别改革中的无效偏差、提高资源利用效率，意义重大。本研究 将着眼于改革各参与方的利益诉求，探索基于各方共同利益基础上的良性循环机制但需要 说明的是，目前的改革正在进行中，各方的摸索正在以前所未有的广度和深度进行拓展，因 此评估改革成功与否为时尚早，本研究主要致力于为目前的改革的进行提供一种效率目标。 4 相关领域研究概况 4 1 关于社区卫生服务效果评价的研究 以“社区卫生服务”为关键词检索1 9 9 0 年以后的文献，共找到6 1 2 篇与社区卫生服务相 关的研究论文。关于社区卫生服务效果评价的研究主要集中在以下几个领域： 有文献详细界定了社区卫生服务7 项功能的具体服务内容，研究了一系列评价基层卫生 机构行为的综合指标，并针对基层卫生服务机构的服务效果探索了相应的指标，但并未涉及 对供给效率的分析： 部分文献提及了全科医疗服务质量的具体评价指标，强调应根据当地实情制定评估指标， 评估内容应以社区卫生服务机构的内容和服务特点为主；同时推荐了一些评价指标：如首诊 功能、不同疾病分类管理、能否处理精神心理问题、慢性病的康复医疗以及社区疾病谱和死 因谱的变化情况等； 提出应从社区卫生服务的内部机制、外部机制、服务对象及结果来开展评价。有的文献 指出，内部机制指标强调从服务内容、服务方式、卫生服务效率及效益、管理措施与激励机 制合理度、组织结构合理度等方面进行考虑，外部机制评价指标主要是政府支持程度，服务 对象评价内容应包括社区的一般情况、社区对社区卫生服务的支持程度等方面； 有些文献详尽介绍了目标和指标体系的系统研制思路，并在区域卫生规划研制过程中加 以应用，强调以“多维组合评价法”作为确定研究内容和指标体系的系统思路，并运用卫生 系统宏观模型的思路与方法去拟定初步的指标体系框架。 关于社区卫生服务服务目标的研究，上述研究都是立足于供给方管理的角度提出了一些 可分解的政策评价指标，而没有考虑从供给和需求的匹配来分析如何确定社区卫生服务的可 执行目标。 4 2 关于社区卫生服务的需求研究 按照国务院关于社区卫生服务的最新规定，社区卫生服务的目标定位是发展成为社区居 民基本医疗与公共卫生服务的两个“网底”，目前的研究尚未从此定位的角度来对社区卫生服 5 务所应涵盖的需求内容进行分析，大部分关于社区居民的需求研究都着眼于社区卫生服务的 “六位一体”功能是如何满足社区居民的健康需求的。 近年来，一些城市，特别是大城市进行了一些有关健康状况及有关卫生服务需求与利用 状况的研究这些研究通常采取抽样调查完成问卷的方式进行，建立社区居民的基本入口学 特征以及家庭的收入和社会参与状况相关的统计指标，与其健康状况和对医疗服务的利用状 况进行回归分析，得出影响城市居民接受社区卫生服务的相关因素。在上海、北京、长沙和 哈尔滨等城市进行的需求调查得出的影响社区居民选择社区卫生服务的因素主要包括：居民 医疗保健费用及其占年收入的比例、婚姻、年龄、性别、文化程度、职业、两周内是否患病、 对预防、保健、治疗同等重要性的认识态度、对自身健康状况的重视程度以及目前的自觉健 康状况以及对社区卫生服务的了解程度等。 4 3 关于社区卫生服务的卫生经济学研究 卫生经济学研究的是怎样最佳地、有效地、合理地使用有限的卫生资源，以满足人们日 益增长的对卫生服务的需求。这方面的研究主要包括对社区卫生服务机构的成本进行分析， 通过测算各类服务项目的成本，为制定收费标准、政府筹资和补偿提供依据。陈文、吴凡( 2 0 0 2 ， 2 0 0 3 ) 等对社区基本预防服务进行界定及成本测算，确定了5 6 个项目为目前社区基本预防项 目并确定了优先次序，提出按基本预防服务优先次序合理配置资源，规范社区预防服务内容， 改善工作效率是提高优先资源利用效率的有效途径。 4 4 社区卫生服务的政策研究 社区卫生服务是一项新生事物，无论是供方，管理者还是需方都需要有政策指导、支持 和规范。与社区卫生服务相关的在政策研究主要集中以下凡方面： 第一，基本医疗保险与社区卫生服务发展社区卫生服务纳入城镇职工基本医疗保险的政 策重在“两个纳入”、“一个引导”，通过将符合要求的社区卫生服务机构纳入职工基本医疗保 险定点机构，将符合医疗保险有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医疗保险支付范围，引 导参保人员在社区卫生服务机构诊治一般常见病、多发病和慢性病； 第二，双向转诊的建立有研究提出重点提高社区卫生服务的管理水平和医疗服务质量是 开展双向转诊工作的前提和关键，适当拉大不同级别医院的收费差距和个人自付比例是政府 支持双向转诊工作的重要手段之一； 第三，社区卫生人力资源的建设有的学者对上海社区卫生的人力资源现状和需求进行了 研究，使用了专家咨询法、个体任务分析方法、群体任务分析法制定社区卫生服务各类服务 卫生技术人员的日服务量指标，然后根据各类卫生服务需求量测算各类卫生服务人员需求量， 还利用典型的机构定性研究法提出了社区卫生人力需求的建议。 4 5 国外关于卫生改革效率的研究 由于社区卫生服务改革乃至整个卫生体制的改革在我国是一个全新的事物，因此对于改 革效果的评估研究在国内学术领域尚属空白，因此这部分研究参考了英国国民医疗服务 ( n t i s ) 体系的改革研究成果。罗宾逊和勒格兰德( r o b i n s o na n dl eg r a n d ，1 9 9 3 ) 编辑的 6 论文集是第一部系统的研究英国卫生保健改革效率问题的著作。 关于改革的评价研究认为，一个成功的改革应该在下述四个方面产生积极作用：成本效 率、质量、公平和患者的选择。英国的改革使国民医疗服务发生了一定的变化，但是仍然没 有建立起任何体系或者计划来评价改革的成功。独立的评价工作还是不完善的，仍然在实践 中不断修修补补 5 资料来源与研究方法 本文涉及的内容，部分为上海市长宁区杜区卫生服务综合配套改革评估项目的部分 研究内容，资料来源包括专题性调查，以往的监测和评价报告，以及各级各类的项目信息资 料、有关技术报告、会议和有关活动记录、和相关人员访谈资料等。 通过设计调查阀卷、随机抽取长宁区5 0 0 0 户居民，进行了关于居民健康状况和社区卫生 服务需求的问卷调查；通过跟踪全科团队一周工作，整理完成观察报告，并在此基础上形成 专题案例；通过焦点小组的方法，先后对此次改革所涉及的各方进行了全方位的访谈，收集 了大量的第一手资料。 此外，本研究还参考了下列相关资料： 国内外社区卫生服务发展研究的相关报道； 国家关于社区卫生服务发展的政策和文件； 长宁区关于社区卫生服务发展的政策文件； 长宁区社区卫生服务中心的年度统计报告； 长宁区社区卫生服务团队的工作日志。 第二章基本概念及效率评价框架 1 效率的基本概念及效率评价的隐含条件 1 1 概念界定 对于效率的研究来源于经济学中对于资源配置的研究，效率的概念用来评价资源的利用 是否实现了价值的最大化，因此价值最大化成为效率评估中的一个核心概念。在经济学的需 求分析中，价值最大化往往用“效用最大化”来代替；供给分析中，价值最大化等价于供给 方的利润最大化。这些都是为了便于理论分析而在严格假设基础上得到的简化模型，相关假 设一旦放松，效率的评估的难度便会大大增加。经济学中对于效率最经典的定义当属帕累托 的效率论当一种资源配置方式在不减少其他人福利的情况下再不能提高任何人的福利 时，这种资源配置方式就是有效率的这一定义的理论意义远远大于其现实操作意义。 效率的概念日益广泛地被应用于政府政策决策、商业计划评估乃至个人日常决策的各个 层面。在实际应用中，衍生出许多量化的比率指标用来评价配置方案是否有效率。在实际应 用中，有效率的方案被概括为成本既定时能带来最大效益( 或收益) 的方案、或者效益( 收 7 益) 既定时所费成本最低的方案。效率评估的核心在于准确估计各项活动所产生的价值，然 而“价值”在不同的场合往往具有不同的含义，站在不同的利益主体的角度上，对同一活动 的价值评判往往会有完全不同的结果。价值评判是一项复杂的系统研究，涉及社会科学各个 领域。 为了使本研究能够更加深入，本文对效率进行如下界定：效率，拆开来理解即“有效+ 最 优比率”如果一种资源利用方式是有效率的，那么首先它必须是有效的( e f f e c t i v e ) ，由 这种方式利用资源所带来的产出必须能够被利益相关方认可；在保证有效性的前提下，如果 这个资源配置方式在各个量化的比率指标上都是最优的( 如收益成本比最大) ，那么它就是 有效率的( e f f i c i e n t ) 著名管理学大师彼得德鲁克的一段精辟论述可以作为对这种效率 阐释的最好注脚，他说，“做正确的事”远比“正确做事”更重要，因为以正确的方式做错 误的事可能意味着在错误的道路上比那些不知如何“正确做事”的人走得更远。对于改革过 程的效率评价，首先要保证的是改革的参与各方在“做正确的事”，然后再考察其做事的方 式是否最佳，只有通过这两层的判断，才能对改革的效率进行正确的评价。 1 2 效率评价的一般性指标 借鉴经济学对效率的研究，可以将效率分为如下三个层次： 技术效率( t e c h n i c a l l ye f f i c i e n t ) ，即以最少的投入获得既定的产出量； 成本效率( c o s te f f i c i e n t ) ，即以既定的要素价格、最小的成本，获得既定的产出量， 因此成本效率过程一定具有技术效率，但反之则不一定成立； 配置效率( a l l o c a t i v e l ye f f i c i e n t ) ，即存在这样一种资源配置方式，没有其他人和 一种配置方式能使一个人的情况变得更好，丽不使其他人境况变差，又称为帕累托效率。如 果某种分配具有配置效率，那么也一定具有成本效率。 1 3 效率评价的隐含条件 对于任何资源的利用而言，计量上述三个层次效率都必须具备这样一个前提条件：对于 资源利用所带来的产出，其功能能够明确界定、对于产出的需求也是明确的。只有在此基础 上，才能够确认资源利用所获得的产出的质和量，才能进行上述效率的计量。 具体而言，传统的效率评价包含了下列隐含条件： 首先，评价对象的功能是明确的，只有对一种资源配置行为的产出能够明确界定，才能 对其进行数量上的测量和比较，这是从技术上进行效率评价所必需的信息； 其次，效率评价对象的质量是可以准确衡量和监控的，消耗同样数量的资源获得同样数 量但不同质量产出的两种资源配置行为，其效率是有差别的，为了准确区分两种效率的差别， 必须掌握质量差异信息； 再次，效率评价过程中必须保证能够及时准确地获得上述相关信息，这需要一个有效的 信息收集和信息管理系统； 最后，效率评价必须是价值中立的。效率评价的经典方法是进行成本效果分析如果 3 成本一定、通常选择效果最好的，或者效果既定、通常选择成本最低的德资源利用方式。但 是效果评价本身就是一个主观性很强的活动，站在不同的利益立场上，效果评价可能截然不 同。因此，要进行成本效果分析，评判必须是价值中立的。 2 效率评价隐含条件在卫生领域的缺失 对于卫生保健服务而言，上述前提条件是不成立的。由于卫生保健服务的产品特性以及 卫生保健市场的特殊性，卫生保健作为一种产品的功能属性并不能完全明确地得到界定特 别对社区卫生服务而言，其作为基本医疗和公共卫生网底的政策定位，更增加了这种特殊产 品在功能和需求上的模糊性。 2 1 卫生保健的三个混合特性 2 i 1 卫生保健是必需品与奢侈品的混合 在经济学中，区分必需品与奢侈品的标准是产品需求的收入弹性，如果一种商品需求的 收入弹性大于1 ，即收入变化一个百分比所引起的产品需求变化大于一个百分比，那么该商品 就是奢侈品，除此之外的商品是必需品。由此可见，对于奢侈品的需求是在收入达到一定水 平之后才产生的。 人们对卫生保健的需求源自于对健康的需求。健康作为生命存在的一种形式，当健康减 少到一定程度时，生命就会结束，从这个意义上讲，健康是必需品，与维持这种健康水平相 对应的卫生保健服务也是必需品；另一方面，自古以来，追求长生不老的心理在社会人群中 广泛存在，如果收入水平允许，人们会使用各种各样的卫生保健技术来尽可能地延长自己的 生命，这也是医疗保健水平不断提高的根本动力。而且，随着社会的发展，社会成员分享到 由社会进步所带来的更多的福利，基本健康的水平也在不断提高，维持生命的健康需求以及 由此衍生出来的卫生保健的需求已经远远不能满足现代城市居民的最低需求水平；人们对于 生命质量的追求不断提高卫生保健作为必需品所需维持的水平。因此，对于健康同时也是卫 生保健服务的需求有下限却没有上限，卫生保健的产品属性也在必需品向奢侈品过渡的这个 模糊区间里变动。 2 1 2 卫生保健是私人物品与公共物品的混合 私人物品与公共物品是从该物品消费是否具有外部性的角度进行区分的。如果对一种物 品的消费，其成本或收益并不全部由同一个体所承担，那么该物品的消费就会产生外部性。 如果一个个体消费一定数量的物品付出的成本高于其获得的收益，则该物品具有正的外部性， 比如路人由花园主人栽种的花卉中获得了精神的愉悦，这部分收益由于花园主人不能向来往 路人收费而不能由他自己享有，种花这一行为就产生了正的外部性；如果某个个体消费一定 数量的物品所获得收益大于其所付出的成本，那么该物品就具有负的外部性，比如沿河的企 业向河里排放污水，造成整条河污染的成本该企业不会完全承担，那么该企业的行为具有负 外部性。无论正外部性还是负外部性，由私人来提供都无法保证供给量达到社会最优水平， 因此必须由政府提供，具有外部性的这些物品都是公共物品。而私人物品的消费者对于消费 9 该物品的成本及收益能够全部承担，不会产生外部性。 在卫生保健领域，对卫生保健消费的结果是提高了个体的健康水平，为此该个体需要为 此支付一定数额的货币以及花费一定的时间，这些都是个体的所支付的成本，从这个角度讲， 人们支付特定的成本获得自身健康水平的特定幅度的提高，卫生保健属于私人物品；但从另 一个角度讲，医疗服务涉及生命与各种社会能力和功能的延续，也涉及劳动力的保护，这除 了是个人的利益外，还包含了公共财富。此外，涉及公共卫生性质的卫生支出具有明显的正 外部性，例如一个传染病患者为治疗自身疾病所支付的医疗费用，所产生的收益不仅仅是自 身健康水平的提高，还包括降低了其他社会成员感染此病的概率，而后一部分收益是这个病 人所无法享受到的，此时该患者对卫生保健的消费具有正的外部性，这时的卫生保健属于公 共物品 2 1 3 卫生保健是弱弹性物品与强弹性物品的混合 如果对一种物品的需求随着其价格变化丽有很大变化，那么这种物品就是强弹性的。反 之则是弱弹性。卫生保健的强弹性与弱弹性相混合的特性其实是与其必需品和奢侈品的混合 特性相关的。如果健康水平降到一定程度，已经影响到个体的生存质量时，那么不管卫生保 健的价格如何变动，对它的需求量都是固定不变的，因为这时的卫生保健服务已经成为维持 生命的必需品；但是对于那些延年益寿的保健服务，其需求对于价格的变动是相当敏感的， 价格稍有提升便会引起需求更大幅度的减少，表现出强弹性的特点。通常具有弱弹性的产品 的供给容易形成垄断，供给者可以利用需求者在价格谈判上的劣势而获取掠夺式利润，对于 卫生保健的供给而言，这部分基本医疗服务的可及性应通过医疗社会保险来加以保证。 2 2 卫生保健市场的特点 卫生保健市场具有四个基本的经济学特征，即信息不对称、外部性，垄断以及规模回报 ( a r r o w ，1 9 6 3 ) ，这些特征使得市场失灵的状况在卫生保健市场上表现突出。 首先，信息不对称问题虽然普遍地存在于各种市场交易中，但是，这一问题在卫生保健 服务行业却显得尤其突出。如果卫生保健服务是由提供保险的私人公司通过市场提供的，那 么这场交易就有三个参加者：患者、医生和健康保险的提供者。如果患者参加了全额保险， 并且医生没有控制成本的动机，那么道德风险就出现了，这将导致出现额外的治疗费用和低 效的成本控制。患者和医生对疾病性质的了解显然要比健康保险提供者多得多。因此，这容 易导致逆向选择和潜在的排斥。最后，医生对医药的了解程度要远远高于患者这一事实会导 致提供者诱发式需求，即患者被劝诱购买多于正常需要的卫生保健。同时，在缺乏对医生有 效监督的情况下，这种医生与患者之间的信息不对称还会导致医疗供给的“柠檬问题”，这 样患者就很难辨别真正的医师和江湖庸医了。 另一方面，信息不对称还决定了卫生保健供给方与需求方在市场上的不对称的权利关系， 医生既是医疗服务的供给者，又是患者的代理人，在患者的卫生保健需求上具有很大的决定 权。这种“两权合一”的特性意味着在卫生保健市场上供给方对需求方，即医生对病人拥有 1 0 显著的权力优势。 其次，卫生保健市场具有明显的外部性，这个问题源于每个人都关心他人健康这一普遍 社会心理，每一个个体的健康都是不仅仅是其个人的事，而是表现出公共物品的特性，因此 对于卫生保健服务的消费会产生正的外部性，如果由私人部门供给，将会产生供给不足情况 再次，医疗卫生部门是一个典型的高进入壁垒的垄断行业造成进入壁垒高既有社会制 度历史的传统原因，也有现行行政法规的政策约束，还有对医疗行业知识的高度专用性等因 素。在经济转轨过程中，国家对医疗服务价格仍然实行管制，卫生服务定价具有计划性和福 利性的特点，限制了私人进入卫生服务领域；此外，国家对医疗卫生行业进入资格也有许多 严格的规定，必须达到一定严格的条件的机构才能从事营利或非营利性的医疗保健服务同 时，市场需求规模不足或不集中以及医疗服务的高度专用性的知识特性，也是产生市场垄断 力的重要因素。卫生保健服务市场涉及庞大的知识资源，需要动员与协调各方面的专业队伍， 形式上的或是隐性的专业垄断是很容易出现的。 最后，卫生保健的供给还表现出规模经济特征。经验数据表明，对于那些做过大量同样 手术的外科医生而言，手术出错率的可能性会明显降低，这是因为医疗服务领域存在着明显 的与复杂医学过程相关的学习曲线，医生医疗技术的提高与其既往经验存在着较大的相关性。 规模经济特性与信息不对称的特征叠加在一起，在卫生保健市场自然会出现需求“拥挤”的 现象：在因缺乏足够信息而无法甄别治疗水平是否合理的情况下，需求方只能通过供给方传 递的一些关键信息作出购买决策：通常而言，大医院的医生比小医院的医生更有经验，因而 准确率更高，所以会出现大量患者拥挤到大医院，而那些完全可以应付常见病的中小医院又 会存在患者不足的问题。 2 3 卫生领域中效率的特点 卫生保健市场相对一般商品市场具有特殊性，因此卫生保健的服务效率也具有自身的特 点： 第一，卫生保健市场存在着市场失灵的情况，效率的提高需要政府干预来保证； 第二，卫生保健产品的供给不仅能带来一定的经济效益，同时还会产生社会效益，后者 很难用价值量大小去衡量。因此要全面衡量卫生服务的效率，除了要考察卫生资源利用和收 支结构的合理性之外，更应该对其卫生服务提供的合理性和服务效果进行评价2 ； 第三，卫生保健服务的效率不能从单一的经济效率角度来评价，更不能简单地追求盈利 率，还必须综合考虑相应的社会效益； 第四，由于卫生保健市场的信息不对称，过分地强调对资源的充分利用容易导致供方诱 导式需求，造成资源的过度使用，从而引起效率的下降。因此卫生服务的效率评价在关注技 术层面的效率评价指标如技术效率、成本效率的同时，更要强调对于卫生保健的供给者对政 策激励响应方式的考察； 第五，由于卫生保健的产品属性介于公共品与私人品、必需品与奢侈品、低弹性与高弹 性物品之问，具有混合特性，因此卫生保健的效率不仅取决于供给方的行为，而且还取决于 需求方在上述哪个属性区间消费卫生保健产品，效率评价的落脚点实际上是要评估现行的卫 生政策下的激励制度是否合理，从而使得供需双方对资源的利用都能保持在最优的水平上。 3 社区卫生服务改革效率评价隐含条件的缺失与修复 3 1 效率评价隐含条件的缺失 由于前文分析中所提到的卫生保健服务混合的产品属性以及卫生服务市场的基本特征， 再加上基本医疗在技术上界定的难度，传统的效率评价方法由于隐含条件无法满足而失效。 3 1 1 社区卫生服务功能定位的模糊性 国务院关于发展城市社区卫生服务指导意见中对于社区卫生服务的功能进行了如下 定位：“社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性质，不以营利为 目的”，同时还进一步指出，社区卫生服务要“以主动服务、上门服务为主，开展健康教育、 预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务”。这种功能定位 看似明确，实际上仅仅指明了政策的目标，对于基本医疗和公共卫生的合理边界，并没有给 出具体的，具有可操作性的界定。通过下面的分析可以看到，基于基本医疗界定的个案化特 征，政策实际上无法在统一层面上进行规定，社区卫生服务的功能界定只能停留在概念性、 原则性的层面上。 对于基本医疗界定的既往研究普遍从基本医疗保险费用控制的角度进行，主张通过医疗 服务的场所对基本医疗进行界定，将基本医疗界定为由社区卫生服务中心提供的医疗卫生服 务、以及由医疗卫生服务中心转诊到高级别医疗机构的医疗服务。然而，在社区卫生服务的 操作层面，社区医生作为“守门人”，对于基本医疗的合理边界进行判断就需要对基本医疗 进行明确的、操作性强的界定。由于医疗卫生服务及整个市场的上述特性，要做到通过列举 的方式将基本医疗服务的具体内容在政策规定中予以确认是不可能的：因为医疗服务是一种 个性化的服务商品，疾病的多样性、同一疾病的病因多样性、疾病程度的连续变动性、疾病 的演变和转换以及疾病治疗方案的多样性等等，使得技术合理性和医疗服务的必需性，必须 根据个体差异进行详尽分类，而这种分类几乎是一个无穷尽的结果3 ；同理，用排除法通过将 非基本医疗穷举来对基本医疗进行界定也是不可能的。 对于基本医疗保险而言，为便于政策操作，在技术层面通过制定和实施基本用药目录、 基本检查项目和基本诊疗规范来实现对基本医疗的界定患者在医疗机构就诊，享受的医 疗服务在上述规定范围内的、通过医疗保险公司审核后按一定比例报销，如果医疗服务项目 超出上述规定范围，则由患者自负费用。在基本医疗保险制度框架下的基本医疗界定与社区 卫生服务所涉及的基本医疗从内涵和外延上都是不同的，不能简单套用医疗保险规定中对于 基本医疗的界定目前，社区卫生服务的相关政策中虽然列举了常见病、多发病以及诊断明 确的慢性病作为基本医疗服务的边界予以界定，但是对于同一种疾病，治疗手段不同、用药 档次不同都会在成本上产生较大差异，但是这些差异的原因无法唯