（社会保障专业论文）发展社区全科医生的研究——以北京J社区医院为例.pdf

r 一一 l i 鼎螋 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解北京交通大学有关保留、使用学位论文的规定。特 授权北京交通大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索， 并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国 家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘。 - ( 保密的学位论文在解密后适用本授权说明) 文学名：弓r 坛曩 签字日期：p f 。年1 月2 日 中图分类号：c 9 1 3 7 u d c ：3 6 4 3 学校代码：1 0 0 0 4 密级：公开 北京交通大学 硕士学位论文 发展社区全科医生的研究 以北京j 社区医院为例 r e s e a r c ho nd e v e l o p m e n to fc o m m u n i t yg e n e r a lp r a c t i t i o n e r s 坷a k et h ejc o m m u n i t y h o s p i t a li nb e i ji n ga se x a m p l e 作者姓名：张妍 导师姓名：林玳玳 学位类别：管理学 学科专业：社会保障 学号：0 8 1 2 0 9 1 5 职称：教授 学位级别：硕士 研究方向：社会保险 北京交通大学 2 0 1 0 年7 月 r i 致谢 本论文的工作是在我的导师林玳玳教授的悉心指导下完成的，林玳玳教授严 谨的治学态度和科学的工作方法给了我极大的帮助和影响。在此衷心感谢两年来 林玳玳老师对我的关心和指导。 林玳玳及袁伦渠教授悉心指导我完成了论文工作，在学习上和生活上都给予 了我很大的关心和帮助，在此向林玳玳与袁伦渠老师表示衷心的谢意。 林玳玳及袁伦渠教授对于我的科研工作和论文都提出了许多的宝贵意见，在 此表示衷心的感谢。 ： 在撰写论文期间，何松、赵云等同学对我论文中的医药卫生体制改革的研究 工作给予了热情帮助，在此向他们表达我的感激之情。 另外也感谢我的父母，他们的理解和支持使我能够在学校专心完成我的学业。 中文摘要 摘要：社区卫生服务是指在社区一级开展的、以社区居民为对象的医疗卫生服务。 全科医生是社区卫生服务的核心力量，具备处理常见疾病的能力，善于处理个人、 家庭、社区乃至社会与伦理方面问题的医务工作者。因此，发展全科医生，对于 降低医疗费用，改善医患关系，合理配置医疗资源等，具有积极而深远的意义。 随着医药卫生体制的改革，提高社区卫生服务、发展社区全科医生，已经成为当 前城市卫生工作的重点，也是我国初级卫生保健体制改革中的重要组成部分。虽 然社区卫生服务有了较大发展，但是全科医生队伍的数量与质量严重滞后于医疗 需求，制约了社区卫生事业工作的顺利开展。 本文通过文献查阅对国内外全科医生培养模式进行比较分析的基础上，以北 京j 社区医院为例，选取2 4 名全科医生中的五位医务工作者进行结构化访谈及深 度访谈，了解全科医生的基本情况，培训体系，以及发展社区卫生服务面临的主 要困难等。在分析人力资源现状的基础上，探讨提升全科医生知识水平及全科医 生的培养途径，为提高人才队伍素质提供有益的思考与建议，促进社区卫生服务 的可持续发展。 关键词：医药卫生体制改革；全科医生；社区卫生服务；人力资源；培训体系 分类号：c 9 1 3 7 a b s t r a c t a b s t r a c t ：n ec o m m u n i t ym e d i c a ls e r v i c ei sr e f e r si nc o m m u n i t y1 e v e lo f d e v e l o p m e n t s ，t a k et h ec o m m u n i t yi n h a b i t a n ta st h eo b j e c tm e d i c a ls e r v i c e s g e n e r a l p r a c t i t i o n e r sa l et h ef o r c ea tt h ec o r oa m o n gc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e s t h e yh a v et h e a b i l i t yt od e a lw i t hc o m m o nd i s e a s e s ，p r o b l e m so fi n d i v i d u a l ，f a m i l y , c o m m u n i t ya n d s o c i e t y d e v e l o p i n gt h ec o m m u n i t yg e n e r a lp r a c t i t i o n e r si se q u i p p e d 、聃t l la c t i v ee f f e c t f o ri n s t a n c e , t h em e a s u r e sc a l lc o n t r o le x p e n s e so fm e d i c a li n b r l r a n c e , i m p r o v et h e r e l a t i o n s h i po fd o c t o ra n dp a t i e n ta n dm a k ef u l lu s eo fm e d i c a lr e s o u r c ea n ds of o r t h a l o n g 丽也t h er e f o r mo f h e a l t hc 舡e ，d e v e l o p m e n to f u r b a nc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c ei s n o to n l yt h ef o c u so ft h ew o r ko fu r b a ns a n i t a t i o ni no u rc o u n t r y , b u ta l s ot h ei m p o r t a n t c o m p o n e n t so fr e f o r mo fp r i m a r yh e a l t hc a r e a l t h o u g ht h ec o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e s h a v eu n d e r g o n eb e t t e rd e v e l o p m e n t , t h e q u a l i t i e s a n dt h en u m b e ro fg e n e r a l p r a c t i t i o n e r sf a l lb e h i n dw i t hm e d i c a ld e m a n d s ，w h i c hr e s t r i c t e dt h ew o r ko fc o m m u n i t y h e a l t hs e r v i c e s o nt h eb a s i so fac o m p a r a t i v ea n a l y s i so ft h em o d e lo ft r a i n i n g g e n e r a l p r a c t i t i o n e r s a th o m ea n da b r o a dt h r o u g hi n v e s t i g a t i n gl i t e r a t u r e , d e p t hp e r s o n a l i n t e r v i e w sw e r et a k e nt o w a r d sf i v ep e r s o n sf r o mt w e n t y - f o u rg e n e r a lp r a c t i t i o n e r sb y s t a n d a r d i z e dq u e s t i o n n a i r ef o rt h eb a s i cc o n d i t i o n s ，t r a i n i n gs y s t = n ，a sw e l la st h em a j o r d i f f i c u l t i e sf a c e di nt h ed e v e l o p m e n to fc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e s o nt h eb a s i so f a n a l y z i n gt h eh u m a nr e s o u r c et oe x p l o r et r a i n i n gm e a n so fg e n e r a lp r a a i t i o n e r s t h e n t h i sa r t i c l ep r o v i d e si n t r o s p e c t i o n sa n da d v i c ei no r d e rt oh e i g h t e nt h eq u a l i t yo fh u m a n r e s o u r c e ，w h i c hc a np r o m o t et h es u s t a i n a b l ed e v e l o p m e n to fc o m m u n i t yh e a l t hs e r v i c e s k e y w o r d s ：r e f o r mo fh e a l t hc a r e ；g e n e r a lp r a c t i t i o n e r s ；c o m m u n i t yh e a l t h s e r v i c e s ；h u m a nr e s o u r c e ；t r a i n i n gs y s t e m c i a s s n o ：c 9 13 7 j 壁塞銮通太堂亟堂焦j 金塞 一 目丞 目录 中文摘要j i i i a b s t r a ( 玎i v 1 绪论厶1 1 1 研究背景矗l 1 2 研究意义1 1 3 文献综述：小2 1 3 1国外文献综述2 。 1 3 2国内文献综述3 1 4 研究内容和方法。4 1 4 1 研究内容4 1 4 2 研究方法6 2 概念界定及理论基础。7 2 1 社区卫生服务7 2 1 1概念阐述7 2 1 2 发展社区卫生服务的意义。7 2 2 全科医生7 2 2 1概念阐述7 2 2 2 全科医生与专科医生的区别8 2 3 全科医疗9 3 中国医药卫生体制改革的发展历程1 0 3 1 启动阶段( 1 9 8 4 - 1 9 9 1 年) 1 0 3 2 争议阶段( 1 9 9 2 1 9 9 9 年) 1 0 3 3 发展阶段( 2 0 0 0 - 2 0 0 5 年) 1 1 3 4 转折阶段( 2 0 0 6 年后) 11 4 全科医生人力资源状况调查以j 社区医院为例1 3 4 1 调研对象与内容13 4 1 1 调研对象1 3 4 1 2 调研内容1 4 4 2 人员类型结构一1 4 4 2 1性别构成1 4 4 2 2年龄构成15 4 2 3 学历构成1 6 4 2 4 职称构成17 4 2 5 小结17 4 3 教育培训体系18 4 4 深度访谈18 5 社区全科医生队伍建设与运行机制存在的问题2 0 5 1 总量不足2 0 5 2 质量偏低：- 。2 0 5 2 1 年龄偏大，。：2 0 5 2 2 职称结构不合理：二2 1 5 2 3 高素质人才较少2 1 5 3 培养工作滞后21 5 3 1 培训需求2 2 5 3 , 2 培训目的2 2 5 3 3 培训内容与方式2 2 5 3 4 培训效果评估2 2 5 4 双向转诊制度不健全2 3 6 培养全科医生的模式选择2 4 6 1 国外模式2 4 6 1 1 英国全科医疗2 5 6 1 2 美国家庭医生。2 6 6 2 中国模式2 7 6 2 1 全科医学教育形式2 7 6 2 2 国内的实践情况2 8 6 3 小结2 9 7 提高社区全科医生素质的途径o 。j k 3 0一i 7 1 完善社区卫生服务发展规划3 0 7 1 1 将社区医疗卫生事业纳入社区发展规划3 0 7 1 2 建章立制，发展社区全科医生队伍建设3 0 7 1 3 深化医药卫生体制改革，严格执行双向转诊制度3 0 7 2 加快高等医学院校对全科医生的培养3 1 7 3 加强职业继续教育3 1 7 3 1 培训目标与原则3 l 7 3 2 培训需求与培训计划管理3 2 7 3 3培训形式的选择。3 3 7 3 4 培训效果的评估与反馈。3 4 7 4 优化职称结构3 5 7 4 1 提高全科医生的素质水平，达到职称评定标准3 5 7 4 2 适当放宽中级职称的评定标准3 5 7 4 3 严格强化高级职称的准入机制。3 6 7 4 4 完善职称晋升体系3 6 7 5 多种渠道引进全科医生3 6 一； 7 5 1吸引中医专业医生，转型为全科医生3 6 7 5 2 吸引离退休医生和志愿者作为全科医生队伍的补充3 7 7 6 应注意的问题3 7 7 6 1获得社区医院管理层的支持。3 7 7 6 2 妥善处理三类关系3 7 7 6 3 对人力资源结构进行动态调整3 8 8 结论3 9 参考文献4 0 附勇乏a 4 2 附勇乏b 。4 3 作者简历。4 4 独创性声明4 5 学位论文数据集。4 6 2 1 绪论 1 i 研究背景 2 0 0 9 年，国务院常务会议审议并原则通过关于深化医药卫生体制改革的意 见以及( 2 0 0 9 2 0 1 1 年深化医药卫生体制改革实施方案。意见中提到：“我 国将加强医药卫生人才队伍建设，尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医 生”。“新医改”明确提出建立全科医生制度，成为社会各界共同关注的焦点。 当前，我国卫生服务体系面临着医疗资源配置不合理，医疗保险制度尚不完 善，医疗费用负担过重等问题。发展社区全科医生成为解决这些问题并推动医药 卫生体制改革的有效途径。全科医生在提供预防保健服务、降低医疗费用、合理 利用医疗资源等方面起着重要的作用。 1 2 研究意义 改革开放以来，我国经济取得的巨大成就，极大地促进了人民卫生事业的发 展，人们更加重视健康生活，社区卫生服务机构的方便性已经得到了居民的认可1 。 积极开展社区卫生服务是2 1 世纪改革我国卫生服务体系的重大决策，明确提出积 极发展社区卫生服务和“加快发展全科医学、培养全科医生”的指示2 。 社区卫生服务，是伴随我国卫生事业改革而生的一种全新医疗模式，以基层 卫生机构为主体，全科医师为骨干，以健康为中心，为公众提供预防、治疗、健 康教育、康复等一系列初级卫生服务，社区医院首诊制可以有效控制医疗费用增 长过快。相应地，对全科医生提出了较高的要求。 全科医生是接受过全科医学理论教育的、高素质的新型社区医生，擅长解决 常见健康问题，是社区医疗保健系统的一部分，直接处理社区中8 0 9 0 的各类 疾病。全科医疗模式更方便群众，易于形成密切的医患关系，提高工作效率，节 省卫生资源，大幅降低病人的医疗费用。 但近年来我国社区卫生的发展遭遇尴尬，在我国东中部大城市社区卫生服务 机构中，具有本科学历的医生仅占i 5 ，与医院反差过大，难以取得城市居民信任。 社区卫生的快速发展对全科医生的需求日益增多，而我国目前可提供的全科医生 1 吴秀云，李曼春城市居民社区卫生服务意向调查分析 j 中国医院统计2 0 0 2 ，6 ( 9 ) ：1 0 7 1 0 8 2 张晓林如何开展社区卫生服务工作( 讲座) j 中国全科医学2 0 0 1 ，4 ( 1 ) ：8 1 的数量不足并且质量低下，使其成为社区卫生事业发展的瓶颈。具体表现为，大 中型医院人满为患，民众看病难、看病贵的呼声越发高涨。这种由医疗卫生体系 结构失衡引发的“看病难”现象，已经成为居民群众，特别是弱势群体挥之不去的阴 影，也成为社会发展进程中的不和谐篇章。发展社区全科医生是有效地解决这一 问题的途径之一。 近几年，虽然社区卫生服务有了较大发展，但是全科医生队伍的数量与质量 严重滞后于医疗需求，人才的匮乏成为制垒q 社区卫生服务可持续发展的瓶颈。此 外，我国临床医学的培养模式基本上注重于专科分化方向发展，这种模式虽然对 于诊疗疑难重症以及推动医学科研等方面起到了积极作用，但同时产生了一定的 负面影响，表现为注重疾病治疗，忽略融预防、治疗、保健、康复为一体的医疗 卫生全程服务。由于专科医生和全科医生比例失衡，以及尚未健全的医疗保险制 度，使医患关系紧张、医疗费用不断上涨、卫生资源浪费等现象日趋显现。 为适应形势发展的客观需要，卫生部提出建立适应卫生事业改革发展需要的 全科医学教育体系，培养一批能满足人民群众基本卫生保健需求的全科医生，形 成一支高素质的以全科医生为骨干的社区卫生服务队伍。 本论文通过文献查阅国内外全科医生培养模式，对j 社区医院5 名全科医生进 行深度访谈，了解全科医生的受教育程度、培养体系、运行机制等基本情况，对 影响全科医生培养和发展的问题进行分析，探索全科医生的培养途径，为社区卫 生事业的健康发展提供有益的思考和建议。 1 3 文献综述 1 3 1 国外文献综述 1 9 3 7 年，v o nb e r t a l l a n f y 提出一般系统理论( g e n e r a ls y s t e mt h e o r y ) ，摒弃了将 二，组成系统的各元素视为简单叠加的传统理论。v o nb e r t a u a n f y 指出，“系统就是存 在于相互作用的各个部分及其过程中的一种动力程序( d y n a m i co r d e r ) 3 。 1 9 7 7 年，美国医学家g l e n g l e 在需要新的医学模式：对生物医学的挑战 文章中，提出生物心理社会( b i o p s y c h o s o c i a lm e d i c a lm o d e l ) 的新型医学模式。指 出传统生物医学模式的缺陷是“疾病完全可以用偏离正常的可测量生物( 躯体) 变 量来说明；在它的框架内没有给病患的社会、心理和行为方面留下余地”。该理论 以传统的医学整体论为基础，着重强调生物、心理、社会因素对健康的影响，成 3 范关荣，施榕全科医学概论上海科学技术文献出版社。2 0 0 0 2 为基础医学、临床医学、预防医学、社会医学等学科发展的理论基础，并成为全 科医学的方法论之一，即系统整体论。 还原论强调孤立地研究事物，将其与环境相分离。该理论作为生物医学模式 的方法论，认为疾病的诊疗可以脱离于病人的家庭背景、社会环境等。传统的整 体论认识到还原论的片面性，将事物作为一个整体加以分析，但缺乏详实的理论 研究。 系统整体论建立在一般系统论的基础上，结合还原论与传统整体论的科学基 础，成为全科医学的方法论之一。该理论将健康问题与家庭、社会、环境等因素 有机结合在一起，分析研究疾病与病人两个客观实体问的相互关系。 ： ： 1 3 2 国内文献综述 2 0 世纪8 0 年代末，“全科医学”这一新概念被引入我国，虽然政府和医学界对 其开始关注，但由于对全科医学的研究处于探索阶段，这时期的研究文献多发表 在各类报刊上，学术水平较低，大部分论文的内容都集中在对全科医学概念及其 作用的阐述上。尽管如此，前期的研究成果仍然对肯定全科医学的地位和发展全 科医生奠定了基础。 9 0 年代伴随着深化医药卫生体制的改革，国内提出并逐渐明确全科医学教育 的发展方向。1 9 9 7 年，政府颁布中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定， 1 9 9 9 年，卫生部下发关于发展全科医学教育的意见，标志着全面开展全科医学 教育工作，但这一时期的学术论文相对较少。2 0 0 0 年以后，大量研究文献发表于 各类期刊杂志。如刘怡佳的论我国推行全科医生制度的经济意义、刘丽惠的全 科医生的历史使命及应具备的基本素质、安华的英美全科医生对我国医疗保险 费用控制的启示、张俊权和裴丽昆的澳大利亚全科医生培养模式对中国的启 示。其中，刘丽惠阐述了全科医生被赋予的重要历史使命，并强调全科医生是发 展社区卫生事业的核心力量。安华、张俊权和裴丽昆在介绍国外的全科医生培养 模式、以及发展全科医学经验的基础上，结合中国国情，提出引入全科医生制度 对完善社区卫生服务的意义，并提出相应建议。中国( 残联) 全科医学研究与发 展中心主任吴春容，在全科医生与专科医生之间的分工合作文章中，指出“整 个卫生服务系统的最终目标应该是尽最大可能地保障全体人民的健康，最有效的 措施就是为全体人民提供高质量的、以预防为主的初级卫生保健服务，这已成为 国际社会的共识4 ，明确我国发展全科医生的必要性与紧迫性。 4 吴春容全科医生与专科医生之间的分工合作明中国全科医学2 0 0 2 ，5 ( 2 ) ：1 6 1 - 1 6 3 近五年内，关于全科医生与全科医学的研究大量涌现，有关于全科医生服务 模式探讨的，有关于全科医生现状调研的，也有关于对全科医生素质要求的，此 外，国内也在不断举行各类相关研讨会。在学术界，有一些比较典型的研究专著， 如林琼的 新型医疗保障制度下的城市社区卫生服务体系、范关荣和施榕的全 科医学概论、彭国忱的全科医学等。笔者进行分析的部分原始资料来自于以 上研究成果，他们的一些观点也对自己有很大的启迪。 1 4 研究内容和方法 ： 1 4 1 研究内容 目前，我国结构性看病难现象日益凸显，表现为，大中型医院卫生资源紧缺， 而基层社区医院少人问津。此外，居民群众对社区医院及全科医生持有怀疑态度， 并未实现真正意义上的首诊制和转诊制，全科医生的发展缓慢，无法起到健康守 门人的作用。要建立低成本、广覆盖、高效用的基层医疗体系，笔者认为，如果 继续沿袭原有的制度和培养体系，很难从根本上解决现有问题，对全科医生的培 养应该有新的视角和体系框架。本论文的框架如图1 1 所示。 本文的研究内容分为八部分： ( 1 ) 绪论：本章简要概括论文的研究背景、意义、内容及方法，综合全科医 生国内外文献的研究现状，进行整理与概述。 ( 2 ) 概念界定及理论基础：本章主要进行基本概念的介绍，包括社区卫生服 务、全科医生以及与专科医生的区别等。 ( 3 ) 中国医药卫生体制改革的发展历程：本章对我国医改历程的启动阶段、 争议阶段、发展阶段与转折阶段进行小结和简要评述。 ( 4 ) j 社区医院全科医生的人力资源现状：本章以j 社区医院为例，通过关 键职位访谈，了解全科医生队伍建设的真实状况，收集相关数据资料，为分析发 展全科医生的必要性与重要性提供依据。 ( 5 ) 社区全科医生队伍建设与运行机制存在的问题：本章以调研及访谈内容 为基础，对搜集到的信息进行汇总分析，深入分析人力资源状况的现存问题。 ( 6 ) 培养全科医生的模式选择：本章通过对国内外培养模式进行分析，为我 国培养全科医生模式的选择提供借鉴。 ( 7 ) 提高社区全科医生素质的途径：本章根据全科医生队伍发展现状，结合 笔者对医药卫生体制改革的理解，分析如何从多种渠道提高全科医生素质，提出 改善建议。 4 ( 8 ) 结论：进行全文总结和展望，提出将进一步探讨的课题。 ：一曼1 图1 - 1 论文框架 f i g 1 - 1p a p e r sf r a m e w o r k 5 1 4 2 研究方法 本文采用文献法、比较研究法、定性与定量分析相结合的研究方法，在对文 献资料进行整理与归纳的基础上，结合我国医药卫生体制改革历程，进行探索性 研究。 ( 1 ) 文献法 文献法是根据一定的研究目的，通过调查文献来获得资料，从而全面、正确 地了解并掌握所要研究问题的一种方法。本论文在研究的过程中，所参考的文献 主要有三个来源：一是北京交通大学图书馆的馆藏资源；二是北京交通大学图书 馆主页上的期刊数据库；三是互联网上的相关新闻。 本文的第二、三、六章中主要运用了文献综述法。在第二章中，主要通过查 找国内外相关文献，笔者对社区卫生服务、全科医生、专科医生等概念进行界定。 在第三章中，主要利用互联网查阅部委颁布的关于我国医药卫生体制改革的文件 及新闻，如关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定、关于深化医药卫生 体制改革的意见、以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划等。在第 六章中，作者利用北京交通大学图书馆的馆藏库查阅了 社会保障学、全科医 学概论、人力资源管理咨询实务等专著，并对相关内容进行了分析与归纳， 为研究提供理论依据。 ( 2 ) 比较研究法 通过对照国内外的相关数据、资料、经验以及具体措施等，对发展全科医生 的可行性进行研究和评论，从中总结出真正适合中国国情的对策。 ( 3 ) 定性与定量分析方法 与j 社区医院管理人员及全科医生进行访谈，获得准确的人力资源现状信息， 采用以定性分析为主、定量分析为辅的研究方法，在文献综述的基础上，对培养 社区全科医生的模式进行了深入浅出的分析。 0 ? ：- ， 6 2 概念界定及理论基础 2 1 社区卫生服务 中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定中提出，“基层卫生机构要 以社区、家庭为服务对象，开展疾病预防，常见病与多发病的诊治，医疗与伤残 康复，健康教育，计划生育技术服务和妇女儿童与老年人和残疾人保健等工作”。 - 发展卫生服务成为改革医疗保障制度的一项重要工作。 ： 2 1 1概念阐述 社区卫生服务( c o m m u n i t yh e a l t hc a r e ) 是在政府领导、社区参与、上级卫生机构 指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技 术，以人的健康为中心，家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以解决社区主 要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目标，融预防、医疗、保健、康复、健康 教育、计划生育技术等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服 务。 2 1 2 发展社区卫生服务的意义 目前，大中型医院同社区医院之间的功能分化不明显，造成卫生资源配置不 合理，医院之间忙闲不均的局面。发展社区医院，为公众提供所需的基本医疗保 健，将早期未分化疾病解决在社区，在使人人享有卫生保健的同时，对控制医疗 费用上涨起着重要的作用。其次，社区医院根据公众病情需要进行会诊与转诊， 成为医疗卫生体系的重要守门人，并使卫生资源得以有效利用。第三，社区的积 极参与可以弥补卫生资源的不足，使维护社区健康的活动在有关政策制度的推动 下成为群众性运动，最终产生单纯依靠医疗保健机构的努力而无法取得的效果。 2 2 全科医生 2 2 1概念阐述 全科医生( g e n e r a lp r a c t i t i o n e r s ) 是接受过全科医学理论的专业学习，在全科医 7 学基本原则的指导下，以处理早期未分化疾病为主的初级保健医务人员，医疗实 践包括内科、外科、妇科等若干临床医学领域。必要时，根据病情需要利用专科 会诊与转诊方式，提供协调性医疗服务。 2 2 2 全科医生与专科医生的区别 从事全科医疗的全科医生，与大中型医院的专科医生教育背景相似，但分工 和专长有所不同，具体表现在知识、技能、服务模式等方面( 见表2 1 ) 。全科医 生擅长综合性地处理早期未分化疾病，他们解决的问题不是疑难杂症，而是常见 的健康问题。全科医生采用以病人为中心的合作型服务模式，与公众建立密切的 医患关系，为就诊病人及健康人提供细致、全面、一体化的医疗服务，以弥补专 科化的不足。专科医生的知识深度朝纵深向发展，采用以疾病为中心的权威型诊 疗模式，借助高端仪器，仅针对就诊病人，解决某一固定临床领域的疾病。随着 中国卫生事业改革的不断深入，基层医疗组织的机构、功能和服务方面将会得到 完善，社区医院全科医生的职能会通大中型医院专科医生有较大的区别，以满足 为社区广大居民服务的需要。 表2 1 全科医生与专科医生区别 t a b l e - 1d i s c r i m i n a t i o nb e t w e e n g e n e r a lp r a c t i t i o n e r sa n ds p e c i a l i s t s 区别全科医生专科医生 知识与技能在一定深度内朝横向发展在一定范围内朝纵深方向发展 训练同时接受医院病房教学训练和全科仅接受医院的病房教学训练 医学专门训练 模式以生物心理- 社会医学模式为基础以生物医学模式为基础 中心采用以病人为中心的合作型服务模采用以疾病为中心的权威型诊疗模式 式 注重点 照顾治疗t ：” i 服务对象病人、亚健康及健康人群就诊的病人 服务性质提供个体化、人性化的服务提供针对疾病的诊断与治疗服务 服务内容以处理早期未分化问题为主，善于 以处理高度分化的疾病为主，不善于 处理心理、社会方面的问题处理心理、社会方面的问题 服务方面注重预防、治疗、保健、康复一体注重疾病的治疗，只对医疗的某些方 化，对医疗的全过程负责面、过程负责 服务连续性 提供连续的、整体性的服穸提供片段的、暂时的专科化服务 目标以物理检查为主，配备常规的仪器借助高级的仪器设备、以诊断和治疗 设备，以满足病人需要为目标疾病为目标 2 3 全科医疗 全科医疗指由全科医生面向个人、家庭、社区，提供连续性医疗保健服务的 综合性临床医疗。一些欧洲国家将全科医疗称作家庭医疗( f a m i l y p r a c t i c e ) ，它既被 看作是一个自成体系的医学专科，也隶属于基层医疗模式。全科医疗以现代医学 为理论基础，不以病人的年龄、性别、疾病类型以及采用的医疗技术手段来划分， 而是由全科医生进行综合性的诊疗服务，强调以人为中心、以家庭为单位、以社 区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个 体与群体健康融为一体。 ： ： 9 3 中国医药卫生体制改革的发展历程 改革开放以来，我国经济持续快速增长，为推进医药卫生体制改革奠定了良 好的经济基础。纵观3 0 年的医改历程，大致分为医改的初步发展阶段、争议阶段、 发展阶段和转折阶段四个时期，对发挥公共卫生服务的公平性、公益性、经济性 起到了积极的作用，有效提高了民众的健康素质。虽然我国医药卫生事业已经取 得卓越的成就，但各种矛盾依然比较突出，具体表现为：医疗资源配置不合理； 医药费用增长过快；政府财政支持不足，医疗机构商业化性质日益显现，公益性 。被弱化。2 0 0 9 年，“新医改”的出台成为社会关注的焦点。文件中明确提出要加强 基层医疗机构以及全科医生队伍的建设。2 0 1 0 年，卫生部、财政部等六部委联合 印发 以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划， 规划中提出，“到2 0 2 0 年，通过各种途径培养3 0 万名全科医生，积极推进基层首诊等配套改革，突出全 科医生健康守门人的作用5 ，成为深化医药卫生体制改革的又一新举措。 3 1 启动阶段( 1 9 8 4 1 9 9 1 年) 1 9 8 4 年，卫生部提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔 发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”在这一核心思想的指导下，卫生医疗机 构积极实行放权，加强医院自主权等一系列政策，由此拉开了医改序幕。但由于 政府减少对医疗卫生事业的投入，使得民众医疗费用快速增长。1 9 8 9 年，卫生部 下发医院分级管理的相关规定，对医疗机构的有序竞争有着重要意义。1 9 9 1 年， 全国人大第七次会议在总结医改经验的基础上，进一步提出卫生工作的指导方针： “预防为主，依靠科技进步，动员全社会参与，中西医并重，为人民健康服务，同 时把医疗卫生工作重点放到农村。” 阶段特点：医改启动阶段的改革核心在于卫生制度、管理体制方面的问题， 政府减少对医药卫生工作的财政投入，医疗费用上升，市场化的趋势逐渐显现。 虽然这一时期全面展开医药卫生体制改革工作，但缺乏对卫生事业运行机制的认 识，此时期处于改革的尝试阶段。 3 2 争议阶段( 1 9 9 2 1 9 9 9 年) 5 国家发展改革委、卫生部、中央编办、教育部、财政部、人力资源社会保障部联合印发 以全科医生为 重点的基层医疗卫生队伍建设规划，2 0 0 2 年。 1 0 1 9 9 2 年，国务院颁布 “每年的培训需求调研流于形式，培训规划的制定缺乏针 教 对性和目的性，不利于医疗技术水平的提高。” 育 “目前缺乏整体的培训制度和体系。” 培 “没有归纳好系统和严密的课程体系。” 训 “缺乏系统的全科医生发展规划，人也容易懈怠，影响职 体 培训体系不完善 业生涯发展。” 系 “讲师管理有待完善，应该形成相对固定的内外部讲师团 队，建立相应的讲师管理制度。” “没有形成培训效果评估制度，有时候培训后医院会要求 缺乏培训效果评估 写点儿东西。” 受访者普遍希望社区医院能够安排更多的培训。一方面是培训要有针对性， 直接适用于全科医生的工作，帮助大家提高工作效率，提升诊疗的技能水平；另 ： 一方面是对于全科医生的发展和成长方面，帮助大家提高个人素质与能力，增加 他们的归属感。 4 4 深度访谈 总体而言：( 1 ) 由于政府对基层社区医院的财政支持有限，使得卫生资源集 中配置在大中型医院，】社区医院只能以提供基本医疗服务为主，较少开展其他社 区卫生服务；( 2 ) 全科医生的数量和质量偏低，无法满足社区居民的医疗需求；( 3 ) 社区居民对全科医生了解甚少，致使全科医生身份尴尬，定位模糊，j 社区医院无 法实现真正意义上的全科门诊，除了将内科转型为全科诊室外，其他均按照各个 临床领域分化为若干类诊室；( 4 ) 医疗保险没有对社区医院首诊制进行约束，使 首诊制形同虚设，并且由于医疗技术的相对薄弱，居民对社区医院缺乏信任度， 导致从下至上的转诊比较顺畅，但由大中型医院下转至社区医院的病人极少，无 法形成“小病在社区医院，大病到大中型医院，康复回社区”的格局。访谈对象的观 点归纳为： 表4 石j 社区医院受访者访谈记录摘要 t a b a - 6i n t e r v i e wa b s t r a c tf r o mi n t e r v i e w e e s o fjc o m m u n i t yh o s p i t a l 鼢。f 4 “o 7 十2 牌“锨。愧硭w2 矽茅妒戳拗一。矿了气肺穆? 穸寥一”、。、锻穆， 一7 ，扩，。 静锋：，9 翔：? ；类蛩7蓑霆。露题，巍妒磊硪菇：蠢，受巍蠢炙适擒戛，；“，二- 。歹； 。； 人 缺乏人才储 “年轻员工少，人才储备机制不完善，没有形成合理的人才梯队， 备 医院有相关制度，但是实施还需要等待。” 力 “存在工作任务不饱和，岗位编制不合理等现象；其次，在医务人 资 员配置上，医院遵循人人有工作的总体目标，而非按岗位要求确定人 源 岗位编制不 员安捧，从而导致人员冗余与人才短缺并存。” 构 合理 成 “缺乏退出机制，聘任到了年限，基本上都是继续续签，造成不能 方 胜任岗位的人长期占据岗位，有能力的却得不到发展。” 面 年龄结构偏 “中层年龄比较老化，知识层次相对来说不是特别高，一些大夫的 大 学历是在职进修的，但是经验比较丰富。” “很多人对全科医生缺乏认知，觉得只能进行疾病预防，宣传宣传 身份尴尬 常识，量量血压，测测血糖，治病就不行了，看病那必须得去大中型 医院。其实真不是这样。” “现在的医疗保险制度不完善，比如居民生病，如果来我们社区医 院看完可以报销，去大中型医院也可以报销，那人家即使小毛病也会 其 。：“ j首选大中型医院。其实社区医院就是立足于解决基本健康问题的，小 他 7 士 ， 病在社区看足以，现在很多人患个感冒，都要跑去大医院，反正也可 方 没有实现首 以报销。医保政策应该针对这种现象进行适当调整，如果是社区医院 面 诊制和双向 可以诊治的病，非要去大中型医院看，就不给报销，这样能缓解看病 转诊制 难的问题。” 双向转诊制实施起来也有问题，现在只能算是单向转诊。通常，我 们确诊不了的都会把病人转到有条件的大中型医院，但从上边转回社 区的非常少，一方面大医院出于经济利益的考虑，不愿意把病人转回 来，另一方面有时候病人也不愿意转，反正医保没限制，能报销。 1 9 5 社区全科医生队伍建设与运行机制存在的问题 为了解社区医院全科医生队伍的现状，以现有人力资源情况以及社区公共卫 生事业为主要访谈内容，被访谈的医务工作者都以比较积极的态度参与进来，这 表明员工对社区医院的发展还是非常关心的。在调研中反映的问题集中在以下几 个方面： 5 1 总量不足 j 社区医院的服务人群总数约为3 5 万人，年平均门、急诊量达1 1 万人次，需 要配备多少名全科医生满足人们的社区卫生服务需求，必须具有相应的配备标准， 从而制定全科医生的数量目标。根据对j 社区医院的调研结果显示，平均每1 5 0 0 位社区居