（社会医学与卫生事业管理专业论文）南京市社区首诊实证研究.pdf

| i i i i f f | l | i i i i | | i i i i l i i | f f | i i i i i i | 删 y 17 7 5 7 0 0 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的 研究成果。论文中除了特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人已经发表或 撰写过的研究成果，也不包含为获得其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。 与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并 表示谢意。 学位论文作者签名：鹂才雪 签字日期- 沙f o 年6 月日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解j 曼塞拯塑匡堂随有关保存、使用学位论文的 管理办法。有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论 文被查阅和借阅。本人授权j 壁塞蛰塑匡堂堕可以将学位论文的全部或部分内容 编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学 位论文。 ( 保密的学位论文在解密后适用本授权书) 学位做作者签名：诌寸宁导师签名 签字日期：扣扣年占月7 日 签字日期：a 。f 。年月7 日 学位论文作者毕业后去向： 工作单位： 通讯地址： 电话： 邮编： 目录 中文摘要i a b s t r a c t i i i 一、前言1一、丑磊1 ( 一) 研究背景1 ( 二) 国内外研究及实践现状3 二、研究目的与研究内容5 ( 一) 研究目的5 ( 二) 研究内容5 三、资料来源与方法6 ( 一) 资料来源6 ( 二) 研究方法6 四、研究结果9 ( 一) 社区首诊的理论分析9 ( 二) 典型国家社区守门人制度经验1 0 ( 三) 社区首诊实证研究的理论假设1 3 ( 四) 南京市社区首诊的实施现状及效果分析1 4 1 南京市社区首诊实施的背景1 4 2 南京市社区首诊实施现状1 5 3 南京市社区首诊门诊分流与费用控制分析1 8 4 社区首诊对社区卫生服务机构的影响2 2 5 居民对社区首诊的看法与评价2 5 ( 五) 社区首诊推行中出现的问题及原因3 2 1 对社区首诊政策的认知3 3 2 社区首诊推行中出现的问题3 4 3 原因分析一3 7 五、讨论4 0 ( 一) 社区首诊的可行性分析4 0 ( 二) 社区首诊的实施条件及实施方式4 l ( 三) 医疗保险部门在社区首诊实施中发挥的作用4 2 ( 四) 社区卫生服务机构的服务能力4 4 ( 五) 政府相关部门之间的关系4 5 ( 六) 信息系统的建立4 5 六、结论与建议4 6 参考文献4 8 附件一南京市居民社区首诊满意度调查问卷5 l 附件二南京市社区首诊制度研究访谈提纲5 4 附件三关于开展社区首诊制及双向转诊试点工作的意见5 5 附件四南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法5 9 附件五南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则6 3 附件六论文综述6 9 就读期间发表论文7 9 致谢8 0 南京市社区首诊实证研究 南京市社区首诊实证研究 中文摘要 一、研究目的 了解南京市社区首诊制度试点现状、产生的影响及存在的问题，分析其实施的 可行性及实施条件，并提出相应的政策建议。 二、研究方法 1 资料来源：二手资料与现场调查资料。 2 调查方法：采用典型抽样与整群抽样相结合，从南京市白下区选择两社区抽 取4 0 0 名居民进行问卷调查，收回有效问卷3 9 7 份；个人深入访谈与焦点组访谈相 结合，共访谈3 6 人次。 3 研究方法：采用文献研究、实证研究、统计分析、定性分析等方法，统计分 析包括单因素分析( x2 检验) 与多因素分析( l o g i s t i c 逐步回归法) 。 三、研究结果 1 社区首诊能够实现将门诊服务分流到社区卫生服务机构，提高社区卫生服务 机构服务利用效率与居民就医可及性，并控制医疗费用的过快增长。 2 医疗保险部门对社区卫生服务机构的政策倾斜有助于居民就医行为发生改 变，但社区首诊仅在城镇居民基本医疗保险中实施，限制了其作用的进一步发挥。 3 居民对社区首诊概念、社区首诊政策知晓率分别为7 2 8 0 9 6 、4 2 5 7 ，有社区 首诊意愿的比例为6 9 7 7 ；由l o g i s t i c 回归模型可得出，影响居民社区首诊意愿 的主要因素为居民对社区首诊政策的了解以及社区卫生服务中心技术水平。 4 在推行社区首诊过程中，由于社区卫生服务机构能力不足、社区首诊与医疗 保险制度衔接不完善、社区首诊的各方之间缺乏激励约束机制、部门之间职责不清、 统筹层级不高等原因，阻碍了社区首诊的进一步发展。 四、结论 社区首诊是可行的，但是需要一定的实施条件：完善的社区卫生服务体系，医 保部门的政策支持，良好的服务提供能力，政府部门的密切合作以及不断完善的信 息系统；目前，社区首诊的顺利实施存在着一定的障碍，不宜快速、大规模推广， 南京市社区首诊实证研究 需要循序渐进，在发展中解决出现的问题。 五、政策建议 进一步明确社区卫生服务机构与医院的功能定位，强化社区卫生在基本医疗服 务提供中的作用；提高对社区首诊重要性的认识，提升社区卫生首诊能力，为社区 首诊奠定坚实基础；强化医保政策对居民社区首诊行为的引导性；提高社区首诊的 政府统筹层级；加强信息系统的整合，促进社区首诊的顺利实施。 关键词：社区首诊制：医疗保险：激励机制：约束机制：实证研究 i i 南京市社区首诊实证研究 a p o s i t i v ea n a l y s i so f t h em e c h a n i s mo fc o m m u n i 锣d o c t o ra s g a t e k e e p e r _ 一一ac a s es t u d yf r o mn an ji n g a b s t r a c t 1 o b j e c t i v e t h es t u d y 抽st 0e m l i l l em ei i l l p l e m e n t a t i o n p r o g r e s so fm e c h a i l i s mo f c 0 嘞m u l l i 锣d o c t o r 嬲g 砷e k e e p e ri i ln a i l i i n g ，e v a i u a t et l l e e f f b c t sa n di l l v e s t i g a t e a s s o c i a 例p r o b l e m s ；t 0i d e n t i 矽i i 】1 p l 锄e n t 撕o nf e a s i b i l i t y 锄dd e s i r e dc o n d “i o n s ；龇l d f i n a l l yt 0p r o v i d ee v i d e n c e b 豁e di n f 0 咖撕0 nf o rp o l i c y m a k e 瑙 2 d a t aa n dm e t h o d s ( 1 ) d a t a ：t h er e s o u r c e sa r eo r i g i n a l l y 蜀r o ms e c o n d a 巧d a 纽觚dn l ed a t ab a s e do nf i e l d s 吣 ( 2 ) f i e l ds t u d y ：b a s e do nn l ep 面i p l eo ft y p i c a ls a l p l i n ga n dd u s t e fs 卸叩l i n g ，3 9 7 r e s i d e n t si i lm e c o m m u i l i 够w e r ei i i s t i g a t e d ( 3 ) m e m o d s ：f o u rm 咖a n a l ) ，s i sm e t h o d si m v eb e e ni m p l e m e n 矧i n 龇r e s e a r c l l ，w h i c h a f el i 钯r 狐鹏r e v i e w s ，p 0 s i t i v e 加l a l y s i s ，s t a o c i g t i ca n a l y s i s ，a l l dq l l a l i 切越v ea n a l y s i s s 诅t i s t i c 加l a l y s i si n c l u d e dx2 螂t 觚dl o g i s t i cr e g r e s s i o n 3 r e s u i t s ( 1 ) t l l em e c l 啪i s mo fc o m m u i l i 够d o c t o ra sg 舭e p e rh e l p e dt 0i n c 瞅n l ep 撕e n t s v i s i tt 0c 0 删m l i l i 够h e a l 吐lf k i l i t i e s ，i m p r o v er e s i d e 施a c c e s st 0b a s i cm e d i c 2 l ls e r v i c e s 觚dc o n 协i nt l l ei n c r e a s i n go u t p 撕e n tc o s t ( 2 ) 1 1 1 ep f e f e r e n t i a lp o l i c yf o rc o m m u n i 够h e a l t hf k i l i t i e si nh e a l t hi i l s u r a n c es c h e m e ， h e l p e dt 0c h a i l g ep a t i e 施b e h a v i o r so ns e e 王【i n gh e a l t l l c a r c u n f o r t u r 脚e l y a s t i l e m o c h a l l i s mi se x c i u d e df o mm e d i c a l 抽s u r a n l o ef 1 0 f b a nw o r k e r s ，t t l er o l ec 撇o tb e b r o u g h ti n 幻f h l lp l a y ( 3 ) 1 1 1 e 例| e so f a w a r e i l e s s0 nm ec o n c e p ta n d 此p o l i c yo f t l l em e c h a i l i s mo f g pa r e 7 2 8 0 锄d4 2 5 7 r e s p e c t i v e i y t h e 船芏eo f 淅l l i n g n e s st oa c c e p tt h em e c l l 习m i s mi s 6 9 7 7 a c c o r d i n gt ot l l el o g i s t i cm o d e l ，n l em a i ni n f l u e n c i n g 磊疵o f s0 nt h e 嘶l l i n g n e s s t 南京市社区首诊实证研究 a r e l er e s i d e 鹏u i i d e r s t a 】m i n go ft l l ep o l i c ya n dm ec a p a c i 够o fc o m m u i l i 锣h c a l t i l t a c l l i n e s ( 4 ) s o m eb 棚e r se x i s t c dd u r i n g 蚰p l e m e n t 吨t h em 枷s m ，s u c h 嬲l o wc 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es c a l ei nas h o r tt i m e 5 s u 鹳e s 咖n s i 沁s p e c t i v cf 吼以o n 觚dr e s p o i l s i b i h t i e so fc 0 i 珈m 岫毋b 酾e e n h e a l mf k i l i t i e s 锄d h o s p i t a l sm 蜮b ef i l r 出e rd e 缸咄c a p a c 蚵o fc o 咖u n i 够h e a l n l 缸i l i t i e sn e e d s t 0b e i m l ) r o v c d ；m er o l eo f i n e d i c a li i l s _ 哪撇蛐rn ! e e d 幻b ec o n s o l i d a = t e d 证i m p r 0 v i n gm e m e c l m i l i s m ；i n t e r - s e c t o m lc o o p e r a t i o nn e e dt 0b er e i n f o r c e d ，e s p e c i a l l yb e t w e e nh e a l m s t o r 鲫l dh e a l mi n 蜘l 船n c es e c t o r ；i i l f o m ：l a t i o ns y s t e mn e e d s t 0b ci i i l l ) r 0 v e da i 】i d i n t e g 捌同b e 鲰r e e nc 0 倒嗽商t ) ，h e a l mf a c i l i t i e s 觚dh i g h e r _ l e v e lh o s p i t a l s k e yw o r d s ：c o 删t ) rd o c 缸 勰 g a t e k e 印e r ； m e c i 豫i l i s r 嬲；c o n s 缸n tm e c h 趿i s m ；p o s i t i v es t u d y i v 堕塑坚丝塑婴窒 图目录 图l 南京市社区首诊实证研究技术路线图8 图2 2 0 0 6 2 0 0 8 年南京市社区卫生服务机构门急诊人次数占全市各级医疗机 构门急诊总人次数的构成1 9 图3 2 0 0 6 2 0 0 9 年南京市职工医保各定点医疗机构门急诊服务构成2 0 图4 2 0 0 6 2 0 0 9 年南京市白下区社区卫生服务机构总收入构成2 2 图5 2 0 0 7 2 0 0 9 年南京市自下区社区卫生服务机构医保收入构成2 3 图6 2 0 0 6 2 0 0 9 年南京市白下区社区卫生服务机构业务收入构成2 3 v 南京市社区首诊实证研究 表目录 表1 南京市社区首诊实证研究访谈对象汇总，7 表22 0 0 8 2 0 0 9 年南京市社会基本医疗保险参保人员数( 万人) 1 7 表32 0 0 8 2 0 0 9 年南京市居民医保与职工医保定点医疗机构门急诊服务构成 ( ) 2 0 表42 0 0 8 2 0 0 9 年居民医保参保居民在各级医疗机构就诊门诊次均费用( 元) ：! l 表5 南京市社区首诊实证研究调查居民基本情况2 5 表6 南京市社区居民接受社区首诊原因分析2 7 表7 影响南京市居民社区首诊意愿的单因素分析2 8 表8 南京市居民愿意接受社区首诊的可能影响因素及赋值2 9 表9 南京市居民社区首诊意愿多因素l o g i s t i c 回归分析结果3 0 表1 0 南京市社区居民就医行为情况3 0 表1 1 南京市居民对社区首诊实施前后的感受3 l v l 南京市社区首诊实证研究 ( 一) 研究背景 一、刖看 _ - _ k 由于医学的发展、技术的进步，人口结构的变迁( 特别是人口老龄化) 、疾病 谱的变化，公众对医疗服务需求期望的提升，居民收入水平的上升等影响，世界各 国的医疗服务体系皆面临着费用上涨的压力。同样，医疗费用的快速上涨也给中国 的医疗服务体系带来了巨大压力，加上我国医疗服务体系中资源配置不合理等因素 存在，看病贵、看病难成为突出问题。因此，中国政府大力发展社区卫生服务，希 望通过构建社区卫生服务体系来解决大部分居民的医疗需求。但是，由于政治、经 济发展水平以及医疗服务体系的差异，中国虽引入了西方等发达国家发展社区卫生 服务的理念，却不像英国等国家在发展社区卫生服务同时就确立了守门人制度，而 是要等到社区卫生发展到一定程度才能实施社区首诊。从2 0 0 6 年2 月开始，中国 政府出台有关社区首诊试点的政策，这标志着中国开始在现有条件下尝试对社区首 诊制度的实践探索。 1 实行社区首诊有助于缓解看病难、看病贵问题 自2 0 世纪4 0 年代以来，全球医疗卫生费用开始呈现快速增长的趋势，医疗卫 生支出规模不断扩大。以美国为例，美国卫生总费用从1 9 6 0 年的2 7 5 亿美元增长 至2 0 0 8 年的2 3 万亿美元，卫生总费用占g d p 的比例也由2 0 世纪6 0 年代初的5 上升至2 0 0 8 年的1 6 2 n 3 。中国是世界上人口最多的发展中国家，既表现出与其他 国家类似的费用上涨特点，又具有本国特点。我国医疗费用上涨的原因除了经济发 展、技术进步、人口老龄化等因素的推动，还受政府投入不足、医疗保障体系不完 善、医疗监管体系不健全等因素的影响。自改革开放以来，中国医疗卫生费用不断 增长，1 9 7 9 2 0 0 2 年中国g d p 平均每年增长9 4 ，卫生总费用年均增长1 2 0 4 ；卫 生总费用( 来源法) 从1 9 7 8 年的1 l o 2 l 亿元增加到2 0 0 7 年的1 1 2 8 9 4 8 亿元，达 1 0 2 倍；人均卫生总费用由1 9 7 8 年的1 1 4 5 元增长到2 0 0 7 年的8 5 4 4 3 元，按照当 年价格计算，2 0 0 7 年人均卫生总费用是1 9 7 8 年的7 4 6 倍旺1 。医疗费用的过快增长 不仅给医疗服务体系带来重大负担，也给居民就医的经济可及性带来了挑战，并成 为引发看病贵的重要因素。 改革开放以来，我国已基本建立起遍及城乡的、由不同层次、不同所有制性质 和不同类型的医疗服务机构构成的医疗服务提供体系。该体系在提供医疗服务、改 善人群健康方面发挥了重要的作用，但是在发展中面临着机构布局不合理、资源配 置与利用效率不高的问题【3 l 。具体表现在，层级较高的医疗机构集中了主要的医疗 南京市社区首诊实证研究 资源，并提供了大部分的医疗服务；而基层医疗机构尽管具有成本低、效果好且能 够解决大部分健康问题的特点，但是因为资源配置不合理仅能提供较少的医疗服务。 由此带来的后果是，居民即使罹患小病也不得不到拥挤不堪且费用较高的大医院就 诊，医疗服务供给的相对不足与居民日益增长的医疗服务需求不相匹配，其矛盾在 需方中的反映则突出表现为看病难。更为严重地是，在无序的医疗服务竞争市场中， 层级较高的医疗机构依靠自身强大的资源优势与基层医疗服务机构进行无序竞争， 造成医疗资源与服务更加集中于层级较高的医疗机构，从而形成恶性循环【4 j 。医疗 服务体系资源配置效率低下所带来的问题正在并将继续产生十分严重的后果：一方 面，在医疗服务体系中，医疗资源在不同级别医疗机构分布不平衡以及资源配置与 利用的无效率造成了大量的浪费；另一方面，服务集中于层级较高的医疗机构使得 部分居民看不起病，成为当前看病难的重要因素，从而影响卫生服务的公平可及性 圈。由此可见，当前的医疗服务体系既面临着费用快速上涨的压力，也面临着效率 低下的挑战，如何控制医疗费用的过快增长，同时挤掉医疗服务体系的水分，提高 医疗资源的使用效率，则是我国现阶段医疗服务体系面临的主要问题哺1 。 另外，医学模式转变、老龄化、城市化快速发展给当前的医疗服务体系带来了 日益严峻的挑战，需要有适应医学模式转变、疾病谱改变以及城市化快速发展等变 化的医疗服务模式出现，以六位一体功能定位的社区卫生服务则能较好适应医学模 式的转变，通过综合防治的理念保障社区居民的健康，被认为是适应这种变化的较 好选择订制。目前，主要的医疗资源和服务集中在层级较高的医疗机构，成为社区卫 生服务发展的障碍。社区卫生服务要尽快发展，需要通过制度将服务分流到社区卫 生服务机构，促进资源在各级医疗机构的合理配置，社区首诊就是实现该目标的重 要途径之一。 2 我国社区首诊是社区卫生服务发展到一定阶段的产物 从1 9 9 7 年开始，中国政府开始大力发展社区卫生服务，与传统医疗机构共同 构建我国新型城市卫生服务体系。经过十多年的发展，社区卫生服务建设取得较快 发展，就整体而言，全国社区卫生服务的水平得到提高，体系建设不断完善，功能 不断得到加强，政策措施逐步落实，卫生资源逐步下沉到社区。但是，居民对社区 卫生服务的利用还不够，社区卫生服务的重要作用还没有充分显示出来，社区卫生 服务的发展遇到了重大的瓶颈。究其原因，未实行社区首诊是重要的原斟圳。 在新型的城市卫生服务体系中，社区卫生服务需要从传统医疗服务的体系、功 能、服务和角色等方面实现转变，成为基本医疗和公共卫生的双重网底。以社区卫 生服务机构提供的基本医疗与高级别医疗机构提供的医疗服务共同构成新型城市 医疗服务体系，社区首诊制度则是该体系中连接各组成部分的重要环节。通过社区 首诊制度：一方面，实现对患者的合理分流，选择适宜技术和采用“早发现、早干 2 南京市社区首诊实证研究 预、早治疗 的服务方式，可以有效的控制卫生资源的流向，提高资源使用效率； 另一方面，通过分流，可以极大缓解现有上级医疗机构的工作压力，使上级医疗机 构重新回归到设计的轨道上来。因此，社区首诊建立分级诊疗和双向转诊制度，构 建新型城市卫生服务体系的重要环节。2 0 0 6 年2 月，国务院通过了关于发展城市 社区卫生服务的指导意见，鼓励探索开展社区首诊制，要求各地根据自身情况逐 步开展社区首诊的试点【1 1 j 。 3 社区卫生服务与医疗保障制度的衔接为社区首诊的实施提供了条件 社区卫生服务是保障城市人群基本医疗和基本公共卫生的双重网底，也是我国 城市医疗服务体系改革的重要方面。各种形式的医疗保障制度对增强居民费用支付 能力，控制医疗费用过快增长，提高居民健康水平等方面都发挥着积极的作用。以 社区卫生服务为平台，实现社区卫生服务与各种医疗保障制度的衔接，有助于控制 医疗费用的过快增长，并能促进社区卫生服务的可持续发展。社区卫生服务与医疗 保障制度的衔接主要通过“两纳入一引导一，即，把符合条件的社区卫生机构纳入 定点医疗机构，把符合要求的卫生服务项目纳入支付范围，引导“小病医疗进社 区卫生服务机构n 引。近年来，医疗保险制度在对社区卫生服务机构政策支持方面不 断加强，逐步将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点机构，将符合政策 要求的基本医疗服务纳入医疗保险的报销范围，为进一步引导“小病进社区卫生 服务机构提供了条件。社区首诊是社区卫生服务与医疗保障制度衔接的重要环节， 通过医疗保障制度激励与约束机制引导各级医疗机构、居民参与社区首诊同时，也 会促进两者的进一步衔接n 引。 ( 二) 国内外研究及实践现状 1 部分发达国家守门人制度的成功经验 2 0 世纪以来，医疗费用快速增长、人口老龄化，疾病谱的改变等挑战给各国医 疗服务体系带来了较大压力。因此，各国都在积极寻求应对策略。部分发达国家实 践证明，社区卫生服务是应对这些变化，满足居民基本医疗卫生服务需求的最佳方 式叶嘲。特别是社区卫生守门人制度，在合理分流病人、促进医疗资源的优化配置、 控制医疗费用不合理上涨、为居民提供连续便捷的初级卫生保健服务等方面发挥了 重要的作用n 刀。比如英国，其守门人制度历史悠久，运作成熟，为英国公民获得公 平、可及的医疗服务作出了重要的贡献，并为其他国家提供了宝贵的经验。而德国 通过法律( 健康保健法) 和完善的医疗保障体系为守门人制度提供了主要的制度 保障，从而成就了德国卫生体系绩效、卫生费用分配的公平性、总体健康水平和人 均卫生费用占有量在世界处于领先地位n 8 埔】。 3 南京市社区首诊实证研究 2 国内社区首诊研究与实践进展 我国学者基于对国外守门人制度的研究，并结合中国医疗服务体系的特点，提 出了社区首诊的概念嘞1 ，并对其相关问题进行了研究。刘军安、卢祖洵等认为家庭 医生首诊制的缺失已经成为我国社区卫生走向成熟的障碍n 们，王丽娜、王健则对社 区首诊制的意义进行了阐述船，江苏大学的刘伟认为全科医生首诊制是开展社区卫 生服务的基础幽1 。在此基础上，马亚楠、王健、郝晓宁等对社区首诊制的可行性、 实施途径进行了分析和研究一1 。然而，鲍勇、方少华等学者对社区首诊却表现出 了非常谨慎的态度嘶绷。 除了国内学者对社区首诊制进行理论研究之外，各地对社区首诊的试点实践也 在逐步展开。2 0 0 6 年2 月出台的国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见 首次提到：建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点嘲。随后，部 分城市开始了社区首诊制的试点。2 0 0 6 年3 月3 日，深圳市宝安区公明街道成为了 卫生部社区首诊制和双向转诊制的首家试点基地。其他省市诸如北京、南京、青 岛、海南等也对社区首诊进行了试点。从各地的试点来看，各地经济发展水平不同、 社区卫生服务发展程度不一样，在社区首诊的试点也各具特色删副。作为经济发展 水平较高、社区卫生服务发展较好的南京市在实行城镇居民基本医疗保险时将社区 首诊引入该医保制度中，具有一定的典型性，为社区首诊的实践研究提供了较好的 范例，也为社区首诊的进一步发展积累了一定的实践经验。 4 南京市社区首诊实证研究 研究目的与研究内容 ( 一) 研究目的 了解南京市社区首诊制度试点现状、产生的影响及存在的问题，实证其实施的 可行性及实施条件，并提出相应政策建议。 ( 二) 研究内容 1 利用委托代理等理论对社区首诊制度进行理论分析 2 分析典型国家社区守门人制度经验 3 南京市社区首诊的实施现状与效果分析 ( 1 ) 了解南京市社区首诊政策出台背景、做法； ( 2 ) 从医疗保险部门的角度分析社区首诊对门急诊服务分流与门诊费用控制 的影响，探讨医疗保险政策与社区首诊的衔接问题； ( 3 ) 通过社区卫生服务机构门诊量、收入结构等指标的变化情况分析社区首 诊对社区卫生服务机构的影响： ( 4 ) 通过分析居民对社区首诊制的认知、意愿、就医行为及其影响因素等指 标，了解社区居民对社区首诊制的看法与评价。 4 分析南京市社区首诊存在的问题及原因 通过定性资料分析南京市社区首诊出现的问题及其原因。 5 我国实行社区首诊的可行性分析 利用p e s t 分析法，从政治、经济、社会、技术等角度分析社区首诊的可行性。 6 提出完善我国社区首诊制度的政策建议 5 ( 一) 资料来源 1 二手资料 ( 1 ) 文献资料 南京市社区首诊实证研究 三、资料来源与方法 广泛收集社区首诊制、双向转诊和守门人制度等领域前沿出版物和文献，我国 社区首诊政策文件，以及网络资源和相关灰色文献等资料，为全面掌握社区首诊制 提供理论支持。 ( 2 ) 报表资料 收集社区卫生服务机构门诊量、收入情况等报表；南京市医疗保险部门有关城 镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险参保人群分流和费用流向情况报表； 南京市卫生部门有关区域卫生服务发展情况以及社区卫生服务发展情况资料。 2 现场调查资料 主要包括问卷资料与现场访谈资料。 ( 二) 研究方法 1 调查方法 ( 1 ) 现场选择 城市：选择经济发展水平较高、社区卫生服务发展水平较高、社区首诊试点 较早的南京市作为样本城市。 医疗机构：三级医院的选择标准是与社区卫生服务机构有双向转诊联系的医 院，社区卫生服务机构为实行城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，且具有首诊资 格。 居民：按照典型抽样与整群抽样相结合的原则从南京市白下区选择两个社区， 并从各社区卫生服务机构所辖社区抽取2 0 0 名居民进行问卷调查，共4 0 0 名，获得 有效问卷3 9 7 份。 ( 2 ) 调查方法 居民问卷调查：采用自行设计的结构式问卷，由培训合格的调查员入户询问 居民后填写。 6 南京市社区首诊实证研究 个人深入访谈( i d i ) ：由2 名调查员根据自行设计的半结构式访谈提纲与被 调查对象进行交谈，每人访谈时间为6 0 分钟。 焦点组访谈( f g d ) ：根据调查设计组织居民、社区卫生服务机构中层和基层 医务人员进行焦点组小组讨论，并对部分人员进行非正式访谈。 访谈对象：包括地区卫生行政部门官员，社区卫生服务中心和社区卫生服务 站管理人员，医疗保险部门官员及工作人员等，共3 6 人( 次) ( 表1 ) 。 表1 南京市社区首诊实证研究访谈对象汇总 ( 3 ) 调查内容 定性调查：对社区首诊政策的认知、对社区首诊推行中出现的问题及其原因 的看法。 居民满意度调查：包括居民对社区首诊制的认知、意愿及其影响因素，就医 行为以及对社区首诊的评价。 2 分析方法 ( 1 ) 定量分析法 以e p i d a t a 3 1 建立数据库，双录入核对，应用s p s s l 6 o 软件进行统计分析， 单因素比较使用卡方检验，多因素分析使用l o g i s t i c 逐步回归法( 进入标准p o 2 ) 。 ( 2 ) 定性分析法 利用定性分析方法对收集到的访谈资料进行分类整理、归纳、总结。 7 南京市社区首诊实证研究 3 技术路线 图1 南京市社区首诊实证研究技术路线图 8 南京市社区首诊实证研究 四、研究结果 ( 一) 社区首诊的理论分析 信息不对称是1 9 9 6 年由诺贝尔经济学奖获得者詹姆斯莫里斯与威廉维克瑞 提出，该理论认为参与市场交易活动的人不具有完全信息，而且双方之间所拥有的 信息通常是不对称的，占有信息多的一方会利用自身的信息优势来为自己谋求更多 的利益。在医疗服务领域，由于其服务的专业特殊性，使得供需双方之间的信息不 对称更加明显。早在1 9 6 3 年，阿罗就在其有关医疗保健的经典论文“不确定性与 卫生保健的福利经济学刀删中指出，医疗保险市场存在两种不确定性，一种是疾病 发生的不确定，另一种是疾病治疗的不确定，这两种不确定在医疗保险市场上则表 现为信息的高度不对称。在这个过程中，涉及到多重的信息不对称，一是投保人与 保险机构之间的信息不对称，二是医疗机构与患者之间的信息不对称，三是保险机 构与医疗机构之间的信息不对称。信息不对称通常会导致逆向选择和道德风险两种 行为方式，从而对医疗服务体系的效率产生负面的影响以及带来社会福利损失。为 了最大程度地降低信息不对称带来的负面效应，有必要引入一种解决信息不对称的 方式。由于生产力的发展使得分工进一步细化，政府在医疗方面的信息获取能力有 限，同时由于知识、能力和精力的原因不能行使所有的权利，从而需要委托代理关 系来填补该项空白；另一方面，医学学科的细化产生了一大批具有专业医学知识的 代理人，他们有精力、有能力代理行使好被委托的权利。社区卫生服务机构成为政 府的代理人具有显著的优势：首先，社区卫生服务机构的主要服务功能是公共卫生 与基本医疗，从一个长期的过程来看，公共卫生的开展可以促进人群少得病、不得 病，从而有效地降低社区居民的医疗总费用；其次，社区全科医生作为专业的卫生 服务提供者，在医疗专业知识上拥有较为充分的信息，对社区居民及其家庭情况较 为熟悉，因此更有利于保障居民的就诊与健康权益；第三，社区卫生服务机构的绩 效与行为相对专科医院和综合医院来讲更易于观察与测量，其信息不对称的程度大 大降低1 3 4 ，3 5 1 。因此，社区卫生服务机构是政府较为合适的代理人，既能有效降低存 在于各方之间的信息不对称程度，又能实现保障居民健康的目标。 博弈论的的实质是研究契约双方在自身最大化目标和各种条件的约束下，如何 达成某种一致来形成“合作解的过程。在社区首诊过程中，患者、全科医生、专 科医生存在着契约的关系，并在相互约束的关系作用下进行合作。从该理论角度分 析，社区卫生服务首诊制度的巧妙在于双重重复博弈解决信息不对称问题：第一重 重复博弈是指患者与全科医生的重复博弈关系：全科医生的医学知识在于广而不在 于专，能治疗常见病和一般性疾病。在社区首诊制度下，患者生病后首先接受全科 医生的诊治，并与其逐渐形成长期的稳定关系，这种稳定性表现在患者对全科医生 9 南京市社区首诊实证研究 长期的需求上；第二重重复博弈是指全科医生与专科医生之间的重复博弈：居民生 病后首先接受全科医生的诊治，如全科医生不能诊治则转诊到相应的专科医生做进 一步的治疗。在这个阶段，全科医生则拥有众多的患者资源，帮助众多患者选择专 科医生，此时，全科医生与专科医生发生重复博弈。在社区首诊制度下，通过第一 重重复博弈，建立患者与全科医生的信任关系，通过第二重重复博弈，建立全科医 生与专科医生的信任关系，从而形成一个信任链，这条信任链的中间环节就是全科 医生。通过引进社区首诊制度，在双重重复博弈的过程中，强化声誉机制，形成较 为稳定的合作关系，从而解决了医学技术进步和医学分工细化情况下的信息不对称 问题：医患双方之间不断增加的接触次数可以减少因信息沟通不畅而产生的成本， 也容易促成更为有效的契约的形成，同时使患者的信息趋于充分，医生由于受声誉 机制的约束也会规范自己的行为，道德风险得到一定程度的遏制，诱导需求和过度 医疗的现象不会轻易发生，医疗资源的浪费可以得到有效的控制3 引。 ( 二) 典型国家社区守门人制度经验 国内学者所研究的社区首诊主要来源于国外社区全科医生守门人制度 ( g a t e k e e p e r ) 的理念：病人患病时必须首先到全科诊所接受全科医生诊治，不允 许直接利用专科医生的服务，如全科医生不能处理该患者的症状则由其转诊至专科 医生治疗。国外社区卫生服务制度发展较为成熟，社区卫生守门人制度成为大多数 发达国家的普遍选择，如英国、美国、德国等，这种制度在合理分流病人、控制医 疗费用过快增长、充分利用有限的卫生资源为居民提供便捷的初级卫生保健服务等 方面发挥了重要的作用。 1 英国 英国的全科医生守门人制度作为国家卫生服务制度( n a t i o n a lh e a l t hs e r v i c e ， n h s ) 的重要组成部分，自1 9 4 8 年随n h s 的实施而正式建立。英国与其他实行国家 卫生服务制度的国家一样，主要由税收筹集资金，并直接举办公立医疗机构，建立 起覆盖全民的国家医疗卫生保障制度，少部分卫生服务则通过签订合同，由政府向 私人医疗保健机构购买服务，居民则接受免费程度很高的医疗服务。因此，国家卫 生服务体制集医疗服务、医疗保障和服务监管功能于一体，强制要求患者接受社区 首诊具有较大的可操作性。 英国全科医生守门人制度的显著特点是政府投入到卫生保健的资金由全科医 生和地区卫生局掌握使用，它们被政府赋予医疗服务需方的“守门人 和代理人。 n h s 规定：每位居民就诊需选择一名全科医生登记注册，从而与其建立稳定的医疗 保健关系。全科医生负责提供预防、保健及医疗服务，并协调和指导社区护士提供 相应的卫生服务、健康指导；除急诊外，居民去医院就诊必须经过注册的全科医生 转诊才行；甚至医院在给病人治疗前需要同全科医生协商，其治疗计划需要取得全 1 0 南京市社区首诊实证研究 科医生的同意，没有全科医生的同意，医院治疗的费用不能到卫生局报销。由此可 见，全科医生对专科医生有着较大的选择权，并控制费用的流向，在把守医疗费用 大门时具有较大的权力侧。 英国全科医生守门人制度对全科医生的激励主要通过居民签约和按人头购买 服务来实现。政府对于全科医生的支付主要采用购买服务的方式，根据在全科医生 登记的居民数量和患病风险率等预付一定的费用，全科医生根据与政府签订的合同， 对登记居民的健康负责。因此，全科医生就有积极性尽量处理好能解决的小病，并 积极开展公共卫生工作，做好预防，让居民少生病，从而获得更大的利益。如果超 过能力范围，则将患者转诊至合适的医院。因为政府支付的费用中包括患者在医院 发生的部分费用，若转诊至不合适的医院而导致病人反复治疗，则对全科医生的经 济利益有害。这种约束与激励的双重机制在规范全科医生行为的同时也提高了其提 供适宜服务的积极性跚。 社区卫生服务机构的服务质量是影响居民首选社区就诊的重要因素，而提供社 区医疗服务的主体全科医生的质量就成为直接影响医疗服务质量的关键。因此， 英国对全科医生建立了一套严格的准入制度：医学生本科毕业后，必须选择为期3 5 年的临床实践与全科医学规范化培训。学习结束、达到要求并通过专科学会考试者， 可获得毕业证书和全科医生专科学会会员资格】。由于培训非常严格，坚持培训并 通过考试最终拿到培训证书的人较少。因此，这样培训出来的全科医生都是医学生 中的精英。另外，继续教育项目也为全科医生技术水平持续提高提供了平台m 】。值 得一提的是，全科医生的收入较为可观，跟专科医生没有太大差别，因此，较多的 优秀人才能被吸引加入到全科医生的行伍中。 英国全科医生守门人制度的特点是：首先，中央政府对医疗服务体系强大的管 理能力是英国守门人制度推行的基础：由于英国的国家卫生服务体制高度国有化， 实行全民健康保险，政府掌握绝大部分卫生费用，因此推行社区首诊具有较大的强 制性和力度；其次，全科医生在守门人制度中处于关键的地位，他们既有控制医疗 资金流向的权力，也在n h s 的规定中被赋予了在医疗服务体系中承上启下的角色， 从而对患者与医疗机构产生一定的约束；第三，英国的全科医生守门人制度对全科 医生行为进行了规范的同时，也建立了相应保障机制与激励机制：第四，全科医生 的严格准入是保证守好门的关键，加强准入以及后期的继续教育机制建设也至关重 要。总之，英国的全科医生守门人制度对于服务分流和费用控制是有效的，社区卫 生服务机构解决了英国居民9 0 的健康问题，另外，通过实行限制性中央财政预算， 有效控制了医疗保险费用。 2 美国 美国的卫生服务系统由社区卫生服务和医院服务两大部分组成，社区卫生服务 南京市社区首诊实证研究 主要由全科医生( 家庭医生) 负责。通常，全科医生以1 0 人左右的规模在社区建 立小型诊所，为个人与家庭提供卫生保健。一般地，8 0 一9 0 的病人能够由全科医 生直接治愈，通常约有6 3 的病人由全科医生转诊至专科医生。美国的全科医生可 以是专职全科医生，也可以由综合医院和专科医院派出的专科医生。因此，家庭医 生与专科