（行政管理专业论文）历史、机制与价值：新型农村合作医疗制度的基础研究.pdf

摘要 作为一个发展中的农业大国，关系9 亿农民健康和利益的新型农村医疗制度， 对于农村的稳定和可持续发展具有重要的现实意义。因此，新农合制度研究，是 一项关系国计民生的大事。 综观农村合作医疗的研究文献，发现：从研究内容讲，以农村合作医疗本身 为研究对象的多、而对其运行环境的研究少：从研究角度讲，农村合作医疗的视 角过于单一，已有的研究文献更多的是单一视角下的平面研究，缺乏立体式的深 入分析。为了弥补现有研究的不足，本文重点从历史、机制和价值三个层次做新 农合的基础研究。 具体思路如下： 第一章，历史述评：农村合作医疗的范式转变研究。这一章在分析“范式和 范式转变 概念的基础上，依据范式特征的不同，将农村合作医疗范式划分为三 种类型并分别展开论述。 第二章，实证研究：农村社会医疗保障机制及其发展趋势分析。本章先对一 家生大病的贫困农户医疗费用来源途径进行微观概括，归纳农村社会医疗保障机 制的现状和结构：然后对其现状和结构进行理论分析、深化，建构我国农村社会 医疗保障机制的微观结构模型；再通过重点访谈的资料，检验个案基础上归纳的 结构模型的真实性和普遍性。 第三章，价值分析：新型农村合作医疗的公平性分析。这一章先对“公平 的概念进行一般性界定；以此为基础，对新农合制度中的“公平进行具体化分 析，表现在三个层次，即价值理念层次、权利义务层次和行为组合层次；然后分 别从这三个层次着手，根据实际调研所获得新农合资料对新农合制度中公平的具 体化过程进行科学的分析。 关键词：新型农村合作医疗，历史，机制，价值 a b s t r a c t a sal a r g ea g r i c u l t u r a lc o u n t r yi nt h ed e v e l o p m e n t ，t h eh e a l t ha n dt h ei n t e r e s t so f t h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a lc a r es y s t e mo f9 0 0m i l l i o np e a s a n t s ，r u r a ls t a b i l i t y a n ds u s t a i n a b l ed e v e l o p m e n ti so fg r e a tr e a l i s t i cs i g n i f i c a n c e t h e r e f o r e ，t h en e wr u r a l c o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e ms t u d yi sam a j o re v e n ti nr e l a t i o n sb e t w e e nt h ep e o p l e s l i v e l i h o o d l o o k i n ga tr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a lr e s e a r c hl i t e r a t u r e , w ef o u n d ： f r o mr e s e a r c hs t r e s s e s ，r u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a lr e s e a r c ho b j e c tf o ri t s e l f , a n di t s o p e r a t i n ge n v i r o n m e n to fl e s s ；f r o mt h er e s e a r c hp e r s p e c t i v e ，t h ep e r s p e c t i v eo f r u r a l c o o p e r a t i v em e d i c a lc a r eo v e ras i n g l e ，e x i s t i n gr e s e a r c hl i t e r a t u r ew a sm o r eo fa s i n g l ep e r s p e c t i v eo i lt h ep l a n e , t h el a c ko fi n - d e p t ha n a l y s i so ft h r e e - d i m e n s i o n a l i n o r d e rt om a k eu pt h ee x i s t i n gr e s e a r c ht h ei n s u f f i c i e n c y , t h i sa r t i c l ek e yf r o mt h e h i s t o r y , t h em e c h a n i s ma n dt h ev a l u et h r e el e v e l sd o e st h eb a s i cr e s e a r c hw h i c ht h e f l e wa g r i c u l t u r eg a t h e r s s p e c i f i ci d e a sa sf o l l o w s ： c h a p t e r1 ，h i s t o r i c a lr e v i e w ：r u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a lr e s e a r c hp a r a d i g ms h i f t i nt h i sc h a p t e ro f 竹p a r a d i g ma n dp a r a d i g mt r a n s f o r m o nh eb a s i so ft h ec o n c e p t , a c c o r d i n gt ot h ec h a r a c t e r i s t i c so fd i f f e r e n tp a r a d i g m , r u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a l p a r a d i g mw i l lb ed i v i d e di n t ot h r e et y p e sa n de x p o s i t i o n sw e r es t a r t e d c h a p t e ri i ，a ne m p i r i c a ls t u d y ：r u r a lm e d i c a ls o c i a lp r o t e c t i o nm e c h a n i s m sa n d t h ed e v e l o p m e n tt r e n da n a l y s i s t m sc h a p t e rf i r s to fas e r i o u s i l l n e s so ft h ep o o r f a r m e r so fh e a l t hm e d i c a le x p e n s e sm i c r o c h a n n e ls o r i c e $ s u m m a r i z e d , r u r a l c o m m u n i t yi n t ot h es t a t u so fm e d i c a lp r o t e c t i o nm e c h a n i s ma n ds t r u c t u r e ；t h e ni t s s t a t u sa n ds t r u c t u r eo ft h e o r e t i c a la n a l y s i s d e e p e n i n g , a n db u i l dc l l i i l a sr u r a lm e d i c a l s o c i a lp r o t e c t i o nm e c h a n i s m sm i c r o s t r u c t u r em o d c l ：a n dt h r o u g hi n t e r v i e w so fk e y i n f o r m a t i o n , s u m m a r i z e do nt h eb a s i so ft e s to a s e s ，t h es t r u c t u r a lm o d e lo ft h e a u t h e n t i c i t ya n du n i v e r s a l i t y c h a p t e ri i i ，v a l u ea n a l y s i s ：t h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a lc a r ei naf a i r a n a l y s i s n ef i r s tc h a p t e ro f ”f a i r n e s s ”t od e f i n et h ec o n c e p to ft h eg e n e r a l ；o nt h i s b a s i s ，t h en e wi i c as y s t e m ”f a i r s p e c i f i ca n a l y s i s ，p e r f o r m a n c ea tt h r e el e v e l s , n a m e l y , v a l u e sl e v e la n dt h el e v do fr i g h t sa n do b l i g a t i o n sp o r t f o l i ol e v e l ；t h e n p r o c e e ds e p a r a t e l yf r o mt h et h r e el e v e l s ，a c c o r d i n gt ot h ea c t u a la c c e s st on e w r e s e a r c hb yt h ei i c a i i c ai n f o r m a t i o no nt h en e ws y s t e mi naf a i rp r o c e s so ft h e s p e c i f i cs c i e n t i f i ca n a l y s i s k e yw o r d s ：n e w r u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m ；h i s t o r y ：m e c h a n i s m ；v a l u e 2 图表目录 l 、表一某农户( 一次) 生病后的费用总额、费用比例、来源途径0 1 2 2 、表二调研农户医疗费用不同来源模式及其所占比例- 2 2 3 、表三牡丹区和邹平县新农合中筹资渠道和筹资金额3 1 4 、图一医疗费用来源途径负担比例”1 3 5 、图二是中国农村社会医疗保障机制的微观结构示意图- 2 1 3 果 学位论文独创性声明 本人郑重声明： 1 、坚持以掣求实、创新一的科学精神从事研究工作。 2 、本论文是我个人在导师指导下进行的研究工作和取得的研究成 3 、本论文中除引文外，所有实验、数据和有关材料均是真实的。 4 、本论文中除引文和致谢的内容外，不包含其他人或其它机构已 经发表或撰写过的研究成果。 5 、其他同志对本研究所做的贡献均已在论文中作了声明并表示了 谢意。 作者签名：越逐缉 日期：巡竖凌 学位论文使用授权声明 本人完全了解南京师范大学有关保留、使用学位论文的规定，学 校有权保留学位论文并向国家主管部门或其指定机构送交论文的电子 版和纸质版；有权将学位论文用于非赢利目的的少量复制并允许论文 进入学校图书馆被查阅；有权将学位论文的内容编入有关数据库进行 检索；有权将学位论文的标题和摘要汇编出版。保密的学位论文在解 密后适用本规定 作者签名：基马聋。 日期：迎孓：2 企 引言 一、研究缘起：为什么研究新型农村合作医疗? “研究问题选择的如何，在一定程度上决定着整个研究工作的成败，决定着 研究成果的好坏优劣。 n 3 为什么选择新型农村合作医疗( 以下简称新农合) 制 度研究呢? 既有必然性也有偶然性。 先说必然性。作为一个发展中的农业大国，关系9 亿农民的健康和利益的新 农合制度，对于农村的稳定和可持续发展具有重要的现实和长远意义：建立和完 善新农合，可以实现农民生存和就医的平等权利，保护农民的切身利益，起到协 调利益关系与缓解社会矛盾的重要作甩，对社会的和谐与发展具有十分重要的意 义；可以改善国民卫生条件、提高卫生服务效率、提高农村生活质量、推动农村 经济和人力资源的可持续发展；可以减轻农民因疾病带来的经济负担、解决农村 因病致贫与因病返贫问题，加速农民致富奔小康的步伐，推动我国农村经济社会 的持续协调发展，有利于社会主义新农村建设。因此，研究农村合作医疗制度， 是一项关系国计民生的利国利民的大事。 再说偶然性。2 0 0 7 年4 月5 日， 南方周末报道，湖北一对农村夫妇因 无钱治病而投江自杀。农村夫妇所在的县“2 0 0 3 年，作为中国新型农村合作医 疗的1 2 个试点县之一一；。事实上，这个家庭曾经被纳入新型农村合作医疗的 范畴。一团看到这一报道，在感到同情、难过的同时也引发了笔者的思考：这个 家庭为什么不向政府或社会求助? 新农合的推行是否使农民真正获益? 农民对 医疗保障的真正需求如何，新农合能否真正满足农民的需求? 新农合是否存在不 足? 不足在哪些方面? 这一系列的疑问促使笔者开始了对新农合的深入全面的 研究。但是新农合作为一个研究客体太过宏观、抽象，需要进一步明确研究范围， 集中研究焦点。 二、研究综述：为什么研究新农合制度的基础? 研究综述是对已有研究水平的定位。通过研究综述可以掌握现有农村合作医 疗研究的研究水平、研究思路、研究方法和研究背景，这是进行课题研究的前提。 搿一个时代有一个时代的学术。一个时代的社会状况，正是这个时代的学术 进行调查、归纳、提炼学理的主体内容。学术的时代烙印，提醒人们需要以对时 代的认识，去确立学术的社会定位和范式定格。修脚因此，时代的界限确定了学 术的内容、视角、方法和价值。在作关于农村合作医疗的文献综述时，以时代为 界，以内容、视角、方法、价值的不同分层，进行概括和阐述。 ( 一) 二十世纪六七十年代 这一时期研究是一个对农村合作医疗制度观察与实践的同步过程，受政治因 素影响明显，突出表现在夸大实施成果、忽视存在问题、研究角度单一等诸方面 的问题。其突出表现是1 9 6 8 年1 2 月一1 9 6 9 年底l ：人民日报就农村合作医 疗制度连续推出了2 3 期大讨论。农村合作医疗事业过多迎合现实政治需要，操 作上完全行政命令化，脱离实际，片面追求高减免率。对于这些制度层面和实施 操作中存在的问题以及相关的学术探讨，当时的文章中基本上看不到。 ，2 0 0 5 ( 4 ) ；张奇林，关于农村医疗保障的历史思考与政 策建议 ，卫生经济研究，2 0 0 2 ( i i ) ；李华，我国农村合作医疗变迁的制度环境分析) ，学习与探索， 2 0 0 5 ( 6 ) ；乔益洁，中国农村合作医疗制度的历史变迁，青海社会科学 ，2 0 0 4 ( 3 ) ；李华，我国农村 合作医疗变迁的制度分析，长自学刊 ，2 0 0 6 ( 3 ) 。在综述合作医疗历史研究文献的基础上，概括了这两 种分析视角，以上列举的文献是用。编年体”视角分析的。 2 参见胡宏伟等，农村合作医疗模式历史变迁评析及前瞻： ，中共青岛市委党校学报，2 0 0 5 ( 5 ) # 唐莉 等，我国合作医疗历史演变评析，江西农业大学学报，2 0 0 5 ( 4 ) ；郭席四等，我国农村合作医疗模式 的历史演变，评析及启示，中共四川省委党校学报，2 0 0 6 ( 1 ) ；唐莉等，建国后我国农村合作医疗公 共政策取向分析，南方农村) ，2 0 0 5 ( 5 ) 以上列举的文献是从。类型学”视角分析农村合作医疗历史变 迁的。、 实例日益集聚和正常化的引领下，逐渐改变他们主观上体会这些变化的方式：或 者他们对生存条件的感知，因新技术使他们能够从新的背景下感知他们的现存环 境而发生迁移。一h 3 由此可以看出，社会范式转变的关键要素包括：社会范式的 基本特征；社会环境的变化和人们主观认识的变化；范式转变的方式和过程。 范式和范式转变是社会科学领域一个有用的概念工具。范式转变概念作为描 述社会变迁的一种工具，抓住了社会变迁过程中社会环境的改变及其影响、社会 政策问题性质及其解决方式以及支配人们行为的的信念、价值和态度的基本的长 期的变化。下文以范式和范式转变为分析工具，着重分析影响农村合作医疗范式 转变的动因，描述不同社会背景下农村合作医疗范式的不同特征以及划分农村合 作医疗不同范式的依据；并以时间顺序为线，依据范式特征的不同，将农村合作 医疗范式划分为三种类型，分别展开论述。 二、农村合作医疗的三种范式 ( 一) “战时管制型一合作医疗 “战时管制型合作医疗是在特殊时期建立的具有高度管制性质的合作医疗 制度，它的产生和形成体现了战争背景的需要。 新中国成立以前，经济凋弊，卫生落后，人民健康水平低下，传染病、寄生虫病 和地方病广泛流行。全国8 0 的地区有地方病，受威胁的人口4 亿多。全国人口 的死亡率超过2 ，其中半数以上死于传染病，婴儿死亡率更高达2 0 。嘲1 9 4 4 年， 由于长年封锁和战争，伤寒、回归热等传染病在边区流行。边区政府为了改善边 区缺医少药、卫生状况恶劣的局面，在农村采取了“积极战时管制 的政策取向。 在这一政策取向的影响下，边区政府要求大众合作社( 当时是商业销售机构) 办 理合作医疗，性质是民办公助政府管制，服务战争需要，防治伤寒、回归热等传染 病在边区流行。 在筹资方面，合作社遵循民间筹集、政府扶助的多元化方针，政府为扶助其 建立赠送了一些药品和资金，此外，还鼓励一些团体也以股份形式参加。在补偿和 管理方面，边区政府对合作医疗机构实施管治下，对百姓、军队和政府工作人员 减免医药费用，重要医药物资在政府管制下分配使用，具有很强的战时集中性。 边区政府“战时管制型 合作医疗集中了有限医药资源，改善了边区缺医少 药的局面，满足了边区军民基本医疗需要，保障了边区军民的健康。但其制度不规 6 范，随意性较大，政策不稳定，往往随战争的需要而发生变动。加之其存在时间短 并没有形成稳定的范式。随着新中国的建立，基于集体化的“福利管理型 合作 医疗制度产生和兴起，战时管制型合作医疗退出了历史舞台。 ( 二) 矗福利管理型 合作医疗 “福利管理型 合作医疗包括两个阶段：一是工业劳动力保护取向阶段，主 要从新中国成立至2 0 世纪6 0 年代初：二是低水平福利普济取向阶段，主要是从 2 0 世纪6 0 年代中期至8 0 年代初，主要阶段跨越文革前后。彻这两个阶段前后相 继，存在着一定程度的因果联系。 新中国成立后，国家的政治、经济、社会、文化、外交等方面发生了根本性 的变革，对“福利管理型一合作医疗制度的产生和发展有着巨大的影响。由于特 定历史环境的需要和苏联发展模式的影响，国家优先发展重工业，并实行城乡二 元社会体制。表现在卫生医疗领域主要是指国家采取了保护工业劳动力的制度取 向，为城市居民提供普济性的国家福利，为国家机关和企事业单位工作人员提供 公费或劳保医疗。这一制度取向把占人口绝大多数的农民排除在国家福利体系之 外，有限的医疗资源集中在城市，农村医疗资源匮乏，医疗水平低下，农民缺医少 药现象严重，农民最基本的医疗需求无力满足。这迫使广大农民通过自发的共济 合作方式来实现医疗保障的有限供给。 1 9 5 5 年初，山西省高平县米山乡最早实行“医社结合一，采取社员群众出“保 健费 和生产合作社提供“公益金 补助相结合的办法，建立了不同于以前的农 村合作医疗制度。随后在河南、河北等省农村也出现了一批由农村生产合作社办 的保健站。1 9 5 8 年开展人民公社化运动后，合作医疗得到较快发展。1 9 5 9 年1 1 月，全国农村卫生工作会议在山西省稷山县召开，正式肯定了农村合作医疗制度。 1 9 6 5 年1 月，毛泽东在农村开展社会主义教育运动时，做出组织城市高级医务 人员下农村和为农村培养医生的指示。1 9 6 5 年6 月2 6 日，毛泽东又做出“把医 疗卫生工作的重点放到农村去 的指示忉这两项重要指示的贯彻落实使农村医 疗卫生工作得到加强，合作医疗制度进一步在全国推广特别是1 9 6 8 年1 1 月， 一份反映湖北省长阳土族自治区乐园公社合作医疗情况的调查报告送到中南海。 毛主席阅后当即批示，称赞合作医疗“是医疗战线上的一场大革命 ，“解决了农 村群众看不起病、买不起药的困难一，“值得在全国推广一。在当时浓重的政治气 7 氛和个人崇拜盛行的大环境下，“搞不搞合作医疗，不仅是重视不重视农民医疗 保健问题，而且是执行不执行毛主席革命路线问题。一嘲合作医疗在强力的行政 推动下覆盖面迅速扩大。到1 9 8 0 年，全国农村约有9 0 的行政村( 生产大队) 实行 合作医疗，医疗保障覆盖了8 5 的农村人口，啪。福利管理型合作医疗在农村 基本普及。 “福利管理型修合作医疗建立在集体经济基础之上，嵌入进高度集权的、革 命性的、全能主义的政治经济体制和国家与社会关系之中。n 们从筹资方面来讲， 农村主要生产资料土地等实行集体所有制，集体经济组织可直接从农民的收 入中扣除合作医疗资金，或直接由集体承办合作医疗。具体措施是：在乡政府领导 下，由农业生产合作社、农民群众和医生共同集资建站；经费来源于农民缴纳的 保健费、农业社公益金( 一般提取1 5 9 卜- 2 0 ) 和医疗业务收入( 主要是药品利润) 。 这种有效的筹资机制为农村合作医疗的良性运作提供了坚实的经济基础。从补偿 方面来看，在自愿原则下，每个农民每年缴纳二角钱的“保健费，免费享受预防 保健服务，患者治疗免收挂号、出诊费等。保健站坚持预防为主、巡回医疗、送 医送药上门，医生分片负责所属村民的卫生预防和医疗工作；采取计工分的办法， 合理解决医生的报酬。从管理运作方面来看，由于合作社兼有政治、经济、社会 权力，无论是在政治、经济甚至日常生活方面，农民与合作社和生产队之间有着 强烈得人身依附关系，缺乏自由选择权和监督权。农村合作医疗的基层管理者陷 于监管真空，部分队社干部权力不受约束，弄虚作假，损害农民利益，侵占公共利 益，使大多数农民丧失了对制度公平性的信心。这给合作医疗制度的可持续发展 埋下了隐患。 “福利管理型 合作医疗在一定时期内有效的解决了我国广大农村缺医少药 问题，为广大农民提供了基本的医疗保障服务，极大的提高了我国农村居民的健 康水平。但是，“福利管理型一合作医疗制度也存在制度缺陷。首先，它必须建立 在强大的集体经济基础之上，离开集体经济的扶持，就会逐渐衰退解体。其次，合 作医疗的广覆盖得益于合作化运动的推动和政治领导人的肯定，具有很强的行政 色彩。也就是说，传统的农村合作医疗依附于全能的、高度集权的计划经济体制， 存在于国家与社会高度统一的农村，随着计划经济的转轨和农村社会的多元化， 农村合作医疗的衰退也是必然的。8 0 年代初，随着家庭联产承包责任制的实行和 市场经济的推广，农村经济结构发生了巨大的变化，由于失去了集体经济的依托， “福利管理型 合作医疗逐步衰退。据资料统计：1 9 8 0 年，全国还约有9 0 的行 政村( 生产大队) 实行合作医疗；可是到1 9 8 9 年，在不足十年的时间里1 ，覆盖 率猛降至4 8 。m 1 自费医疗、家庭保障再次成为农村社会主导性的医疗保障机 制。 ( - - ) 。风险治理型一合作医疗 “风险治理型 合作医疗包括两个阶段：一是市场化和政府有限干预取向阶 段，主要指2 0 世纪8 0 年代至9 0 年代中后期；二是有限市场化和政府回归取向 阶段，主要指2 0 世纪后期至今。n 幻第二个阶段是对第一个阶段的否定和纠正。 2 0 世纪8 0 年代开始，我国进入经济体制改革阶段。在农村逐步实行家庭联产 承包责任制，发展商品经济。农村集体经济逐渐弱化，对“福利管理型 合作医 疗的支援作用逐渐丧失，建立在集体经济基础上的乡村医生报酬、基金筹集、补 偿分配、管理体制等与现实不相适应，合作医疗逐渐流于形式或自行解体。农村 医疗领域被动市场化：自费医疗再次成为农村主导地位的医疗形式；农村医疗基 层组织逐步私有化。农村医疗基层组织的市场化提高了诊所的运作效率，但私人 垄断基层医疗的局面一旦形成，就会出现医疗市场替代率低，医药价格无法得到 有效抑制，农村医疗领域有效供给减少。由于农村居民经济承受能力有限，绝大 多数又没有任何形式的医疗保险，这无疑加剧了农民的疾病风险，“看病难、看病 贵 日益普遍，“因病致贫、因病返贫 日益突出，农民健康状况日益恶化。 政府的职能包括政治职能、经济职能和社会职能，其中社会职能中的社会服 务和保障职能决定了政府有筹集社会保障基金、制定社会保障制度、建立社会保 障体系的责任与义务。n 羽建立农村社会医疗保障体系，为农民提供基本的医疗卫 生保障，是政府职能题中应有之义。医疗服务市场化、有限政府干预取向减轻了 政府责任，降低了政府和集体财政压力，弱化了政府和集体在农村医疗卫生体系 中的作用。这不仅是政府社会责任的缺失，也是政府社会职能的缺位。政府需要 重新回归，介入农村社会医疗保障体系，推行农村合作医疗制度，限制市场的消 极影响，强化政府的责任和义务。 2 0 世纪9 0 年代以来，政府开始重建农村合作医疗制度的尝试。1 9 9 3 年中共 1 在这十年里，我国逐步有计划经济向市场经济转型；农村废除了。一大二公”、。三级所有，队为基础” 的集体经济，开始实行家庭联产承包责任制。农村合作医疗赖以生存的经济基础逐步瓦解了 9 中央在关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定中提出要“发展和完 善农村合作医疗制度 ；1 9 9 7 年1 月中共中央、国务院关于卫生改革与发展的 决定，要求各地“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度 ，试图恢复和重建合作 医疗制度。但是制度的实施效果并没有实现制度的预期目标。1 9 9 8 年，卫生部 进行的“第二次国家卫生调查 显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的 人口只有1 2 6 ，其中合作医疗的比重仅为6 5 。 、 就经济发展水平而论，同改革开放之前相比较，经济条件肯定好转多了，而 现在重建合作医疗的效果却远远差于“福利管理型合作医疗。这说明：经济水 平的高低不是农村合作医疗有效、可持续发展的决定因素。有学者认为，农村合 作医疗恢复重构的障碍包括：缺乏制度保障；有关部门政策欠缺协调；筹资困难； 农民参与意愿低；管理机制不健全。钔这主要是由于制度环境发生了根本性的变 化。因此，要重建合作医疗制度，必须构建新的制度结构体系，而不是对原来制 度框架的简单修补和完善。 2 0 0 2 年1 0 月，中共中央、国务院做出了关于进一步加强农村卫生工作的 决定，具体规定重建农村合作医疗体系的政策措施；2 0 0 3 年开始，政府在全国 的一些市县开始新农合的试点。截至2 0 0 6 年底，新型农村合作医疗覆盖面已达 全国县( 市、区) 总数的5 1 ：参合农民逐年增加，已达4 1 亿人；受益面逐步 扩大，补偿农民4 2 亿人次：补偿金额逐年增长，累计补偿2 4 2 亿元。n 羽这是农 村医疗卫生领域有限市场化和政府回归取向开始的标志，“风险治理型一合作医 疗逐步确立。 就筹资方面来讲，筹资渠道包括个人筹资、政府资助、集体扶持和社会捐赠。 其中政府( 主要是中央和省级政府) 在筹资中负有主要责任；集体扶持的多少取 决于当地集体经济发展的状况；社会捐赠的部分几乎可以忽略不计1 ；由于筹资 中坚持自愿原则，个人筹资的部分是否到位取决于农民的主观意愿。从补偿方面 来看，在坚持合作医疗基金收支平衡的基础上，补偿方案要统筹兼顾，差别不宜 过大；财政补助资金应主要用于大病统筹基金，适当兼顾小额医疗费用补助。就 管理方面来看，从合作医疗基金管理到医疗服务机构管理相关制度比较完善。各 地都建立了合作医疗管理机构( 包括新农合管理委员会和新农合监督委员会) 按 1 在笔者调研的地区没有发现社会资金支援新农合的。主要是因为下面几方面的原因：一是社会力量刚刚起 步，发展相对薄弱；二是相关的捐赠制度、捐赠程序等不是很完善；三是社会缺乏相应的传统 1 0 照管理、监督两条线原则，定期检查、监督合作医疗基金使用与管理情况。但是 在调研中发现，新农合管理委员会的成员绝大多数是政府工作人员，主要是各地 域的负责领导。比如，菏泽牡丹区新农合管理委员会由区长任主任，包括了区政 府各部门的主要负责人、各乡镇镇长( 街道办事处主任) 和参加新农合的农民代 表，共有4 7 人组成，其中农民代表只有3 人，占6 4 ，没有乡村医生代表。1 这种人员组成虽然可以方便动用一定的行政资源推行新农合，但是农民代表和乡 村医生代表太少甚至没有，不利于反映农民和农村社会真正的医疗需求，影响新 农合制度的公平性。 新型农村合作医疗制度自实施以来，逐步完善、效果明显，一定程度上缓解 了农民“看病难、看病贵 的问题。但是要实现新型农村合作医疗的可持续发展， 还需要注意以下三方面的问题。第一，政府对农村卫生资源的分配和转移支付力 度是推动新型农村合作医疗顺利实施的关键。但是，目前我国政府转移支付城乡 失衡，城乡卫生资源的配置差距大。第二，乡村基层政权是合作医疗的组织者与 管理者，缺乏激励机制导致当前很多地方乡级政府和村集体推动合作医疗积极性 不足。第三，在制度变迁中存在着报酬递增和自我强化的机制，这种机制使制度 变迁一旦走上了某一条路径，它的既定方向会在往后的发展中得到自我强化。又 由于社会中各种制度安排之间是彼此联系的，因此，新农合的推广过程中，既要 注意历史制度的影响，又要和现行各种制度相适应。这需要在实践中不断探索、 完善新型农村合作医疗的实现形式 农村合作医疗三种范式的制度环境、制度结构及其运行机制存在着根本性的 不同。“战时管制型 是在战争背景下建立的民办公助政府管制的合作医疗，筹 资主体多元化、医疗救助无偿化、医药物资分配化，具有很强的战时集中性；“福 利管理型是在社会主义建设时期以集体经济为基础建立的共济互助式合作医 疗，筹资以集体为主、补偿以门诊为主，依附于全能的、高度集权的计划经济体 制，存在于国家与社会高度统一的农村，“行政化 、搿人治化 色彩浓；“风险治 理型一是在农村经济市场化、农村政治民主化、农村社会转型化的背景下政府主 导建立的合作医疗，筹资以政府和个入为主、补偿以大病统筹为主，管理逐步“机 构化 、搿规范化 ，体现出“权利化和“制度化一的趋势。 1 参见中共牡丹区委办公室、牡丹区人民政府办公室关于成立区新型农村合作医疗管理委员会的通知 1 1 第二章实证研究：农村社会医疗保障机制及其发展趋势分析 农村社会医疗保障机制是新农合建立和推广的最直接的现实基础，新农合制 度是立于农村社会医疗保障机制基础之上的，而且也是农村医疗保障机制的重要 组成部分。了解农村社会医疗保障机制的现状，可以清楚新农合的着力点 本章用“假设演绎法，先通过“解剖麻雀 的方法对一家生大病的贫困农户医 疗费用来源途径进行微观概括，归纳农村社会医疗保障机制的现状和结构；再对 农村社会医疗保障机制的现状和结构进行理论分析、深化，建构我国农村社会医 疗保障机制的微观结构模型；然后以对h 镇1 1 个村的生大病且2 0 0 7 年医疗费用 超过l 万元1 的1 8 家农户重点访谈的资料为基础，检验由个案基础上归纳的农 村社会医疗保障机制的微观结构模型的真实性和普遍性。 笔者在与生大病贫困农户访谈中发现2 ，不管是在经济较好的邹平县还是在 经济一般的钢城区、甚至是在经济较差的牡丹区，生大病贫困农户的医疗费用来 源途径惊人的相似。农户医疗费用的来源途径是农村社会医疗保障机制的具体体 现，也就是说通过分析农户医疗费用的来源途径可以了解目前我国农村社会的医 疗保障机制的现状和结构。 表( 图) 一是一户农民家庭一次生病之后的医疗费用总额及其不同的来源途 径和所占比例。3 表一： 来源途径 家庭负担亲朋借贷合作医疗医疗保险银行贷款公益组织其他途径总计 报销报销援助 费用金额 1 2 9 9 0 18 6 0 06 1 2 8 9 无 5 0 0 0 无无 3 2 7 1 9 ( 元) 所占比例3 9 7 0 2 6 2 8 1 8 7 4 o 1 5 2 8 0 0 l o o 1 在做访谈时，之所以选择年均医疗费用在l 万元以上的农户，是因为h 镇人均年收入为4 6 0 0 元( 据h 镇 政府网) ，一般一户3 口人，年收入在1 3 2 0 0 元左右，除去日常的开支，一次性医疗费用超过l 万元，很多 家庭就需要动用存款或借款。 2 这样的访谈我们在滨州邹平县和菏泽牡丹区各做了一个，由于考虑到访谈对象对于陌生人的防范心理， 可能会有所保留：笔者在自己的家乡( 莱芜市钢城区) ，找情况类似，比较熟悉的家庭又做了两个同类型的 访谈。这些地区都是新农合的试点地区。 3 表中医疗费用的来源途径是在山东滨州邹平县、菏泽牡丹区、莱芜钢城区等地调研与生大病农户的座谈中 以及分析相关的文献资料的基础上归纳出来的 1 2 多年前，费孝通先生就已经对中国的社会结构和社会关系做出了经典的表述，虽 然经历了社会动荡、经济转型、制度变迁，但这一经典表述依然可以展现中国社 会特别是中国农村社会的结构和关系，即“差序格局 。费孝通先生在与西方社 会结构“团体格局 的比较中，提出“我们的格局不是一捆捆扎清楚的 柴，而是好像把一块石头丢在水面上所发生的一圈圈推出去的波纹。每个人都是 他社会影响所推出去的圈子的中心。被圈子的波纹所推及的就发生联系。每个人 在某一时间某一地点所动用的圈子是不一定相同的。一m 1 我们以需要承担高额医疗费用的患者作为圈子的中心，考察个体在患病需要 承担高额医疗费用时所能动用的圈子、不同圈子在格局中的不同作用以及不同圈 子之间的相互关系。 中国社会的基本群体是家庭。从某种意义上讲，中国人并非真正独立的个体， 而是依附于家庭的“家庭人 。中国传统社会，家庭“这个群体的成员占有共同 的财产，有共同的收支预算，他们通过劳动的分工过着共同的生活。一n 刀即使在 现代社会，家庭仍然是保证社会延续和社会联系的基本单位。父母与子女之间相 互依存，父母有抚养子女的义务，子女也有赡养父母的责任。而且，个人一旦成 为家庭中的一员，他( 她) 必须承担这一家庭在家族和社会中的责任与义务。当 家庭成员遇到困难时( 比如生大病) ，家庭也会义不容辞的动用所有的家庭资源 提供帮助。因此，患者需要承担高额医疗费用时，患者的家庭首当其冲承担“无 限一责任。这种“无限 责任在一定阶段又是有