（企业管理专业论文）我国煤炭生产安全事故致因研究.pdf

摘要 摘要 煤矿事故频繁发生是我国煤矿生产安全管理工作面临的一个重大难题。为了 探求煤矿事故的发生机理，分析煤矿事故发生的原因，以指导我国煤矿生产安全 管理工作，预防煤矿事故的发生，从而改善我国煤矿安全生产状况，保障广大煤 矿职工的人身安全，本文以事故致因理论为基础，并结合我国煤矿事故发生的规 律，提出符合我国实际的煤矿事故致因分析体系。并且，通过运用该体系对具体 煤矿事故案例的原因进行分析来验证其适用性。最后依据此体系，提出控制和预 防我国煤矿事故发生的措施和对策。 本文主要由三个部分组成。第一部分对事故致因理论的相关研究进行回顾。 其中具有代表性的事故致因理论包括事故频发倾向理论、事故因果连锁理论、能 量意外释放理论、以人失误为主因的瑟利事故模型、动态变化理论以及轨迹交叉 理论等。这些理论从多个角度对工业事故发生的原因进行了广泛而细致的分析， 为本文分析和构建我国煤矿事故致因分析体系提供了充足的理论基础和必要的 方法论。第二部分通过访谈和对近年来发生的几例典型煤矿事故的原因进行分析 和归纳，本文进一步明确了导致煤矿事故发生的各种原因之间的因果关系，找出 导致我国煤矿事故发生的本质原因，并据此提出符合我国现实的煤矿事故致因分 析体系。该分析体系认为，管理失误是导致我国煤矿事故频繁发生的本质原因。 管理方面的失误产生人员、物、环境以及信息的缺陷，进而引起煤矿职工的不安 全行为、设备和设施的不安全状态以及不安全的生产环境，从而导致事故的发生。 第三部分依据上述的煤矿事故致因分析体系，本文提出了预防和控制我国煤矿事 故发生的措旌和对策，加强煤炭行业人才队伍建设；加强煤矿安全信息管理；加 强煤矿救护队等。 关键词安全管理；煤矿事故；事故致因理论；煤矿事故致因分析体系 a b s t r a c t 量皇曼。一。一i i o 一 一一i i i 一一一i i 一 i i ；i 蔓皇量曼曼蔓皇曼量葛 a b s t r a c t i t h 弱a l w a y sb e e nat h o r n yp r o b l e mt oo u re o u n 时) sa d m i n i s t r a t i o no fc o a l m i n e w o r ks a f e t yt h a tc o a l m i n ea c c i d e n t sd oo c c u rf r e q u e n t l y , w h i c hr e s u l ti ni n j u r i e s ， f a t a l i t i e s ，l o s so fp r o d u c t i o no rd a m a g et op r o p e r t ya n da s s e t s p r e v e n t i n ga c c i d e n t si s e x t r e m e l yd i f f i c u l ti nt h ea b s e n c eo fa l lu n d e r s t a n d i n go ft h ec a u s e so fa c c i d e n t s i n o r d e rt oi l l u m i n a t et h eo c c u r r e n c em e c h a n i s mo fc o a l m i n ea c c i d e n t , a n dt op r o v i d e g u i d a n c ef o rt h ea d m i n i s t r a t i o no fc o a l m i n ew o r ks a f e t ya n dt h ep r e v e n t i o no f c o a l m i n ea c c i d e n t , t h i sp a p e rp r o p o s e st h ec o a l m i n ea c c i d e n tc a u s a t i o ns y s t e mb a s e d o nt h ea c c i d e n t - c a u s i n gt h e o r ya n dt h er e a lc o n d i t i o no fc o a l m i n ea c c i d e n ti no u r c o u n t r y t h e n ，t h i sp a p e rp r o v e st h es y s t e m sf e a s i b i l i t ya n dp r a c t i c a b i l i t yt h r o u g h a p p l y i n gi tt oa n a l y z es e v e r a lc o a l m i n ea c c i d e n tc a s e s f i n a l l y , i tb r i n g sf o r w a r ds o m e a d v i c ea n dc o u n t e r m e a s u r e sf o rt h ep r e v e n t i o no fc o a l m i n ea c c i d e n t s t l l i sp a p e rm a i n l yc o n s i s t so ft h r e ep a r t s i nt h ef i r s tp a r t , i tm a k e sas y s t e m a t i c r e v i e wo nt h ea c c i d e n t - c a u s i n gt h e o r i e s t h et y p i c a la c c i d e n t - c a u s i n gt h e o r i e si n c l u d e t h ea c c i d e n tp r o n e n e s st h e o r y , t h ea c c i d e n tc a u s a t i o ns e q u e n c et h e o r y , t h ee n e r g y t r a n s f e rt h e o t y , t h eh u m a nf i l l o rm o d e l ，t h ed y n a m i cc h a n g et h e o r ya n dt h eo r b i t i n t e r s e c t i n gt h e o r ya n ds of o n h t h e s et h e o r i e sm a k eaw i d ea n a l y s i so ft h ec a u s e so f i n d u s t r ya c c i d e n t sf r o md i v e r s ea n g l e s , w h i c hp r o v i d en e c e s s a r yt h e o r e t i cs u p p o r ta n d m e t h o d o l o g yf o rt h ep r o p o s i t i o no ft h ec o a l m i n ea c c i d e n tc a u s a t i o ns y s t e m i nt h ef o l l o w i n gp a r t ，b a s e do nv i s i t i n ga n dt a l k i n g 、) i ，i u lt h ew o r k e r sa n dt h e a n a l y s i so fc a u s e so fs o m et y p i c a lc o a l m i n ea c c i d e n tc a s e s ，i tf l r t h e ri l l u s t r a t e st h e s e q u e n c eo fc a u s e s ，a n df i n do u tt h ee s s e n t i a lc 獬o f c o a l m i n ea c c i d e n t s t h e n , t h i s p a p e rp r o p o s e st h ec o a l m i n ea c c i d e n tc a u s a t i o ns y s t e mw h i c hc o n s i d e r st h a tt h e m a n a g e m e n te r r o ri st h ee s s e n t i a lc a u s e o ff r e q u e n to c c u r r e n c eo fc o a l m i n e a c c i d e n t si no u r c o u n t r y a n d t h ea d m i n i s t r a t i o no rm a n a g e m e n te r r o rg i v e s b i r t ht ot h es h o r t a g eo fh u m a n , m a t e r i a l ，e n v i r o n m e n to ri n f o r m a t i o n n l e n ，t h e s e s h o r t a g e sf u r t h e rb r i n go nw o r k e r st j n s r f ea c t s ，u n s a f ec o n d i t i o n so ff a c i l i t i e sa n d e q u i p m e n t s ，a n du n s a f ee n v i r o n m e n t , a n dc o n s e q u e n t l yc a u s ec o a l m i n ea c c i d e n t s i nt h et h i r dp a r t ，i tb r i n gf o r w a r ds o m ea d v i c ea n dc o u n t e r m e a s u r e sf o rt h e p r e v e n t i o no fe o a l m i n ea c c i d e n t si na c c o r d a n c ew i t ht h ec o a l m i n ea c c i d e n tc a u s a t i o n s y s t e mw h i c hi n c l u d e si m p r o v i n gt h ea d m i n i s t r a t i o ns y s t e mo fo u rc o u n t r y sc o a l m i n e s a f e t yw o r k ，s t r e n g t h e n i n gt h ec o n s t r u c t i o no fw o r k e rs t a f fo fc o a li n d u s t r y , r e i n f o r c i n gc o a l m i n es a f e t yi n f o r m a t i o nm a n a g e m e n t , a n da d v a n c i n gt h ed e v e l o p m e n t o fc o a l m i n er e s c u ef o r c e k e yw o r d ss a f e t ym a n a g e m e n t , c o a l r n i n ea c c i d e n t s ，t h ea c c i d e n t c a u s i n gt h e o r y , t h e c o a l m i n ea c c i d e n tc a u s a t i o ns y s t e m 1 i i 独创性声明 本人声明所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研 究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他 人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得北京工业大学或其它教育机构 的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均 已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。 签名：壹l 遑盘日期：丝立：2 夕 关于论文使用授权的说明 本人完全了解北京工业大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权 保留送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅；学校可以公布论文的全部或部 分内容，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。 ( 保密的论文在解密后应遵守此规定) 第1 章绪论 量曼皇u m i = 一 i i 皇曼量皇曼曼量曼曼曼曼曼曼量曼曼曼曼曼量曼曼皇曼曼曼曼鲁量曼皇量曼曼曼量皇曼皇曼曼曼皇曼曼曼曼曼曼曼皇 1 1 研究背景 第1 章绪论 煤炭是我国国民经济和社会发展的基础，一直以来在我国一次能源生产和消 费结构中始终占据7 0 左右。据国家能源部门预测，到2 0 1 0 年煤炭还将在我国 一次能源生产和消费结构中占6 0 左右，即使到2 0 5 0 年仍将占5 0 以上。由 此可见，在未来相当长的一个时期内，煤炭仍将是我国的主要能源之一。据统计 2 0 0 5 年全国煤炭总量为2 2 5 4 亿吨，2 0 0 6 年2 3 2 5 亿吨，2 0 0 7 年煤炭产量尽管 达到了2 5 2 3 亿吨，仍不能满足需求【2 1 。当前快速增长的经济，对煤炭工业发展 提出了更高的要求。因此，必须确保煤炭工业持续、稳定、健康地发展。我国煤 矿主要是井下开采，生产环境条件复杂与其它行业相比，煤矿安全尤为重要l j j 。 安全生产是煤炭生产的头等大事，安全对煤炭生产起着保证、支撑和推动作用。 保障煤矿职工的人身安全和国家财产安全是煤炭工业实现可持续发展的必要前 提，煤矿安全生产形势的好坏直接关系到我国国民经济的能源供给问题。因此， 切实做好煤矿生产安全管理工作，有效预防煤矿事故的发生，对于保障广大煤矿 职工的人身安全，保证煤炭工业的持续稳定发展，促进国民经济的持续健康发展 以及维护社会安定团结具有十分重大的意义。 然而，长期以来我国煤矿生产安全管理工作成绩并不理想，全国煤矿安全生 产形势一直十分严峻，煤矿事故频繁、反复发生。虽然我国政府相继采取了一系 列措施，如制定了相关的法律、法规、规章及其他规范性文件，规定了大量的煤 矿生产安全管理制度和措施，建立健全了煤矿安全生产监督管理机构，以及加大 对煤矿企业安全生产的监督管理力度等等，然而成效并不明显，煤矿事故并未得 到有效的控制，煤矿事故依然不断发生，造成重大的人员伤亡和财物损失。1 9 9 2 年至2 0 0 7 年全国煤矿事故统计情况见表1 1 表卜i1 9 9 6 2 0 0 7 年全国煤矿事故统计表1 4 1 1 5 】t 研1 7 】 t a b l e1 ，lc o a l m i n ea c c i d e n t st a b l eo f c h i n af o r m19 9 6t o2 0 0 7 年份 9 69 79 89 90 0 0 l 0 2 0 30 40 50 60 7 死亡人数 6 ，6 6 。6 ，5 ，a ，6 ， 6 ，6 ， 5 ， 4 ，3 ， ( 人) 4 0 47 5 31 3 44 7 87 9 86 7 09 9 54 3 7 0 2 7 9 8 6 7 4 67 8 6 死亡率 4 65 15 06 o5 75 25 o4 1 3 0 2 8 2 01 5 ( 人百 70277007 8 3 40 万吨) 由上表可知，在1 9 9 6 至2 0 0 7 年的1 2 年间，全国煤矿事故共造成7 1 ，2 1 4 人 北京工业大学管理学硕士学位论文 死亡，平均每年死亡5 , 9 3 5 入，平均每天死亡1 6 3 人。如果以每死亡1 人造成的 直接经济损失为3 万元来计算的话，我国每年因煤矿事故而导致的直接经济损失 竟高达1 7 ，8 0 5 万元，更何况，每死亡1 人所造成的最终损失远不止3 万元。 由于煤矿事故频繁，死亡人数多，我国煤炭生产的百万吨死亡率一直居高不 下，与一些先进采煤国家之间存在较大的差距。例如，2 0 0 5 年我国煤炭生产的 百万吨死亡率为2 8 3 人，2 0 0 6 年为2 0 4 人，2 0 0 7 年为1 5 0 人。然而，国外先 进采煤国家的煤炭生产百万吨死亡率相当低。例如，2 0 0 7 年美国的煤炭生产百 万吨死亡率为o 0 3 人，南非为0 1 3 人，波兰为0 2 6 人，印度为0 4 2 人，俄罗 斯为0 4 6 人，均大大低于我国的煤炭生产百万吨死亡率【2 】。他们实现了对煤矿 事故的有效控制，煤炭工业成为这些国家中最安全的行业之一。相比之下，我国 的煤矿生产安全管理工作成效不甚理想，煤矿安全生产状况十分严峻，煤矿事故 频繁发生，每年仍然有六七千人因煤矿事故而死亡。虽然我国政府规定了大量的 煤矿生产安全管理制度和措施，建立健全了煤矿安全生产监督管理机构，以及加 大对煤矿企业安全生产的监督管理力度等等，然而成效并不明显，煤矿事故并未 得到有效的控制，煤矿事故依然不断发生。我国煤矿安全生产管理工作与国外先 进采煤国家相比，差距仍然较大。 煤矿事故频繁、反复发生，事故死亡人数多，煤炭生产百万吨死亡率居高不 下，严重威胁着我国广大煤矿职工的生命安全，对社会的安定团结造成极为负面 的影响。同时，也对国家和煤矿企业造成巨大的经济和财物损失，削弱了我国煤 炭工业在世界煤炭市场中的竞争力，阻碍了我国煤炭工业的继续发展，不利于我 国国民经济的持续健康发展。因此，解决我国煤矿安全生产问题已是摆在我们面 前的一个迫切任务。 1 。2 研究问题的提出 我国煤矿事故之所以频繁发生，究其原因在于人们对煤矿事故的发生机理缺 乏清晰和明确的认识。缺乏理论的支持和指导，因而不能够对煤矿事故发生的原 因进行全面的、系统的分析，不能找出导致煤矿事故的根本原因，从而不能采取 行之有效的措施和对策来预防和控制煤矿事故的发生。 阐述事故的发生机理的理论被称为事故致因理论( a c c i d e n t c a u s i n gt h e o r y ) 。 其中，具有代表性的事故致因理论包括事故频发倾向理论、事故因果连锁理论、 能量意外释放理论、以人失误为主因的瑟利模型、变化一失误理论、轨迹交叉理 论等等，这些理论从多个角度对工业伤亡事故的原因进行研究，为工业伤亡事故 分析和事故预防提供了良好的理论指导和方法论。然而上述诸多理论均不是产生 于煤矿生产领域，因此难以将其直接运用于对煤矿事故的致因分析以及对煤矿事 故的预防和控制。为了使我国煤矿生产安全管理工作具有理论的指导，并将煤矿 第l 荦绪论 - - lib_ m| i n_n i 事故的调查、分析、预防和控制建立在理论基础之上，我们必须对我国煤矿事故 的发生机理进行深入而细致的分析和反思，并在此基础上构建我国煤矿生产安全 管理体系。 纵观国内对煤矿事故的研究，尚未发现对煤矿事故致因理论进行系统研究和 应用的成熟成果。然而，国内的专家和学者们从不同的角度对煤矿事故的原因展 开过一系列的研究和探讨，如从安全管理的角度、人失误的角度等等，并提出了 一些具体的对策和措施，用以控制和防范煤矿事故的反复发生。这些有益的研究 和探讨为本文分析和构建我国煤矿事故致因分析体系提供了良好的理论借鉴和 指导。基于此，本文尝试对煤矿事故致因理论进行深入的研究。本文在对各种事 故致因理论进行分析和比较的基础上，寻求符合我国煤矿生产安全管理工作实际 的事故致因分析体系，在此基础上提出煤矿新事故致因分析体系，并对该体系中 的各个要素加以详细的阐释。然后，通过运用该体系对典型的煤矿事故案例的原 因进行分析以验证其适用性，并进而依据该分析体系提出预防和控制煤矿事故发 生的对策和措施，从而实现对煤矿事故的有效控制，进一步改善我国煤矿安全生 产状况，确保广大煤矿职工的入身安全。 1 3 研究目的、内容和意义 1 3 1 研究目的 本文的研究目的在于：针对当前我国煤矿事故频繁发生的现实，通过对事故 致因理论的借鉴，提出适合我国实际的煤矿事故致因分析体系，为我国煤矿生产 安全管理工作提供理论的指导，使煤矿事故的调查、分析、预防和控制建立在理 论基石之上。 煤矿事故的发生是多种因素的综合作用的结果，而且各个因素之间存在着特 定的因果联系。要想有效地控制和预防煤矿事故的发生，必须对这些因素以及因 素之间的因果联系有清楚而明确的认识，从众多的因素中找出导致煤矿事故发生 的本质原因，从源头上控制和预防煤矿事故的发生。本文的主要写作目的就是要 对导致我国煤矿事故不断发生的各个影响因素以及影响因素之间的因果联系进 行仔细、深入的剖析，明确导致当前我国煤矿事故频繁发生的本质原因，构建适 合我国实际的煤矿事故致因分析体系，并据此提出一些可行的对策和措施，从而 有效地控制和预防煤矿事故的再次发生。 1 3 2 研究内容 基于以上的目的，本论文的研究内容主要有以下三点： 北京t 业人学曾理字坝i j 学位论义 ( 1 ) 对各种事故致因理论进行分析和比较，为本文构建煤矿事故致因模型 提供必要的理论基础和方法论的指导； ( 2 ) 通过访谈和对以往事故的分析，找出事故发生的本质原因，并进一步 明确各种原因之间的主次关系和因果关系，并且建立符合我国煤炭生产安全事故 致因理论模型； ( 3 ) 用新模型对典型事故进行二次分析，并和以往的分析做比较，得出其 优越性和适用性。 1 3 3 研究意义 对煤矿事故致因理论的探讨和研究，具有十分重要的现实意义。第一，能够 从本质上阐明我国煤矿事故的发生机理，奠定煤矿生产安全管理工作的理论基 础，为煤矿生产安全管理实践指明正确的方向；第二，有助于指导煤矿事故的调 查和分析，帮助查明事故原因，预防同类事故的再次发生；第三i 增加煤矿生产 安全管理的理论知识，丰富安全教育的内容提高安全教育的水平；第四，有助 于更好地保障广大煤矿职工的人身安全，减少国家和煤矿企业的经济损失，从而 促进社会的稳定团结和经济的持续发展。 1 4 本论文的创新点 本论文的创新点主要有以下几点： ( 1 ) 首次提出了“信息的缺陷这个致因因素，在煤矿生产安全管理过程 中，为了能够做出正确的决策和实施正确的行为，必须尽可能地收集相关的信息， 消除决策过程中或行动过程中的不确定因素，和潜在的危险。 ( 2 ) 通过访谈和事故分析总结出导致煤矿事故的直接原因、间接原因和本 质原因，在煤炭生产中便于抓住本质原因，减少事故的发生，这是首次对发生事 故的原因进行逐级分层，并且指明了各层原因之间的因果关系。 ( 3 ) 利用新的安全事故致因分析体系对典型煤矿事故进行了二次分析，通 过和以前理论( 煤矿事故综合致因分析法) 对事故的分析做比较，得出新分析体 系的优越性和适用性。 1 5 本论文的结构 本文共分五章： 第一章是绪论。主要介绍本文研究的背景、选题缘由、研究目的、研究方法 和内容。 第1 章绪论 第二章是国内外安全现状。对国内外煤矿安全事故的现状进行了比较，说明 了安全事故管理的紧迫性、有效性。 第三章是事故致因理论概述。对各种事故致因理论进行分析和比较，从而为 我们构建煤矿事故致因理论提供理论基础，做好理论铺垫。 第四章是煤矿新事故致因分析体系的构建与论证。在案例分析和访谈研究的 基础上，提出新煤矿事故致因分析体系，并对该理论的各个要素进行详细阐述和 界定，并通过运用该理论对煤矿事故案例进行分析来验证它的适用性。 第五章是煤矿事故预防对策及建议。从管理体制、安全信息管理、救护队等 方面给出了对策建议。 最后，对本文的研究内容进行总结。对文中提出核心观点进行回顾，并对今 后的煤矿生产安全管理工作进行展望。 本论文的上述结构可用下图1 1 表示 图1 - 1 本论文的结构 f i g u r el 一1t h eo u t l i n eo ft h i sp a p e r 在论文的写作过程中，由于受作者的自身能力以及其他因素的限制，文中必 定存在一些纰漏和不足之处，敬请各位学者和老师严加指正。 第2 章国内外煤矿安全现状 第2 章国内外煤矿安全现状 2 1 国内煤矿安全现状 在市场经济条件下，为了追求煤矿企业经济效益，保障企业稳定发展，就不 得不把安全放在首要位置。简单来说，安全本身就是煤矿的最大效益。本节从两 个方面来探讨我国煤矿安全现状嘲。 ( 一) 死亡人数的变化趋势 1 9 9 0 年以前，随着煤炭开采量的不断增加，我国煤矿死亡人数也随之上升。 主要原因是当时只追求产量，没有认清安全与经济之间的关系，从而导致两者同 方向变化：1 9 9 0 年以后，党和政府相继采取一系列重大举措确保煤矿安全生产， 如改革完善煤矿安全监管体制、加强煤矿安全生产法制建设、深化煤矿安全整治、 加大政策扶持力度、加强对煤矿安全生产的监督检查等。煤矿安全生产状况总体 上呈现出相对稳定、趋于好转的发展态势。在保证煤炭生产总量增加的同时( 1 9 9 0 年至今，我国煤炭开采总量居世界首位) ，死亡人数逐年降低。具体的趋势请参 考图2 1 图2 - 1 全国煤矿分阶段平均死亡人数曲线 f i g u r e2 lt h en u m b e ro f a v e r a g ec o e d m i n ed e a t hi nd i f f e r e n tp h a s e dc u r v eo f c h n a 同时，在通过对我国煤矿事故历史数据的分析中发现，我国煤矿重大、特大 伤亡事故较多。在1 9 9 0 至2 0 0 7 年的1 8 年间，全国煤矿共发生3 人以上重大伤 亡事故5 ，2 3 0 起，死亡3 5 ，8 7 5 人，占全部死亡总人数的4 6 5 ；平均每年发生 4 3 5 起，年均死亡2 ，9 9 0 人。其中1 0 人以上特大伤亡事故共发生7 9 5 起，死亡 1 5 ，1 5 1 人，占全部死亡总人数的1 9 。6 ；平均每年发生6 6 起，年均死亡1 ，2 6 2 人。在2 0 0 7 年，全国共发生煤矿事故4 ，3 4 4 起，死亡3 , 7 8 6 入。其中，3 人以上 重大伤亡事故共发生3 7 7 起，死亡1 , 4 0 5 人，占全国死亡总人数的3 7 1 ；1 0 人 北京工业大学管理学硕士学位论文 皇皇量曼舅舅量量量皇曼曼量量曼曼鼍曼曼量曼曼! 皇曼量曼i 皇曼曼皇曼曼曼詈曼曼曼皇量曼鼍曼曼皇曼曼曼曼皇曼曼曼曼曼鼍曼曼曼皇皇曼曼曼量量皇鼍曼曼曼量曼曼量 以上特大伤亡事故5 6 起，死亡6 3 2 人，占全国死亡总人数的1 6 6 9 。 ( - - ) 百万吨死亡率的变化趋势 建国以来，我国煤炭产量从最初的几千万吨逐步增加，2 0 0 1 年己经突破了 1 1 亿吨，煤炭产量平均每年增长7 o 左右，但煤矿百万吨死亡率呈反方向逐年 减少。安全生产最主要的指标就是百万吨死亡率。权威数据显示，近几年我国的 煤矿安全生产形势呈现稳定好转的趋势，我国2 0 0 6 年煤炭产量2 3 3 亿吨，因煤 矿事故造成4 ，7 4 6 人死亡，百万吨死亡率为2 0 4 ：2 0 0 7 年，因煤矿事故造成3 , 7 8 6 人死亡，百万吨死亡率为1 5 0 ，比2 0 0 6 年有所下降( 见图2 - 2 ) ，但与全国其他一 些产煤大国相比仍存在很大的差距。例如，美国2 0 0 6 年产量为1 0 亿吨，仅死亡 5 0 人，百万吨死亡率为0 0 3 9 ；俄罗斯为0 3 4 ，南非为0 1 3 ，中等发达国家一 般为0 4 。当然我们也不否认局部地区、个别煤矿做得很好，比如我国神东煤炭 公司，2 0 0 7 年产煤8 0 0 0 万吨，百万吨死亡率仅为0 ，山东充州煤矿的百万吨死 亡率为0 0 2 ，都处于世界领先水平。 图2 - 2 全国煤矿分阶段百万吨死亡率曲线 f i g u r e2 - 2t h er a t eo f d e a t hp e rm i l l i o nt o n so f c o a l m i n ei nd i f f e r e n tp h a s e dc u r v eo f c h i n a 2 2 国外煤矿安全现状 ( 一) 美国 根据美国劳动部矿山安全与健康管理局2 0 0 6 年公布的数据表明儿1 0 1 ，自上 个世纪以来，美国采矿业的安全状况有了很大的改善。1 9 1 0 年，仅煤炭行业的 死亡人数就高达2 8 0 0 人，其他金属和非金属矿山总计死亡3 5 0 0 多人。到1 9 6 8 年，采矿业整体的死亡人数下降到5 0 0 人左右。这种下降趋势持续多年，但近年 来出现了不升不降的平稳现象。近2 0 年还出现另一个趋势，即金属和非金属矿 山的死亡人数通常高于煤炭行业。这种情况的部分原因是金属和非金属矿数量多 第2 章国内外煤矿安全现状 子煤矿，且前者的矿工总数是后者的两倍。 美国矿山安全与健康管理局统计指出，2 0 0 6 年美国采矿工业事故死亡人数 造成5 5 人死亡，较2 0 0 5 年的6 7 人减少了1 8 ，创1 9 1 0 年开始的最低水平。其 中，金属和非金属矿山死亡人数由2 0 0 5 年的4 0 人降至2 0 0 6 年的2 6 人，而煤矿 死亡人数则由2 0 0 5 年的2 7 人升至2 0 0 6 年的2 9 人。矿山安全与健康管理局于 2 0 0 6 年与一些机构建立合作关系，共同推进安全与健康工作，特别关注小型矿 山的安全生产，加强矿山安全监察与服务，并重视协助矿山的安全达标工作。我 们可以通过以下几组数据和表格来了解美国煤矿安全的现状。 表2 - 11 9 9 2 - 2 0 0 6 年美国煤炭工业伤亡事故动向纵览 t a b l e2 一lo v e r v i e wo f t r e n d si ni n j u r ya n dd e a t ho f u s c o a l m i n ef o r m1 9 9 2t o2 0 0 6 时间工伤合计发生比例死亡人数发生比例 1 9 9 22 2 ，7 2 31 0 0 31 3 3o 0 6 1 9 9 31 5 ，8 2 51 0 1 86 6o 0 4 1 9 9 41 4 ，6 6 8 1 0 1 86 1o 0 4 1 9 9 51 3 ，0 6 8 9 4 7 5 5o 0 4 1 9 9 61 1 ，0 2 36 5 34 70 0 4 1 9 9 7 1 1 ，3 7 8 9 2 74 50 0 4 1 9 9 89 ，7 0 2 8 2 24 7o 0 3 1 9 9 98 ，3 1 57 2 43 90 0 3 2 0 0 07 ，9 6 96 9 73 00 0 3 2 0 0 1 7 ，9 3 4 7 1 52 90 0 3 2 0 0 26 。6 2 l6 4 43 5o 0 4 2 0 0 36 ，4 2 96 6 43 8o 0 4 2 0 0 46 ，2 9 96 0 34 2o 0 3 2 0 0 56 ，0 3 9 6 0 32 7o 0 3 2 0 0 65 ，7 8 56 o o2 9o 0 3 备注：上网数据包括矿主、承包商、职员和选煤厂员工：按每2 0 万人4 , 时统计。 表2 - 2 美国历史上最严重的几次安全事故统计 t f l b l e2 - 2t h em o s ts e r i o u ss a f e t ya c c i d e n ts t a t i s t i c so f t h eu n i t e ds t a t e s 时间原因死亡人数时间原因死亡人数 1 9 0 7爆炸3 6 21 9 4 0爆炸7 2 1 9 1 3 爆炸 2 6 31 9 4 7火灾1 l l 1 9 0 9 火灾 2 5 91 9 5 1 爆炸 1 1 9 1 9 4 0爆炸9 11 9 6 8爆炸7 8 资料来源：美国煤矿安全百科全书，安全卷 下面再通过煤矿工人总数与死亡人数做对比：1 9 9 0 年，美国共有生产矿 井1 ，7 7 7 座，矿工8 2 ，4 4 1 人，当年井下死亡4 3 人( 重大事故率i r 0 0 6 ) ，地面 死亡5 人；到1 9 9 5 年底，生产矿井减至1 ，0 8 1 座，矿工总数减至5 9 ，8 2 2 人，当 年井下死亡2 2 人( 重大事故率i r 0 0 5 ) ，地面死亡4 人( 重大事故率i r 0 0 6 ) ； 北京工业大学管理学硕士学位论文 曼曼i1 皇曼量曼曼曼曼曼曼曼量皇曼量詈曼曼舅皇曼曼! 曼皇曼曼曼曼量曼皇皇皇皇皇曼曼量量量皇曼曼曼皇曼皇曼曼曼曼曼皇曼量曼曼皇曼曼曼曼曼曼曼曼 2 0 0 1 年，矿井总数减至7 7 7 座，矿工总数减至4 8 ，3 9 4 人，当年井下死亡3 2 人 ( 重大事故率i r o 0 8 ) ，地面死亡2 人( 重大事故率i r 0 0 3 ) ；1 9 9 0 年，美国共 有露天煤矿1 ，7 8 2 座，矿工总数5 6 ，5 6 8 人，当年死亡1 2 人( 重大事故率i r 0 0 2 ) ； 1 9 9 5 年，共计有露天煤矿1 ，2 7 5 座，矿工总数4 6 ，6 3 7 人，当年死亡1 6 人；2 0 0 1 年，露天矿死亡5 人。 ( 二) 俄罗斯 据统计，俄罗斯煤矿地质条件较为复杂，现有的1 9 9 个生产矿井中，有7 3 个是高瓦斯矿，9 3 个矿井有煤与瓦斯突出，6 5 个矿井有冲击地压，1 6 0 个矿井 有煤尘爆炸危险。 前苏联时期，由于加强煤矿安全工作，尽管矿井生产条件不断恶化，劳动条 件和安全状况仍有明显改善，煤矿伤亡事故减少。前苏联解体后，俄罗斯煤炭产 量锐减，事故死亡人数和死l 率可大幅度上升。随着煤矿生产条件的不断改善， 近几年死亡人数和百万吨死亡率明显下降( 参考下表的统计) n 。 表2 - 31 9 9 1 - 1 9 9 6 年俄罗斯煤矿事故死亡人数 1 a b l e2 3t h et o l ln u m b e ro f c o a l m i n ea c c i d e n td e a t ho f r u s s i a n 时间死亡人数百万吨死亡率 2 0 0 21 8 4o 5 2 2 0 0 32 6 2o 8 0 2 0 0 42 9 50 9 6 2 0 0 52 1 7o 8 2 2 0 0 62 2 lo 8 5 2 0 0 0 71 7 20 7 0 根据俄罗斯国家采矿技术监察局统计，2 0 0 6 年煤炭工业共发生重大事故9 4 起，死亡2 2 1 人，比2 0 0 5 年增加4 人，其中矿井井下死亡1 7 8 人，占全部死亡 人数的8 0 0 5 ；地面死亡1 9 人，占9 ；露天矿死亡2 4 人，占1 1 。井下死亡人数 最大的是片帮和冒顶，死亡5 2 人，占2 3 5 ：运送材料和人员，死亡4 7 人， 占2 1 ；瓦斯和煤尘爆炸4 0 人，占1 8 ：机械故障2 3 人，占1 0 0 5 ；触电2 0 人， 占9 ；坠落1 3 人，占6 。在2 0 0 6 年发生的9 4 起重大事故中，机械和运输设备 故障占1 3 起，瓦斯和煤尘爆炸1 5 起，内外因火灾5 2 起，片帮和冒项8 起，煤 和瓦斯突出2 起，爆破1 起，其他3 起。在各种事故中，最危险的是瓦斯和煤尘 爆炸，后果最为严重。 造成俄罗斯煤炭工业事故的原因是多方面的。一方面，经济改革破坏了原有 的经济关系，煤矿资金短缺，无力购买所需的安全设备，加之基建压缩，矿山地 质条件恶化及煤矿社会福利急剧下降等，这些消极因素造成整个煤炭行业安全状 况恶化。另一方面，近几年煤炭工业改革，新成立了若干个公司。这些公司不重 视生产安全和改善劳动条件。另外，伤亡事故还与生产技术状况恶化有关。多年 第2 章国内外煤矿安全现状 来，井下巷道和线路设施没有改善，5 0 以上的主要采矿设备老化，未能更新。 此外，放松监督也是很重要的原因。监察人员监察次数减少，监察质量下降。 事故分析表明几乎所有的事故都是违反安全规程所致，矿井工程技术人员和肇事 者不负责任，纪律松弛，忽视安全规章。 2 3 本章小结 通过以上资料可以发现，我国煤矿安全形势仍然严峻。调查显示，我国煤矿 平均每人每年产煤3 2 1 吨，全员效率仅为美国的2 2 、南非的8 1 ，而百万吨 死亡率则是美国的1 0 0 倍、南非的3 0 倍。从2 0 0 4 年到2 0 0 7 年，全国煤矿共发 生次死亡1 0 人以上的特大事故1 8 8 起，平均7 4 天一起；其中一次死亡3 0 人以上的特别重大事故2 8 起，平均5 0 天一起。在我国发生的各类煤矿事故中， 瓦斯事故、顶板事故比较频繁，每年都造成几千人死亡。以2 0 0 6 年数据为例， 全国煤矿企业共发生死亡事故4 ，3 4 4 起，死亡6 ，9 9 5 人。其中，共发生瓦斯事 故7 4 3 起，死亡2 ，4 0 7 人，共发生项板事故2 ，3 6 4 ，死亡2 ，7 6 6 人，两类事 故合计3 ，1 0 7 起，造成4 ，1 7 3 死亡，分别占全国总数的7 1 5 和5 9 7 。据 专家估计，我国每年因各类煤矿伤亡事故和职业病造成的直接和间接经济损失达 2 5 0 多亿元，建国以来，其累积损失超过4 0 0 0 多亿元，给国家造成了巨大的经 济损失。 通过上述的分析可知，我国煤矿事故中重大、特大事故较多，同时，瓦斯事 故和顶板事故发生比较频繁，针对当前我国煤矿事故频繁发生的现实，我们有必 要对导致我国煤矿事故不断发生的各个影响因素以及影响因素之间的因果联系 进行仔细、深入的剖析，明确导致当前我国煤矿事故频繁发生的本质原因，并据 此提出一些可行的对策和措旄，从而有效地控制和预防煤矿事故的再次发生。 第3 章事故致冈理论概述 第3 章事故致因理论概述 事故致因理论( a c c i d e n t - c a u s i n gt h e o r y ) 是从大量的典型事故的本质原因的 分析中所提炼出来的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规 律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预防，为改进安全管理工作， 从理论上提供科学的、完整的依据。随着科学技术的发展，事故发生的本质规律 在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，先后出现了十几种事故致因 理论。其中，具有代表性的事故致因理论有事故频发倾向理论、事故因果连锁理 论、能量意外释放理论、以人失误为主因的瑟利事故模型、动态变化理论以及轨 迹交叉理论等等。 3 1 事故频发倾向理论 1 9 1 9 年，英国的格林伍德( m g r e e n w o o d ) 和伍兹( 1 4 w o o d s ) ，对许多工厂里的 伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布进行了统计检验，结果发现， 工厂中的某些工人较其他工人更容易发生事故。从这种现象出发，后来由查姆勃 ( c h a m b e r ) 和法默( f a r m e r ) 在1 9 3 9 年对此进行了进一步的补充，并明确提出了“事 故频发倾向论 ( a c c i d e n tp r o n e n e s st h e o r y ) m 1 。所谓事故频发倾向是指个别人容 易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。 该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更容 易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在是工业事故发生的主要原因：如 果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产中的事 故。该理论把事故致因完全归咎于人的天性，自格林伍德的研究起，迄今有无数 的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，不过后来的 许多研究结果证明事故频发倾向者并不存在。事故频发倾向理论建立在一个错误 的理论基础之上，难以对事故的成因、事故的发生和发展进行明确的逻辑分析， 在理论上无法对我国煤矿事故的分析和预防进行指导。同时，要区分出职工的事 故倾向性格而不予雇佣，在实践中也难以实现。因此，该事故致因理论无法用于 对煤矿事故的认识和分析，也无法用于煤矿事故的预测和预防。然而该理论提出 的应该根据职业的性质对从业者进行筛选，从中寻找最适合该职业的人员的观点 是值得我们在煤矿生产安全管理工作中加以借鉴的。 北京工业大学管理学硕士学位论文 3 2 事故因果连锁理论 3 2 1 海因里希事故因果连锁理论 3 2 。1 。1 海因里希连锁理论的主要内容 1 9 3 6 年，美国的海因里希( w h h e i n r i c h ) 对当时美国工业安全实际经验进行 总结和概括，并上升为理论，提出了事故因果连锁理论( a c c i d e n tc a u s a t i o n s e q u e n c et h e o r y ) ，用以阐明导致伤亡事故的各种原因因素之间以及这些因素与 事故、伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的 事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁 关系【13 1 。 海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的事件的连 锁： ( 1 ) 人员伤亡的发生是事故的结果： ( 2 ) 事故的发生是由于人的不安全行为或( 和) 物的不安全状态所导致的； ( 3 ) 人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的； ( 4 ) 人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天遗传因素造成的。 于是，海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5 种因素： 第一，遗传及社会环境。遗传因素及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传 因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格，社会环境 可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。这种因素是因果链上最基本 的因素。 第二，人的缺点。即由于遗传因素和社会环境因素所造成的人的缺点。人的 缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺