肥胖症医学PPT.ppt

内科学,肥胖症,提纲,概述病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗预防,定义,肥胖症（obesity）指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常、体重增加，是遗传因素、环境因素等多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病与多种疾病密切相关，如2型糖尿病、血脂异常、高血压、冠心病、卒中、肿瘤等损害患者身心健康，降低生活质量，缩短寿命全球流行，严峻的公共卫生危机之一,中国肥胖工作组超重和肥胖诊断分割点,体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2,6,肥胖症WHO分级体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2,WorldHealthOrganisation.Obesity:PreventingandManagingtheGlobalEpidemic.Geneva:WHO,19973,NaturalSelectionorGlobesityCrisis?!,世界超重的人口近10亿肥胖4亿7千多万每年至少有260万人因此而死亡The11thIntemationalCongressonobesity.2010中国超重2.66亿肥胖5千300万腹型肥胖2.59亿YangWetal.NEJMed,2010,提纲,概述病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗预防,（一）能量平衡和体重调节,能量平衡和体重调节,体重控制中枢下丘脑体重的反馈调节瘦素和其他脂肪细胞信号来自“肠”的信号能量摄入和消耗平衡,能量平衡与体重调节,中枢神经系统（主要为下丘脑）控制饥饿感和食欲影响能量消耗速率调节与能量贮存有关激素的分泌调节能量平衡及体重,12,AdaptedfromSchwartz,M.W.etal.JClinEndocrinolMetab2004;89:5889-5897,大脑,能量平衡和体重调节,能量平衡与体重调节,内分泌系统减少摄食的因子：肾上腺素能受体、多巴胺、血清素、胰升糖素样多肽-1（GLP-l）和瘦素等。增加摄食的因子：-去甲肾上腺素能受体、神经肽Y、胃生长激素释放激素（ghrelin）、增食因子（orexin）、甘丙肽（galanin）等。代谢产物如血糖水平等。其它：内源性大麻素（endocannabinoid，CB）系统由内源性大麻素及其受体组成，可调节摄食行为，激活后引起摄食增加。,14,与食欲和饱食有关的脑肠肽,Leptina-MSHCARTGLP-1C-NTFCRH/UrocortinNeuromedinUSerotoninCCKInsulinBombesinCalcitoninEnterostatinTRHIL-1BNeurotensinOxytocinVasopressin,NeuropeptideYMCHAGRPOrexinA,B(Hypocretin1,3)GalaninDynomorphinNorepinephrineB-endorphin,抑制食欲,促进食欲,能量平衡和体重调节,（二）病因和发病机制,基因肥胖症,环境,遗传/生物因素行为因素/文化因素/精神,病因和发病机制,肥胖症是一组异质性疾病，病因未明遗传、环境等多种因素相互作用的结果,20-40%肥胖症是由于遗传因素,大部分与多基因遗传有关，遗传方式不详节俭基因学说70多个基因位点可能与肥胖易感性的有关如解偶联蛋白基因(UCP)、促黑素受体基因(MCR)、3肾上腺素受体基因(3-AR)、血管紧张素转换酶基因(ACE)和浆细胞膜分化抗原基因(PC-1)等家族聚集倾向,20-40%肥胖症是由于遗传因素,单基因遗传少见单基因突变如瘦素基因、瘦素受体基因、阿片-促黑素细胞皮质素原（POMC）基因、激素原转换酶-1（PC-1）基因、黑皮素受体4（MC4R）基因和过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR-）基因突变等伴肥胖的遗传综合征如Laurence-Moon-Biedl综合征和Prader-Willi综合征等,20-40%肥胖症是由于遗传因素,ThriftyGeneHypothesis(节俭基因学说)Energysparingfeaturesthatwereadaptiveinthepastaredangeroustoday(JaredDiamond,Nature,Jun5,2003,pp.599-602)Then:feast/famineNow:feast/feast,糖尿病-2型糖尿病（一）,二、环境因素(EnvironmentalFactors)老龄化营养中央性肥胖缺乏锻炼子宫内环境应激化学物质,环境因素,体力活动减少,Obesity“NaturalSelect”,22,电视遥控器会导致:每天少走20步20 x20m=400m400mx365天=146km5km/hr=25hrs220kcal/hx25hrs=6000kcal=1年1kg脂肪,体力活动减少,热量摄入增加,进食多、喜甜食或油腻食物饮食构成：在超生理所需热量的等热卡食物中，脂肪比糖类更易引起脂肪积聚快餐、在外用餐等使能量摄入增多文化因素则通过饮食习惯和生活方式影响肥胖症的发生,25,热量摄入增加,一份典型快餐,巨无霸:570kcal大薯条:540kcal320z(大)汽水:400kcal总计1510kcal一位轻度度活动的人每天需要1800kcal(3meals).,热量摄入增加,“Peopledigtheirgraveswiththeirownteethanddiemorebythosefatalinstrumentsthantheweaponsoftheirenemies.”-ThomasMoffett,1600,热量摄入增加,29,长期能量正平衡导致肥胖症,脂肪储存,能量摄入,能量消耗,胎儿营养状态与肥胖,胎儿期营养不良、蛋白质缺乏，或出生时低体重婴儿，在成年期饮食结构发生变化时，容易发生肥胖症孕期营养过剩，会导致胎儿过度生长，成为巨大儿，成年后易患肥胖症,31,基因vs.环境,“基因装载了子弹环境扣动了扳机.”,（三）病理生理,白（黄）色脂肪组织（whiteoryellowadiposetissue）单泡脂肪细胞（unilocularadipocyte）棕色脂肪组织（brownadiposetissue）多泡脂肪细胞（multilocularadipocyte）,脂肪组织（adiposetissue）,白色脂肪组织,由大量单泡脂肪细胞集聚而成细胞呈圆形或多边形细胞中央有一大脂滴，胞质呈薄层，位于细胞周缘，包绕脂滴白色脂肪组织的主要功能是贮存热量。,细胞内散在许多小脂滴，线粒体大而丰富，核圆形，位于中央寒冷的刺激下，细胞内的脂类分解、氧化，散发大量热能，而不转变为化学能交感神经兴奋，通过-肾上腺素能受体引起脂肪分解及促使产生热量,棕色脂肪组织,脂肪细胞数量与大小,肥胖脂肪组织的三种变化脂肪细胞的肥大Fatcellhypertrophy脂肪细胞的增生Fatcellhyperplasia或两者均有,脂肪细胞数量与大小,当脂肪细胞增大到一定程度，细胞数量增多时肥胖的一个关键因素,脂肪细胞数量与大小,体重可逆性（轻度和短期）增加是现有细胞大小增加的结果体重不可逆性（重度和持续）增加可能伴有脂肪细胞数目增加,Multiplesecretoryproducts,Liver,Pancreas,Muscle,Vasculature,CurrentView:secretory/endocrineorgan,OldView:inertstoragedepot,FattyacidsGlucose,FattyacidsGlycerol,FedFasted,Tg,Tg,Tg,脂肪是一个内分泌器官,LyonCJetal2003,Propertiesofkeyadipokines,IAA:intra-abdominaladiposity,Marette2002,肥胖是一种慢性炎症性疾病,脂肪因子(Adipokines)的调节障碍和合成异常,炎症信号网络激活,脂肪组织过度表达促炎性和炎性介质、巨噬细胞浸润巨噬细胞与脂肪细胞的关系非常微妙,二者之间建立的旁分泌环形成了一个恶性循环,恶化脂肪组织的炎症。这种低度慢性炎症状态主要是由营养和能量过剩触发一系列与传统炎症相似的分子和信号通路引起的内毒素(lipopolysaccharide,LPS)?炎症是肥胖及相关代谢疾病研究的热点,肥胖是一种慢性炎症性疾病,Adiposetissue,IL-6,Adiponectin,Leptin,TNF,Adipsin(ComplementD),Plasminogenactivatorinhibitor-1(PAI-1),Resistin,FFA,Insulin,Agiotensinogen,Lipoproteinlipase,Lactate,Lyon2003;Trayhurnetal2004;Eckeletal2005,Intra-abdominaladiposity,EringaEC,BakkerW,EC,etal.VasculPharmacol.2012,mechanismsinvolvedinobesity-relatedvasculardamage,脂肪分布,男性型脂肪主要分布在内脏和上腹部皮下，称为“腹型”或“中心性”肥胖。,女性型脂肪主要分布于下腹部、臀部和股部皮下，称为“外周性”肥胖。,调定点学说,下丘脑存在一个通过调控能量摄入和消耗平衡从而控制体重的“调定点”饱中枢在下丘脑的腹内侧核,摄食中枢在下丘脑的外侧核，饱中枢和摄食中枢的活动处于拮抗状态当饱中枢抑制时,摄食中枢的兴奋性升高,引起摄食,体重增加;当饱中枢的兴奋性升高时,摄食中枢抑制,引起摄食停止,体重下降,长期高热量、高脂肪饮食，体重增加后，即使恢复正常饮食，也不能恢复到原先体重。持续维持高体重可引起适应，体重调定点不可逆升高“调定点”的水平和肥胖具有遗传性,也受激素如瘦素、胰岛素、Grelin的调节，运动和季节影响调定点的水平这一理论似乎可以解释为什么大多数肥胖者减起肥来都非常困难，或即使体重减轻后也很难长期保持的原因,调定点学说,提纲,概述病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗预防,临床表现,心血管系统消化系统内分泌和生殖系统呼吸系统神经系统神经肌肉系统泌尿系统癌症皮肤心理性疾病,肥胖病伴发的健康问题（WHO1998）,心血管系统,缺血性心脏病：心绞痛、心梗充血性心力衰竭：12%由肥胖导致高血压：85%BMI25的患者患高血压高胆固醇血症深静脉血栓及肺动脉栓塞,消化系统,胃食管返流病脂肪肝胆石症（胆结石）疝气,内分泌和生殖系统,糖尿病多囊卵巢综合征月经不调不孕妊娠合并症出生缺陷,呼吸系统,睡眠呼吸暂停综合（OSAS）肥胖低通气综合征哮喘全身麻醉合并症,神经系统,中风（脑缺血）感觉异常性股痛头痛腕管综合征Alzheims病（阿尔茨海默病）特发性颅内压增高,骨骼肌肉系统,痛风活动障碍骨关节炎腰痛,泌尿系统,勃起功能障碍尿失禁慢性肾功能不全性腺功能低下胎死宫内,肥胖症和肿瘤,乳腺癌(绝经后期)结肠癌前列腺癌子宫内膜癌等,皮肤,抓痕黑棘皮症淋巴水肿蜂窝组织炎痈等,心理性疾病,抑郁症（女性多见）自我评价降低躯体变形障碍社交障碍自杀,提纲,概述病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗预防,诊断,肥胖症的评估包括测量身体肥胖程度、体脂总量和脂肪分布，其中后者对预测心血管疾病危险性更为准确其它危险因素和并发症的诊断,肥胖的常用测量方法,体重指数（bodymassindex，BMI）BMI（kg/m2）=体重（kg）/身长（m）2测量肥胖程度，诊断肥胖症最重要的指标理想体重（idealbodyweight，IBW）IBW（kg）=身高（cm）105或IBW（kg）=身高（cm）1000.9（男性）或0.85（女性）测量肥胖程度，主要用于计算饮食中热量和各种营养素供应量,肥胖的常用测量方法,腰围或腰/臀比（waist/hipratio，WHR）受试者站立位，双足分开2530cm，使体重均匀分配。腰围测量髂前上棘和第12肋下缘连线的中点水平，臀围测量环绕臀部的骨盆最突出点的周径。男性腰围85cm和女性腰围80cm为腹型肥胖腰臀围比（WHR）=W（cm）/H（cm）反映脂肪分布，目前认为测定腰围更为简单可靠，是诊断腹部脂肪积聚最重要的临床指标,肥胖的常用测量方法,CT或MRI：计算皮下脂肪厚度或内脏脂肪量，是评估体内脂肪分布最准确的方法，但不作为常规检查,CT-脂肪测定,计算截面的脂肪面积,SA,VA,MRI-脂肪测定,肥胖的常用测量方法,肥胖的常用测量方法,其他：身体密度测量法、生物电阻抗测定法、双能X线（DEXA）吸收法测定体脂总量等生物电阻抗法（BIA）原理：脂肪组织导电量不如含电解质的组织，可通过身体导电性或电阻程度计算人体脂肪含量%低廉、快速简便，重复性好，适用流行病学调查,鉴别诊断,库欣综合征原发性甲状腺功能减退症下丘脑性肥胖多囊卵巢综合征药物引起的有服用抗精神病药、糖皮质激素等病史。,SSRI=SelectiveSerotoninReuptakeInhibitor.,导致体重增加的药物,精神类药物三环抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂SSRIs第二代抗精神病药物锂特定的抗惊厥类药物-肾上腺素受体阻滞剂,糖尿病药物胰岛素磺脲类药物噻唑烷二酮类药物抗逆转录病毒药物三苯氧胺类固醇激素糖皮质激素雌激素,68/26,提纲,概述病因和发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗预防,治疗,两个主要环节：减少热量摄取及增加热量消耗强调以行为、饮食、运动为主的综合治疗，必要时辅以药物或手术治疗继发性肥胖症应针对病因进行治疗制定合理减肥目标极为重要，体重减轻510，明显改善各种与肥胖相关的心血管病危险因素以及并发症、。各种并发症及伴随病应给予相应处理,（一）行为治疗,通过宣传教育使患者及其家属对肥胖症及其危害性有正确认识从而配合治疗，采取健康的生活方式，改变饮食和运动习惯，自觉地长期坚持，是治疗肥胖症最重要的步骤,饮食与运动对减肥的作用,减肥保持/预防饮食+运动-+联合+,（二）医学营养治疗,控制总进食量，采用低热卡、低脂肪饮食糖类、蛋白质和脂肪分别占总热量的6065、1520和25左右平衡饮食适量优质蛋白质、复杂糖类（例如谷类）、维生素和微量营养素、足够新鲜蔬菜（400500g/d）和水果（100200g/d）避免油煎食品、方便食品、快餐、巧克力和零食等，少吃甜食，少吃盐适当增加膳食纤维、非吸收食物及无热量液体以满足饱腹感。,（二）医学营养治疗,每天三餐规律饮食避免“零卡路里”减少餐间饮食减少酒精摄入不要在车里进餐愉快进餐,（三）体力活动,与医学营养治疗相结合运动方式和运动量应适合患者具体情况循序渐进，长期坚持，有心血管并发症和肺功能不好的患者应慎重,（三）体力活动,快走，游泳少开车孩子步行上学爬楼梯，不要坐电梯乘车提前下一站制定运动计划把运动作为生活的一部分，每天30分钟,（四）药物治疗,减重药物的适应证为食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝合并负重关节疼痛肥胖引起呼吸困难或有睡眠阻塞性呼吸暂停综合征BMI24有上述合并症情况，或BMI28不论是否有合并症，经过36个月单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5，甚至体重仍有上升趋势者，可考虑用药物辅助治疗,（四）药物治疗,下列情况不宜应用减重药物儿童孕妇、乳母对该类药物有不良反应者正在服用其他选择性血清素再摄取抑制剂,（四）药物治疗,1.非中枢性作用减重药奥利司他是胃肠道胰脂肪酶、胃脂肪酶抑制剂，减慢胃肠道中食物脂肪水解过程，减少对脂肪的吸收，促进能量负平衡从而达到减重效果治疗早期有轻度消化系统副作用如肠胃胀气、大便次数增多和脂肪便等，已有引起严重肝损害的报道本药安全性尚需长期追踪及临床评估推荐剂量为120mg，每天3次，餐前服。,（四）药物治疗,2.中枢性作用减重药主要通过下丘脑调节摄食的神经递质如儿茶酚胺、血清素通路等发挥作用。拟儿茶酚胺类制剂，如苯丁胺等；拟血清素制剂，如氟西汀可引起不同程度口干、失眠、乏力、便秘、月经紊乱、心率增快和血压增高等副作用老年人及糖尿病患者慎用高血压、冠心病、充血性心力衰竭、心律不齐或卒中患者禁用西布曲明(sibutramine)兼有拟儿茶酚胺和拟血清素作用，因增加心血管疾病风险而撤市,（四）药物治疗,3.兼有减重作用的降糖药物二甲双胍促进组织摄取葡萄糖和增加胰岛素的敏感性，有一定的减重作用尚未获批用于肥胖症的治疗对伴有糖尿病和多囊卵巢综合症的患者有效主要不良反应是胃肠道反应可给与0.5g，每日3次,（五）外科治疗,可选择使用吸脂术、切脂术和各种减少食物吸收的手术，如空肠回肠分流术、胃气囊术、小胃手术或垂直结扎胃成形术等有一定效果，部分患者获得长期疗效，术前并发症不同程度地得到改善或治愈可能并发吸收不良、贫血、管道狭窄等，有一定危险性应严格掌握适应症术前要对患者全身情况作出充分估计，特别是糖尿病、高血压和心肺功能等，给予相应监测和处理。,可选择使用吸脂,代谢手术治疗2型糖尿病的适应症,1、BMI35KG/m有或无合并症的亚裔人群中，可考虑减重/胃肠代谢手术。2、BMI3234.9kg/m且有2型糖尿病的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，减重/胃肠代谢手术应是治疗选择之一。3、BMI3031.9kg/m的亚裔人群中，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（女性腰围大于85厘米，男性超过90厘米）至少有额外的符合两条代谢综合症标准；高甘油三酯，低密度脂蛋白胆固醇水平，高血压。对上述患者减重/胃肠代谢手术应也可考虑为治疗选择之一。4、BMI