（行政管理专业论文）新型农村合作医疗制度的可持续研究——以政府责任为分析视角.pdf

上海师范大学硕士学位论文摘要 论文题目 学科专业 学位申请人 指导教师 新型农村合作医疗制度的可持续研究 以政府责任为分析视角 行政管理 姚小飞 何精华教授 中文摘要， 2 0 0 9 年4 月6 日，备受关注的中共中央国务院关于深化医药卫生体制改 革的意见( 下称意见) 经新华社发布。该意见明确指出，到2 0 11 年，基本医疗保 障制度全面覆盖城乡居民。新型农村合作医疗制度作为国家基本医疗保障制度的 重要组成部分，其不断完善和可持续发展，对有效减轻农村居民就医费用负担， 切实缓解“看病难、看病贵 问题，实现医改目标，显得尤为重要。 新型农村合作医疗制度( 简称“新农合”) 是由政府组织、引导、支持，农 民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济 制度。建立新型农村合作医疗制度是党中央、国务院从全面建设小康社会、落实 科学发展观、统筹城乡经济社会协调发展的高度做出的一项重大决策，是社会主 义新农村建设的重要内容和基础性工作，它充分反映了农民的意愿，关系到农民 的切身利益和农村的长期稳定与发展。 自2 0 0 3 年新型农村合作医疗制度试点推广以来，全国各地已经取得了较多 制度建设和基金扩面成效。截至2 0 0 7 年9 月底，全国已开展新农合的县( 市、区) 有2 4 4 8 个，占全国总县( 市、区) 的8 5 5 3 ；参加新农合人口达到7 2 6 亿，参合 率达到了8 5 6 已有9 2 亿人次享受到新农合补偿，共补偿资金5 9 1 亿元，可 见，新农合已经在一定程度上为最终解决广大农民“看病难、看病贵”的问题迈 出了具有实质意义的重要一步。 但是，在充分肯定成绩的同时，更重要的是需从制度创新入手，使其得以可 持续发展。当前存在合作医疗基金筹集机制不够合理、农民接受程度低、试点方 案不够科学、农村医疗服务不规范、管理能力薄弱等问题，这些问题的解决离不 开政府的介入，本研究正是在对这些问题的思考与探索的基础上，提出不断完善 新农合制度的建议。 上海师范大学硕：l 学位论文摘要 本文分为五部分：第一部分是导论，主要说明研究的背景、国内外研究现状 及本文的研究方法。认为研究新农合及其可持续发展问题，是我国城乡经济社会 统筹发展、建设社会主义新农村的需要，也是充实新型农村合作医疗研究的需要。 第二部分是阐述公共物品及其供给理论、健康公平理论，这是建立新型农村合作 医疗制度的理论依据：第三部分则是重点分析了新农合可持续发展面临的困境一 一政府责任的缺失，包括资金筹措、制度供给、服务监管；第四部分则是国外农 村医疗保障制度的经验以及对我国新农合发展的启示；最后一部分则是在前面分 析的基础上强调政府在新农合可持续发展中的责任，为新农合的可持续发展提供 对策。 关键词：新型农村合作医疗制度，筹资机制，政府责任 论文类型：应用研究 上海师范大学硕士学位论文 t i t l e d i s c i p l i n e a p p l i c a n t t u t o r s u s t a i n a b l er e s e a r c ho fn e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m 粗a l y s i si np e r s p e c t i v eo fg o v e r n m e n tr e s p o n s i b i l i t y a d m i n i s t r a t i o n y a ox i a o f e i h ea i n g h u a a b s t r a c t a p r i l6 2 0 0 9 ，h a v ea t t r a c t e dm u c ha t t e n t i o n , ”t h ec p cc e n t r a lc o m m i t t e ea n d s t a t ec o u n c i lo nt h eo p i n i o no fd e e p e n i n gr e f o r l no ft h em e d i c a la n dh e a l t hs y s t e m ” ( t h eo p i n i o n ) i si s s u e db yt h ex i n h u an e w sa g e n c y 1 1 圮o p i n i o nm a k e sc l e a rt h a tb y 2 011 ac o m p r e h e n s i v eb a s i cm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e mw i l lc o v e r tb e t hu r b a na n dr u r a l r e s i d e n t s t h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a lc a r es y s t e ma sa ni m p o r t a n tp a r to f n a t i o n a lb a s i cm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e r n , i t sc o n t i n u o u si m p r o v e m e n ta n ds u s t a i n a b l e d e v e l o p m e n t ，t oe f f e c t i v e l yr e d u c et h eb u r d e no fm e d i c a lc o s tf o rr u r a lr e s i d e n t s ，a n d e f f e c t i v e l ya l l e v i a t et h e ”d i 伍c u l tt os e ead o c t o r , e x p e n s i v em e d i c a lt r e a t m e n t ”a n dt o a c h i e v et h em e d i c a lr e f o r mg o a l ，i sp a r t i c u l a r l yi m p o r t a n t t h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m ( n r c m s ) i sf a r m e r s m e d i c a lm u t u a l a i ds y s t e m , o r g a n i z e d ，g u i d e da n ds u p p o r t e db yt h eg o v e r n m e n tf a r m e r sp a r t i c i p a t i n g i nt h ev o l u n t a r y , i n d i v i d u a l 。c o l l e c t i v ea n dg o v e r n m e n tm u l t i - f i n a n c i n g t h e e s t a b l i s h m e n to fn e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mi st h ec e n t r a lc o m m i t t e ea n d s t a t ec o u n c i lf r o mb u i l d i n gaw e l l o f fs o c i e t y , i m p l e m e n t i n gt h es c i e n t i f i cc o n c e p to f d e v e l o p m e n t ，a n du r b a na n dr u r a le c o n o m i ca n ds o c i a ld e v e l o p m e n to fc o o r d i n a t i o n o fah i g hd e g r e et om a k eam a j o rd e c i s i o n - m a k i n g , i sa ni m p o r t a n ta s p e c ta n d i n f r a s t r u c t u r ew o r ko fn e ws o c i a l i s tc o u n t r y s i d ec o n s t r u c t i o n , w h i c hf u l l yr e f l e c t st h e w i s h e so ft h ef a r m e r s ，r e l a t e dt ot h ev i t a li n t e r e s t so ff a r m e r sa n dr u r a ll o n g - t e r m s t a b i l i t ya n dd e v e l o p m e n t s i n c e2 0 0 3 n e wm m lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mh a sp r o m o t e dt h ep i l o ta 1 1o v e r t h ec o u n t r y , a n dh a sm a d em o r ee f f e c t i v e n e s si nc o n s t r u c t i o no fs y s t e ma n df u n d e x p a n s i o n a so ft h ee n do fs e p t e m b e r2 0 0 7t h e r ei s2 4 4 8c o u n t i e s ( c i t i e s ，d i s t r i c t s ) t o c a r r yo u tt h en e w r u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a lc a r es y s t e mi nt h ec o u n t r y , 8 5 5 3 o f t h e t o t a lc o u n t i e s ( c i t i e s ，d i s t r i c t s ) ；t h ep o p u l a t i o nt ot a k ep a r ti nt h en e wr u r a lc o o p e r a t i v e m e d i c a ir e a c h e s7 2 6m i l l i o n , t h er a t i oo f8 5 6 9 2 0m i l l i o np e o p l ea l r e a d ye n j o yt h e c o m p e n s a t i o no fn e w r u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m ，at o t a lo f5 9 1b i l l i o ny u a no f c o m p e n s a t i o nf u n d s ，w ec a ns ，t h en e w r u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e ma tac e r t a i n e x t e n th a v et a k e na ni m p o r t a n ts t e pf o r w a r df o rt h eu l t i m a t es o l u t i o no f ”d i 伍c u l tt o s e ead o c t o r , e x p e n s i v em e d i c a lt r e a t m e n t 竹o ff a r m e r s h o w e v e r , b e s i d e sf u l l ya f f i n n m go u ra c h i e v e m e n t s ，m o r ei m p o r t a n t l yn e e dt o s t a r tf r o mt h ei n s t i t u t i o n a li n n o v a t i o n st oe n a b l et h e mt os u s t a i n a b l ed e v e l o p m e n t a t p r e s e n tt h em e c h a n i s mo fc o o p e r a t i v em e d i c a lc a r ef i n a n c i n gi s n o tr e a s o n a b l e ； f a r m e r s a c c e p t a n c ei si nal o wl e v e l ；p i l o tp r o g r a mi s n o te n o u g hs c i e n t i f i c ；r u r a l m e d i c a ls e t v i c e si sn o n s t a n d a r d ；m a n a g e m e n tc a p a c i t yi sw e a k , a n ds oo n t h e 上海师范大学硕：i ：学位论文摘要 r e s o l u t i o no ft h e s ei s s u e s 咖n o tb es e p a r a t e df r o mg o v e r n m e n ti n t e r v e n t i o n t i l i s s t u d yi sb a s e do nc o n s i d e r i n ga n de x p l o r i n gt h e s ei s s u e s ，t op u tf o r w a r dp r o p o s a lo f i m p r o v e m e n to fs y s t e m t 1 1 i sa r t i c l ei sd i v i d c di n t of i v ep a r t s ：t h ef i r s tp a r ti st h ei n t r o d u c t i o n , m a i n l y d i s c r i b e sb a c k g r o u n dt ot h es t u d y , d o m e s t i ca n df o r e i 鲫r e s e a r c ha n dr e s e a r c h m e t h o d si nt h i sa r t i c l e c o n s i d e r i n gt h a tt h es t u d yo fn r c m sa n di t ss u s t a i n a b l e d e v e l o p m e n t , i sr e q u i r e db yt h ec o o r d i n a t c dd e v e l o p m e n to fc h i n a su r b a na n dr u r a l a r e a s e c o n o m i ca n ds o c i a l ，a n dn e ws o c i a l i s tr u r a l 孤e 鹤c o n s t r u c t i o n , b u ta l s oe n r i c h s t h en i f t y r u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e mr e s e a r c h n 坨s e c o n dp a r ti s0 1 1 也et h e o r yo f t h ep u b l i cg o o d sa n di t ss u p p l y , a n dh e a l t he q u i t yt h e o r y , w h i c hi st h et h e o r e t i c a l b a s i so fn e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a lc a r es e tu p ：t h et h i r dp a r ti sf o c u s e do n a n a l y z i n gt h ep l i g h ti m p a c t i n gt h en e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a l s u s t a i n a b l e d e v e l o p m e n t t h el a c ko ft h eg o v e r n m e n t sr e s p o n s i b i l i t y , i n c l u d i n gf i n a n c i n g , t h e s u p p l yo fs y s t e ma n ds e r v i c em o n i t o r i n g ；t h ef o u r t hp a r ti sf o r e i g nc x p t , * t i e n c co fr u r a l m e d i c a ls e c u r i t ys y s t e ma sw e l la st h er e f e r e n c et ot h ed e v e l o p m e n to fn e wr u r a l c o o p e r a t i v em e d i c a lo f0 1 1 1 c o u n t r y ；t h el a s tp a r ta tt h eb a s i so ft h ep r e v i o u sa n a l y s i s e m p h a s i z e st h er e s p o n s i b i l i t yo fg o v e r n m e n ti nt h en 伽r u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a l s u s t a i n a b l ed e v e l o p m e n ta n dp r o v i d e sas o l u t i o nt os u s t a i n a b l ed e v e l o p m e n t k e yw o r d s ：n e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a lc , a r cs y s t e m , f i n a n c i n gm e c h a n i s m s ， g o v e r n m e n tr e s p o n s i b i l i t y 上海师范大学硕士学位论文 论文独创性声明 本论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。论文中除 了特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人或机构已经发表或撰写过的研究 成果。其他同志对本研究的启发和所做的贡献均已在论文中做了明确的声明并表 示了谢意。 作者签名：渺小百日期：9 7 y 烨 论文使用授权声明 本人完全了解上海师范大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权 保留送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅；学校可以公布论文的全部或部 分内容，可以采用影印、缩印或其它手段保存论文。保密的论文在解密后遵守此 规定。 作者签名：跏小否导师签零缈。弘0 7 ，咋 上海师范大学硕士学位论文 第一章绪论 1 1 选题的依据和意义 1 1 1 选题的依据 第一章绪论 农村合作医疗作为我国农村医疗保障的主要形式，在中国的历史上曾经发挥 了巨大的作用，惠及了多数农民，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少的投 入获得了最大的健康收益 的“中国模式 。然而，2 0 世纪8 0 年代，农村集体 经济解体，原先依靠集体分散生活风险的机制不复存在，工业化、城市化战略的 实施又使家庭的保障功能迅速衰退。尽管我国开始实施全民社会保障制度，但公 共资源向城市倾斜，将农民几乎排除在社会保障体系之外。我国九亿农民中9 0 的农民成为自费医疗群体( 其他参与商业保险) 。据统计，占全国总人口近6 0 的农村居民仅享用了2 0 左右的医疗卫生资源。 由于缺乏相应的保障，农民“因 病致贫、因病返贫 的现象日益严重，已经严重影响到了农村经济的可持续发展， 农民的医疗问题已成为严重的社会问题。这种状况的存在与整个国家的政治、经 济和文化的发展越来越不相适应，中国急需建立适应市场经济体制的农村医疗保 障体系。 2 0 0 2 年，党的十六大提出了全面建设小康社会的宏伟目标。全面建设小康 社会的目标能否实现，不仅要看城市，更重要的要看农村。2 0 0 3 年，党的十六 届三中全会通过了中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定， 提出“坚持以人为本，树立全面、协调、可持续发展 的科学发展观。针对经济 社会发展不协调，“一条腿长，一条腿短”，提出了统筹经济社会发展的要求；针 对我国城乡二元结构体制明显的现状，提出了统筹城乡发展。2 0 0 2 年1 0 月，中 共中央、国务院下发了l ：关于进一步加强农村卫生工作的决定，明确提出要“逐 步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2 0 0 3 年1 月，国务院办公 厅转发了卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见，从2 0 0 3 年起， 各省、自治区、直辖市至少要选择2 3 个县( 市) 先行试点，取得经验后逐步推 中w h o t h ew o r l dh e a l t hr e p o r t2 0 0 0 ，h e a l t hs y s t e m s ：i m p r o v i n gp e a o r m a c e g 哪e v 乱 。朱隽农业税全面取消，国家建设资金更多投向农村【川人民日报2 0 0 6 年2 月1 2 只第五版 1 第一章绪论上海师范大学硕士学位论文 开。党的十六届五中全会通过的中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一 个五年规划的建议，明确了今后5 年我国经济社会发展的奋斗目标和行动纲领， 提出了建设社会主义新农村的重大历史任务，为做好当前和今后一个时期的“三 农 工作指明了方向。2 0 0 6 年1 月，卫生部等七部委联合下发关于加快推进 新型农村合作医疗试点工作的通知，提出2 0 0 6 年，使全国试点县( 市、区) 数 量达到全国县( 市、区) 总数的4 0 左右；2 0 0 7 年扩大到6 0 左右：2 0 0 8 年在 全国基本推行。在此背景下，我国的新型农村合作医疗制度开始全面推行，目前 推行的新型农村合作医疗制度吸取了我国传统农村合作医疗长期实践的经验，从 体制上进行了创新。表现在筹资机制相对完善，明确了个人、集体、政府的筹资 责任，加大了政府的支持力度：突出了以大病统筹为主，提高了保障水平；提高 了统筹层次，扩大了统筹范围，增强了合作医疗的抗风险能力；提高了管理层次， 加大了政府的管理责任；强调农民自愿参加的原则以及农民知情、参与监管的权 力；此外，同步建立农村医疗救助制度，帮助贫困农民参加合作医疗，并从中受 益。但也存在着许多的问题如筹资水平低，抗风险能力弱：思想认识不足，部分 地区农民参合率低；政府在宣传、方案设计、监管等方面未充分发挥作用。因此， 研究新型农村合作医疗的可持续发展问题，不仅具有重大的理论意义，而且还具 有重大的现实意义。 从经济运行的角度来看，我国改革开放3 0 年来，是世界上经济增长速度最 快的国家之一。2 0 0 2 年我国国内生产总值达1 3 5 8 万亿元，政府财政收入为 2 1 7 1 5 2 5 亿元，占国内生产总值的1 6 。2 0 0 7 年，国内生产总值达到2 4 6 6 万亿 元，比2 0 0 2 年增长6 5 5 ，年均增长1 0 6 ，从世界第六位上升到第四位。此 时政府有能力也应该增加对农村医疗保障的投入 1 1 2 选题的意义 本文研究的重要意义，首先就在于建立可持续发展的农村医疗保障制度，满 足占人口大部分的广大农民的医疗卫生需求，提高农民健康水平，保护农村生产 力，是建设社会主义新农村的重要内容，是实现我国城乡经济和社会统筹发展、 全面建设小康社会的重要举措。 o 温家宝：去年中国g d p 从世界第6 位上升到第4 位h t t p ：w w w d n a m m c a , 2 0 0 8 年月日 2 上海师范大学硕士学位论文 第一章绪论 其次，本文的研究有利于深化和丰富农村医疗保障理论，通过对新型农村合 作医疗制度的资金筹措、制度供给和监督管理责任的分析，提出强化政府的组织、 引导、支持和监管责任，从而保障新型农村合作医疗制度的可持续发展。 再次，把公共物品合作供给理论用于分析农村合作医疗制度，一方面为农村 合作医疗制度的实施奠定了坚实的理论基础，另一方面为公共物品合作供给理论 的运用开辟了新的领域，坚持了理论与实践相统一。 1 2 国内外相关文献综述 1 2 1 关于农村医疗保障发展概况的研究 ( 1 ) 关于国外农村医疗保障发展概况的研究 f i o n af e r g u s o n ( 2 0 0 2 ) 等人对国外农村医疗保障发展的背景、发达国家与 发展中国家保障程度、发展水平等进行了比较研究，认为二战后，随着工业化和 城市化的迅速发展，发达国家在“福利国家”和普遍保障思想的影响下，才将社 会医疗、养老等保障制度由城市逐步扩展到了农村，实现了全民皆保：发达国家 的农村医疗保障制度与城市医疗保障较为接近，覆盖面广，具有货币化、社会化、 经济工具化和法制化的特点。与此同时，一些发展中国家也采取不同的制度和政 策来实施农村医疗保障，并取得了一定成绩。韩国于1 9 7 7 年开始在企业强制推 行医疗保险，1 9 8 8 年扩展到农村，开始实施全民医疗保险制度。医疗费用由个 人与政府分担。覆盖率为9 0 的农村人口，1 0 贫困线以下的农民由政府提供医 疗救济。泰国从1 9 8 3 年开始在全国农村推行健康卡保障制度，要求以户为单位， 由家庭和政府共同筹集资金，1 9 9 5 年开始贫困者由政府提供免费医疗卡。 林义在其主编的农村社会保障的国际比较及启示研究中，专章介绍和分 析了发达国家、发展中国家及经济转型国家农村健康保障的现状、经验与问题， 指出在农村健康保障体系的建立过程中，找到一个恰当的财务机制是成功的关 键。 可见，无论是发达国家还是发展中国家都越来越关注农民的医疗卫生保障制 度的构建，采取各种措施扩大农村医疗保障的覆盖面，提高农村医疗保障水平， 改善农民健康状况。 m 林义农村社会保障的国际比较及启示研究【m 】中国劳动社会保障h j 版社- 2 0 0 6 年，p 1 3 3 1 4 9 3 第一章绪论 上海师范大学硕士学位论文 ( 2 ) 关于我国农村医疗保障发展概况的研究 对于我国农村合作医疗的发展历史、制度根源以及失败的原因，很多学者都 进行了探索性研究。他们一致认为，传统农村合作医疗曾在一定程度上较好地解 决了当时农村缺医少药的看病难问题，对于2 0 世纪8 0 年代实行家庭联产承包责 任制和市场化改革后，传统合作医疗的解体和此后的重建失败，他们分别就其原 因作了不同的探讨，但共同的一点原因是合作医疗失去了集体的依托。王红漫把 合作医疗分为五个阶段，并且分析了它的产生、发展、高潮、衰落以及再次兴起 的历史背景和现实原因。李卫平等认为农村卫生服务体制、合作医疗制度的建 立和发展，是与农村经济体制、社会组织的发展变化紧密结合在一起的，这是农 村基层卫生组织与合作医疗制度曾经得以成功运作的制度基础。o 朱玲提出，合 作医疗的瓦解还包括一下两个原因：一是财务制度不可持续，资金来源有限但支 出却没有控制；二是干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等。o 1 2 2 关于农村医疗保障模式的研究 按照医疗保障基金筹集方式的不同，农村医疗保障制度可归纳为四种模式： 一是免费医疗保障模式。即国家医疗、全民医疗保障模式，是指医疗保障基金主 要来自税收，政府将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部门或直接拨 给公立医院，医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。这种模式 的突出特点是全民性与公平性，但在实践中也存在着医疗机构微观运行缺乏活 力、卫生资源配置效率低下、政府财政负担过重等问题。二是社会医疗保险模式。 社会医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员按照收入的一定 比例缴纳，政府酌情给予补贴。该制度具有鲜明的自治性，主要表现在：医疗保 险机构及其联合会、医疗保险签约医生及其联合会都是自治机构；医疗保险机构 与医疗机构之间，是相互合作的伙伴关系；投保人可以自由选择医疗保险机构和 医疗服务机构。三是商业医疗保险模式。商业医疗保险是把医疗保险作为一种特 殊的商品，在市场上自由买卖，卖方是营利或非营利的私人医疗保险公司或民间 医疗保险机构，买方则可以是企业、团体、政府或个人。商业医疗保险的基金主 。王红浸大国l ! 生之难中国农村医疗卫生现状与制度改革探讨【m 】，北京大学出版社，2 0 0 4 年，p 3 - 5 。李卫平等我国农村卫生保健的历史、现状与问题【j 】管理世界，2 0 0 3 ( 4 ) 朱玲政府与农村基奉医疗保健保障制度选掸【j 】中国社会科学，2 0 0 0 ( 4 ) 4 上海师范大学硕七学位论文第一章绪论 要来源于投保人及其雇主所缴纳的保险费，政府财政不负责补贴，缴费水平一般 较高。这种模式的优点是受保人会获得高质量、有效率的医疗服务，但往往拒绝 接受健康条件差、收入低的居民的投保，因此其公平性较差。四是储蓄医疗保险 模式。储蓄医疗保险是以家庭为单位进行“纵向 筹资，储存一定数额基金，延 续使用，缓解疾病风险。在住院医疗费的负担上，是根据不同疾病等级由政府实 行差额补贴。这种医疗保险模式有利于增强个人自我保障的责任感，有效地解决 了老龄人口医疗保健需要的筹资问题，但由于是储蓄性的，积累的基金容易受通 货膨胀的侵蚀。 国内学者陈信勇、袁冲等认为由于我国农村幅员广大，区域经济发展很不平 衡，为农村实施统一的全国范围的农村医疗保障设置了客观障碍，因此，应因地 制宣，根据当地的发展水平来灵活选择医疗保险模式，建立多种形式的农村医疗 保障制度，满足农村居民多层次的健康需求。在不发达的农村地区，特别是贫困 的地区，仍应继续推广和完善合作医疗保险制度。抓好卫生扶贫工作和对贫困人 群医疗救助计划，以缓解因病致贫和因病返贫现象。在发达和中等发达的农村地 区应推行大病医疗保险制度。在经济发达的农村地区，由于收入水平较高，应付 风险的能力较强，因此其医疗保险模式有可能向着高保额、高保障的方向发展， 而商业医疗保险必然能够满足那些对医疗保障有更高要求人的需求。在东部沿海 农村及城市市郊等生产力水平和农民生活水平提高较快的富裕地区，全面推进农 村社会保障体系建设的条件已基本具备，应全面建立农村社会保障的各项制度及 服务网络，医疗保障体制建设应纳入城乡一体化发展，农民的健康保障体制可以 向城镇过渡，甚至结合。 李卫平、丁少群等学者都认为新型农村合作医疗制度的发展趋势是社会医疗 保险制度。从长远看，随着农村地区经济社会的发展，城市农村卫生服务的 二元体系必将被打破，农村社区的卫生建制必将纳入到城市卫生体系加以一体化 考虑。回 。陈信勇，王运福建立农村医疗保障体系的路径选择一个需求演化的视角【j 】浙江社会科学，2 0 0 4 ( 1 ) 袁冲农村医疗保险模式选择刍议【j 】内蒙古农业大学学报( 社会科学版) ，2 0 0 5 ( 4 ) 口李卫平中国农村健康保障制度的选择【m 】中国财政经济出版社2 0 0 2 年版 丁少群，李桢我国新型农村合作医疗制度及其可持续发j 乏研究【m 】厦门大学h ；版社，2 0 0 7 年9 月，p 3 7 第一章绪论一 ：海师范大学硕士学位论文 1 2 3 关于农村医疗保障政府筹资责任的研究 陈健生认为筹资制度设计是新型农村合作医疗制度有效运行的核心。现行的 制度设计虽然引入了政府这个筹资主体，但除中央政府外，地方政府在这项制度 中的出资责任并不明晰，集体的出资责任在西部地区更是被排除在制度设计之 外。因此，作者提出应根据各出资主体的能力来确立各出资主体的责任，强化政 府筹资的制度安排，增加集体筹资功能，使新型农村合作医疗制度运行更趋理性。 邓大松、杨红燕对新型农村合作医疗制度各利益相关主体的行为进行了分 析，认为农民对制度赞成并缴费入保是新型农村合作医疗运行的第一步，也是整 个制度建立与运行的基础和前提。圆张里程等人则利用哈佛大学中国农村互助医 疗实验研究项目的资料，对当前农村社会资本的现状进行了测量，进而对政府补 贴情况下社会资本与农民参与合作医疗的支付意愿之间的关系进行了定量分析， 并且通过分析不同筹资比例情况下农民参与合作医疗的影响因素，得出除了经济 因素以外，社会资本是影响农民参加合作医疗的重要因素之一。因此，他们提出 就建立新型农村合作医疗制度本身而言，关键是要增强农民的社会资本，提高他 们对合作医疗的信任程度，如组织由村民参与的合作医疗管理委员会、账目公开、 服务价格公开等。o h u o n g d b ，p h u o n g n k ( 2 0 0 5 ) 等通过对中国和越南农村医疗卫生状况的研 究指出，医疗卫生领域的市场改革使得两国对医院的投入减少，医院通过收费维 持正常运转，这使得很多农村贫困人口得不到基本的健康服务；国家对公共卫生 投入的减少，使得自费医疗成为主要的医疗形式，这对农村贫困农民影响很大。 对比中国和越南，中国的情况更加严重，市场改革能促进经济的发展但在健康领 域则行不通。英国经济学家2 0 0 7 年1 0 月1 1 日的文章错过了赤脚医生 也指出，县医院和镇医院是由其同级政府资助的，由于取消了农业税，西部县、 镇的财力有限，不足于支持医院的正常运转，医院靠收费维持，在这种情况下， 农民即使参加了合作医疗，由于补偿比率不高，在医药费用居高不下的情况下， 6 陈健生新型农村合作医疗筹资制度的设计与改进【j 】财经科学，2 0 0 5 年第l 期 。邓人松，杨红燕新型农村合作医疗利益相关主体行为分析【j 】中国卫生经济，2 0 0 4 ( 8 ) o 张里程，汪宏等社会资本对农村居民参与新型农村合作医疗支付意愿的影响【j 】中国卫生经济，2 0 0 4 ( 1 0 ) 上海师范大学硕士学位论文第一章绪论 仍然获益甚少。县镇政府并不是热衷的支持者，这可借鉴大多数国家在农村的做 法，通过中央转移支付，解决县镇政府的财政困境。 世界银行关于“中国农村卫生3 a ( 分析和咨询活动) 的研究报告指出中央 财政为中西部省份农民每人补贴1 0 元似乎是合理。中央政府的医疗支出相对较 小，参照国际标准，政府在医疗方面的投入比例也比较小。近年来，中国中央政 府的财政税收持续增长，并且政府已经做出承诺，要将其中一些用于投入农村医 疗，特别是新型农村合作医疗方面。目前尚不十分清楚地方政府是否有能力支付 1 0 元。中国卫生费用的一大部分是由地方政府承担，而地方政府的支出在很大 程度上取决于地方税收。正因如此，各省的政府人均支出相差很大，各县的相差 甚至更大。由地方政府出资的1 0 元中来自县，而非地市和省级政府的比例越大， 新型合作医疗成本中的地方政府投入的性质就越累退( 即支付能力越差，要求的 相对投入越大) 。鉴于1 0 元钱只占农村人均收入的0 4 ，家庭缴纳每人1 0 元 或更多似乎是可以承受的，至少对一般家庭来说如此。但是对于贫困家庭来说 1 0 元确实会是一个较大的数字，不过民政部的医疗救助计划可以解决这个问题。 贫困医疗救助计划可以帮助贫困户交付新型农村合作医疗的参保费，还可能帮助 家庭支付医疗费用的共付部分。圆 1 2 4 关于农村医疗保障政府制度供给责任的研究 李和森在 政府介入农村医疗保障的必然性中指出，建立和完善包括农村 在内的我国医疗保障制度，是一条正确处理公平与效率关系的重要途径，而公平 与效率的选择又为政府介入农村医疗保障提供了重要的理论基础。 王红漫认为，政府在解决农村卫生保障过程中承担着多方面的角色。如何在 多种管理体制运行状态下解决好政府的角色问题，善治理论提供了新的解决思 路。根据善治理论，各种卫生保障运行主体越来越相互依赖，为达到保障公民卫 生健康的目标，各种手段相互交叉，从而使卫生保障各方形成一个自主的网络， oh u o n gd b ，p h u o n gn k ，b a l e ss ，j i a y i n gc ，l u c a sh ，s e g a l lh r u r a ih e a l t hc a r ei nv i e t n a m a n dc h i n a ：c o n f l i c tb e t w e e nm a r k e tr e f o r m sa n ds o c i a in e e d i n t e r n a t i o n e ij o u m a io fs e r v i c e s ： p l a n n i n g ，a d m i n i s t r a t i o n ，e v a l u a t i o n ，2 0 0 7 ；3 7 ( 3 ) ：5 5 5 - 7 2 m i s s i n gt h eb a r e f o o td o c t o r s r u r a lc b l i n a n 把e c o n o m i s t , o c tll t h2 0 0 7 。 h t t p ：w w w 1 e x i s n e x i s c o r n w o r l d b a n k m e e t i n gc h i n a sr u m lh e a l t hc h a l l e n g e s ，2 0 0 5 ，h t t p ：w w w w o r l d b a n k o r g 李和森政府介入农村医疗保障的必然性【j 1 东岳论坛，2 0 0 4 ( 6 ) 7 第一章绪论上海师范大学硕士学位论文 通过与政府在特定领域的合作来分担政府在卫生保障上的责任 薛大东，周宗顺，邓大松等指出，政府介入新型农村合作医疗制度，并成为 其中的责任主体，是建立现代社会保障制度的本质要求，是建立和完善农村公共 卫生的根本要求，是增加合作医疗制度吸引力和实现合作医疗制度可持续发展的 必然要求，也是决定新型农村合作医疗成败的关键因素。回 美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员蔡江南认为，人们往往将“看病贵 简单归结于医疗卫生改革或改革中的市场化因素，这是不全面的。中国医疗卫生 的融资和支付方式自改革以来发生了巨大的变化，从一个主要依靠社会风险分担 的融资方式( 近8 0 的经济风险分担) ，变化到一个主要依靠个人直接承担风险( 一 半以上的经济风险) 的融资和支付方式。随着人均医疗费用的增长，越来越多的 人会直接感受到日益增大的医疗费用负担。而对于一小部分最需要使用医疗的人 来说，则根本无法靠自己的收入来直接承受这种经济风险。这就是为什么越来越 多的人发出看病贵、看病难呼声的根本原因。因此，为了从根本上解决目前的“看 病贵 问题，中国急需探索和建立起一种与其新的多元化的经济体制相适应的医 疗经济风险的社会分担机制。 1 - 2 5 关于农村医疗保障政府监管责任的研究 自2 0 世纪5 0 年代西方各国普遍推行扩张性社会保障政策以来，相继出现了 医疗保险费用支出过度膨胀、医疗资源浪费严重、医疗服务质量下降等问题。2 0 世纪8 0 年代后，各国纷纷采取各种降低经营成本的措施，以提高医疗服务质量。 主要改革措施如下： 一是加强对医疗保险服务机构的管理和监督。比如统一规定或限制药品的使 用范围和医疗价格，对于超过的部分不予报销；规定医院每年总支出的最高限额， 实行总量控制；医疗方案或处方单要接受专门的监督委员会审查。 二是通过建立内部市场机制来规范医院的行为。如英国准许地段卫生局从自 己管辖范围以外的医院引进低成本的医疗服务，甚至可以引进私人医院服务，形 。王红漫大国卫生之难中国农村医疗卫生现状与制度改革探讨【m 】，北京大学出版社，2 0 0 4 年版，p 3 1 5 o 薛大东周宗顺试论构建新型农村合作医疗制度中政府责任的回归明理论导刊2 0 0 3 年1 2 期 邓大松，杨红燕政府与农村合作医疗制度【j 】学习论坛2 0 0 6 ( 2 ) 。郭继丰市场化方向医改社会再分配g d p n 第一财经日报，2 0 0 5 年1 2 月1 9 日 。孟宏斌西部新型农村合作医疗运行机制研究【d 】西北农林科技大学，2 0 0 8 年 8 上海师范大学硕士学位论文第一章绪论 成医院间的竞争。 三是医疗保险机构自己办医院。墨西哥全国社会保险协会主管全国私营企业 的社会保险，同时自办医疗单位，实行严格的分级医疗依据病情，逐渐转移第 一级分片诊所、第二级综合医院、第三级专科医院。 四是引入新医疗保险管理式医疗保险模式。管理式医疗保险最早诞生于 2 0 世纪7 0 年代的美国。在美国管理式医疗计划中，病人按规定程序找指定的医 疗服务提供者治病时，可享受优惠。医疗保险组织直接参与对医疗保险整个运行 过程的管理，与医院谈判医疗保险的价格。有数据显示，与传统的保险公司单纯 依据服务多少而后付费的方式相比，要少支出1 5 一4 0 的医疗费用。 t i mm a r t i n e a u 等人利用有关资料分析了中国的一些县级医院和乡镇卫生院 的劳动