（参考课件）临床诊断思维方法_.ppt

诊断疾病的步骤和临床思维方法,1,诊断是临床医生的最基本的临床实践活动将各种临床资料进行分析评价整理综合，临床思维逻辑推理的过程只有正确的诊断，才有正确的治疗从现在开始，毕生努力完善的过程,2,（一）搜集临床资料,病史采集：症状的特点及其发生发展与演变情况真实、完整、详尽、全面透过现象看本质体格检查：边查边问、边想边查，核实、补充病史全面、有序、重点、规范、正确实验室及特殊检查：合理选择、正确判断意义、时机、敏感性特异性、安全性、效价比,3,一、诊断疾病的步骤,（一）搜集临床资料；（二）分析、评价、整理资料；（三）对疾病提出初步诊断；（四）确立及修正诊断,4,（二）分析、综合、评价资料,归纳整理确定主要临床问题:去粗取精，去伪存真，由表及里根据：病史询问体格检查化验、器械检查结果治疗经过结合：已学的理论知识已往的临床经验准确表达临床问题：简明、准确、概况辅助检查必须与临床资料相结合：假阴性、假阳性、准确性、误差性、稳定性、真实性扎实的医学理论和丰富的临床经验！,归纳临床特点,5,（三）提出初步诊断,主观臆断性病情发展不充分性病情变化复杂性医生认识水平局限性,进一步诊断的前提，治疗的方向,6,（四）验证或修正诊断,随着病情的发展演变，疗效的观察、对疾病的认识应不断地深入，如病情与初步诊断不符应及时修正或补充诊断病情发展、变化新的检查结果治疗效果,进一步检查最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗,7,二、临床思维方法,对疾病现象进行调查研究、分析综合，是认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中所采用的一种推理方法。分析性推理、非分析性推理；具有互补性、交叉性。两大基本要素临床实践反复细致的问诊、体检、诊疗操作。床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维对实践获得的资料整理加工、分析综合，将疾病一般规律用于判定特定个体疾病的逻辑推理过程。,8,（一）诊断思维中应注意的问题,透过现象看本质由症状到疾病：现象与本质症状体征检查结果都是疾病的临床现象，不同的疾病可有相同的症状或体征，同一疾病亦可有不同的症状与体征抓主要矛盾分清主次：反应疾病本质的是主要资料，不可或缺局部到整体，客观全面，避免片面、主观：一个症状或体征既可是局部病变，也可是系统或全身病变在局部的表现，两者可互转由一般到特殊：共性个性年老体弱、疾病晚期、治疗的干扰、多种疾病的干扰影响、婴幼儿、器官移位者、医师的认识水平动态的观点疾病也以它特定的规律发展变化,9,（二）临床思维的基本方法-推理,是医师获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。前提、结论两部分演绎推理一般个别临床资料真实性假设演绎推理：试着在观察分析基础上提出问题以后，通过推理和想象提出解释问题的假说，根据假说进行演绎推理，在通过试验检验演绎推理的结论。是现代科研的常用科学方法。,大叶性肺炎,10,归纳推理个别一般，特殊普遍类比推理根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，而其中一个或两个疾病还有另外某些改变或病理改变，由此而推出其诊断的推理方法。脾功能亢进,（二）临床思维的基本方法-推理,11,（二）临床思维的基本方法-横向列举,根据临床表现逐渐缩小可能的范围-进一步根据其他临床特征及实验室检查-查找其他诊断依据或或其他检查-最可能的诊断和次可能的诊断经验、资历、总结、反思,12,反复验证的典型描述，特定的组合症状“无痛性进行性梗阻性黄疸伴胆囊肿大”,（二）临床思维的基本方法-模式识别,13,从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何结构改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性考虑几个可能的致病原因考虑病情的轻重，勿放过严重情况提出1-2个特殊的假说检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性提出进一步检查及处理措施,（二）临床思维的基本方法-对具体病例的诊断,14,（三）临床诊断思维的基本原则,先考虑常见病多发病，不能忽略少见病首先考虑器质性疾病先考虑可治性疾病应当考虑当地流行发生的传染病地方病“一元论”实事求是以病人为整体的原则简化思维程序根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断对于比较复杂的疾病，列出可能产生这些异常现象的疾病排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施,15,（四）循证医学在临床诊断思维中的应用,核心思想：将临床证据、医师经验与患者意愿三者相结合来制定医疗决策，包括诊断方法和治疗方案。循证医学重视当前可得的最佳临床证据：将临床证据按质量进行分级,16,（五）临床诊断思维特点与常见失误原因,临床诊断思维特点对象的复杂性时间的紧迫性资料的不完整性诊断的概然性诊断的动态性,17,常见误诊漏诊的原因,病史资料不完整、不确切观察不细致或检验结果有误医学知识不足，临床经验缺乏先入为主，主观臆断，临床表现不典型5.症状、体征不明显6.伪病,（五）临床诊断思维特点与常见失误原因,18,三、临床诊断的种类,直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新资料予以鉴别。,19,三、诊断的内容与格式,诊断的内容与格式病因诊断1.风湿性心瓣膜病1.慢性支气管炎急性发作期病理解剖诊断主动脉瓣关闭不全慢性阻塞性肺气肿病理生理诊断左心功能不全，心功能级慢性肺源性心脏病疾病的分型分期诊断并发症诊断2.亚急性感染性心内膜炎2.室性期前收缩呼吸衰竭型肺性脑病伴发病的诊断3.肠蛔虫症3.龋齿症状或体征原因待诊诊断完整的诊断应反映病人全部疾病，全面概况、重点突出,20,三、诊断的内容与格式,有的疾病一时既查不清病因，这时可以根据其主要症状，暂写症状待查，并注明初步考虑的疾病发热等查：肠结核？肠伤寒血尿待查：尿路结石？膀胱肿瘤腹痛待查：溃疡性结肠炎？克罗恩病？黄疸待查：胆囊癌？胆总管结石？,21,疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原则；初诊为多种疾病时，则应分清主次、顺序排列，主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面；病案首页选择好第一诊断，危害大、花费多、耗时长、死亡；在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后；与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后，不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。,三、诊断的内容与格式,22,【病历分析举例】,一、病历摘要患者女性，26岁。咳嗽、咳痰、右侧胸痛半年伴背痛1月。半年前患者出现咳嗽，咳白色泡沫痰伴胸痛，当地胸片：右肺大片状阴影，诊为肺炎，给予青霉素800万U/d,共10d，咳痰减轻但迁延不愈，胸痛改善不明显。纤支镜检未查见癌细胞，痰及刷检物抗酸染色也呈阴性。无低热、盗汗、体重减轻及咯血。既往体健。查体：口唇无紫绀，无杵状指（趾）。胸廓无畸形，右肺呼吸音低，无干湿罗音。心脏无异常。肝脾肋下未触及。,23,相关检查胸片：右肺中叶实变影。右后斜位支气管体层相：右中叶支气管呈鼠尾状，有肿块外压。胸部CT：右肺中叶实变，近肺门区有一团块影，主动脉窗内淋巴结增大。纤支镜：右中叶支气管狭窄，黏膜充血、水肿。于中叶支气管开口处行活检，病理示慢性炎症。毛刷检查脱落细胞及找抗酸杆菌均阴性，痰查抗酸杆菌及痰查癌细胞各4次均阴性。请分析患者胸痛原因,【病历分析举例】,24,1.患者特点女性，26岁。咳嗽、咳痰、右侧胸痛半年伴背痛1月，X线平片及胸部CT提示右中叶肺实变伴肺门球形影，气管前淋巴结肿大。2.临床思维过程右侧胸痛半年伴背痛1月，胸痛不伴气急、紫绀、烦躁、昏迷、心律失常等，分析患者为慢性胸痛，胸痛发展缓慢。胸痛部位不固定，患处局部无压痛，胸廓活动加强时胸痛不加剧，胸壁检查无异常发现，可以排除胸壁疾病引起的胸痛。右侧胸痛，行腹部B超检查无异常，肝功正常，排除胸外疾病导致胸痛。结合病史考虑胸腔内病变。胸部X线平片及胸部CT示右中叶肺实变伴肺门球形影，气管前淋巴结肿大，诊断考虑肺癌、肺结核、肺部炎症性病变。,【病历分析举例】二、临床分析过程,25,【病历分析举例】三、确诊过程,患者无低热、盗汗、体重减轻及咯血。纤支镜检示右中叶支气管狭窄黏膜充血、水肿。中叶支气管开口处行活检，病理示慢性炎症，毛刷检查脱落细胞及找抗酸杆菌均阴性。痰查抗酸杆菌及痰查癌细胞各4次均阴性。仔细分析，以下几点有助于排除肿瘤：右中叶实变经过半年未吸收，也未加重，不符合一般肿瘤发展规律。一般肺癌造成整叶实变以支气管肺癌多见，此例多次查痰均阴性。患者从未出现咯血及消瘦表现。患者无低热、盗汗、体重减轻及咯血。纤支镜检毛刷检查脱落细胞及找抗酸杆菌均阴性，反复痰查抗酸杆菌均阴性。虽其父曾患肺结核，有密切结核接触史，也曾疑为结核性右中叶综合征。但此患者病程半年未行抗结核治疗，而病变未出现支气管播散灶，也无结核中毒症状，因此也不支持肺结核诊断。,26,该患者最终行手术探查。术中见胸膜少量粘连，右中叶不张，实变肺内有少量脓液，肺门周围淋巴结肿大。行右肺中叶切除术。切除肺表面光滑，被膜完整，切面灰粉、灰褐、灰黄相间，质中、实性，支气管腔变窄及闭塞。肺门支气管旁找到淋巴结6枚，病理诊断为右中叶肺多灶性真菌肉芽肿性病变。病变累及肺门淋巴结，肺部为慢性肺组织炎，部分有实变。六胺银及PSA染色找到真菌菌丝，抗酸染色未见抗酸杆菌，结核菌DNA-PCR检查阴性。术后一般情况好，口服伊曲康唑100mg/d出院。,【病历分析举例】四、治疗过程,27,经验与教训,本例诊断时虽然感觉与肿瘤不相符，但有时某些肿瘤开始生长缓慢，可能半年甚至1年不发生变化，仍然需要警惕。经过消炎、抗结核治疗无