冯捷-银屑病的外用fengjie.ppt

1,外用药治疗银屑病的重要性,西安交大二院冯捷,2,外用药治疗银屑病的重要性,重要方法,局限型面积不超过20%可单独使用；严重、泛发型用内服药或其他疗法，但外用药仍为常规治疗不可缺少。,3,外用药治疗银屑病的重要性,83%患者的为轻至中度银屑病(2%BSA)；80%银屑病患者中大多数只需要外用治疗就能缓解症状.1、Sternetal.JInvestigDermatolSympProc.2004;9:136-139;2、Schnetal.NEnglJMed.2005;352:1899-1912;3.、Lebwohletal.Cutis.2007;79:5-10.,4,外用药治疗银屑病的重要性,皮肤的吸收作用皮肤具有吸收外界物质功能。途径1、透过角质层细胞。2、透过角质层细胞间隙和毛囊。3、皮脂腺、汗腺。,5,外用药治疗银屑病的重要性,角质层厚度不一，吸收能力不同：1、阴囊前额大腿曲侧上臂曲侧前臂掌跖2、婴儿成人3、药物剂型软膏硬膏霜剂粉剂、水粉剂,6,外用药治疗银屑病的重要性,外用药的优势；皮肤良好的吸收作用直接作用与皮损迅速发挥药效减少系统用药的副作用,7,外用药治疗银屑病的重要性,外用药治疗银屑病应遵循正规、安全、个体化的原则。使用公认的外用药和方法。,8,外用药治疗银屑病的重要性,确保患者的安全，不能只为追求近期疗效，而导致严重不良反应发生。,9,外用药治疗银屑病的重要性,根据不同患者的病情需求、既往史及药物不良反应等选择适当外用药、不同剂型和最佳方法。,10,用药原则,正规,安全,个体化,外用药治疗银屑病的重要性,11,外用药治疗银屑病的重要性,银屑病外用药剂型选择:急性期:无刺激、温和、保护剂和润肤剂；稳定、消退期:较强效药物，从低浓度开始,与润肤剂联合为佳。,12,治疗银屑病常用的外用药,种类凡士林、甘油、矿物油、尿素等。作用润泽、去屑、改善外观，减轻不适感、减少激素等其它外用药物用量。应用急性期、进行期、红皮病型。,一、润肤剂(emollient),13,二、角质促成剂(keratoplastics),种类常用510黑豆馏油3水杨酸35硫磺0.10.5蒽林5%鱼石脂,14,二、角质促成剂(keratoplastics),作用促角质层正常，并伴有收缩血管、减轻炎性渗出和炎性侵润。应用急性期、炎症显著。,15,三角质松解剂：(keratolytics)又称角质剥脱剂,种类510水杨酸、10雷锁辛、10硫磺、20尿素、510乳酸、0.1维A酸、10%30%鱼石脂。,16,三角质松解剂：,作用使过度角化的角层细胞松解脱落。应用寻常型和红皮病型银屑病。水杨酸与糖皮质激素合用提高疗效。注意水杨酸大面积20可致中毒。,17,四、维A酸类(retinoid),维A酸类药物是一组与天然维生素A结构类似的化合物。,18,四、维A酸类(retinoid),常用类型0.1%他扎罗汀0.1%阿达帕林凝胶等,19,四、维A酸类(retinoid),他扎罗汀（tazarotine）受体选择性的第三代维A酸,20,四、维A酸类(retinoid),他扎罗汀作用:1、调节角质形成细胞的异常分化。2、抑制其过度增殖。3、影响免疫系统和炎症过程。4、改变靶细胞间的粘附等作用。,21,四、维A酸类(retinoid),应用治疗寻常型银屑病与糖皮质激素、UVB、PUVA联用，治疗轻、中度斑块状安全有效的药物。与激素联合外用可减轻局部刺激。,22,四、维A酸类(retinoid),不良反应局部刺激，可降低紫外线的红斑阈值。,23,四、维A酸类(retinoid),用法每天晚上一次。在皮疹表面涂抹少量药物，头皮、指甲均可使用。,24,四、维A酸(retinoid),注意事项1、他扎罗汀有致畸作用，虽然外用后吸收极少，妊娠妇女仍应避免使用，必须有效的避孕。,25,四、维A酸类,注意事项2、避光。3、不能用于眼周和生殖器周围，凝胶每次使用时不能超过体表面积的20%，而乳膏不超过35%,26,四、维A酸类,注意事项4、维甲酸外用多与其他治疗方法联合使用，以降低药物的使用剂量和副作用。,27,五、维生素D3衍生物,种类卡泊三醇(calcipotriol达力士)他卡西醇(tacalcitol萌尓夫)骨化三醇(calcitriol罗盖全）,28,四维生素D3衍生物,作用抑制增生，诱导分化、抑制T细胞活化。疗效与激素媲美，但无激素的副作用起效较激素慢，但缓解期较长。已成为治疗银屑病的一线药物。常用卡泊三醇、他卡西醇。,29,四、维生素D3衍生物,（一）卡泊三醇全新的维生素D3类似物，它与维生素D3受体的亲和力与骨化三醇相同，但对血钙影响仅为骨化三醇的0.5%1%.,30,四维生素D3衍生物,（一）卡泊三醇剂型卡泊三醇（达力士）软膏卡泊三醇（达力士）擦剂得福宝（卡泊三醇加激素）,31,五维生素D3衍生物,(一）卡泊三醇疗效与外用中等强度糖皮质激相同或稍好。较激素起效慢，但缓解期长；每日1-2次，与光疗、激素联合有协同作用，减少刺激。,32,（一）卡泊三醇卡泊三醇与激素序贯第一阶段2周鳞屑较多，皮损较厚，卡泊三醇每天1次，强效激素每天1次改善皮损，清除鳞屑。,五维生素D3衍生物,33,五维生素D3衍生物,（一）卡泊三醇卡泊三醇与激素序贯第二阶段2周皮疹变平，皮损红色，卡泊三醇周一至周五每天2次，强效激素周六、日每天2次，替代激素的过渡。,34,五维生素D3衍生物,（一）卡泊三醇卡泊三醇与激素序贯第三阶段2周皮损淡红色卡泊三醇每天2次；酌情逐渐减少次数达到最佳疗效后，维持治疗，以减少复发。,35,（一）卡泊三醇卡泊三醇与激素序贯提高卡泊三醇疗效1、维生素D3衍生物与皮质类固醇联用疗效相加卡泊三醇主要干扰，表皮增生和分化，影响皮质类固醇导致的皮肤萎缩。,五维生素D3衍生物,36,五维生素D3衍生物,（一）卡泊三醇卡泊三醇与激素序贯降低激素副作用2、在序贯疗法中的长期使用可以有效降低银屑复发率，同时对类固醇激素抑制淋巴细胞增殖具有显著的加强效应。,37,五维生素D3衍生物,（一）卡泊三醇卡泊三醇与激素的序贯疗法卡泊三醇具有更强的抗炎特性、抗表皮增生及收缩血管等作用、调节炎症反应免疫抑制、抗有丝分裂。,38,五维生素D3衍生物,（一）卡泊三醇与激素序贯减少卡泊三醇的刺激性激素只在清除期连续使用，随着疗程用量逐渐减少，直至停药，不会产生明显的副作用，同时减少卡泊三醇的刺激性。,39,卡泊三醇与激素的序贯疗法,40,五、维生素D3衍生物,（一）卡泊三醇不良反应皮损周围刺激症状，如烧灼感、红斑、脱屑及干燥，面部不宜使用，剂量每周不超过100g。,41,五、维生素D3衍生物,（一）卡泊三醇孕妇及哺乳期妇女用药动物实验中未发现致畸胎作用。在妊娠妇女中用药的安全性尚未完全确定。,42,五维生素D3衍生物,得肤宝,增强疗效快速起效改善患者依从性可以控制每种活性成分的用药量可以预期的应答率尚未发现药物相互作用减少刺激,43,（一）卡泊三醇总结,序贯疗法是临床常用的银屑病治疗方法,序贯疗法提升治疗作用，降低不良反应。,卡泊三醇在序贯疗法中处于核心地位。,五维生素D3衍生物,44,五、维生素D3衍生物,（二）他卡西醇(萌尓夫)活性维生素D3衍生物。,45,五、维生素D3衍生物,（二）他卡西醇(萌尓夫)作用抑制表皮细胞的过度增生、诱导过度增表皮细胞的分化、抑制T细胞活化。,46,五、维生素D3衍生物,（二）萌尔夫萌尔夫治疗银屑病疗效与中效外用激素相当。已成为治疗银屑病的一线药物。,47,五、五、维生素D3衍生物,P0.05n=77,萌尔夫与倍他米松治疗寻常性银屑病的疗效评估,双盲、自身左右对照实验，他卡西醇(2g/g)或倍他米松(1.2mg/g)，每天两次治疗八周，评估临床改善有效率,79.2%,75.3%,48,（二）萌尔,五、五、维生素D3衍生物（二）他卡西醇(萌尓夫),延迟银屑病复发,49,五、维生素D3衍生物,Reference:第93届日本皮肤科学会研讨会北里大学卫藤光,（二）他卡西醇(萌尓夫)起效部位不同，时间不同，躯干、下肢部位需要68周；长期使用激素的患者，有时需要1012周；一般来说，48周见效。,50,四、维生素D3衍生物,（二）萌尔夫,序贯疗法首先应用显效快,但不宜长期应用的药物,进而改为起效慢但长期应用无明显副作用的药物,从而最大限度发挥各自特有疗效,避免副作用,以达到长期控制症状的目的。,51,五、维生素D3衍生物,（二）他卡西醇(萌尓夫)目前被广泛推荐的顺序疗法：活性VD3和糖皮质激素的联用,明显的有效性和良好的耐受性。,52,萌尔夫逐四、维生素D3衍生物步替代丙酸氯倍他索治疗寻常型银屑病,Reference：陈琪枫，冯信忠，温海，章伟，顾军，中华皮肤科杂志2004;37（11）.678,53,五、维生素D3衍生（二）他卡西醇(萌尓夫)疗效,治疗8周后，基愈率达到68%，有效率达到95,54,五、维生素D3衍生物,（二）他卡西醇(萌尓夫),与激素、光疗、系统治疗和中药联合治疗的理论基础。因为他卡西醇针对表皮的主要作用，在免疫组织化学层次上观察到的是增殖作用的抑制，所以联合与激素、维他命A类衍生物、地蒽酚（蒽林）等治疗银屑病都是可以的。,Reference:CastelijnsFA,GerritsenMJ,vanVlijmen-WillemsIM,etal.Proliferationisthemainepidermaltargetinthetreatmentofpsoriaticplaqueswithoncedailyapplicationoftacalcitolointment.ActaDermVenereol,1999,79:111-4.,55,（二）他卡西醇(萌尓夫),无明显的局部和全身不良反应血钙均在正常范围内,56,五、维生素D3衍生物,全身、局部副作用报告,全身和局部副作用发生率极低，且均是轻微可耐受的,Reference:申请许可时的总计结果,（二）他卡西醇(萌尓夫),57,五、维生素D3衍生物,（二）他卡西醇(萌尓夫)儿童用药对出生低体重儿、新生儿、乳儿的安全性使用经验少。,58,五、维生素D3衍生物,（二）他卡西醇(萌尓夫)适应症：掌跖脓疱症掌鱼鳞病跖角化症毛发红糠症（白癜风）,59,五、维生素D3衍生物,（二）他卡西醇(萌尓夫)结论：1、疗效好、起效快，尤其头、面部疗效更佳。2、血清钙与尿钙不受影响。3、缓解期较长，停药无“反跳”现象。3、使用方便安全性高、疗效好。,60,五、维生素D3衍生物,（二）他卡西醇(萌尓夫)不良反应,由于他卡西醇软膏浓度较低患者用药部位刺激症状和不良反应发生率较低。,61,五、维生素D3衍生物,（二）他卡西醇(萌尓夫)禁忌症他卡西醇软膏成份过敏者或钙代谢失调者应禁用。,62,五、维生素D3衍生物,（二）他卡西醇(萌尓夫)孕妇及哺乳期妇女用药动物实验中未发现致畸胎作用。在妊娠妇女中用药的安全性尚未完全确定。,63,五、维生素D3衍生物,（二）他卡西醇(萌尓夫)用法每日2次,64,五、维生素D3衍生物,（二）他卡西醇(萌尓夫)甲损害对银屑病的甲损害的治疗有效，因为它可以明显的改善甲母质和甲床各项评估指标。,65,五、维生素D3衍生物,（二）他卡西醇(萌尓夫)面部他卡西醇皮肤吸收很少，故对血钙影响极少局部刺激反应小，可用于面部。,66,六、糖皮质激素：即甾体抗炎剂（steroidanti-inflammatoryagents),低效、中效、强效、特强效,67,六、糖皮质激素,低效：0.52.5氢化可的松0.251甲基泼尼松龙。中效：0.1丁酸氢化可的松、0.1地塞米松01曲安西龙、0.1糠酸莫米松,68,六、糖皮质激素,强效：0.05肤轻松0.1戊酸倍他米松0.1氯氟舒松特强效0.05丙酸氯倍他索0.05卤美他松,69,六、糖皮质激素：,作用局部应用具有抗表皮增生、免疫抑制、收缩血管、降低毛细血管通透性、减少渗出、抗炎和止痒作用。,70,六、糖皮质激素：,应用疗效好、相对安全，易于接受。用中效与强效；肥厚处用强效；面部、皱襞等部位应使用弱效和中效制剂。,71,六、糖皮质激素：,不良反应局部毛细血管扩张、萎缩、萎缩纹、反跳现象、继发真菌感染、痤疮及毛囊炎。大面积或长期大量外用糖皮质激素，可引起全身性不良反应。,72,又称巯氧吡啶锌，巯氧0.1%甲基乙基硫酸钠。,七吡硫翁锌（适今可）,73,七吡硫翁锌（适今可）,作用强效、广谱抗菌活性及抗炎和抗增生作用，外用皮肤不易吸收，而锌具有抗炎活性，与巯氧吡啶联合能取得抗炎抗感染的协同作用。,74,七吡硫翁锌（适今可）,应用适合头面部皮损的治疗。孕妇及哺乳期孕妇及哺乳期妇女可以使用。,75,七吡硫翁锌,不良反应皮肤不易吸收，无全身不良反应，局部反应轻微，切无色素沉着。,76,八免疫调节剂-钙调神经磷酸酶抑制剂,种类0.03%他克莫司软膏0.1%他克莫司软膏（普特彼）1%吡美莫司（爱宁达）,77,八免疫调节剂-钙调神经磷酸酶抑制剂,普特彼是从一种链霉菌培养液中提取的大环内酯类抗生素，吡美莫司（爱宁达）是一种链霉菌产生的子囊霉素的半合成大环内酯类药物，两者均属于钙调磷酸酶抑制剂。,78,八免疫调节剂-钙调神经磷酸酶抑制剂,作用新型非激素类抗炎药物，属于钙神经磷酸酶抑制剂，能抑制T细胞活化中钙神经磷酸酶的活性，从而抑制T细胞的功能。同时还能抑制肥大细胞脱颗粒和细胞因子合成。,79,八免疫调节剂-钙调神经磷酸酶抑制剂,其疗效可与糖皮质激素相貔美但却没有糖皮质激素产生的副作用，也没有全身性免疫抑制的副作用。目前在临床上应用的有效性已经得到广泛的证实。,80,八免疫调节剂-钙调神经磷酸酶抑制剂,1%吡美莫司乳膏抗炎效果略弱于普特彼，但局部刺激反应也较轻、局部吸收较少，可用于面部、邹褶部位。但不能用于黏膜部位。,81,八免疫调节剂-钙调神经磷酸酶抑制剂,禁忌1、活动性皮肤感染的部位（病毒、细菌、真菌）2、封包3、光照4、光疗,82,八免疫调节剂-钙调神经磷酸酶抑制剂,注意日光防护措施；妊娠期不宜使用；哺乳期不推荐使用。,83,九地蒽酚（dithranol）,别名蒽林，去甲基苛桠素，二羟蒽酚，蒽地酚，蒽三酚，羟蒽酮种类0.10.5蒽林软膏、乳膏、糊剂及复方制剂,84,九地蒽酚（dithr