（工商管理专业论文）核电站的人因失误与预防管理.pdf

分类号分类号 学号学号 2005633000409 学校代码学校代码 1 0 4 8 7 密级密级 硕士学位论文硕士学位论文 核电站的人因失误与预防管理核电站的人因失误与预防管理 学位申请人学位申请人米米 静静 学 科 专 业学 科 专 业：工商管理工商管理 指 导 教 师指 导 教 师： 张子刚张子刚 教授教授 答 辩 日 期答 辩 日 期：2008 年年 4 月月 29 日日 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 a thesis submitted in partial fulfillment of the requirements for the degree of master of business administration human error prevention in nuclear power station candidate : mi jing major : business administration supervisor: prof. zhang zigang huazhong university of science and technology wuhan, hubei 430074, p.r.china april, 2008 ii 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 摘摘 要要 在核电行业，有超过半数的事故和安全事件是因人的失误而引发的。为掌握人 因事件的基本规律，提出预防人因失误的管理措施，有效降低核电站人因事件的发 生，必须对核电站人因失误进行分类，分析其特点，以便针对性地采取预防措施。 本文以人因失误管理问题分析的基本假设为前提，根据核电站纵深防御的安全 管理理念和组织行为学的相关模型，建立了安全/质量管理的组织行为学模型，并以 此作为核电站预防人因失误管理的理论基础。 在对国内核电站的人因事件情况进行搜集、整理、分析后，以大亚湾核电站和 国内核电站的相关数据为基础，将人因失误事件进行分类；从人因失误的趋势分析 开始，对造成人因失误的个人因素、外部因素和决策因素等主要因素进行了分析并 确定了导致人因失误的关键因素；从分析作为人因失误主体的工作人员的心理行为 出发，追溯人因失误的根源，确定了人因失误的模式，即核电站的人因失误经历了 认知、逻辑及情绪三个发展阶段，进而有针对性地提出人因失误的管理对策。 在以上研究的基础上，进一步提出了核电站预防人因失误，应当从系统设施的 改进、企业文化的建立、实际工具的应用等多方面着手，从而开展有针对性的防范 措施，提高员工安全意识和职业素养，有效减少人因事件发生概率，确保核电站的 安全稳定运行。 关键词关键词：核电站、核安全文化、人因失误 i 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 abstract in nuclear power industry, more than half of the security accidents are caused by human mistakes. this paper is to analyze the basic rule of human factor events, come about countermeasures to avoid human factor accidents, and minimize human factor accidents of nuclear power station effectively. this paper synthesized some domestic research and those aboard, classified the mistakes in nuclear power plant, and analyzed the characters, to the effect that we could adopt pertinent preventive measures according to different human error types. according the concept of safety management based on multiple-defense and the organizational behavior of safety and quality management, this paper has constructed a basic academic way to prevent the human error in nuclear power station. this paper has collected and analyzed great deal of human events in domestic nuclear plant and on the base of things happened in daya bay nuclear power station. to start with the analysis of the human error trend, we have studied on the main causes of human errors such as individual facts, external facts and decision-making facts etc. and the paper pointed out the key facts of human errors in the end. to begin with the study of peoples mental behavior, we have found out the root cause of human error, ascertained the mode of human mistakes, and proposed some countermeasures to manage and avoid human errors. this paper concludes that by improving the system equipment, strengthening safety culture construction, deploying corresponding countermeasures, and advancing employees safety sensitive and professional qualities, the human factor events could be reduced tremendously, and the plant could maintain safe operation. keywords: nuclear power station, human error, nuclear safety culture ii 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 目 录 目 录 摘摘 要要.i abstract.ii 1 绪论绪论 1.1 研究背景、目的及意义 .(1) 1.2 国内外研究概况 .(3) 1.3 主要内容与研究框架 .(6) 2 人因失误的预防与安全管理人因失误的预防与安全管理 2.1 人因失误的预防管理理念 .(8) 2.2 安全管理的组织行为学模型 .(10) 3 人因失误与核电站的运行人因失误与核电站的运行 3.1 核电站人因失误的分类 .(14) 3.2 大亚湾核电站人因事件统计及趋势分析.(17) 3.3 国内核电站的人因事件统计及分析 .(20) 4 核电站的人因失误分析核电站的人因失误分析 4.1 人因失误的原因因素分析 .(23) 4.2 人因失误关键因素的甄别 .(25) 4.3 人因失误的发展模式 .(26) 5 人因失误的预防管理人因失误的预防管理 5.1 系统设施的改进：从硬件上预防人因失误.(32) 5.2 安全文化：从管理上防范人因失误 .(33) 5.3 防人因失误工具的开发与应用 .(35) 6 结束语结束语.(40) 致致 谢谢.(41) 参考文献参考文献.(42) iii 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 1 绪论绪论 1.1 研究背景、目的及意义研究背景、目的及意义 工业企业中生产事故的频发，已成为制约生产发展与社会和谐的重要因素，现 代企业也越来越意识到安全就是命脉、安全就是效益、安全就是形象，而如何确保 安全生产也成为企业管理工作的重中之重。 能源是国民经济的重要基础工业之一，电力约占全世界能源生产总量的三分之 一。随着社会经济的发展，对电力的需求量也迅速增长。据统计，世界发电总量平 均十年增加一倍。而核能作为一种新型能源，已受到世界各国的普遍重视，目前， 核能的年发电量约占全世界总电力生产的 17%。1942 年，由著名科学家费米领导的 实验小组在美国芝加哥大学建成了世界上第一座核反应堆，标志着人类进入了核能 时代，而核能发电更开辟了人类利用自然界新型能源的途径。与常规发电技术相比， 核电工艺具有更高的系统性、关联性和复杂性，是一项涉及众多领域的系统工程。 它涉及反应堆工程、核物理、材料工程、动力机械、热能动力、自动控制、继电保 护、计算机、电气电子、输变电、化学及放射化学、辐射防护，以及商务、合同、 采购、仓贮、档案、培训等等门类繁多的学科和技术专业1，且彼此之间交叉纵横。 它的硬件系统包含几十座厂房、几百个系统、成千上万件的管道、阀门、线缆、设 备、表计等等，且相互之间又有千丝万缕的联系。核电站仅核心系统即反应堆和一 回路正常运行时即有多达 9 个标准状态，更有 50 多个预想事故工况，因此整个核电 机组运行时各个系统、设备、流程的状态和参数变化之多、变动频繁，若没有严密 的组织、严谨的作风，严格的管理和专业的训练，根本无法驾驭。 像任何其它大工业一样，核电生产同样存在潜在的风险，最主要的是反应堆中 积累的大量放射性物质以及在冷却剂中混有的少量放射性物质的不可控意外释放， 这就是核能界和公众普遍关心和十分重视的核安全问题。核电站正常运行工况下的 放射性排放对环境和公众的影响可以忽略不计，事故工况下则存在着释放大量的放 射性物质的风险。作为知识、技术密集型且高风险的核电行业，安全管理问题不仅 1 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 是企业本身的问题，更涉及到企业肩负的社会责任，因为核安全没有国界，如果发 生核安全事故，整个世界都会受到影响。保持核电站长期安全稳定的运行是核电企 业的核心竞争力之所在，必须要树立核电经济、安全、环保、可靠的能源形象，才 能适应社会的可持续发展。 海因里希“事故因果连锁理论”认为，事故的根源是由于存在危险的能量或危 险物质，人的不安全行为和物项的不安全状态是导致事故的直接原因。因此在这两 方面实施控制是安全管理的主要内容。随着科学技术的进步和自动化水平的提高， 设备的可靠性不断提高，运行环境不断得到改善，直接由硬件原因导致的事故比例 已经下降到比较低的水平，而人因失误（human error）则成为导致重大事故的主要 原因之一2。由于人们自身的缺点和对客观事物认识的不足和错误，都会在生产过程 中的某一个环节暴露出来。事故的统计学规律揭示：人是事故的主要致因，当今世 界工业企业事故中，约有 85%以上直接或间接源于人的因素3。因此，安全管理的主 要任务就是要控制人的不安全行为。 在核电行业发展的进程中，核安全问题一直是影响核电厂营运业绩和制约核电 发展的主要因素之一。核电发展史上所发生的“三哩岛核电站”和“切尔诺贝利核 电站”两起事故，人因失误是引发事故的诱因或者直接原因，这更令公众对核电厂 的安全性提出质疑。美国、日本、法国、德国、瑞典、瑞士等 6 国联合调查统计资 料显示，核电站中的人因事故比例，平均值超过 60%，最高的竟达 85%4。在核电领 域，20%70%的事件归因于人因失误，航空领域三分之二以上的事故是因为机组成 员的失误导致的5。这说明单纯依靠提高设备系统（硬件和软件）的可靠性是不能完 全保证系统安全的。人是设备系统的设计、制造、使用和维修的主体，也是这一活 动过程的组织者和决策者。因此，预防人因失误对于提高人机系统的安全性是非 常重要的，探讨人因失误的原因及其防范措施成为核电厂管理的重点之一。 两千年前荀子就曾说过：“一曰防，二曰救，三曰戒。先其未然谓之防，发而止之谓 之救，行而责之谓之戒。防为上，救次之，戒为下。”对于确保安全，古人就已告诉 了我们三种办法：一是在事情没有发生之前就预设警戒，防患于未然，这叫预防； 二是在事情或者征兆刚出现就及时采取措施加以制止，防微杜渐，防止事态扩大， 2 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 这叫补救；三是在事情发生后再行责罚教育，这叫惩戒。荀子列出了三种方法后认 为，预防方为上上之策，补救是中策，惩戒则是下策。 随着人因失误导致事故发生的比例逐步上升，如果能够预先进行预测性分析， 知道将会有可能发生什么样的失误，那么就可以尽快找出预防的方法，把事故消灭 在萌芽状态。根据美国pii公司的统计结果和世界核电同行的经验，通过规范人的工 作行为，可以有效地避免不安全行为、减少人因失误，将工作中的人因事故和事件 减少 55-93%6。 1.2 国内外研究概况国内外研究概况 在各工业行业中，为了有的放矢地进行预防人因失误管理，都需要分析人因失 误事件的根本原因，国际通常使用人因可靠性分析技术。人因可靠性分析（human reliability analysis，hra）起源于 20 世纪 50 年代，至今已经发展了两代7。第一代 hra方法着重研究人的行为理论和失误分类，发展以操纵员经验和专家判断为基础 的人的失误概率的统计分析和预测方法8。以人的失误率预测技术（technique of human error rate prediction，therp）为代表。第一代人因可靠性分析方法的发展 阶段是从 20 世纪 60 年代到 80 年代初期， 主要的工作包括人的失误理论与分类研究、 人的可靠性数据收集和整理以及发展以专家判断为基础的人的失误概率统计分析预 测方法。这一阶段hra模型的基础是人的行为理论，即以人的输出行为为着眼点， 不去探究行为的内在历程。在此类模型中，对人的处理类似于对机器的处理。 第二代 hra 方法是建立在多种学科（认知心理学、行为科学、可靠性工程等） 相互结合的基础上，进一步研究人的行为的内在历程，着重研究在特定的情景环境 下，从人的观察、诊断、决策等认知活动到执行动作的整个行为过程中，发生人因 失误的机理和概率。 认知可靠性和失误分析方法（cognitive reliability and error analysis method， cream）是第二代hra方法中的实用性较强的一种方法9。cream建立在人机 环境相互作用的基础上。通过综合人机组织之间的关系，查找关联关系，提 供了寻找错综复杂事件起因的一种途径。cream方法中将人因失误事件中可观察到 3 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 的外在表现形式称为“失误模式”并分为 8 类，包括时间、历程、力量、速度、方 向、 距离、 序列、 目标。 cream方法中将引起人因失误事件发生的基本原因称为 “前 因”,分为“与人有关的前因”、“与技术有关的前因”和“与组织有关的前因三大 类。这三方面原因的组合导致人因失误的发生。 美国核能管理委员会开发出了新一代人的失误分析技术atheana（a technique for human error analysis）10，这是一种基于运行经验的改进的hra方法。 它着重研究产生人的行为/绩效的情景环境及它们是如何影响人的行为/动作的，并 与工业系统的运行经验和现场或模拟机获得的信息紧密结合。认为人的行为是按照 不可改变的三个阶段（感知、诊断/决策、响应）循序进行的。它通过结合系统的实 际运行经验和数据，探究和查找人的不同认知阶段的“诱发失误环境”以及其如何 通过人的失误机理产生人的非安全动作，并且给出了定量分析的方法。atheana 打破了传统hra方法中将人因失误与定量化作为系统正常运行条件下发生的人的随 机失误事件的结果，而强调在非正常条件下的人因失误是情景环境、系统条件和人 的行为形成因子（performance shaping factors, psfs）的作用通过人的失误机理而迫 使人发生失误的11。 1979 年三哩岛（tmi）事故的发生，根本原因是人因问题。此后，核能界反思 70 年代核安全管理思想和管理原则，提出了新的安全管理思想和原则。进入 20 世纪 80 年代，考虑到运行过程中人为失误的可能，从组织管理上采取了相应的措施以减 少人为失误的机会。因此 80 年代核安全管理就以预防人因失误为主要对象，提出了 众多减少人因失误的措施12，如： 1) 更深入地拓展事故处理规程的内涵以增加其应用范围和有效性； 2) 在运行值以外增设 “安全工程师” 岗位， 以便在扰动工况下提供人为的冗余。 周期性地使用其监督程序对堆芯的状态进行监督，决定采取响应的措施，限制或延 缓堆芯的损伤，安全工程师独立地监督运行值的活动； 3) 改善主控制室人机接口，将必要的信息集中在安全监督盘系统（kps） ，操纵 员、安全工程师各拥有一个终端； 4) 在各种重要生产活动中设置“停工待检点” ，以加强监督； 4 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 5) 在模拟机上对操纵员进行定期的再培训，使他们不仅熟悉正常运行工况，同 时也能应付各种事故工况； 6) 组织相应的“再鉴定”试验，这最后一道管理防线用来验证相应活动的正确 性, 探测潜在的失误。 这些措施在防范人因失误方面起到了积极的作用，也使得核电站的核安全水平 得到了进一步的提高。 20 世纪 80 年代中期发生的切尔诺贝利核电站事故的严重后果，震惊了全世界， 在各国公众的心理上产生了难以消除的影响，对世界范围内核电的持续发展产生了 巨大的不利影响。事故发生以后，从中汲取教训、切实持续提高核电安全整体水平、 保证核电站长期安全运行和消除该事故对公众的负面影响已经成为核电存亡的关 键。 切尔诺贝利核电站事故后，国际原子能机构（iaea）通过对事故的分析和讨论， 确认事故源于一系列人因失误有意识违反操作规程：为完成汽轮机试验不顾反 应堆将进入不稳定状态，眼看要发生事故还想试着把试验做完，最终酿成了一场人 为的核灾难。1986 年 iaea 国际核安全咨询组（insag）提交的关于切尔诺贝利 核电厂事故后审评会议的总结报告中提出了“安全文化” （safety culture）的概念， 随后在 1991 发表了一篇专著安全文化 （insag4） ，在核工业界引起了广泛重 视和认同，安全文化的建设和评审工作成为核安全“纵深防御”的重要手段。 中国从核工业发展之始，就十分重视核安全，明确制定了“安全第一”的方针， 保护工作人员、公众和环境。1984 年国务院决定成立国家核安全局，对民用核设施 的核安全进行独立监管，建立了核安全监督体系，并确定了政府有关部门和营运单 位的职责。1986 年开始陆续颁布核安全法规，依法监管核安全。中国推行核安全文 化的工作始于 1991 年，它经过了学习宣讲、完善体系与程序、以经验反馈为主的自 我教育、以班组风险分析与风险预防为主的自我改进等几个阶段13。着重抓了事件 的报告与分析，坚持透明度，重在人的思想转变。安全意识、质量意识、持续改进 等安全文化的基本要求，被归纳成“人人都是一道屏障”、“没有最好，只有更好”等通 俗易懂的口号，使得安全文化的推进工作，在核电厂的基层单位得到有效地落实。 5 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 在国际原子能机构的文件安全文化 （insag4）中，对每一个核电职工提出了 行为准则，即：探索的工作态度，严谨的工作方法和交流沟通的工作习惯。结合中 国的民族文化传统，我国的核安全工作者将这三条准则的内涵分解成三个方面的行 为规范，即良好的职业道德、高标准的知识技能和科学的工作方法。 在推行安全文化上中国的核电厂则采取了如下一些措施14： 1) 设立厂级的安全目标，实现量化管理，每年进行评估、修订； 2) 建立了职责分明的组织机构和独立的质量保证监督部门； 3) 编写体系严密的规程、规章制度，一切按程序办事，按规程操作； 4) 建立了事件报告、事件分析和经验反馈系统，提倡从经验中学习； 5) 制定并执行安全文化教育计划，并把教育计划列入年度计划和工作总结中； 6) 开展安全文化自我评估活动。 通过这几年的宣传教育，安全文化的推广和培育已见成效，核电厂的安全业绩 也在不断提高。 1.3 主要内容与研究框架主要内容与研究框架 本文通过对国内核电站的人因事件相关数据进行整理，并对人因失误的原因进 行系统深入分析，综合人因失误的特点，进行分析、分类。确定了失误模式之后， 进行根本原因分析，找出失误的根本原因，进而有针对性地提出减少人因失误的管 理对策。 人因失误模式的确定是非常复杂的工作，因为人本身是很难用一个固定的模式 来表述，他的行为受着很多因素的影响，即使同一个问题，在不同的环境，不同的 时间，也有可能做出不同的反映。与此同时，组织行为的研究表明，员工的行为不 仅受到其个体条件和自身价值观的限制，而且作为社会性动物，人的行为还受到组 织行为的影响。因此，一个组织，如企业，要期望员工的行为符合组织所提供的要 求或标准，则必须建立和不断完善其相应的组织行为。由此，本论文中还探讨了安 全管理的组织行为学模型。 失误的根本原因及发展模式确定后，关键的目的是提出有效的改进措施，以防 6 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 止失误的再次发生，比较有效的措施有：强化安全教育与培训，提升安全文化与安 全生产技能；改善人机系统安全状况，提高人机系统整体的可靠性；强化安全管理， 推行制度化的人因分析与经验反馈体系；建立纵深防御体系，有效控制系统事故的 发生。本论文除探讨了系统设施改进、安全文化管理等常规措施外，还将介绍大亚 湾核电站运行管理工作中实际应用的预防人因失误工具。 论文将从四个方面进行阐述：人因失误的预防与安全管理：包括人因失误预 防管理的基本假设、核电站纵深防御系统及安全管理的组织行为学模型；人因失 误与核电站的运行：包括核电站人因失误的分类、大亚湾核电站人因事件统计及趋 势分析及国内核电站人因事件统计分析；核电站的人因失误分析：包括人因失误 的原因因素分析、人因失误关键因素的甄别及人因失误的发展模式；预防人因失 误的建议与设想：包括系统设施的改进（从硬件上预防人因失误） 、安全文化（从管 理上防范人因失误）及防人因失误工具的开发与应用。 7 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 2 人因失误的预防与安全管理人因失误的预防与安全管理 2.1 人因失误的预防管理理念人因失误的预防管理理念 2.1.1 人因失误预防管理的基本假设人因失误预防管理的基本假设 人因失误预防管理的核心因素即是人，但人在生理、心理、社会和精神等方面 的特点，存在较大的可塑性和难控性，因而讨论人因失误预防管理的问题需要先确 定如下基本假设，即： 1) 每个人都会犯错误； 2) 可能诱发失误的情景是可以预测、管理和预防的； 3) 个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响； 4) 如果正确的行为得以传授、实践、鼓励和强化，组织可望取得高水平的人因 绩效； 5) 通过理解和监测前兆信号，以及应用从过去的问题和事件中学到的经验和教 训，不期望发生的事件可以得到避免。 2.1.2 核电站纵深防御系统核电站纵深防御系统 “纵深防御”是国际原子能机构（iaea）国际核安全咨询组在核电厂安全基 本原则一书中提出的核安全技术最主要和核心的原则，其含义是多层重叠设置安 全防护系统而构成多道屏障， 使得即使某一屏障失效也能被其他屏障弥补或纠正12。 纵深防御思想原则是核电站安全管理的基础，这一原则应当贯彻落实到核电站从选 址到退役的整个生命周期的所有活动中。 纵深防御概念是针对核电站潜在的人为失误及设备故障提出的，其核心是要求 核电站为防止这些潜在的故障的发生，以及降低和控制因故障导致的放射性释放必 须设置多种多层保护与屏障。一般而言核电站的纵深防御包括五层保护及四道实体 屏障。五层保护由里到外包括：稳妥设计、质量的保证和安全文化的组合；对不正 常运行的控制和故障的探测；安全系统和保护系统；事故管理以及场外应急响应。 8 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 四道实体屏障包括：燃料实体；燃料包壳；一回路冷却剂边界以及包容结构（如安 全壳）15。 纵深防御要解决的是人及设备的问题，因此这种纵深方向的防御不可能仅仅是 指核电站防御实体，同时还应包括这些保护与屏障失效时为缓解后果所须采取的进 一步各种人为措施与响应。因此，纵深防御的战略思想同时也为防范复杂社会技术 系统人因事故提供了基本原则和策略。纵深防御应当包括从管理机构和程序上的多 重设防，设备和系统的多重屏障来防止由于人因差错和设备失效而造成的放射性向 环境的释放。它包括由于核电站设备以及屏障本身的失效和一旦这些屏障不完全有 效时，减少对公众和环境的危害，即事故预防和事故缓解两个方面。 事故或事件都可以被追踪到屏障和保护设施的失效，屏障未能阻止事件发生时 一般是有以下三个原因：未设置屏障、屏障未如所愿地起到保护作用、事件发生时 屏障不在了16。屏障分析就是要调查威胁或危害、目标或有价值的事、缺失的（或 不合适的）屏障（或保护设施） 。 重重重重大大大大 事事事事件件件件 组织屏障 （工作环境） 制度屏障（工作过程） 始始始始发发发发事事事事件件件件 个人失误 （包括： 知识 技能欠缺；技能不足） 管理屏障 个人屏障 组织的潜在不足（包括：程序编写低 劣；工作过程屏障失效/不存在；管理 不善） 图 2.1 人因失误的纵深防御模式17 所有的人机系统在任何一段时间内都存在着潜在失效，就像人体内存有病原 体一样。这些失效的影响不是立即表面化，但它会助长不安全行为，弱化系统防御 9 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 机制。通过系统的保护性措施，它们中的多数或能被发现、修正、防止。但是有时 一系列的触发条件发生，那些“病原体”便同其以“微妙的和几乎不可能的”方式 相结合，阻挠系统的防御，从而带来灾难性破坏，如图 2.1 所示。可见，在复杂社会 技术系统中人因事故的防范应将技术手段与组织手段、文化手段相结合，从管理决 策、组织、技术、事故分析与减少、反馈等过程和层面构建主动型人因事故纵深防 御系统18。 由于人因失误不可避免，对于核电站必须坚持纵深防御。从广义的角度上讲， 屏障包括个体的人、组织和组织的方法、组织文化以及设备和构筑物。基于人的特 性和人犯错误不可避免的基本假设，为了防止错误导致有后果的事件发生，我们可 以得出这样的结论：不能将人作为抵御事件发生的唯一屏障；如果某种预期错误将 导致较大或严重后果时，如影响到机组安全运行的行为和活动，则需要考虑设置多 重屏障，并可能需要增大屏障的强度；实体屏障的可靠性远高于管理屏障。 屏障分析是人员表现评估和预防事件发生的关键部分，因为当控制屏障丧失或 失效时，人为的失误可能实际上已经发生或即将发生。屏障分析是要确定在事件发 生过程中哪些屏障失效了，为什么会失效？这样的分析通过经验反馈能为加强纵深 防御提供有用的信息或建议：新的屏障的添加或原有屏障的修改。在一个事件中屏 障往往是成串失效的，如果有一个屏障保持完整无缺（不失效） ，那么它就会防止事 件发生或减轻事件的后果。失效屏障通常被看成事件的原因因素，反之，事件的原 因因素往往也就是失效的屏障。19 2.2 安全管理的组织行为学模型安全管理的组织行为学模型 组织行为学的研究表明，员工的行为不仅受到其个体条件和自身价值观的限制， 作为社会性动物，人的行为还受到组织行为的影响。因此，一个组织，如企业，要 期望员工的行为符合组织所提出的要求或标准，则必须建立和不断完善其相应的组 织行为。根据组织行为学的理论，组织行为可分为三个层次：个体行为、团组行为、 机构行为20。三个层次的组织行为是相互作用和相互影响的，并共同构成组织的文 化。 10 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 根据基本的组织行为学模型，可以将安全管理的基本观点放在组织行为理论的 框架中进行思考和实践，归纳出一个以改善员工安全行为为目的的“安全/质量管理 组织行为模型” ，如图 2.2 所示21。 从模型中可以看出，个体的安全行为取决于个体的决策，而个体决策直接取决 于个体的知觉和观念、个体的行为动机、个体自我学习的成果等三个方面的输入。 不同的组织行为直接或间接地对这三个输入产生重要影响。通过这个模型，我们可 以更加全面而深入地认识安全管理过程中组织行为的重要性及其特点，并从中发现 改善员工安全行为的关键途径。 图 2.2 安全/质量管理组织行为模型 1) 个体决策的第一个输入是个体的知觉和观念，影响个体知觉和观念的组织行 为包括：组织的培训授权机制，团组的安全管理及其沟通，支持性团组的影响等三 11 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 类。 良好的培训授权机制是建立在组织预先设定的资格标准和岗位要求之上的。从 安全管理的角度而言，预先设定的资格标准和岗位要求及其为实现该标准、满足该 要求的培训授权管理过程，将基本决定了员工在安全生产过程中所必需的知识、技 能和态度。换言之，这些必需的知识、技能和态度构成了员工的岗位工作资格，构 成了安全生产的一个主要基石。 团组的安全管理及其沟通，尤其是团组负责人对员工所做的日常安全教育与教 练式的指导和阶段性的安全绩效评估，是组织激励机制的重要组成部分，也是重要 的激励方法，对员工日常工作中的安全知觉和观念产生重要影响。如果团组负责人 在日常工作中不注意教育和指导，而是等到事故发生后才采取“不教育，不放过” ， 或“不处罚，不放过”的行动，显然这对于事故预防并不能起到很好的作用。对员 工的安全业绩不及时予以认同，对不安全行为不及时予以否定和劝诫，那么员工很 可能不自觉地遵循所谓的行为“经济性”原则，即凡事贪图“省力”而不遵守规章、 规程，形成所谓的“习惯性违章”和不良工作习惯。由此可见，安全并不只是工作 人员的职责，团组负责人在安全管理体系中承担着义不容辞的重要责任。 组织中的所谓支持性团组，通常是指与员工所属团组有密切关系的团组。例如， 从生产流程的角度出发，支持性团组可以是员工所属团组的上游或下游组织，也可 以是安全质量监督部门或培训归口管理部门。这些团组对员工的行为及其所在团组 的行为通过其工作关系而产生影响。一般说来，上游支持性团组的输入将直接影响 下游的安全生产条件或质量，而职能部门工作的有效性必然影响执行部门的安全生 产环境。 2) 个体决策的第二个输入是其行为动机，而影响个体行为动机的组织行为则通 过个体的价值观发生作用。 这些组织行为包括工资结构、奖惩制度和文化建设。其中，由于工资待遇和奖 惩制度直接涉及个体的利益和对社会认同的需要，因此必然对个体的价值观及其行 为动机产生决定性的影响。从安全管理的角度可以提出的具体问题有：员工的工资 和待遇是否考虑了所在岗位的安全风险因素？员工的业绩考核是否包含了安全绩 12 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 效？对不安全行为或事故责任者的处罚是否建立在一个民主的法治程序之上？ 在文化建设方面，其核心问题是价值取向问题。个体要在一个组织内部得到认 同，满足其社会性需要，其个人价值观在某种程度上必定要与所处的社会价值观相 吻合，否则他/她就很难在这个组织中得到认同；换言之，社会（可以是以一个组织 为单位的形态）价值观必定会影响个体的价值选择。因此，如果组织的核心价值观 中只有资本和利润，而没有组织成员的健康、安全和良好的工作环境以及与之相关 联的社会效益，在这样的组织中，安全至多只能是个体自己的选择；在这样的组织 中，发生造成生命和财产损失或环境破坏的生产安全事故则是必然的，组织所追求 的资本和利润在事故中毁于一旦也是可以预料的。 3) 个体决策的第三个输入，即个体的自学，往往是不可见的，而自学的方法和 成果对个体决策的正确性产生重要影响。 虽然我们对这种影响通常嘴上不说，但都是心知肚明的，个体的自学行为显然 由个体的价值选择来决定。同上，组织的工资结构、奖惩制度和文化必然会通过对 个人价值观的影响而影响个体的自学态度、方法和内容。 从最高层次的组织行为来看，组织的安全政策和人力资源管理政策对安全/质量 管理的组织行为起着战略性和决定性的作用，而组织领导者的安全意识和观念及其 个人价值观将决定这些政策。 上述模型对于认识和加强科学安全管理具有一定意义。例如，企业的最高领导 层首先要抓住“安全政策、人力资源管理和企业文化建设”三个战略性问题；企业 的执行层管理人员应抓住“政策落实、价值沟通、绩效评估”三个关键环节；而企 业的职能部门，如培训归口管理部门和安全/质量归口管理部门，应系统性、有的放 矢地开展工作，一方面做好决策者和管理者的助手，成为安全生产决策的重要专家 咨询力量；另一方面，在实施职能监督的同时，发挥专业支持、服务的作用，即寓 监督于支持、服务之中。又例如，对于“违章行为”和事故不能仅仅采用处罚某些 个体（包括个人和某个组织）的手段来替代科学安全管理，而是应进一步分析部门、 企业、行业，乃至政府的组织行为。 13 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 3 人因失误与核电站的运行人因失误与核电站的运行 3.1 核电站人因失误的分类核电站人因失误的分类 3.1.1 人因失误的定义和特点人因失误的定义和特点 所谓的人因失误就是指人的行为及结果偏离了规定的目标，并产生了或导致潜 在的不良影响22。导致人因失误的原因有两种，一是工作条件设计不当引起的，另 一种是由于人的不安全行为造成的。人的不安全行为是导致人因失误的直接原因和 重要的贡献因素。 人因失误具有以下特点： 1) 在生产过程（运行操作和维修工作等）中，人因失误是不可绝对和完全避免 的； 2) 工作条件可以诱发或导致人因失误的发生； 3) 相当多的人因失误（包括不同种类的人因失误之间、人因失误与非人因失误 之间两种情况）的定义和界限不明确，甚至有争议； 4) 人因失误往往体现了管理制度、方法方面的缺陷，以及比人因失误当事人更 高层管理者在履行其职责方面的缺陷等； 5) 人因失误一般体现了人 （包括当事人和他的管理者） 的工作态度和行为态度； 6) 程序化管理在提高工作效率的同时，也间接地削弱了人的主动性思维，容易 触发人因失误。 3.1.2 核电站的事件分类核电站的事件分类 核电站的设备和人出现不符合正常要求的一切状态均称为“异常”事件。要对 人因失误问题进行分析，首先需要对所有异常事件进行分析。 1) 按事件的影响分： 在核电站，将发生的对安全影响较大的事件称为执照运行事件（licensing operational event，简称loe或运行事件）23，这类运行事件必须按照国家核安全法 14 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 规向国家核安全主管当局报告（loer） ；将发生在核电站安全生产过程中不符合执 照运行事件界定标准、但其后果对核电站的安全和生产都有一定影响，并具有较大 经验反馈价值的事件称为内部运行事件（internal operational event，简称ioe或内部 事件） ，该类事件按照核电站自己所定标准进行界定和报告（ioer） ；把那些在运行 事件和内部事件之外的对安全和生产影响都不大的异常事件称为一般事件。 核电站中异常事件的报告首先以 24 小时事件单的形式出现，包括了一般事件、 内部事件和运行事件。在这个基础上按照准则进一步升级成为 ioer 和 loer。 2) 按事件发生的原因分 在核电站，把人员的不适当动作或失误导致的事件称为“人因事件” ；把设备发 生故障而不能发挥预期功能导致的事件称为“设备故障事件” 。 由于运行事件（loe）和内部事件（ioe）影响较大，更具典型性，因此本文的 研究主要基于对 loe 和 ioe 中的人因事件进行分析。 由世界核电厂营运者联合会 1993-2002 年 940 份运行事件分析报告分析发现， 有 551 件与人因相关24。 尽管随着系统硬件与软件可靠性的不断提高， 人的可靠性并未 得到显著的提高。人因失误仍然是核电站事故最主要的诱因之一。 3.1.3 核电站人因事件的分类核电站人因事件的分类 1) 按人因失误导致的结果分： 国际原子能机构关于人因失误有一个初步的分类，把人因失误分为 3 大类： a 类：该类人因失误能导致设备或系统的潜在的不可用； b 类：该类人因失误本身或者结合设备失效直接导致初因事件的发生； c类：该类人因失误发生在系统故障发生后，它们可能是在执行安全行为时的失 误或者是使故障后果恶化的行为25。 由wano统计报告分析得出，对事故征兆或事故判断失误和操作失误是人误的 最主要表现形式，也是导致人因事故的最主要原因，造成严重电站瞬态和安全系统 的故障或者不恰当投运的事故的可能性较大26。 2) 按人因失误行为特征分 应用概念法结合核电站运行人员行为特征可以将主要的人因失误分为以下几种 类型：未发现报警或者事故征兆；对事故征兆或事故判断失误；人员之间交 15 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 流不足或交流不当；操作失误；组织管理不当等。各类人因失误导致的人因事 件占人因事件总数的百分比为：第一类 10.4%，第二类 18.5%，第三类 9.6%，第四 类 64.4%，第五类 6.7%24。操作失误是导致人因事件的主导原因。 3) 按人因失误的产生原因分 在核电站，人因失误可以按产生原因分为随机性人因失误、系统性人因失误和 偶发性人因失误三种22。 随机性人因失误主要是由于人的行为动作的随机性引起的， 具有不可测、不能重复、发生率高的特点，如使用扳手时用力大小及精确度的掌握， 看错系统及设备标识等。系统性人因失误主要是系统设计方面的问题或人的不正常 状态引起的，主要与工作条件有关，在类似情况下可能重复发生，如相似设备隔离 间、相似的系统名称、人员过度疲劳、下意识行为等都是这类失误的常见现象。偶 发性人因失误是由于人的偶然性行为造成的，比如违反操作规程、违反劳动纪律等。 从统计结果可以看出，随机性人因失误和系统性人因失误所占比例较大，约占 90% 左右，是导致人因事件的主要因素，偶发性人因失误所占比例相对较小，是次要因 素。 4) 按人员活动的类型分 注 意 力 低 高 熟悉度 高 技能型失误技能型失误 （千分之一的失效率） 程序型失误程序型失误 （百分之一的失效率） （十分之一的失效率） 知识型失误知识型失误 低 图 3.1 人因失误的类型 16 华 中 科 技 大 学 硕