脑脊液概述ppt课件.ppt

脑脊液,CerebrospinalFluid,CSF,1,.,Cerebrospinalfluid,CSFisaclearcolourlessfluidcontainedinthesubarachnoidspaceandventricularsystemofthebrainandspinalcord.,2,一、概述overview,（一）历史：（二）CSF的生成：（三）CSF循环：（四）CSF的功能：（五）CSF的组成成分：（六）CSF检查目的（下一张）,3,（二）CSF的生成：,婴儿为50ml；成人为150mlCSF生成率是0.30.4ml/min，每天分泌的量不超过400500ml，48小时更新1次，每日更换34次。（返回）,4,（三）CSF循环：,脉络丛（脑室）主动分泌和超滤作用产生侧脑室室间孔第3脑室中脑导水管第4脑室正中孔和外侧孔珠网膜下腔珠网膜上矢状窦（静脉窦）吸收后进入静脉,返回,5,（四）CSF的功能,1保护功能：2调节：3代谢作用：返回,6,（五）CSF的组成成分：,1.易透过的物质：Na+,cl-，Mg2+,CO2,乙醇。2.不易透过的物质：清蛋白,葡萄糖,尿素,氨基酸,肌酐，酮体，酶，乳酸。3.最不易透过的物质：纤维蛋白原,胆红素,抗体,补体，胆固醇等。返回,Blood-brainbarrier:Thebarrierexistsbetweenthebloodandthecentralnervoussystem,thebrainandthespinalcord.,7,二、CSF采集spinaltap,（一）穿刺部位tapposition：CSF压力的正常值卧位坐位腰椎穿刺60180mmH2O350400mmH2Olumbarpuncture小脑延髓池穿刺8100mmH2O0cerebellomedullarycistem脑室穿刺70120mmH2O0或负数lateralventricle,8,（二）腰椎穿刺适应证lumbarpunctureindication,不明原因剧烈头痛、昏迷、瘫痪。脑膜刺激症。疑颅内出血，脑膜白血病，神经梅毒。锥管给药、造影、腰麻。,9,（三）禁忌证contraindication,疑有颅内高压者。处于休克，衰竭或濒危状态者腰椎TB、穿刺部位有化脓性感染灶。颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者,10,（四）标本采集specimencollection,无菌采集压力测定收集三管T1bacterialexaminationT2chemicalandimmunologicalexaminationT3cellcount各12ml,立即送检。,11,二、CSF常规检查内容contentofCSFroutinexamination,（一）一般性状检查generalexamination1.颜色colour2.混浊度turbidness即透明度transparency3.薄膜film形成和凝块coagulum4.比密specificgravity5.pH,12,1.颜色colour：,正常：无色透明,病理：呈红色、红褐色、柠檬黄色或淡黄色。,(1)红色,13,三管试验：,穿刺出血：留取标本时，第一管为血性，以后两管颜色逐渐变淡，红细胞计数结果也依次减少。珠网膜下腔出血：三管呈均匀红色。,区别新鲜出血和陈旧出血,14,区别新鲜出血和陈旧出血,新鲜出血陈旧出血外观：浑浊、易形成凝块较透明离心沉淀：无色透明红、褐、黄上清液OB（+）红细胞形态：无变化或无皱缩有改变白细胞数：不增加继发性或反应性增加红细胞/白细胞：1：500失去正常比例,15,血性CSF的大致红细胞数,外观和性状估计红细胞数轻度浑浊（5001000）106粉红色（10003000）106明显红色大于5000106血性大于10000106,16,出血性郁滞性梗阻性黄疸性其他色素,2.黄色：CSF黄变症cxanthochromin,17,3.其他颜色,棕色或黑色绿色米汤样浑浊乳白色,18,2.混浊度即透明度,观察方法：在腰穿后1小时取CSF35ml，置无色透明玻璃试管内，在自然光线下进行观察。报告:清亮微混混浊,19,3.薄膜形成和凝块,purulentmeningitis往往12小时内形成薄膜，凝块或沉淀tuberculousmeningitis1224小时形成膜状物或纤细凝块neurosyphilis出现小絮状凝块而不形成薄膜subarachnoidcavityobstruct其远端部位的CSF因蛋白含量呈黄色胶胨状,normal：,pathology：,20,4.比密,正常：1.0061.008增高：cephalitis、meningitis、brainhemorrhage、brainverminosisandtumor,etc。,21,5.PH,正常：7.317.34,22,二、显微镜检查microscopicexamination,CSF细胞的种类CSF主要来源于血液中的细胞去向主要通过淋巴系统引流、变性和血液回流。正常:病理:,23,1细胞计数（1）细胞总数（2）白细胞计数法（3）红细胞计数（4）正常值：010106/L,2白细胞分类（1）直接法：（2）染色法：正常淋巴：单核=7：3,24,4.临床意义:clinicsignificance,25,（1）CSF中性粒细胞增多：脑膜炎症，特别是急性炎症的渗出期；出血和脑挫伤等。（2）淋巴细胞占优势：急性病毒感染、急性细菌性感染的恢复期、慢性细菌性感染或霉菌性感染，肉芽肿等。（3）嗜酸细胞增多：见于脑寄生虫病、变态反应性疾病。（4）白细胞增多，原始/幼稚增多：急性脑膜白血病。,26,（5）吞噬细胞：如出现多见于中枢神经出血、炎症、外伤等，最常见于珠网膜下腔出血。（6）肿瘤细胞：脑、脊髓或软脑膜恶性肿瘤，特别是肉瘤如黑色素肉瘤或髓母细胞瘤（7）细胞数106/L：化脑、流脑极度增高大于1000106/L以中性粒细胞为主。结脑初以中性粒细胞为主，后淋巴细胞增多，10500106/L。,27,三、化学检查chemicalexamination,（一）蛋白质protein：部位蛋白含量（mg/l）脑室50150脑池100250腰部脊髓珠网膜下腔150400,28,1蛋白定性：正常阴性,（1）潘氏法（Pandys）：蛋白+石炭酸不溶性蛋白盐白色沉淀，沉淀量与蛋白量成正比结果易于观察。方法特点：样本用量少，操作简单，灵敏度高，总蛋白大于0.25g/l即可阳性。,（2）Ross-Jones：球蛋白+半饱和硫酸铵白色沉淀特点：检测球蛋白，敏感性较弱。,（3）Nonne-Apetts（诺-爱）特点：先测球蛋白，除去球蛋白后，再以加热醋酸法测白蛋白，特异性高于潘氏，但操作较繁，极少选用。,29,第1管,第2管,（4）李文生试验Levinsons：用磺硫酸、氯化高汞分别沉淀蛋白根据两管沉淀物比例以区分化脑/结脑。,30,2蛋白定量,（1）比浊法：磺基水杨酸（沉淀白蛋白）硫酸钠（沉淀球蛋白）浊度法。特点：操作简单，敏感性不如考马氏亮蓝法，必须先离心，以排除细胞及细胞蛋白的影响。,（2）染料结合法：考马氏亮蓝法G-250特点：灵敏度高，标本用量少，重复性好，但对球蛋白的显色过浅，使结果偏低；对pH要求较严；形成的考马氏亮蓝-蛋白复合物易黏附器皿，影响比色杯清洗困难，要用95%乙醇或甲醇清洗。,（3）化学结合法：邻苯三酚红钼络和法特点：敏感度同考，色素不吸附器皿，国产价格低廉，故应用较广。,31,3临床意义clinicsignificance,增高脑梗阻、脑炎、脑出血、脑软化、及脑退行性变、颅内占位病变等。,减低CSF鼻漏、耳漏、颅内压增高、甲亢。,32,（二）葡萄糖glucose,腰穿：2.54.4mmol/L小脑延髓池：2.84.2mmol/L脑室：3.04.4mmol/LCSF中葡萄糖含量取决于以下几种因素：1.血液葡萄糖的浓度2.血脑屏障的通透性3.CSF中葡萄糖的酵解程度4.携带运转系统的功能,33,1定性（半定量）：基本同尿糖班氏法2定量：葡萄糖氧化酶法3临床意义：增加：糖尿病、早产儿、新生儿、脑水肿、脑溢血。下降：化脑减少最明显、霉脑、结脑、脑瘤、神经梅毒、低血糖。,34,（三）氯化物chloride,CSF中氯化物主要是NaCl含量高于血中正常normal:120130mmol/L临床意义clinicsignificance：减低见于结脑最明显、流脑、化脑、低氯血症，病毒性脑炎无显著变化。增高见于尿毒症、肾炎。,35,（四）细菌检查bacteriologicexamination,1.directsmearGramstainNeisseriamenigitidis、streptococcuspneumoniaeAcid-faststaintuberclebacillusIndiainkpreparationCryptococcus2.bacterialcultureStaphylococcusaureus、streptococcuspneumoniae、Hemolyticstreptococcus、EscherichiacoliNeisseriamenigitidis、Haemophilusinfluenzae,36,三、选择检验项目,（一）蛋白1.蛋白电泳：（1）CSF和血清蛋白电泳的正常值蛋白成分脑脊液（%）血清（%）前白蛋白26无白蛋白556550681球蛋白38262球蛋白49613球蛋白1018612球蛋白4131020,37,（2）临床意义：前白蛋白白蛋白1球蛋白2球蛋白舞蹈病脑血管脑部感染脑部肿瘤帕金森氏疾病球蛋白1球蛋白2球蛋白退行性变周围神经炎多发性硬化症脑肿瘤病毒脑,38,2蛋白商proteinquotient指球蛋白与清蛋白的比值（1）球蛋白按公式计算：比值=清蛋白正常：0.30.7（2）比值增加：神经梅毒、多发性硬化症、脑脊髓膜炎、结节病等。减低：脊髓压迫症、脑瘤、化脑的急性期。,39,3免疫球蛋白immuneglobulin,CSF免疫球蛋白正常值类型参考值（mg/L）IgA0IgG31.012.0IgM4.305.50IgE0,40,CSF免疫球蛋白正常值IgG亚型占IgG总量的百分比（%）IgG1668IgG2238IgG374IgG442.5,41,1970年Tourtellotte建议：IgGCSF比值=IgGCSF/AlbCSF（0.28）1972年Delpech和Lichtblau建议：IgG指数1977年Tibbling对此指标进行标记化IgGCSF/AlbCSF0.7IgGS/AlbS1975年Tourtellotte为了更好地评价中枢神经IgG合成率创立了每日中枢神经IgG合成率（IgGSYN）：IgGSYN=（IgGCSF-IgGS/369）-（AlbCSF-AlBS/230）IgGS/AlBS0.435（mg/dl）3.3mg/dl,42,4髓鞘碱性蛋白myelinbasicprotein,MBPMBP测定作为多发性硬化症的辅助诊断指标，但缺乏特异性。急性中枢神经系疾病如神经梅毒、脑血管意外、外伤等。,43,（二）酶学检查enzymelabeledcompoundassay,有关疾病CSF酶诊断指标的选择疾病名称CSF酶细菌性脑膜炎LDH及其同工酶、LYS、腺甘酸激酶、CK及其同工酶病毒性脑膜炎LDH及其同工酶、LYS、ADA恶性肿瘤脱氧腺甘酸酶、CK同工酶、烯醇化酶软脑膜继发性肿瘤LDH同工酶脑血管疾病CK同工酶、AST、ALT脑损伤CK、AST、NSE、腺甘酸激酶,44,（三）其他other,1乳酸lacticacid：正常小于2.8mmol/L。增高：脑缺氧、缺血、脑损伤、出血、脓肿、多发性硬化症、细菌性脑膜炎和结脑等。2环磷酸腺苷adenosinephosphatecAMP当脑和脑膜疾患时，由于细胞代谢紊乱而导致CSF中cAMP含量的改变，且较蛋白、糖、细胞计数敏感。,45,四、细胞学检查cytologyexamination,（一）细胞收集方法1沉淀室法：2微孔薄膜筛滤法：3玻片离心法：4纤维蛋白网细胞捕获法：,46,（二）细胞检查CSF基于近代细胞学、免疫学理论分为六大类细胞1.CSF腔壁细胞（脉络丛细胞，室管膜细胞，珠网膜细胞）2.免疫活性细胞（小淋巴细胞，转化型淋巴细胞，淋巴样细胞，浆细胞）3.单核吞噬细胞（单核细胞，激活型单核样细胞，巨噬细胞）4.多形核粒细胞（中性粒细胞，嗜酸性粒细胞）5.肿瘤细胞6.污染细胞（软骨细胞，骨髓细胞）,47,（三）常见细胞形态及临床意义,细胞形态意义小淋巴细胞与血中淋巴相似正常CSF主要细胞，占6070%。增加见于慢性细菌、病毒感染大淋巴细胞正常偶见意义同小淋巴细胞激活淋巴细胞着色较大淋巴淡增加见于感染、珠血、脑梗、脑瘤单核与血中单核相似正常CSF中占30%增加见于病毒性脑膜炎单核样激活细胞浆多，有突起正常少见，意义同单核细胞浆细胞与血中相似正常无增加见于炎症、肿瘤、珠血等巨噬细胞由单核进一步激活增加见于炎症、出血、外伤核偏侧多见核仁12个等疾病中后期,48,细胞形态意义中性细胞与血中相似正常无增高见于炎症、外伤、出血、梗塞、恶性肿瘤嗜酸细胞与血中相似正常小于1%，婴幼儿4%增加见于结核、寄生虫、病毒、脑瘤脉络丛细胞常成团出现，核正常偶见，无诊断价值圆偏于一侧，浆常见于婴幼儿脑积水、脑室丰，粉红/蓝灰穿孔或造影术后白血病与骨髓/血中幼稚脑膜白血病细胞相似肿瘤细胞核大，核仁多而肿瘤大，核染色质多,49,大淋巴细胞,50,单核细胞,51,浆细胞,52,浆细胞,53,激活单核细胞,54,退化及老化的中性粒细胞,55,吞噬细胞,56,印戒细胞,57,吞噬细胞,58,吞噬细胞,59,化脓性脑膜炎,60,急性淋巴细胞白血病,61,淋巴瘤,62,瘤巨细胞,63,瘤细胞吞噬细胞,64,裸核,65,泡沫浆细胞,66,室管膜细胞,67,嗜碱性粒细胞,68,嗜酸性粒细胞,69,脂肪细胞,70,转化型淋巴细胞,71,（四）常见脑、脑膜疾患的CSF改变,疾病压力外观凝固细胞蛋白糖氯化物细菌化脑混浊可凝固中性细胞中、明显化脓菌结脑/透/混薄膜早中性、晚淋巴中抗酸杆菌病毒脑炎透（-）早中性、后淋巴轻正正（-）新隐球菌脑透/微（）淋巴中隐球菌脑室/珠血血性（）红细胞轻度增加正（-）脑瘤透（-）淋巴轻度正正（-）脑脓肿微混（）淋巴轻度正正（+）/（-）,72,浆膜腔积液检验,serousmembranefluidSMF,73,visceralserouscoatparietalserouscoat,Serouscoat,serouscavity,74,Serouscavityeffusion:Accumulationofserousfluidinserouscavity.,75,一、概述overview：,正常病理胸腔20ml以下积液腹腔小于50ml积液心包腔1530积液,胸腔积液pleuraleffusion,腹腔积液peritonealeffusion,心包腔积液ericardialeffusion,76,SMF检验的目的aimofSMFexamination,1鉴别SMF性质,2寻找病原,77,二、标本采集要求,1无菌术2抗凝3立即送检,78,留取中段积液：常规10ml生化10ml细胞学检验20ml细菌10ml厌氧菌培养5ml结核菌培养100ml,79,三、积液形成机理和常见疾病,浆膜腔积液按性质和病因,漏出液（滤出液）transudate,渗出液exudate,80,1、血浆胶体渗透压下降2、毛细血管流体静水压升高3、淋巴回流受阻,漏出液transudate,Atransudateisderivedfluidsubstancefromplasma,whichhaspassedthroughamembraneorbeenextrudedfromatissue.,81,见于细菌性胸腹炎、腹膜炎、心包炎、恶性肿瘤、结缔组织病等。,渗出液exudate,Material,suchasfluid,cellsorcellulardebris,whichhasescapedfrombloodvesselsandhasbeendepositedintissuesorontissuesurfaces,usuallyasaresultofinflammation.Anexudate,incontrasttoatransudate,ischaracterizedbyahighcontentofprotein,cellsorsolidmaterialsderivedfromcells.,82,四、一般检查generalexamination,（一）理学检查physicalexamination漏出液渗出液transudateexudate1量2色淡黄、黄绿色草黄、棕红、乳白、绿色3透明度透明、微混不同程度浑浊，因含有细菌、细胞所致4比密小于1.015大于1.0185凝固性一般不凝固一般凝固，但有大量纤溶酶时可不凝固,83,（二）化学检查chemicalexamination：,漏出液渗出液transudateexudate1PH：7.460.05一般偏低2粘蛋白试验：(-)(+)rivaltatest3蛋白质总量：小于25g/L大于30g/L4葡萄糖测定：与血糖相近降低,84,(三）酶学检查enzymelabeledcomoundassay,Light提出：可作为渗出液的指标,LD活性大于200u/L,积液LD/血清LD比值大于等于0.6,85,(四）显微镜microscopicexamination,1细胞计数：漏出液渗出液（意义不大）小于300106/L大于500106/L2分类：（有一定意义）以淋巴和间皮为主较多，各种细胞3病原体：微生物、寄生虫4结晶体：,86,（五）积液的实验室一般检查结果,检验项目渗出液漏出液外观比密总蛋白量（g/L）积液/血清蛋白比值乳酸脱氢酶（LD）积液/血清LD比值白细胞数/ul（有核细胞数）红细胞数/ul凝固性,浑浊、不透明或血性清晰、透明、淡黄色,大于1.018小于1.015,大于30小于30,大于0.5小于0.5,大于200U/L小于200U/L,大于0.6小于0.6,大于1000/ul，以中性小于1000/ul单个核细细胞为主胞超过50%,以淋巴、间皮细胞为主、,大于100/ul，尤其是小于100/ul但创伤性积恶性肿瘤积液可大于100,可凝固不易凝固,87,近年来，国内外用1972年Light推荐的渗出液诊断标准，已被广泛接受:,1.LDH大于200U/L2.蛋白质（积液/血清）大于0.53.LDH（积液/血清）大于0.6，恶性肿瘤大于1.0。,结论：1以上三项中二项符合即为渗出液，反之为漏出液。2但仍有5%误判，特别是大于40岁以上的。,88,五、选择性检验项目,（一）蛋白1铁蛋白（IBP）：含量可作为肿瘤性积液（大于600ug/L）与结核性胸膜炎性积液的鉴别诊断指标,89,2纤维连接蛋白（fibronectin,FN）恶性腹水FN173.965ug/ml，非恶性13.46.8ug/ml,90,3纤维蛋白原降解产物（FDP）恶性肿瘤大于结核性胸膜炎及腹膜炎大于肝硬化,91,4C反应蛋白（CRP）漏出液小于等于10mg/L渗出液大于10mg/L,92,5抗结核菌体蛋白衍生物（PPD）可明确提供TB感染依据，是一种快速诊断指标,93,（二）酶1溶菌酶（lysozyme,Lzm）：胸水65ug/ml提示恶性可能80ug/ml提示结核可能,94,2腺苷脱氢酶总活性测定（adenosinedeaminase,ADA）以ADA活性大于50u/L为限，可区分结核性胸腔积液和恶性积液,95,3.血管紧张素转换酶（anginotensin-convertingenzyme,ACE)胸腔积液ACE大于30U/L，胸腔积液ACE/血清ACE比值大于1.0，则为结核性积液,胸腔积液ACE小于25U/L，胸腔积液ACE/血清ACE比值小于1.0，则为恶性积液,96,4淀粉酶（amylase,AMY）：食道破裂唾液经穿孔处流入胸腔，胸腔积液AMY增加；大多数胰腺炎患者或胰腺创伤等所致腹腔积液中，可高达血清几倍到几十倍。,97,5碱性磷酸酶（AKP）：大多数小肠扭转穿孔患者的腹腔穿刺液中增加。浆膜表面