危重病人的评估.ppt

卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）对护士的要求：1、经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。2、掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理外科各类导管的护理给氧治疗气道管理和人工呼吸机监护技术循环系统血液动力学监测心电监测及除颤技术血液净化技术水、电解质及酸碱平衡监测技术胸部物理治疗技术重症患者营养支持技术危重患者抢救配合技术3、除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理重症医学科的医院感染预防与控制重症患者的疼痛管理重症患者的心理护理,综合ICU收治的病人,相对于各专科而言，综合ICU收治的病人有以下特点1、范围更广，包括全院所有的各个专科，如内科、外科、妇科、产科、儿科、手术室等。2、病情复杂多变，病人往往同时存在多器官、多系统的病理生理改变。,如何体现ICU护理人员对各系统疾病重症患者的护理能力？,ICU护士的核心能力：综合临床思维判断能力专业技术操作能力教育培训管理能力对病人的评估贯穿整个治疗过程，正确快速的评估可给临床治疗提供重要的依据。,危重患者的评估原则,1、危重患者入室前评估2、危重患者入室时快速评估3、危重患者全身系统评估4、危重患者持续评估,危重患者评估的标准方法,从头到脚法Head-to-toeapproach（不易遗漏）系统法Systemsapproach（看诊断，先看阳性系统）,病人来源：外院急诊科内科外科妇产科儿科手术室,评估目的,1、危重患者入室前评估:为将入室的病人做好充分的、具有针对性的准备工作，为抢救病人赢得时间。2、危重患者入科时快速评估：对病人现状做出快速评价，获得重要信息，指导治疗。3、危重患者全身系统评估：获得患者基础资料，了解患者发病前病史，评估病情危重程度。4、危重患者持续评估：每班对患者现状做出评估，评价所实施治疗、护理的效果。,入ICU前评估,1、危重患者入室前评估目的:为将入室的病人做好充分的、具有针对性的准备工作，为抢救病人赢得时间。,了解病人简短资料：诊断或入院的原因性别与年龄目前状况：生命体征、是否已建立人工气道,用物准备（常规）,床单位准备（约束带）心电监护仪吸痰用物吸引装置人工呼吸皮囊气管插管用物、呼吸机给氧装置输液用具（碘伏、胶布、棉签等）注射泵、微泵手套；手消液,特殊准备：亚低温治疗仪血液净化仪洗胃机碳剂穿刺包,危重患者转运前的监护与评估,对于需要持续监护或生命体征维持的危重患者来说，转运可视为一件大事。院内转运可增加危重患者的并发症发病率，并且比平常高9.6%的死亡率。因此，在转运前须认真评估患者病情，处理一些紧急情况如严重酸中毒、气胸、血液动力学极不稳定等。,转运过程可增加患者的并发症,神经系统：ICP增高、脑缺氧呼吸系统：过度通气、低通气、气道阻塞、误吸、气胸、血气改变心血管系统：血压升高或下降、心肌缺血、心律失常、心跳骤停胃肠系统：恶心、呕吐,禁止转运的情况,心跳、呼吸停止未复苏有紧急插管指征但未插管血流动力学极不稳定，且未建立静脉通道及未使用药物,急诊、ICU转送患者评估标准及转运人员要求：,A级：符合下列条件之一者：医师、护士转运：1、生命体征不平稳者2、使用机械或人工呼吸器者3、转运过程随时有病情变化的可能，有转运禁忌症但抢救需要医嘱必须转运者4、转运过程必须配带监护仪器、抢救药械者B级：生命体征平稳但有下列情况之一者，2个以上护理人员转运：1、持续静脉使用血管活性药者2、有创动脉导管置管者3、有意识不清、躁动者4、人工气道分泌物较多的患者5、自主活动严重障碍无陪护人员的患者C级：生命体征平稳但有下列情况之一者护士转运：1、有静脉输液的患者2、持续输氧的患者3、带有人工气道、心包、胸腔、脑室、腹腔及其它专科高危引流管的患者4、使用镇静药后意识抑制等改变的患者D级：除外上述情况的患者，护工转运护送,ICU患者转运程序,决定：转运前评估、转运前准备、焦虑和疼痛的评估与处理计划：与接收部门的联系、选择转运仪器、选择合适运送人员、选择特殊仪器或药物、充分估计途中可能的并发症实施：转运前确认、转运途中监测,转运中注意事项,解释：清醒的病人，家属气道管理：吸痰，导管固定，氧气，呼吸机（PEEP？）生命体征：尤其是血压，心率，血管活性药的应用，如多巴胺-微泵各引流管管理:整床转运?平车?急救用物(药物、呼吸囊等）,多巴胺的应用,小剂量：1-4ug/kg.min,选择性使肾与其他内脏血管扩张,改善组织灌流状况增加尿量，防止贤衰，轻度兴奋2受体-冠状A和脑血管扩张。全身血管阻力稍降低。中剂量：5-10ug/kg.min，兴奋多巴胺与2受体，还可兴奋B1受体-心肌收缩力，心率增加，心输出量增加（但同时增加一定心肌的耗氧量）。大剂量：10ug/kg.min，兴奋受体（缩血管），使外周血管收缩，阻力增大，血压，但肾内脏血流减少，对组织灌流不利，而心脏由于B1受体的过度兴奋，心率过快，心肌耗氧量增加肾衰。,血管活性药的应用,多巴胺，多巴酚丁胺：kg3-50ml1ml=3ug/kg.min硝酸甘油，硝普钠：kg0.3-50ml1ml=0.3ug/kg.min肾上腺,异丙肾:kg0.03-50ml1ml=0.03ug/kg.min,入科时快速评估,2、危重患者入科时快速评估目的：对病人现状做出快速评价，获得重要信息，指导治疗要求入室后几分钟内完成。,遵循A-B-C-D-E顺序一般状况A-气道评估B-呼吸评估C-循环和脑灌注的评估C-主诉D-药物和诊断性检查E-仪器和监测管道,一般状况的评估,呼叫病人-患者是否清醒是否已连接必要的监护设备（吸氧、呼吸机、监护仪）休克？大出血？心衰？-紧急药物是否已使用？重要化验有无采集？,呼吸系统的评估,呼吸频率和深浅，胸部起伏呼吸道分泌物量与性状气管有无移位胸廓前后径，胸部畸形给氧方式和氧浓度呼吸音听诊血气分析、HB、SvO2插管患者观察插管型号和深度及固定呼吸机患者观察呼吸机设置参数，人机协调置胸管的患者观察皮下气肿，胸管引流情况,一、气道和呼吸的评估-A和B,患者是否有胸部起伏？如果患者有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用效果观察呼吸困难的表现：吸气性（吸气时间长-上气道梗阻）？呼气性（呼气费力，时间更长-下气道梗阻、哮喘）？有无气道异物梗阻？已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？听诊两肺呼吸音观察自主呼吸情况指脉搏氧饱和度监测,二、循环和脑灌注的评估-C（脉搏、血压、CVP、尿量）,（一）脉搏的评估（触摸脉搏，主观感觉）强弱1.洪脉当心输出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏大有力，称洪脉见于高热病人。2.丝脉当心输出量减少，动脉充盈度降低，脉搏细弱无力，扪之如细丝、称丝脉。见于大出血、休克病人。3.交替脉节律正常而一强一弱交替改变的脉搏。这是由于心肌受损，心室收缩强弱交替所引起，见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎等病人。4.奇脉吸气时脉搏显著减弱、甚至呈消失现象，称奇脉。奇脉是心包填塞的重要体征之一，主要是由于左心室搏出量减少之故。心包填塞时，吸气时胸腔负压增大使肺循环血容量增加，但因心脏舒张受限，体循环向右心室的回流量不能相应增加，使肺循环流入左心的血量减少，左心室搏出量则减少。见于心包积液和缩窄性心包炎。脉搏频率（过快、过慢）脉搏节律（全部依赖心电监护仪、以致缺乏主观判断）如T波高尖的病人，有的T波可与R波一样高，此时监护仪显示的频率可是是错的。,从A搏动评估收缩压,未触及颈A搏动：30mmHg未触及股A搏动：50mmHg未触及挠A搏动：60mmHg,二、循环和脑灌注的评估-C（二）血压的评估,成人正常：90-140/60-90mmHg血压收缩压(60mmHg)，脑灌注不足-脑缺血缺氧意识改变-兴奋、抑制。患者是否清醒？脑灌注压（Cerebralperfusionpressure,CPP），推荐范围为50-70mmHg。平均动脉压=舒张压+1/3脉压差脉压差=收缩压-舒张压*正常成年人平均动脉压通常60mmHg,以确保重要脏器的血供脑灌注压=平均动脉压-颅内压,正常值：5-12cmH20,如CVP5cmH20，提示右心房充盈欠佳或血容量不足，如CVP15cmH20，提示右心功能不良或血容量超负荷。,二、循环和脑灌注的评估-C（三）CVP监测,休克早期、晚期的症状体征,观察临床症状和体征，以帮助判断监测数据的准确性、疾病的转归评估分析。观察皮肤颜色和温度，尤其关注口唇、粘膜和末梢肢体的颜色，评估指甲颜色和毛细血管充盈时间。评估水肿程度，检查静脉充盈和触摸脉搏强度。,主诉-C,关注出现致命症状的脏器关注伴随症状体检判断入院可能原因,药物和诊断性检查-D,尽快建立静脉通路开始记录出入量如果已用药，检查药物剂量和输注速度重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告,仪器和监测管道-E,快速评估各类管道的部位和是否通畅观察引流量、颜色和气味确定所有仪器在工作状态并有标记,入院时快速评估,G-一般状况的评估是否清醒？A-气道评估是否通畅？人工气道的位置B-呼吸评估呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况C-循环和脑灌注的评估EKG；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应C-主诉关注相关系统；关注伴随症状D-药物和诊断性检查入院前用药；现用药；化验和检查结果E-仪器和监测管道各类管道是否通畅？是否有明显标记,危重患者全身系统评估,危重患者全身系统评估目的：获得患者基础资料了解患者发病前病史评估病情危重程度,危重患者全身系统评估,1、既往史2、心理社会评估3、神经系统评估与监测4、心血管系统评估与监测5、呼吸系统评估与监测6、泌尿系统评估与监测7、胃肠道功能评估与监测8、水电解质及出入量评估与监测9、皮肤评估10、镇痛镇静效果评估,神经系统评估（意识、瞳孔、肢体活动）,GCS评分瞳孔评估肢体运动评估神经反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏征）疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏评估颅神经受损情况：脊柱损伤-评估感觉面有颅内压监测者观察波形和引流性质呼吸形态观察,神经系统评估（一）意识评估,意识清醒：对答切题或能领会问话内容，能完成指令性动作人物：能说出自己的名字，并能认出家人地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点时间：能说出今年是几几年,神经系统评估（一）意识评估意识障碍,谵妄-病人意识不清，并伴有躁动不安、错觉、幻觉或胡言乱语等精神症状。嗜睡-是一种病理性的倦睡，可被唤醒，但一旦刺激移去后又迅速入睡。嗜睡是意识障碍的最轻最早表现，应引起重视。意识模糊-表现为对时间、地点、人物定向能力发生障碍，思维混乱等。昏睡-较嗜睡深而较昏迷浅的意识障碍状态，施以刺激可唤醒。昏睡时各种反射均存在，如角膜、瞳孔和腱反射。病人处于沉睡状态，仅能被压眶、用力摇、强刺激唤醒（醒后回答问题困难），刺激停止很快沉睡。昏迷-最严重的意识障碍，意识完全消失，施以刺激不可能唤醒。临床分级如下：（吞咽反射、咳嗽反射、瞳孔对光反射、角膜反射等）的存在或消失作为判断昏迷深度的指标：三基第四版）,昏迷分级（旧）,浅昏迷：随意运动丧失，对弱声、光刺激无反应，对强的疼痛刺激有反应，各种生命征无变化。中昏迷：对周围事物及各种刺激全无反应，对剧烈刺激偶尔出现防御反射，生命征有所改变。深昏迷：全身肌肉松弛，对各种强烈刺激无反应，生理反射消失，生命征变化明显。,E_Eyeopening睁眼反应V_Verbalresponse言语反应M_Mortorresponse运动反应1、记录方式为E_V_M_字母中间用数字表示。如E3V3M5=GCS112、等于或大于13为轻度损伤，9-12为中度损伤，8或8以下为严重损伤,GlasgowComaScale，GSC（格拉斯哥昏迷量表）由格拉斯哥大学的GrahamTeasdale和BryanJ.Jennett于1974年制定。,格拉斯哥昏迷量（GlasgowComaScale，GSC）,由以上三项记分：GSC=E+V+M最低3分，最高15分，正常人15分。积分越低，意识障碍越重，昏迷越深。一般7-8分为浅昏迷，5-6分为中昏迷，3-4分为深昏迷。,GCS评分注意点：,1.应记录好每次的评分2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视3.语言反应定向力的评估分3方面人物：能说出自己的名字，并能认出家人地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点时间：能说出今年是几几年4.疼痛刺激的方法：中枢：挤捏斜方肌压迫上眼眶以指关节摩擦胸骨外周：压迫甲床（适用于评估偏瘫）注意：疼痛刺激应持续20-30秒如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法,神经系统评估（二）瞳孔评估,瞳孔：正常:直径2-3mm等大等圆光敏：生理性变化：视近、远物，强光、暗光刺激异常变化：1、药物性瞳孔扩大。指瞳孔的直径大于5毫米。常见于阿托品、曼陀罗、颠茄、麻黄碱等中毒；瞳孔缩小。指瞳孔的直径小于2毫米。常见于有机磷类农药中毒、吗啡、氯丙嗪、巴比妥类、驱蛔灵等药中毒等药物中毒。吗啡中毒瞳孔如针尖2、病理性（1）两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内压增高、濒死状态。两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、脑疯等。对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡,颅内压增高脑疝瞳孔改变,颅内压增高:头痛、呕吐、视神经乳头水肿、意识障碍、生命征变化脑疝:1、小脑幕切迹疝（上、下）:A:颅内压增高的症状B：瞳孔改变:下疝患侧动眼神经受刺激-患侧瞳孔缩小、光反射迟钝；患侧动眼神经受压麻痹-患侧瞳孔散大、光反射消失（濒死）；C、运动障碍D、意识改变E、生命体征紊乱2、枕骨大孔疝3大脑镰下疝（瞳孔缩小）,颅内压监测（ICP）,监测方法：脑室内测压硬膜下测压硬膜外测压纤维光导颅内监测系统脑灌注压=平均动脉压-颅内压脑灌注压（Cerebralperfusionpressure,CPP），推荐范围为50-70mmHg。,泌尿系统的评估与监测,1、尿量成人正常尿量：1000-2000ml/24h,平均1500ml/24h（小儿0.5-1ml/kg/h)少尿：24h400或17ml/h（无尿：24h100ml多尿：24h2500ml2、颜色3、实验室检查：肾小球功能监测：内生肌酐清除率、血清BUN血清CR肾小管功能监测：浓缩稀释试验、尿渗透压测定除了肾脏本身疾病引起肾功能衰竭外，由于心力衰竭、休克或其他原因引起血压下降，肾灌注不足少尿和无尿几小时内发生急性肾衰竭,胃肠道功能评估与监测,1、胃液观察与监测量：经12h空腹后的正常胃液量为50ml,在置胃管负压吸引抽出所得胃液称基础胃液量，正常为10-100ml，100ml为增多，多见于胃排空障碍，10ml为减少，分泌不足或胃蠕动亢进颜色：咖啡色-胃内有有陈旧性出血，呈黄绿色-胆汁反流所致。气味：正常略带酸味；发酵味-胃排空障碍或消化不良；小肠低位梗阻时可有粪臭味。食物残渣：12小时空腹后胃液中无食和残渣，如胃排空障碍或进食后发生急症情况可见胃液中有食物残渣。,肠功能的观察与监测,听诊部位：,肠鸣音：正常4-5次/分急性肠炎、腹泻、胃肠道大出血：10次/分肠明音减弱：胃肠动力低下，腹膜炎，低血钾等肠鸣音消失：急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。,粪便观察,量：正常人每天一次量约100-300g颜色：黄褐色、圆柱形软便，婴儿粪便为黄色或金黄色糊状黑便或柏油便：见于消化道出血，血量50-75ml可出现黑便，如为柏油便且持续2-3天，估计出血量为500ml。血便：当大便呈鲜红色或暗红色时多为下消化道出血。稀糊状或水样便：由肠蠕动亢进或肠粘膜分泌过多所致便秘：呈羊粪样便-长期卧床，习惯性便秘者。,危重患者持续评估,危重患者持续评估：每班对患者现状做出评估，评价所实施治疗、护理的效果。在每天每班中进行,持续评估的内容,神经系统：意识、瞳孔、反射心血管系统：血压、心率、心律、毛细血管充盈、脉搏、静脉输液通畅、药物剂量和浓度、血流动力学数据呼吸系统：呼吸频率和节律、呼吸音、分泌物颜色和量、SpO2、呼吸机参数、血气分析肾脏系统：进出量、尿量和尿色、BUN/Cr胃肠系统：肠鸣音、引流管位置、引流量和颜色、胆红素和白蛋白数值内分泌、血液、免疫系统：出入量、电解质和血糖、血常规、凝血检查、体温、白细胞计数和分类皮肤：颜色和温度、完整性、压疮部位疼痛：伴随各系统评估心理-社会：意识和反应、对疾病的反应、有无抑郁谵妄、家属需求和支持度、有无交流困难、睡眠状况,危重患者谵妄评估,引起ICU谵妄常见原因：1、原发疾病2、患者自身因素3、侵入性操作4、疼痛与不适（被约束）ICU谵妄临床表现一般在入住ICU第二天发生，症状昼轻夜重，通常可持续数小时或数周，如未得到控制，则可发展为昏迷，甚至死亡。主要表现为意识、认知、感知、情感、行为的障碍。常起病急，少数患者可有前驱症状，如倦怠、焦虑、失眼等。接着出现意识清晰度下降、嗜睡、注意力不集中、定向障碍，出现错觉、情感淡漠等表现。可分