胆囊癌外科诊治进展医学课件.ppt

胆囊癌外科诊治进展,胆囊癌的发展史,1777年Stoll最早3例尸解胆囊癌1887年Bardenheuer首例胆囊切除治疗胆囊癌（术后死亡）随后Hocheneg获得手术成功1932年Finsterere1例报告胆囊+肝组织切除存活5年1954年Glenun/Hayes提出根治切除术（胆囊+肝楔形切除+局部淋巴结清扫）,胆囊癌外科治疗现状,悲观：高度恶性,大部分确诊时已为晚期71.5%90%确诊1年内死亡中位生存期3个月切除率低，根治切除率仅为16%22%5年生存率5%12%（国内3cm比2cm比50岁（尤其女性）病史5年，腹痛特点有改变2cm或充满型结石无功能胆囊、瓷性胆囊胆囊壁局部有增厚,胆囊腺瘤,2、胆囊腺瘤：公认为癌前病变恶变率约：10%高危：单发、基底宽50岁以上11.2cm并结石、局部厚,3、腺肌增生：癌前病变恶变率：636%Octani报道：3197个胆囊标本中6.4%279例腺肌增生188节段性增生、12例癌变OctaniT,etal.Cancer.199269:2647,胆囊腺瘤、胆囊腺肌增生,胰胆管汇合异常（APBDJ）,APBDJ类型：P-B型B-P型复杂型文献ERCP检查中：APBDJ发现率为1.5%2.6%,胰胆管汇合异常（APBDJ）,Chijiwa统计：75%合并胆总管囊肿无胆总管囊肿67%为胆囊癌AokiH.统计：569例中胆囊癌93例（16%）胆总管囊肿84%、胆管癌约5.4%西安医科大学：28例中胆囊癌4例（14%）,Mirizzi综合症,Redaelli报告：（1997）18例Mirizzi综合症癌变5例（27.8%)同期胆囊切除病人癌变率为2.04%Redaelli,etal.surgery1997;121(1),病理学,病理大体分型：肿块型15%浸润型75%80%胶质型5%8%混合型少见,病理学,组织学分型：腺癌85%（我院82.5%)（硬化型乳头状管状粘液性）未分化癌鳞癌、腺鳞癌,胆囊癌分化程度分级,国际抗癌协会（UICC)分级标准：G1：高度分化G2：中度分化G3：低分化G4：未分化,胆囊癌转移途径,直接转移：肝脏胆总管门脉结肠胃十二指肠淋巴结转移：国内外文献35%75%（我院55%）血行转移：肝肺全身各处腹腔种植转移：,胆囊癌转移途径,淋巴结转移：第一站（N1）：胆囊管及胆总管周围第二站（N2）：胰十二指肠后上后方肝总动脉旁及门静脉后方第三站（N3）：腹主A、肠系膜上A、下腔V,临床分期,Nevin分期：（1976年提出国内多采用）期：癌组织仅位于粘膜内（原位癌）期：侵犯粘膜及肌层期：侵犯胆囊壁全层而无LN转移期：侵犯全层并胆囊管胆总管周围LN转移期：肝脏及邻近器官侵犯、远处转移,胆囊癌TNM分期,1995年UICC提出的TNM分期：TNM分期原发肿瘤T区域淋巴结N远处转移MOTisNoMoT1NoMoT2NoMoT12N1MoT3N01MoaT4N01MobT14N2MoT14N02M1,临床表现,我院127例胆囊癌统计:右上腹痛：67.7%右上腹块：42.5%黄疸：40.9%其他：纳差、消瘦、腹水恶液质、上消化道出血黎东明，中华肝胆外科杂志;1999:10（3）,胆囊癌诊断,术前确诊率低，约为15%60%（1cm，基底宽、渐增大（2）囊壁不规则增厚0.5cm或有钙化（3）胆囊增大，脂肪餐收缩功能障碍（4）轮廓模糊不清或边界不规则（5）萎缩、无腔隙、胆汁浓稠（6）瓷性胆囊。,胆囊癌B超图,胆囊癌彩色B超图,CT：50%（我院56.7%）动态增强扫描可达91%胆囊床浸润2cm,100%淋巴结转移:36%47%,胆囊癌诊断,胆囊癌CT图,胆囊癌CT图,胆囊癌CT图,胆囊癌诊断,术前确定肿瘤范围及梗阻部位检查：ERCP、PTC：有并发症MRCP：无创伤性、不用造影剂,协诊检查：细胞学检查：胆汁细胞学检查肿瘤标记物：尚无特异性的标志物CEA：54%CA19-9：81%特异性不高术后随访指标,胆囊癌诊断,PTC图像,.,MRCP图像,.,MRCP图像,正电子发射体层扫描（PET）18F标记去氧葡萄糖（FDG）胆囊癌局灶摄取FDG鉴别胆囊癌与良性息肉KohT,etal.ClinPositronImaging2000;3:213,胆囊癌诊断,手术治疗姑息引流放射治疗化疗,胆囊癌治疗,手术治疗包括：根治性切除（R0）扩大根治性切除（R0）姑息性切除（R1、R2）姑息性内、外引流术,胆囊癌治疗,手术切除的总体变化1960197819791991手术切除率27%76%手术死亡率12%0OuchiK,etal.Surgery1993;324,胆囊癌治疗,手术切除的总体变化国内：1955197919801994治愈性切除率29%62%王秋生.中国实用外科杂志1995；15：24,胆囊癌治疗,根据肿瘤分期（Nevin)决定：期：胆囊切除或加胆囊床组织切除、期：标准根治切除Ro、“脉络化”、期：扩大根治切除PD、半肝或中肝、右三叶切除,胆囊癌治疗,标准根治性切除术：胆囊及胆囊床23cm肝组织切除肝十二指肠韧带脉络化清扫清除胆囊、胆总管旁、肝总动脉旁及胰十二指肠上后淋巴结D2。,胆囊癌治疗,扩大根治切除标准根治术加：肝叶切除中肝、半肝、右三叶联合PD肝外胆管切除PV切除建合并其他器官切除,胆囊癌治疗,扩大根治术的适应症术前肝无广泛转移、无肺等器官远处转移术中腹腔无种植性转移术中B超肿块与PV有间隙严律南.中国普外基础与临床杂志2002；5（9）,胆囊癌治疗,肝切除范围的选择仅仅累及胆囊床：肝楔形切除（23cm）侵犯肝脏2cm：右半肝2cm+右肝转移：右三叶,胆囊癌治疗,肝切除联合胰十二指肠切除（HPD）肿瘤侵犯附近器官：胆总管的中下段肝、胰十二指肠胰头后方十二指肠旁淋巴结难以清除腹腔和肝内无广泛播散或转移；年龄3cm、或充满型结石无功能胆囊、瓷性胆囊胆囊壁局部增厚明显Mirizzi综合症病人,胆囊癌高危因素,胆囊腺瘤单发基底宽腺瘤大于11.2cm并发结石或局部增厚胆囊腺肌增生（节段性）APBDJ（尤其无胆总管囊肿者）,胆囊癌的愈后,日本Yoshio:（1997年）17例TNM为、b期扩大根治总5年生存率29%（5年生存全部为Ro手术，非Ro最长仅15个月）浙江医大：（1995年）21例行扩大根治术5年生存率28.6%Nakamura:（1994年）7例根治+PD无手术死亡率术后1、2年生存率分别：57%、28.6%Nakamura:（1995年）2例根治+右三叶存活12、13年无复发,介入性治疗,适应症：估计无法行根治性手术切除的病人病人情况差，无法耐受手术者已发现有远处转移者,介入性治疗,介入性胆道引流术：Irving:（1989年）EMBS平均生存7.5个月（姑息性胆道内外引流3.67个月）国内外:（1991年）镍钛记忆合金支架引流生存时间为518个月,介入性治疗,支架置入方式：经皮肝穿置入经十二指肠乳头两者结合（Rednez-Vous技术）胆道外引流术：PTCD,其他治疗,术中、术后放疗：效果差，不肯定介入性区域化疗：M