糖尿病讲义.ppt

1,糖尿病DiabetesMellitus,.,2,掌握的重点内容：1、糖尿病的诊断标准2、1型和2型糖尿病的鉴别诊断3、糖尿病的临床表现和并发症种类4、口服降糖药物种类和机理5、胰岛素的适应症6、糖尿病酮症酸中毒的救治原则,.,3,一、定义糖尿病是一组代谢综合征，是胰岛素分泌不足或靶细胞对胰岛素的敏感性下降(胰岛素抵抗)等原因，引起葡萄糖、脂肪、蛋白质以及电解质、酸碱平衡等代谢紊乱。以高血糖为共同主要特征，常伴有心血管、肾脏、神经、眼部等器官的慢性并发症，严重时可因酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性代谢紊乱而威胁生命。,.,4,1999年WHO糖尿病诊断标准,1.有糖尿病症状，同时任意血糖11.1mmol/L;2.FPG7.0mmol/L;3.OGTT中，2h血糖11.1mmol/L;具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两项(可以同一项重复)即可确诊糖尿病。,.,5,正常血糖标准：空腹3.9-6.1毫摩尔/升；餐后6-7.8毫摩尔/升,请同学判断以下情况的血糖属于何种情况？1、空腹6.3毫摩尔/升；餐后7.2毫摩尔/升2、空腹5.1毫摩尔/升；餐后8.8毫摩尔/升3、空腹6.7毫摩尔/升；餐后10.8毫摩尔/升4、空腹7.2毫摩尔/升；餐后9.8毫摩尔/升,.,6,IFG空腹血糖受损IGT糖耐量低减IGT+IFG,.,7,糖尿病患病率近年来直线上升。我国1980年报道该病患病率为0.69%,到1998年升至3.5%。由糖尿病引起的死亡人数仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤，称为“第三杀手”。糖尿病发病的危险因素有：遗传因素、肥胖、高龄、缺少体育活动。,.,8,糖尿病是一种非常古老的疾病，伴随人类历史进展的全过程。早在7000年前古埃及莎草纸文献已有记载，在古中国黄帝内经有“消渴症”描述。,.,9,古埃及莎草纸文献,黄帝内经,.,10,二、糖尿病的分类,1999年WHO将糖尿病按病因学分为四类：1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型（继发性糖尿病）妊娠糖尿病（GDM）,.,11,其他特殊类型糖尿病(继发性糖尿病),1.胰岛细胞功能的遗传缺陷2.胰岛素作用低下的遗传缺陷3.内分泌系统疾病4.胰腺外分泌部疾病5.感染6.药物或化学物质7.某些罕见的自身免疫性疾病8.伴糖尿病的遗传综合征,.,12,妊娠糖尿病是指在妊娠期才发现或才被诊断的糖尿病或糖耐量异常，怀孕前已经诊断者称糖尿病合并妊娠。临床上常见的糖尿病为1型和2型糖尿病，占9598%,故一般讲的糖尿病就指这两种类型.,.,13,三、糖尿病的病因和发病机制,.,14,遗传因素,环境因素,免疫因素,糖尿病,糖尿病病因的三个基本因素,.,15,(一)遗传因素,.,16,（一）、遗传因素,1.1型糖尿病1型患者的人类白细胞抗原(HLA)的某些表型与正常人有明显差异,而且不同种族之间也有明显差异。一般认为遗传缺陷不是1型糖尿病的首要病因。,.,17,2、2型糖尿病,遗传缺陷目前认为是2型糖尿病的首要病因。一般认为为多基因遗传。2型患者常有糖尿病家族史，糖尿病父母所生子女,患糖尿病的机会超出普通人群1030倍。2型糖尿病家系中患者的某些基因存在突变，如胰岛素受体基因等，这些基因的异常决定了大多数2型患者的发病。但最终发病还需环境因素的参与。,.,18,(二)、环境因素,1.1型糖尿病病毒感染与1型糖尿病发病有一定关系。从1型患者体内分离出的科萨奇B4病毒接种动物后可引起动物发生糖尿病。1型糖尿病发病多在病毒感染流行的秋冬季，发病前常有腮腺炎、风疹和水痘等病毒感染。感染与发病的间隔时间长短不一。,.,19,2.2型糖尿病,肥胖，尤其是腹型肥胖，是2型糖尿病发病最主要的环境因素。肥胖可通过多种途径，最终引起胰岛素抵抗，引发糖尿病。此外，创伤、感染、手术等应激因素可使儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素等对抗胰岛素作用的激素分泌增多，也会导致血糖升高。,.,20,(三)、免疫因素,免疫缺陷是1型糖尿病的首要病因。目前认为该病为自身免疫型疾病。在患者血清中可以检出多种自身抗体，其中具有特异性的是谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛细胞表面抗体（ICSA）等。1型患者还常伴发其他自身免疫性疾病，如Graves病等。2型糖尿病一般认为与免疫缺陷无关。,.,21,四、临床表现本病的主要临床表现是“三多一少”和乏力。这些症状都是由于葡萄糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱所致。,.,22,胰岛素不足胰岛素抵抗胰岛素拮抗激素增多葡萄糖利用降低、蛋白质合成减少、分解旺盛血糖升高消瘦、乏力、生长迟缓大量葡萄糖尿中排出渗透性利尿多食、易饥多尿渗透压升高口渴、多饮,.,23,1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别（一）,特点1型糖尿病2型糖尿病发病年龄多30岁以下多40岁以上高峰年龄1014岁6070岁患病率0.11.0%210%临床发病多为急性多为渐进性症状明显多不明显,甚至无症状病情较重一般较轻,.,24,1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别（二）,特点1型糖尿病2型糖尿病酮症倾向明显,多不明显,在数数周内发生月数年内发生遗传性不如2型明显显著体重多较瘦5080%肥胖双胎一致率2550%90100%主要并发症肾脏、视网膜心血管和神经药物治疗必须用胰岛素多用口服降血糖药,.,25,五、糖尿病的并发症,.,26,糖尿病并发症,微血管并发症,大血管并发症,糖尿病肾病,糖尿病神经病变,糖尿病视网膜病变,高血压病,冠心病,周围动脉硬化,.,27,（一）、心血管并发症是糖尿病最常见的并发症，多累及大、中动脉，主要表现为加速动脉粥样硬化形成，引起心肌梗塞、中风和肢体坏疽。这些并发症占糖尿病死因的70%以上。目前吧糖尿病称为冠心病的“等危症”。此外，糖尿病患者常合并高血压病。,.,28,（二）、糖尿病肾病最常见的糖尿病微血管并发症，引起肾小球硬化、肾动脉硬化和肾盂肾炎等病变，典型病例可有蛋白尿、高血压、水肿和低蛋白血症,晚期出现氮质血症或肾功能衰竭。,.,29,（三）、糖尿病神经病变以多发性外周神经病变最为常见。早期感觉神经受累为主，如疼痛、灼热等，后期有运动神经受累，如肌力下降、肌萎缩。还可累及植物神经，引起泌汗异常、心动过速、胃肠道功能紊乱、尿潴留或尿失禁等。,.,30,（五）、糖尿病视网膜病变较为常见，早期以视网膜微血管瘤为主要表现，以后可有渗出、微血栓形成等，后期可有新生血管形成、出血甚至引起视网膜剥离而失明。(六)、感染以反复发生的疖、痈、脓肿等化脓性感染以及体癣、甲癣等真菌感染常见。女性患者常因真菌感染而引起阴道炎和外阴瘙痒。此外，糖尿病患者常合并肺结核，且病情重、进展快。,.,31,六、实验室检查,.,32,（一）、尿糖测定糖尿病患者的尿糖多为阳性。但尿糖定性与肾糖阈值有关，当血糖超过8.89.9mmol/L时出现尿糖阳性,因此早期、轻型患者尿糖可阴性，或仅餐后阳性，而病程较长的患者，由于肾糖阈值提高，即使血糖很高，尿糖也可阴性。所以尿糖只能用于糖尿病的辅助诊断和疗效观察，不能用于糖尿病确诊。,.,33,（二）、血糖测定血糖指血液中葡萄糖的浓度。一般指血浆血糖。血糖是确诊糖尿病的唯一指标和判断糖尿病疗效最直接的指标。血糖暗测定时间不同分为空腹血糖和餐后2小时血糖。正常人FPG为3.96.1mmol/L,若FPG多次6.1mmol/L,可认为无糖尿病。正常人餐后2小时血糖应7.8mmol/L，若多次餐后2小时血糖11.1mmol/L,正常人2h血糖7.8mmol/L,介于7.811.1mmol/L者为糖耐量低减(IGT)。,.,35,（四）、糖基化血红蛋白(HbA1c)测定血中的葡萄糖可与血红蛋白结合形成HbA1c。该指标用于评价糖尿病患者近34月内的血糖总体控制情况，该指标持续升高被认为是发生视网膜或肾病等慢性并发症的一个危险因素。正常值为46%。（五）、胰岛素及胰岛素释放试验用于1型患者和2型患者的鉴别。（六）、C肽及C肽释放试验患者已经使用胰岛素使用。意义同胰岛素和胰岛素释放试验。,.,36,糖尿病诊断的三个步骤,一、判断有无糖尿病；二、对糖尿病进行分型；三、判断是否存在糖尿病并发症,.,37,八、治疗,.,38,糖尿病的治疗原则,玩好5个小球！,饮食,药物,运动,监测,教育,.,39,（1）一般治疗对患者及其家属进行宣教,教会他们自行监测血糖、尿糖和学会注射胰岛素的技术，适当进行体育锻炼。（2)饮食治疗根据标准体重和工作性质，计算每日总热量，然后分配为糖、脂肪和蛋白质所占的比例。再进一步确定食物的种类和三餐进食量，应长期坚持。,.,40,（三）、口服降血糖治疗适用范围：主要用于轻中度的2型患者，以刺激胰岛素分泌或促进外周组织对葡萄糖的利用。可单独使用，也可联合使用，或与胰岛素合用。禁忌：孕妇、糖尿病急性紊乱、1型糖尿病以及晚期、有严重并发症的2型患者。,.,41,口服抗糖尿病药物磺脲类：直接刺激胰岛素分泌。如优降糖、达美康、美吡达等；双胍类：不刺激胰岛素分泌，而促进葡萄糖利用。如二甲双胍；糖苷酶抑制剂：抑制糖类物质在肠道的吸收，降低餐后血糖。如阿卡波糖等；胰岛素增敏剂：改善胰岛素抵抗而降低血糖。如曲格列酮等；餐时血糖调节剂：快速刺激胰岛素分泌，起效快，消退快。如瑞格列耐等；,.,42,（四）、胰岛素治疗胰岛素治疗的适应症：1型患者口服降血糖药治疗无效酮症酸中毒等急性代谢紊乱妊娠或分娩手术、创伤和严重感染严重慢性并发症,FriderickBanting（1894-1958）,.,43,目前胰岛素只能注射制剂，包括皮下注射、肌肉注射和静脉给药，常用剂型为短效胰岛素(速效胰岛素)、中效胰岛素和长效胰岛素。初期使用或急需控制的患者多用短效，病情稳定后用中效或长效。胰岛素的剂量应根据病情轻重，尿糖和血糖水平以及个体情况，从小剂量逐渐加大，并及时调整。,.,44,（五）、并发症处理处理糖尿病各种并发症首先是要严格控制血糖，同时控制血脂和血压，并积极处理各种诱因。,.,45,糖尿病酮症酸中毒,一、定义：糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性代谢紊乱之一,不及时抢救可危及生命。常见的诱因以急性感染为主,以及胰岛素中断或减量不当,创伤、手术、呕吐、腹泻、妊娠和分娩等。常几种诱因并存。,.,46,二、发病机制,.,47,1.血糖剧增诱因所致的应激状态可使胰岛素拮抗激素分泌增多，导致糖利用减少，糖生成和输出增多。2酮体生成增多由于胰岛素不足或胰岛素抵抗，以及胰岛素拮抗激素分泌增多，导致脂肪分解加速，酮体生成增多，致使血酮体升高及尿中出现酮体，临床上称为酮症。由于酮体中的乙酰乙酸和羟基丁酸均为有机酸，故酮体增多时可引起酸中毒。,.,48,三、临床表现,.,49,表现为糖尿病的症状明显加重以及诱因的表现外，主要有下列表现：（1）、酸中毒由于酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中毒，早期通过缓冲系统代偿使pH值保持正常，晚期失代偿，血pH值明显下降。患者出现呼吸深大、烦躁不安、面色潮红、嗜睡或麻痹，呼出气体有烂苹果味（丙酮），同时有恶心、呕吐、厌食等症状。,.,50,（二）、脱水由于呼吸深大和多尿加重，带走大量水分，以及、呕吐、腹泻等进一步丢失水分，导致患者严重失水。临床表现为皮肤粘膜干燥、缺乏弹性、眼球下陷、血压下降、脉搏细速，甚至出现循环衰竭和休克。（三）、电解质紊乱由于渗透性利尿丢失大量钾、钠、氯和磷酸根，酸中毒时钾离子从细胞内转移到细胞外，再肾脏与氢离子竞争排除，故可引起严重缺钾。缺钾导致全身软弱无力、心律紊乱、嗜睡甚至昏迷。,.,51,（四）、其他症状由于电解质紊乱以及酮体等酸性物质刺激病变的神经末梢，DKA时患者可有腹痛和肌紧张，易被误诊断为急腹症。,.,52,四、实验室检查（一）尿液检查尿糖强阳性，尿酮体阳性，可伴蛋白尿和管型。但在晚期有肾病的患者，由于肾糖阈值升高，尿糖和尿酮可以阴性，应注意。（二）血液检查FPG大都在16.733.3mmol/L，血酮体升高,多在50mg/dl以上，CO2结合力降低，代偿期血pH值可以正常，失代偿期pH值可以明显降低。血钠、血氯降低，血钾正常或偏低，血尿素氮一般升高，外周血白细胞计数升高。,.,53,五、诊断根据糖尿病病史、诱因、临床表现、血糖、尿酮、血酮、尿酮以及CO2结合力等不难诊断。六、鉴别诊断与非酮症性高渗性昏迷、