（参考课件）马来酸依那普利叶酸片.ppt

降压降同型半胱氨酸更有效预防脑卒中,张茁首都医科大学附属北京安贞医神经内科,M.F-mail:zzhuo1994,1,1.流行病学新特点2.新的循证医学证据3.指南的新视点4.H型高血压是我国卒中最重要的危险因素5.降压降Hcy能更有效控制脑卒中,主要内容,2,3,LancetNeurol2009;8:34554,年龄、性别调整卒中死亡率,4,全球心血管病流行特征,过去40年间全球卒中发病率差别加大，高收入国家卒中发病率减少42，低或中等收入国家增加100。从2000年到2008年，中低等收入国家卒中的发生首次超过高收入国家20。用目前人群心血管危险因素的发生率不能预测总体卒中的死亡和疾病负担，也不能解释低收入国家的更大的疾病负担。对于中低收入国家控制卒中应该列入政府工作日程了。,LancetNeurol2009;8:35569,5,2008公布的全国第三次死因调查卒中是我国人口的首位死亡原因,全因死亡,ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,PeoplesRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008,6,在中国脑卒中是心血管病死因的第一位，远高于冠心病,7,150万监测人群19911995年心血管病死因构成,中国医药报2002.12.03,男性,女性,45%,41%,15%,15%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,占全部死因比例,中国MONICA研究,脑卒中冠心病,心血管死亡,7,高血压是卒中最重要可控的危险因素,世界心脏联盟,早期降压达标是硬道理：预防卒中最重要可控因素,8,ManciaG.ESH2009,VALUE试验：血压控制率越高，卒中发生越少,9,HR=0.5995%CI(0.39-0.89),P=0.01,心血管高危的糖尿病患者,2010年最新发布ACCORD试验结果强化降压进一步减少卒中41%,WilliamC.CushmanACCORD试验负责人,10,减少死亡例数(x1000),CourtesyDr.J.Chalmers1993,血压平均降低9/5mmHg获得的益处,中国的特点：降压减少卒中死亡冠心病死亡,在中国，积极降压对减少卒中死亡意义更大,11,挑战,为什么我国血压治疗率和控制率都翻了一番，脑卒中没有下降反而超过肿瘤成为首位死因？,12,1.流行病学新特点2.新的循证医学证据3.指南的新视点4.H型高血压是我国卒中最重要的危险因素5.降压降Hcy能更有效控制脑卒中,主要内容,13,我国是全球卒中的第一大国,中国3个城市的卒中发病率,Stroke.2006;37:63-68,我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人,WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,每年因卒中死亡的人数（万）,3个国家每年卒中死亡人数,中国,印度,俄罗斯,年龄校正的发病率（/10万人年）,北京,长沙,上海,0,20,40,60,80,100,120,140,160,0,50,100,150,200,14,东西方心脑血管疾病分布的差异在我国，卒中发病率高于冠心病,AHAHeartDiseaseandStrokeStatistics-2009update,ReportonCVDinChina2006FourthNationalSurveyonHealthService,患病例数（百万）,15,中美两国脑卒中相关危险因素对比,JAMA.2003;289:2363-2369；NEnglJMed2006;354；北京大学学报(医学版)2007;(39)614-618;Circulation2008;117;e25-e146,16,1999,1999,同型半胱氨酸21世纪的胆固醇,17,NEnglJMed.2006;354(15):1567-1577,5522例有心血管疾病史或确诊糖尿病并伴有其他动脉粥样硬化危险因素的患者每日叶酸2.5mgB650mgB121mg或安慰剂。随访5年叶酸组减少脑卒中危险性254.0%vs5.3%;RR=0.75,P=0.03,HOPE-2研究：服用叶酸降低脑卒中风险约25,降低同型半胱氨酸：叶酸防治显著降低脑卒中风险,18,HOPE2研究：5年RCT肯定叶酸对各类脑卒中的一级预防作用,全部卒中,缺血性卒中,致残性卒中,致残致死性卒中,Stroke.2009;40(4):00-00,25%,19%,19,北美食品中强制添加叶酸显著降低脑卒中死亡率,20,全球40年一级证据RCT研究：Meta分析确认叶酸预防脑卒中有效,Lancet2007;369:1876-82,一级预防应用降低脑卒中风险25%；能使Hcy下降超过20%则脑卒中风险下降23%；用于未接受食品叶酸强化人群脑卒中风险下降25%；根据林县研究，叶酸降低我国脑卒中死亡率37%,21,1.流行病学新特点2.新的循证医学证据3.指南的新视点4.H型高血压是我国卒中最重要的危险因素5.降压降Hcy能更有效控制脑卒中,主要内容,22,一直以来，控制血压成为关注的焦点,Lancet2010;375:93848,2007ESC/ESH高血压指南,2006ASA缺血性脑卒中与TIA防治指南,2006ASA缺血性脑卒中与TIA防治指南,2005中国高血压防治指南,2008ESO缺血性脑卒中与TIA防治指南,23,关注：高同型半胱氨酸水平增加了脑卒中的风险,24,高同型半胱氨酸水平增加了脑卒中的风险,25,2006美国卒中指南定义HCY超过10mol/L为高同型半胱氨酸血症（HHCY）,Circulation2006;113;e409-e449,26,最新欧洲指南：补充叶酸可降低高同型半胱氨酸水平降低脑卒中风险,27,什么是HCY？,同型半胱氨酸:(homocysteine，Hcy),是蛋氨酸的中间代谢产物HCY在人体内主要有两种代谢过程，即再甲基化过程和转硫基过程Hcy+甲基四氢叶酸=蛋氨酸(维生素B12为辅酶)Hcy+丝氨酸=胱硫醚(维生素B6为辅酶)HCY的代谢异常导致血清中HCY浓度升高，称为高同型半胱氨酸血症,Charalambos，Antoniades,AlexiosS,etal.Hyperhomocysteinemiaandcoronaryatherosclerosis:fromFolatefortificationtotherecentclinicaltrials.EuropeanHeartJournal(2009),30,6-15,28,Hcy的代谢,同型半胱氨酸是一种含硫基氨基酸，是蛋氨酸代谢产物,29,Hcy病理作用,氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成加速动脉粥样硬化的进程,Stroke.2004;35:345-347.,30,1.流行病学新特点2.新的循证医学证据3.指南的新视点4.H型高血压是我国卒中最重要的危险因素5.降压降Hcy能更有效控制脑卒中,主要内容,31,（近期研究表明：高同型半胱氨酸水平是脑卒中的一个独立危险因素）,08July,Volume17,Issue4,Pages165-168(July2008)JStrokeCerebrovascDis2008;17:165-168,2006年AHA将Hcy列为动脉粥样硬化、脑卒中/TIA的独立危险因素,Recentstudyshownthat“elevatedhomocysteinelevelwastheonlyvascularriskfactorindependentlyassociatedwithstroke”,32,高Hcy+高血压协同增加心脑血管事件30倍！,RelativeRisk(VascularDisease),JAMA.1997;277:1775-1781,33,我国高血压病值得关注的特点分析,我国高血压患者中伴有HCY增高者，占高血压患者总数的75%,中华内科杂志2008.12北京大学学报（医学版）2007；（39）614-618HuoYetal.2008（paperunderreview）,34,主要结论（1）高同型半胱氨酸水平与脑卒中再发风险增高密切相关（2）高同型半光氨酸水平与脑卒中再发相关的高危因素的风险增高密切相关,35,鉴于我国高血压患者中伴有Hcy增高者占高血压患者总数的75%，所以所有具有卒中风险的患者都应该进行Hcy检查,36,37,2008年西部长城会议,中国高血压75%是H型高血压（伴有HCY升高的高血压）以脑卒中为主要临床终点欧美地区主要是C型高血压（伴有胆固醇升高的高血压）以冠心病为主要临床终点刘力生、胡大一等多位专家针对我国高血压患者的H型高血压概念，共同提出了我国脑卒中防治的新策略。,H型高血压C型高血压,38,心脑血管疾病防治的重要理念,多重危险因素综合干预，是脑血管病防治的一个重要进步,单一因素控制,多重危险因素综合干预,39,多项指南强调多重危险因素控制,ESC2008指南,降低心脑血管事件风险,2005中国高血压防治指南,JNC-7,降压达标控制其他危险因素,JNC-7中国高血压指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-1187,40,降压是硬道理推荐联合降压早期降压达标是关键降压获益体现在对靶器官的保护和心脑血管事件降低大部分高血压患者伴有其它危险因素血压越高，伴随其它危险因素的危险水平越高并存的危险因素互相协同重视国家地区特征性危险因素，综合防治，窗口前移,转化高血压控制的观念与实践,降压,控制伴发危险因素,41,降压+降低Hcy具有降低脑卒中的联合作用理论推演,BMJ2003;326;1419,不同药物对IHD和卒中的预防效果不同针对西方国家IHD高发特点，美国辉瑞公司选择降压药氨氯地平和降脂药阿托伐他定组合成Caduet片，而我们选择针对卒中的降压药和叶酸组成符合我国国情的复方。,42,1.流行病学新特点2.新的循证医学证据3.指南的新视点4.H型高血压是我国卒中最重要的危险因素5.降压降Hcy能更有效控制脑卒中,主要内容,43,依那普利叶酸片,降低tHcy水平,降血压,显著降低,脑卒中,治疗“H型高血压”,44,柳叶刀针对一级RCT研究的Meta分析确认：叶酸降低脑卒中有效,Lancet2007;369:1876-82,补充叶酸总体降低脑卒中风险18%,一级预防应用降低脑卒中风险25%；能使Hcy下降超过20%则脑卒中风险下降23%；用于未接受食品叶酸强化人群脑卒中风险下降25%,45,PROGRESSTRIAL,为什么依那普利叶酸片选择ACEI?,46,PROGRESSACEI预防卒中再发研究,目的评估ACEI为基础的降压治疗对脑血管病患者再发作用。,47,PROGRESS协作组,Japan33centers,Australia16centers,NewZealand9centers,Italy17centers,France24centers,Sweden23centers,Belgium2centers,UKandIreland23centers,China26centers,10countries172centers,48,*Activetreatment:Coversyl4mg+/-indapamide2.5mg(or2mginJapan),*,结果：主要血管事件,Reference:EurHeartJ.Inpress.,49,高血压和非高血压患者亚组,StrokesActive*Placebo,Favorsactive,Favorsplacebo,Riskreduction(95%CI),0.5,2.0,Standardizedhazardratio,1.0,StrokeHypertensive163235Nonhypertensive144185Total307420MajorvasculareventsHypertensive240331Nonhypertensive218273Total458604,32%(17to44%)22%(8to42%)28%(17to38%)29%(16to40%)24%(9to37%)26%(16to34%),*Activetreatment:Coversyl4mg+/-indapamide2.5mg(or2mginJapan),Reference:Lancet.2001;358:1033-1041.,50,PROGRESS获益总结：,脑：致死或非致死性卒中危险下降1/3，非严重卒中下降1/4，出血性卒中危险下降1/2，脑缺血危险下降1/4，再发卒中患者中，痴呆和认知下降有所降低。心：主要心血管事件下降1/4，心肌梗死下降1/3，心力衰竭下降1/4,