（参考课件）围手术期抗凝药物的使用.ppt

博爱厚德精诚创新,神经内科：王丽君,围手术期规范化抗凝治疗,1,围手术期抗凝治疗管理,围手术期抗凝治疗管理,出血风险,栓塞风险,2,手术出血风险的评价标准,缺血性卒中围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016,2017ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专家共识,围手术期出血风险评估及处理中国实用内科医学杂志,3,手术出血风险的分层,缺血性卒中围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016,4,手术出血风险的分类,无临床意义的出血风险手术出血风险低手术出血风险不确定中高出血风险,2017ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝管理决策的专家共识，中国循证心血管医学杂志.2017,19:11,5,手术出血风险的分类,2017围手术期出血风险评估及处理，中国实用内科医学杂志.2017,37，02:108-112,6,抗栓及抗凝药物,抗血小板聚集（拜阿司匹林、氯吡格雷等）抗凝药物（维生素K拮抗剂华法林，凝血酶抑制剂，凝血因子抑制剂等）,7,抗血小板聚集药物,8,抗凝药物,9,缺血性卒中围手术期抗血小板药物使用的策略,围手术期栓塞风险评估既往有卒中病史，特别是近9个月内发生的卒中，Essen评分大于3分,10,Essen卒中量表,11,1牙科和皮肤科围手术期建议需要抗血小板药物的患者在围手术期继续应用抗血小板药物治疗。2眼科手术白内障围手术期应用抗血小板药物可能不增加出血风险，建议需要抗血小板药物的患者在白内障手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗。玻璃体视网膜手术围手术期应用抗血小板药物可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿司匹林710d，卒中高风险患者围手术期继续应用单药抗血小板治疗。青光眼手术围手术期应用抗血小板药物很可能增加出血风险，建议卒中低风险患者术前停用阿司匹林710d；建议卒中高风险患者在围手术期可以考虑继续应用抗血小板药物，但要充分告知患者很可能会增加围手术期的出血风险。,低出血风险手术,12,阿司匹林治疗不增加椎管内麻醉的出血风险，建议需要阿司匹林治疗的患者在椎管内麻醉期间继续应用阿司匹林治疗。其他抗栓药物或阿司匹林与其他抗栓药物联用均有增加椎管内麻醉脊髓血肿的风险。,椎管内麻醉,13,骨科手术,阿司匹林可能增加骨科手术围手术期的出血，但并不增加出血相关的并发症发生率和病死率，同时鉴于阿司匹林可以用于骨科围手术期静脉血栓栓塞的预防，因此建议需要阿司匹林治疗的患者在骨科围手术期继续应用阿司匹林治疗。,有限的证据表明阿司匹林与肝素联合用于骨科围手术期似乎是安全的，目前没有证据表明抗凝药物可以代替阿司匹林用于骨科围手术期卒中事件的预防。,14,腹部手术,抗血小板药物很可能不增加腹腔镜手术围手术期的出血并发症，建议需要抗血小板药物治疗的患者在腹腔镜手术围手术期继续应用阿司匹林药物治疗。抗血小板药物可能增加普通腹部手术围手术期的出血风险，建议卒中低风险的患者在普通腹部手术前停用阿司匹林710d；建议高卒中风险患者在普通腹部手术围手术期继续应用抗血小板药物治疗，但要告知患者可能增加围手术期的出血风险。,15,冠状动脉旁路移植手术,建议CABG围手术期继续应用阿司匹林治疗。建议术前停用氯吡格雷57d，术后可以考虑尽早添加氯吡格雷治疗。,16,血管支架植入患者的围手术期抗栓,建议择期手术推迟至冠脉支架治疗6个月后进行。考虑到冠脉支架后6个月内停用双重抗血小板治疗可能会导致严重的后果，建议冠脉支架治疗6个月内需要手术治疗的患者在围手术期继续应用双重抗血小板治疗，但要充分考虑到双重抗血小板治疗可能增加围手术期的出血风险，并与患者及家属充分沟通。鉴于上述证据主要来自于冠脉支架的研究，目前缺乏其他外周血管支架及脑血管支架植入后围手术期处理的循证证据，因此无法对这部分患者做出推荐，针对这部分患者可以参考关于冠脉支架的推荐酌情处理。,17,2017非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗共识,该决策仅适用于NVAF患者；该共识假设患者具有抗凝治疗的适应证，并使用合适剂量的抗凝药物该共识假设患者未同时服用抗血小板药物；该共识决策适用于择期计划手术患者，非亚急诊或急诊患者中断和恢复维生素K拮抗剂（VKA）治疗推荐特指华法林，因为其是美国最常用VKA，如果美国之外的国家，应明确该VKA的药代动力学并行相应调整；该共识假设临床医生从开处方医生、心脏病专家、手术医生获取额外信息，指导临床判断，需结合患者意愿,18,非瓣膜病房颤患者的围手术期抗凝治疗中的概念,桥接治疗：有创性操作前和（或）之后停用口服抗凝药物而用皮下或静脉注射抗凝剂替代的过程CHA2DS2-VASc量表HAS-BLED积分,19,CHA2DS2-VASc量表,20,HAS-BLED评分,21,服用华法林的术前管理(中断VKA治疗原则),临床后果不重要出血风险或低危出血风险的手术，同时不合并出血风险增加的患者因素，不应中断VKA治疗。中高危出血风险的手术；或手术出血风险不确定但合并出血风险增加的患者因素，应中断VKA治疗。临床后果不重要出血风险或低危出血风险的手术，但合并出血风险增加的患者因素；或手术出血风险不确定但不合并出血风险增加的患者因素，依据临床判断以及与手术医生协商后，考虑中断VKA治疗。,22,服用华法林的术前管理(中断VKA治疗方法),INR值1.51.9的患者，如要求INR降至正常则术前应停用VKA34dINR值2.03.0的患者，术前应停用VKA5d。INR值3.0的患者，术前应至少停用VKA5d。VKA维持量较大（7.510mg/d或更大）或INR较快降至正常的患者，术前可能需停用VKA较短时间,23,服用新型抗凝药物的术前停药,24,服用华法林的桥接治疗,1血栓栓塞低风险的患者（每年5%），即CHA2DS2-VASc积分4以及无缺血性卒中、TIA、全身性栓塞病史，术前可停用VKA及术后恢复治疗，不需要桥接治疗。2对服用VKA以及血栓栓塞风险中等的患者（每年风险5%10%），即CHA2DS2-VASc积分5-6分，或既往缺血性卒中、TIA、或外周动脉栓塞史（3个月或数月前），桥接治疗合适性的共识声明，应评估患者的出血风险以决定是否桥接治疗：如果出血风险增加，推荐中断VKA而不桥接；如无明显出血风险，对既往卒中、TIA、全身栓塞患者，考虑使用注射抗凝剂进行围手术期桥接治疗（通过临床判断可能桥接），对既往无卒中、TIA、全身栓塞患者，不建议使用注射抗凝剂进行围手术期桥接治疗（通过临床判断可能不桥接）。3CHA2DS2-VASc积分7-9分或近期缺血性卒中、TIA或全身血管栓塞（近3个月内），应考虑注射用抗凝剂桥接治疗,25,服用华法林的桥接治疗的策略,虽然UFH或LMWH最常用于桥接治疗，但是肝素诱导血小板减少症急性活动期或有既往史的患者，应依据医院策略以及肝肾功能选择使用非肝素类抗凝剂；到INR低于治疗范围时（如NVAF患者2.0）开始使用注射抗凝治疗；术前4h停用UFH，UFH的残余抗凝作用可用aPTT检测；术前至少24h停用LMWH，LMWH的残余抗凝作用可用LMWH特异性抗Xa因子试验检测。,26,术后重启抗凝治疗的策略,如果使用常规治疗剂量，多数情况手术后最初24h内可重新VKA治疗。卒中或血栓栓塞事件中高危风险患者，可考虑术后注射抗凝剂桥接治疗；出血风险高危的患者，术后应恢复VKA治疗（多数情况患者使用常规治疗剂量）而不使用注射抗凝剂桥接。,27,术后重启抗凝治疗的策略,血栓风险中高危患者手术后注射抗凝治疗启动的共识声明确认完全止血，考虑手术特异性出血并发症，评价患者特异性出血因素，以及术者和一线医务人员参与重启抗凝治疗决策；手术后出血风险较低，如果有指证，注射抗凝治疗可于术后24h内启动，术者与治疗团队要协作；手术后出血风险较高，注射抗凝治疗应至少延迟至术后4872h；当重启VKA治疗时，桥接期间需要仔细监测INR以降低出血风险；当INR达到目标范围（2.0），应停用LMWH或UFH；由于阿加曲班使INR升高，故当使用阿加曲班时需修改该方案。,28,术后重启抗凝治疗的策略,确保手术部位完全止血；考虑出血后果，尤其是出血高风险手术，如开放性心脏手术、颅内手术、或脊柱手术；考虑患者个体因素，其可使患者易于发生出血并发症（如出血体质、血小板功能异常、抗血小板药物）。,29,术后重启DOAC抗凝治疗的策略,手术部位完全止血后，考虑具体手术出血并发症，评估个体患者出血风险因素，以及术者和一线医务人员共同参与确定重启抗凝治疗。如果手术后出血风险低，需临时中断抗凝治疗，术后当日恢复全剂量DOAC治疗是合理的。如果手术后出血风险高，达到完全止血后，恢复DOAC治疗前等待至4872h是合理的。DOAC的剂量应该反映术后肾功能。通常不需注射抗凝剂桥接治疗。,30,机械心脏瓣膜病围手术期抗凝治疗,31,机械心脏瓣膜病围手术期抗凝治疗,32,急诊手术紧急处理原则,术前口服拜阿司匹林及氯吡