（参考课件）库欣综合征.ppt

2019/12/4,Cushing综合征,Cushing,ssyndrome上海交大附属新华医院内分泌科胡静芳,1,2019/12/4,目的要求,掌握Cushing综合征实验室检查的要点掌握Cushing综合征的诊断步骤和治疗原则了解Cushing综合征基本概念和病因分类了解Cushing综合征的临床表现与体征,2,2019/12/4,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴,下丘脑CRH垂体ACTH肾上腺皮质F,3,2019/12/4,肾上腺解剖图,Zonaglomerulosa,Zonafasciculota,Zonareticularis,4,2019/12/4,Cushing综合征,1.定义和分类2.病理生理和临床表现3.各种类型的病因、病理与临床特点4.诊断与鉴别诊断5.治疗,5,2019/12/4,定义,各种病因引起肾上腺分泌过多的糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称Cushing病(Cushingdisease)，占70%,6,2019/12/4,病因分类,依赖ACTH的Cushing综合征1.Cushing病2.异位ACTH综合征不依赖ACTH的Cushing综合征1.肾上腺皮质腺瘤2.肾上腺皮质癌3.不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节增生(Meador综合征)，可伴Carney综合征4.不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节增生,7,2019/12/4,Cushing综合征,1.定义和分类2.病理生理和临床表现3.各种类型的病因、病理与临床特点4.诊断与鉴别诊断5.治疗,8,2019/12/4,Cushing综合征的临床表现,1.典型表现满月脸（moonfacies）、多血质外貌（facialplethora）、向心性肥胖（centralobesity）、痤疮（acne）、紫纹（violaceousstriae）2.重型高血压（hypertention）、低血钾性碱中毒、体重减轻、浮肿,9,2019/12/4,脂肪代谢障碍,皮质醇脂肪动员阻止Glu进入脂肪细胞脂肪合成糖异生血糖Ins脂肪合成脂肪再分布向心性肥胖、满月脸,10,2019/12/4,Moonfacies,Centralobesity,Buffalohump,Overhangingobdomen,11,2019/12/4,糖代谢障碍,皮质醇糖异生肝Glu输出拮抗InsGlu利用糖耐量减低、糖尿病,12,2019/12/4,蛋白质代谢障碍,皮质醇蛋白质分解蛋白质合成蛋白质消耗皮肤菲薄紫纹（下腹部、臀部、大腿内侧）毛细血管脆性肌肉萎缩骨质疏松、压缩性畸形、骨折,13,2019/12/4,Violaceousstriae,14,2019/12/4,电解质紊乱,排K+（肾上腺癌、异位ACTH综合征）低钾碱中毒乏力肾脏浓缩功能潴Na+（脱氧皮质酮）轻度水肿,15,2019/12/4,心血管病变,血压升高皮质醇血管对儿茶酚胺敏感性脱氧皮质酮潴Na+血浆肾素血管紧张素II左室肥大、心衰、脑血管意外，动脉、肾小动脉硬化永久性高血压,16,2019/12/4,感染,免疫力巨噬细胞对抗原的固定、吞噬和杀伤能力中性粒细胞的移行、吞噬作用抗体形成受抑各种感染机会感染容易扩散、难以控制体温不升、WBC可以正常皮肤真菌感染、泌尿系统感染,17,2019/12/4,造血系统,红细胞、血红蛋白多血质面容白细胞、中性粒细胞淋巴细胞,18,2019/12/4,facialplethera,acne,19,2019/12/4,性功能障碍,女性痤疮、多毛月经不规则、减少或闭经女性男性化乳房萎缩、生须、喉结增大、阴蒂肥大男性性功能下降、阴茎变小、睾丸变软、变小,20,2019/12/4,精神障碍,情绪不稳、烦躁、精神变态、抑郁和躁狂交替、欣快感、失眠、记忆力可能原因皮质醇可调节情感、认知和成瘾行为可逆性损害海马过早出现大脑皮层萎缩,21,2019/12/4,皮肤色素,POMCACTH、MSH皮肤色素加深：皱折处异位ACTH综合征严重Cushing病,22,2019/12/4,Cushing综合征,1.定义和分类2.病理生理和临床表现3.各种类型的病因、病理与临床特点4.诊断与鉴别诊断5.治疗,23,2019/12/4,依赖垂体ACTH的Cushing病,占70%，多见于25-45岁，年龄最小7月,男:女1:3-8ACTH增多的病因ACTH腺瘤自主性分泌ACTH大腺瘤：10%，占位症、视交叉压迫微腺瘤(0.4CM),可转为自主性大剂量DXM抑制试验（-）ACTH兴奋试验（+）,26,2019/12/4,异位ACTH综合征,约占10%垂体外的恶性肿瘤分泌ACTH或ACTH类似物病因肺癌尤以小细胞型肺癌50%胸腺瘤或胸腺类癌10%胰岛肿瘤10%支气管类癌5%,27,2019/12/4,临床分型缓慢进展型类癌多见急速进展型恶性肿瘤多见Cushing综合征表现不典型对CRH、大剂量DXM无反应支气管类癌分泌的ACTH特殊、可被大剂量DXM抑制,28,2019/12/4,肾上腺皮质腺瘤,15-20%，多见于成人、男性多为单个、3-4CM、重40g包膜完整，切面黄色或黄褐色腺瘤外肾上腺皮质萎缩血CRH、ACTHCRH(-)、ACTH(-)、大剂量DXM(-),29,2019/12/4,肾上腺皮质癌,5-6CM、重100g，包膜不完整，切面出血，坏死，肿瘤转移重度Cushing综合征表现高血压、低血钾、雄激素过多表现腹痛、包块、转移癌症状,30,2019/12/4,不依赖ACTH的双侧小结节增生,又称Meador综合征原发性色素性结节性肾上腺皮质病(primarypigmentednodularadrenocorticaldisease,PPNAD)罕见(80例)，多见青少年或儿童肾上腺皮质增大不明显含很多有色素的小结节（5CM非色素良性结节血浆ACTH低或测不出，大剂量DXM（-）,33,2019/12/4,病因不明部分病例由Cushing病转变而来，结节自主性分泌个别为胃抑肽依赖性Cushing综合征清晨F不高，进餐后升高个别注射AVP后血F升高一倍肾上腺皮质细胞上有AVP的V1a型受体,34,2019/12/4,Cushing综合征,1.定义和分类2.病理生理和临床表现3.各种类型的病因、病理与临床特点4.诊断与鉴别诊断5.治疗,35,2019/12/4,诊断,功能诊断病因诊断病理诊断,36,2019/12/4,功能诊断,临床表现糖皮质激素分泌失常皮质醇分泌节律消失8Am27666nmol/L4Pm129.652.4nmol/L12Pm96.533.1nmol/L,37,2019/12/4,尿17-OHCS55mol/24hr尿游离皮质醇304nmol/24hr小剂量DXM抑制试验(0.5mgq6h2d)尿17-OHCS下降不超过50%尿游离F不低于55nmol/24hr,38,2019/12/4,病因诊断,血浆ACTH测定大剂量DXM抑制试验2mg,q6h2dACTH兴奋试验CRH兴奋试验Cushing病（CRH兴奋试验3）缓慢型异位ACTH综合征（1.8),39,2019/12/4,Cushing综合征的病因,临床表现、血F、UFCLDDST抑制不抑制排除CS疑似CS(排除假性CS)HDDST抑制不抑制CD(需排除支气管类癌)不依赖ACTH的CS异位ACTH综合征影像学检查寻找原发病因,40,2019/12/4,病理诊断,影像学检查X摄片、蝶鞍CT、MRI肾上腺B超、CT、MRI131I-胆固醇扫描,41,2019/12/4,鉴别诊断,单纯性肥胖血皮质醇节律正常皮质醇、尿17-OHCS可被小剂量DXM抑制,42,2019/12/4,2.假性Cushing综合征血尿F升高，不被小剂量DXM抑制酗酒伴肝损戒酒后一周，血尿F恢复正常抑郁症但无Cushing综合征的临床表现,43,2019/12/4,Cushing综合征,1.定义和分类2.病理生理和临床表现3.各种类型的病因、病理与临床特点4.诊断与鉴别诊断5.治疗,44,2019/12/4,Cushing病,微腺瘤经蝶窦切除（首选）:创伤小，并发症少未能摘除或不能作垂体手术病情重肾上腺全切或次全切除垂体放疗（Nelson，sSyndrome）轻症、儿童放疗阻滞皮质激素合成的药物,45,2019/12/4,大腺瘤开颅切除肿瘤放疗药物辅助治疗伴PRL升高：溴隐亭血清素拮抗剂：赛庚啶-氨基丁酸促动剂：丙戊酸钠阻滞肾上腺皮质激素合成药物双侧肾上腺切除,46,2019/12/4,不依赖ACTH的Cushing综合征,肾上腺腺瘤：腺瘤摘除术替代治疗：可的松2537.5mg/天氢可2030mg/天肾上腺腺癌：手术治疗或药物治疗不依赖ACTH的小结节或大结节性双侧肾上腺增生双肾上腺切除，术后替代治疗,47,2019/12/4,异位ACTH综合征,治疗原发肿瘤不能根治者用阻滞皮质激素合成药,48,2019/12/4,阻滞肾上腺皮质激素合成的药物,双氯苯二氯乙烷（米托坦，o,p-DDD）机理抑制合成皮质醇的多种酶使肾上腺皮质束状带和网状带出血、坏死、萎缩用法：26g/天补充糖皮质激素副作用：恶心、头昏、头痛、乏力,49,2019/12/4,美替拉酮(metyrapone)机理抑制11-羟化酶，阻断皮质醇合成的最后步骤用法：26g/天观察指标:血皮质醇适应证：术前准备，危重病人无法手术者,50,2019/12/4,氨鲁米特机理抑制胆固醇转变为孕烯醇酮用法：0.751g/天阻滞碘代谢，故不能长期使用,51,2019/12/4,酮康唑(ketoconazole)机理抑制线粒体细胞色