TBI患者颅内压应该控制多少.ppt

TBI患者颅内压应该控制多少,南阳市中心医院重症医学科,一、概述二、“支持”的声音三、“反对”的质疑四、LundConcept五、总结,内容,一、2002年全世界道路交通事故死亡者高达120万，每年受伤致残2000万-5000万，WHO预计2020年其将成为第三大杀手1。颅脑损伤（TraumaticbraininjuriesTBI）约1/2-1/3,已经成为威胁人类生命健康的主要原因之一。二、里程碑式的进步：ICP（Intrrnilpresure）的有创监测CT的发明应用,一、概述,1、PedenM.ScurfieldR,SleetD,etal.WorldreportonroadtrafficinjurypreventionM.Geneva:WHO.2004:4533-4539,Traumaticbraininjury:integratedapproachestoimproveprevention,clinicalcare,andresearchLancetNeurology,2017,16(12),4,Traumaticbraininjury:integratedapproachestoimproveprevention,clinicalcare,andresearchLancetNeurology,2017,16(12),5,没有ICP监测增加TBI病人死亡率,6,7,10,LEVELIANDIIA没有足够支持LEVELIANDIIA的证据对这个主题的推荐。LEVELIIB推荐利用ICP监测信息管理严重TBI患者，可以降低住院日和创伤后2周的死亡率。先前（第三）版的建议不符合现行标准的证据：严重创伤性脑损伤（TBI）（GCS3-8复苏后）和CT扫描异常的全部抢救患者都应放置颅内压（ICP）监测。头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。重型颅脑损伤患者，但入院CT扫描正常，如果有两个或更多的下列特征，颅内压监测应放置：年龄超过40岁，单侧或双侧的运动受限，或收缩压（BP）90mmHg。,重型颅脑损伤救治指南第四版中华神经创伤外科电子杂志.2016,2(5):1-96.,二、“支持”的声音,11,颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力，又称脑压。成人在颅缝闭合后，颅腔体积已相对固定。颅内容物包括脑组织（约1400g）、脑脊液（75ml）和血液（75ml左右），当各种原因导致颅内容物增加体积超过可代偿容积后即出现颅内高压症状。,12,一、无创颅内压监测技术视神经鞘直径（ONSD）、视网膜静脉压或动脉压、经颅多普勒超声（TCD）、鼓膜移位、前囟测压（应用于新生儿和婴儿）等二、有创颅内压监测技术腰椎穿刺、脑室内压力传感器、脑实质内压力传感器、硬膜下或硬模外压力传感器等，侧脑室内，小脑延髓池和腰段蛛网膜下隙。脑室内探头连接外部压力传感器是最可靠的ICP监测方法。探头最理想的放置部位为脑脊液流动无阻力的Monro孔。,杨勇,颅内压监测技术的进展,中国微侵袭神经外科杂志,2008,13(6):284-286,13,现代的重症监护出现后，技术进步使得植入探头测量颅内压成为可能，从而使临床医生可以基于ICP监测的数据采取滴定治疗。成人松弛状态下侧卧位时腰穿或平卧侧脑室内压力为：成人为613.5mmHg（81.6183.6mmH2O），儿童为36.75mmHg（40.891.8mmH2O）。,1LundbergN,TrouppH,LorinH.Continuousrecordingoftheventricular-fluidpressureinpatientswithsevereacutetraumaticrybraininjury.ApireliminarygreportJ.JNeurosurg,1965,22(6)581-590,14,300年前Monroe和Kellie所描述地那样，大脑本身具有不可压缩性，位于颅骨和相应的天幕所围成的空间中，颅内容积的微小增加极易导致颅内压(ICP)的急剧升高。1、脑组织的体积增加2、颅内血容量增加，3、脑脊液过多，4、颅内占位性病变,15,16,17,18,1、DECRA试验是自2002年至2010年澳大利亚、新西兰、沙特阿拉伯等国参与的多中心的随机对照研究，纳入了155例重度颅脑损伤患者。纳入的标准：外伤后72h内的ICP20mmHg（1mmHg=0.133kPa），在1h内持续或累积超过15min，一级控制ICP干预治疗仍不能控制ICP增高。将纳入的样本随机分成DC组和完全标准化治疗组。研究发现DC组的患者能有效的控制ICP（P0.001），对于ICP一过性的升高只需更少的干预（P0.05），缩短ICU住院天数（P0.05）的患者差异无统计学意义。,30,4、日本试验2017年12月来自日本的MitsuruHonda目的在于探讨以ICP超过20mmHG作为干预阈值是否合理。该研究回顾性调查了25例严重TBI患者，这些患者在ICP监测前7天内都进行了神经影像检查。研究者测量CBF、MTT、CBV和ICP。他们发现当ICP=20mmHg时，CBF、MTT和CBV这三个参数与ICP没有关系;当ICP超过20mmHg后，他们发现CBF与ICP值呈显著负性相关(r=-0.381,P12.5g）。,37,五、小结,一、ICP是TBI病人的重要监测手段,指南提供了可操作性的方案ICP22mmHg、CPP70mmHg，争议从未停止。二、经验