（参考课件）心肺复苏后脑保护策略.ppt

心肺复苏后脑保护策略,1,心脏骤停后脑损伤：心脏机械活动的突然停止（可为循环征象消失所证实），经历心脏骤停的幸存者，由于全身性缺血与再灌注的影响，脑组织在自主循环恢复后几个小时至几天的时间里发生的脑组织变性、退化乃至坏死。,定义,2,神经元兴奋毒性钙离子失衡自由基形成病理性蛋白酶级联反应细胞死亡信号传导通路激活,机制,3,脑部微循环障碍（脑组织持续性缺血、灶性梗死与微血栓形成）脑部再灌注性充血（导致脑水肿与再灌注损伤）氧供-脑损伤？发热、高血糖和惊厥-脑损伤？,机制,4,昏迷惊厥阵挛认知障碍持续性植物状态与脑死亡脑皮质卒中和脊髓卒中,脑损伤临床表现,5,心脏骤停者在自主循环恢复后通常需要进入ICU接受重症监护。基础监测血液动力学监测中枢神经系统（脑）监测。,应对策略,6,脉搏血氧饱和度连续心电监测中心静脉压中心静脉血氧饱和度体温（包括膀胱、食道）尿量动脉血气分析血清乳酸盐血糖、电解质、完全血细胞胸片,重症监护（基础监测）,7,超声心动图心输出量（无创或通过肺动脉导管）,血流动力学,8,脑电图CT或MRI,脑监测,9,早期血液动力学优化乃指目标治疗，是一种恢复、维持全身氧输送与需求之间平衡的治疗方法。关键在于尽早启动监测措施以及积极采取干预措施，并争取在出现异常状况的几个小时内达到血液动力学优化目标焦点放在优化前负荷、动脉血氧含量、心肌收缩与全身氧利用上。措施包括输入适当液体，应用强心与血管加压药物，有时可能还要包括输血。,早期血流动力学优化,10,最佳平均动脉压脑灌注压=平均动脉压颅内压SundeK,PytteM,JacobsenD,etal.Implementationofastandardisedtreatmentprotocolforpostresuscitationcareafterout-of-hospitalcardiacarrestJ.Resuscitation,2007,73:29-39.20OddoM,SchallerMD,FeihlF,etal.Fromevidencetoclinicalpractice:effectiveimplementationoftherapeutichypothermiatoimprovepatientoutcomeaftercardiacarrestJ.CritCareMed,2006,34:1865-1873.,平均动脉压,11,影响中心静脉压的因素（心包填塞、右室心梗、费栓塞、气胸、肺水肿）适宜中心静脉压：812mmHg,中心静脉压,12,静脉血氧饱和度：目前无前瞻性研究确定中心静脉血氧饱和度的理想值值得注意的是，尽管心脏骤停后患者的组织氧供不足，但是静脉血氧饱和度却有升高现象，这种现象在心肺复苏过程中使用肾上腺素的患者身上尤为常见。,静脉血氧饱和度,13,适宜尿量1.0mLkg-1h-1,尿量与乳酸盐清除率,14,10-12g/dL？7-9g/dL？9-10g/dL？SundeK,PytteM,JacobsenD,etal.Implementationofastandardisedtreatmentprotocolforpostresuscitationcareafterout-of-hospitalcardiacarrestJ.Resuscitation,2007,73:29-39.,血细胞比容和血红蛋白浓度,15,血氧高有益？血氧高有害？推荐：自主循环恢复后立即降低吸氧浓度，维持动脉血氧饱和度在94%96%VereczkiV,MartinE,RosenthalRE,etal.Normoxicresuscitationaftercardiacarrestprotectsagainsthippocampaloxidativestress,metabolicdysfunction,andneuronaldeathJ.JCerebBloodFlowMetab,2006,26:821-835.RichardsEM,FiskumG,RosenthalRE,etal.HyperoxicreperfusionafterglobalischemiadecreaseshippocampalenergymetabolismJ.Stroke.2007,38:1578-1584.,吸氧,16,建议将机械通气调节至使PaCO2处于正常范围。临床医生应注意避免过度通气与通气不足。心脏骤停后患者可能需要提高潮气量至6mL/k低温治疗的心脏骤停后患者，增加血气分析频次能为及时调整潮气量提供依据，因为在低温状态下机体的（代谢与）潮气量是降低的ColesJP,FryerTD,ColemanMR,etal.Hyperventilationfollowingheadinjury:effectonischemicburdenandcerebraloxidativemetabolismJ.CritCareMed,2007,35:568-578.,机械通气,17,心律失常的治疗措施：维持正常电解质浓度，标准抗心律失常药物，电转复低血压的一线干预措施：扩容强心与血管加压药物辅助循环装置（IABP,ECOM,心室辅助装置）,循环支持,18,急性冠脉综合征再灌注治疗心包填塞心律失常脓毒血症失血性休克过敏性休克,病因处理,19,低温治疗是可以提高某些心脏骤停后昏迷患者生存率的唯一一项被证明是有效的措施HypothermiaafterCardiacArrestStudyGroup.MildtherapeutichypothermiatoimprovetheneurologicoutcomeaftercardiacarrestJ.NEnglJMed,2002,346:549-556.35HolzerM,BernardSA,Hachimi-IdrissiS,etal.Hypothermiaforneuroprotectionaftercardiacarrest:systematicreviewandindividualpatientdatameta-analysisJ.CritCareMed,2005,33:414-418.,低温治疗,20,低温治疗由3个阶段组成诱导低温、维持低温、复温。诱导低温可以通过静脉输入“冰温”液体（生理盐水或林格液，30mL/kg）传统的在腹股沟、腋窝与头颈部放置冰袋的方法。,21,监测体温以免体温波动过大，使用体外或体内低温装置是维持低温的有效方法低温毯体内低温装置有静脉低温输液,22,诱导低温与复温冰毯复温。复温专家共识是0.250.5C/hArrichJ,EuropeanResuscitationCouncilHypothermiaafterCardiacArrestRegistryStudyGroup.ClinicalapplicationofmildtherapeutichypothermiaaftercardiacarrestJ.CritCareMed,2007,35:1041-1047.,23,镇静时机镇静的益处镇静评分（例如Richmond或Ramsay评分）镇静药物最佳镇静效果,镇静治疗,24,惊厥的不利之处惊厥的药物治疗药物治疗的副作用抗惊厥药物开始的时机,惊厥的控制和预防,25,应激性高血糖血糖监测血糖控制血糖控制的要点OksanenT,SkrifvarsMB,VarpulaT,etal.StrictversusmoderateglucosecontrolafterresuscitationfromventricularfibrillationJ.IntensiveCareMed,2007,33:2093-2100.41LosertH,SterzF,RoineRO,eta