（参考课件）肺部感染.ppt

肺部感染,1,肺部感染指各类病原体(细菌.病毒.真菌等)引起的气管-支气管和肺实质的感染,亦称下呼吸道感染.其中以感染性肺炎最常见.按解剖部位区分:大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎.,2,大叶性肺炎病变占据整个大叶，病理改变：暗红色，切面有血性液体溢出；肺泡腔内见大量吞噬细胞、中性粒细胞。,3,大叶性肺炎,4,肺炎克雷伯杆菌肺炎肺组织特殊染色：吞噬细胞胞浆内见大量棒状克雷伯杆菌,5,小叶性肺炎,6,双肺散在多发渗出病变金葡菌性肺炎：进展快，病情重。,7,真菌性肺炎68岁男性肿瘤化疗期间咳嗽发热，经皮穿刺证实曲菌感染。,8,间质性肺炎病变为弥漫性、散在性、边缘性，中下肺野多于上肺野；可呈毛玻璃状、小结节样、网状、肺大泡影；晚期：肺容积缩小，以下肺显著，呈蜂窝肺。,9,间质性肺炎病理切片：肺泡间隔增宽，间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润，部分肺泡腔变窄。,10,间质性肺炎,11,按病原学分类：肺炎链球菌性肺炎流感杆菌性肺炎肺炎克雷伯杆菌性肺炎葡萄球菌性肺炎绿脓杆菌性肺炎大肠杆菌性肺炎非典型肺炎痰培养特异性差,分类困难.,12,进入抗生素时代，由于社会人口老龄化，免疫损害宿主增加，病原体变迁，抗生素耐药性上升，肺感染仍然是威胁人类健康的重要疾病，诊断治疗面临许多新问题。各国均有肺感染诊断治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会2006年我国指南对99年草案进行修改指导临床建立可靠诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后避免不适当经验性治疗疗效，减少抗生素选择压力；延缓耐药，节约卫生资源等方面发挥积极作用。,13,社区获得性肺炎CAP定义在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎.,14,在世界范围内社区获得性肺炎的发病率高,病死率高,各年龄段均可患病.可表现为:急性自限性感染.危及生命的重症肺炎.致残性慢性肺病国外统计：发病率5-11例次/1000人.年美国每年CAP约560万,直接医疗费用84-100亿美元。CAP总体病死率不高，但发病人数多，所以位列致死疾病序列表前列。,15,中国CAP抽样调查(中华医学会继教教材,呼吸学新进展2005.2)北京地区103例细菌感染率27.2%(主要为肺炎链球菌/流感嗜血杆菌)非典型病原体感染率26.2%(主要为肺炎支原体)上海地区224例细菌感染率21.7%(流感嗜血杆菌/肺炎链球菌/肺炎克雷伯杆菌)非典型病原体感染率33.6%(主要为肺炎支原体)大约50%的病例未查出任何致病菌/非典型病原体证据肺炎链球菌/流感嗜血杆菌分离率低,16,新近2项研究证实我国成人CAP特点：肺炎支原体感染率肺炎链球菌和流感嗜血杆菌已成为首要致病原细菌合并非典型病原体的混合感染在成人CAP中占相当高的比例，在2项研究中均10%。尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染、细菌合并病毒感染较常见。与单纯病原感染相比，混合感染的治疗难度更大，应引起足够重视。,17,CAP病原学特点（构成情况、耐药情况）的变化新抗生素使用新的循证医学证据出现指南需定期评价和修订,18,CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴/不伴胸痛.2.发热3.肺实变体症和/或湿性罗音4.WBC10 x109/L或105cfu/ml（半定量培养，BALF标本104cfu/ml（），防污染刷检及BALF标本103cfu/ml（）；呼吸道标本培养到肺炎支原体/衣原体/军团菌;血清肺炎衣原体/支原体/军团菌抗体滴度呈4倍及4倍以上增高;嗜肺军团菌1型尿抗原（酶联免疫测定法）检测阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍及4倍以上变化肺炎链球菌尿抗原（免疫层析法）检测阳性（儿童除外）；,24,(2)有意义:合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+);合格痰标本细菌少量生长,但与涂片镜检结果一致;入院3天内多次培养到相同细菌;血清肺炎衣原体抗体滴度增高1:32;血清嗜肺军团菌抗体滴度一次增高达1:320;间接荧光试验1:256/4倍增高达1:128.(3)无意义:痰培养有上R道正常菌群细菌(草绿链.表葡菌等);痰培养为多种病原菌少量生长(2W需胸部X线检查.预后良好,30,慢性支气管炎急性发作常见病原病毒20一50%,衣原体5%,支原体65岁;（2）存在慢性基础疾病或相关因素COPD糖尿病慢性心、肾功能不全吸入或易致吸入因素1年内有CAP住院史精神状态改变;脾切除术后慢性酗酒/营养不良;(3)体征异常R30次/分;P120次/分;BP40或20或50mmHg;SCr106/BUN7.1;Hb1个肺叶;出现空洞、病变迅速扩展;/胸腔积液;,43,重症社区获得性肺炎（SCAP）早期概念是指有急性呼吸衰竭的肺炎.适当抗生素治疗能降低SCAP的病死率，但仍有4070%的SCAP不能得到病原学诊断，许多初始抗生素治疗是经验性用药。临床上关注的热点新发呼吸道传染病的睛雨表,44,SCAP流行病学和病死率:SCAP发病率：535%病死率：2050%，SCAP患者最常见死亡原因：顽固性低氧，难治性休克，与肺炎相关的其他并发症，尤其多器官功能衰竭SCAP病死率呈年龄依赖性,84岁38%.1993年美国胸科学会(ATS)提出SCAP诊断标准该标准成为近10年SCAP诊断标准的基点.,45,重症肺炎诊断标准（出现下列1项或1项以上者）1、意识障碍2、呼吸困难，频率30次/分。3、低氧血症，吸氧3-5升/分条件下，PaO250%。7、少尿20ml/h或30%中国最新流行病学研究（7个城市，12家医院）：对青霉素总耐药率20.5%，高水平耐药菌株（PRSP）2.9%青霉素/氨基青霉素等B-内酰胺类抗生素在我国CAP经验性治疗中仍有应用价值,59,CAP经验性抗菌药物介绍大环内酯类指南中虽然将大环类抗生素作为一线抗感染药物，但中国细菌耐药监测研究组2003年的调查显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素有高耐药率红霉素耐药率73.3%近期研究证实对阿奇霉素耐药率75.4%美国、英国、