（参考课件）临床实践指南评价及应用.ppt

第五章临床实践指南的循证评价与应用（Theevidence-basedevaluationandapplicationofclinicalpracticeguidelines）,循证医学,1,教学要求,1.掌握临床实践指南的概念2.掌握临床实践指南的评价方法和评价工具3.熟悉临床实践指南的作用4.熟悉临床实践指南应用的原则、方法5.了解临床实践指南制定的流程与方法,2,第一节概述,3,制订临床实践指南已经成为国际热点，许多医学团体、政府机构及其他组织都在积极制订各种疾病的临床实践（诊治）指南，通过提供必要而适当的建议以指导临床实践，从而使治疗更加充分有效，也使医疗费用的支出更有效率。近年来，临床实践指南的制定在我国已得到了广泛关注。,诊断,不论是,治疗,4,【案例】患者李某某，男，55岁。因胸闷、憋气10余天，加重伴恶寒、发热1天入院。10余天前在田间劳作时，突发胸闷、憋气，伴咳嗽、咳痰（少量白色黏痰）、头晕、恶心、腹泻、咯血、盗汗、胸痛、时有低热，在村卫生室输液治疗7天，效果不明显。1天前以上症状加重，伴恶寒、发热来我院就诊。既往有肺结核病史。胸片报告慢阻肺并感染，肺结核？查体：39.5，神志清，精神不振，球结膜无充血或水肿，口唇略紫绀，咽无红肿，双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及干性啰音及少许湿性啰音。心率110次/分，律齐，腹软，肝无压痛，肾区无扣痛，双下肢无水肿。临床诊断为慢阻肺、肺结核。,5,为了进一步完善诊断，从而制定合理的治疗方案，首先必须要对慢阻肺的严重程度进行分级。Q1、那么慢阻肺的分级标准是什么呢？Q2、反映肺功能强弱的指标有哪些？Q3、怎样才能从众多的肺功能分级标准中选择最适合慢阻肺病人的评价标准，从而使所选择的指标能最客观地反应肺部的功能情况，合理判断病情以指导治疗？这些问题，必须通过临床实践指南的评价与应用，才能找到答案。,接下来,6,临床实践指南（clinicalpracticeguidelines，CPG）是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助临床医师和患者做出恰当决定的指导性意见。临床实践指南不同于原始研究证据、系统评价或meta分析。原始研究证据、系统评价或meta分析是客观地展示临床研究的结果，并对研究结果进行分析解释，为临床决策提供参考依据。临床实践指南是针对具体临床问题，分析评价最新研究证据后提出的具体推荐意见，以指导临床医师的医疗行为。,7,临床实践指南是弥合最新研究证据和临床实践之间差距的桥梁！,8,ThedefinitionofCPG,美国医学研究所（InstituteofMedicine，IOM）1990年：系统开发的多组指导性文件，以帮助医生和患者针对具体的临床问题做出恰当处理，从而选择、决策适宜的卫生保健服务（推荐意见）。2011年：通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方案进行利弊评价之后提出的最优指导意见。,CPG是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写的医疗文件。是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件。,9,如何正确地理解和使用CPG,1、指南的制定，是对检索得到的相关文献进行评估分级,然后依据不同级别文献的结论给出适当的推荐意见。2、随着医学实践的不断深入,临床实践指南也在进行不断地更新。3、临床医生单纯根据证据级别决定是否应该采纳该项推荐意见，这种认识显然有失偏颇。,10,4、临床实践指南的推荐意见并非金科玉律不容违反。5、国内外医学界的临床实践指南虽然层出不穷，但在其制定过程中存在明显的伦理学和方法学缺陷。6、与制订临床实践指南相比,国内学术界在实施指南方面的投入严重不足。,11,临床实践指南产生的历史背景,Reason1：临床实践的极大差异同样一个临床问题，不同国家、同一国家的不同地区甚至在同一个地区内的不同社区其处理方法也不尽相同，有很大的差异性。,12,13,Reason2：医疗费用的快速上涨,卫生服务需求不断增长，新的治疗方法和技术不断涌现，医疗服务手段日益多样化、复杂化，使得医疗费用不断攀升。,14,对于一组类似的患者，根据科学证据包括成本-效益分析（cost-benefitanalysis，CBA）、成本-效果分析（cost-effectivenessanalysis，CEA）、成本效用分析（cost-utilityanalysis，CUA）、成本最小化分析（costminimizationanalysis，CMA），制订一套规范化的临床实践指南，能够有效地抑制医疗费用的快速上涨、合理高效地使用有限的卫生资源。,15,Reason3：医疗措施的不当使用,约半数的普通感冒和2/3的急性支气管炎患者接受了抗生素治疗即抗生素的滥用，而抗生素的滥用不仅增加了患者的经济负担，还增加了副作用和产生耐药的机会。对于充血性心力衰竭患者，如果没有禁忌证或不能耐受，则必须使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEL)和-受体阻滞剂来改善患者的预后，但实际的使用率却非常低。有研究显示在临床日常诊疗实践中，大约有1/4至1/3的医疗措施存在着滥用（overuse）、误用（misuse）或使用不足（underuse）等问题！,16,综上所述：由于不同地区、不同医院及不同医务人员的临床实践存在极大的、难以解释的差异；卫生服务的需求不断增加，医药费用的直线攀升；医疗措施明显不恰当的使用；卫生资源利用不平等，以及基层医生、部分转型的全科医师业务素质偏低等原因，制订CPG以规范临床实践引起了广泛的重视。CPG可以提高医疗保健质量、改善临床结局，甚至对CPG的依从性可作为临床结局的预测指标！,17,循证医学为基础的CPG对临床实践的意义,1、可以提高医疗质量，给予患者最佳治疗和合理治疗。2、可减少不同医疗机构和不同医师间医疗实践的差异。3、可减少患者的医疗费用。4、可作为医疗质量检查的依据。5、可作为医疗保险的凭证。6、有助于医务人员的终身教育。,18,第二节临床实践指南的评价,19,不同的国家或学术组织针对同一种疾病可能制定了不同的指南，这些指南质量参差不齐，有很大的异质性。不同指南间的某些建议甚至互相矛盾，给临床决策带来极大困扰。哪些指南的质量高，建议可信？哪些指南的质量差，建议不可信？应该怎样将指南应用于临床实践？这些都是临床医生在临床实践过程中经常面临的问题。,20,评价工具,采用不同的评价工具对CPG进行评价其结果可能不尽相同。因此，从如此多的评价工具中如何选择评价工具来评价CPG是我们面临的一个非常重要的问题。,目前，AGREE量表和美国COGS评价标准是两个基本得到公认的指南评价的标准工具。,21,(一)AGREE量表,通过6个领域：指南的范围和目的、利益相关者的参与度、指南开发的严格性、指南的清晰性与可读性、指南的适用性和指南编撰的独立性。共23个条目来对CPG进行评分。每个领域针对指南质量评价的一个特定问题，每一个条目都设计了用户指南，提供额外的信息帮助使用者更好地理解这些条目。,22,AGREE量表的使用说明,审查者人数：建议每个指南至少需要2个审查者，最好是4个审查者；确定评分等级：每个条