（参考课件）脓毒血症.ppt

拯救脓毒症我们做到了吗？,安庆市立医院重症医学科方长太,1,严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升。每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。每天新发病例有2000例，每小时约有25人死于严重脓毒血症；脓毒症已成为美国第10位致死原因，每年脓毒症患者花费有140亿美元。MartinGS,ManninoDM,EatonS,etal.TheepidemiologyofsepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEJM2003;348:1546-54，HCUPFactsandFigures,2006:StatisticsonHospital-BasedCareintheUnitedStates.Rockville(MD)2008.Availableat:/reports/factsandfigures/2008/TOC_2008.jsp,2,一、Sepsis新定义二、治疗三、病例分析,3,Sepsis新定义,1992年,SIRS(2项)+感染,2003年,器官功能障碍的指标,2016年,宿主对于感染的反应失调所引起的致命性器官功能衰竭,4,Sepsis新定义,Sepsis=感染+SOFA急性改变2分对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0,5,Sepsis新定义,Sepsis2016感染+SOFA2分；相当于既往严重感染；严重感染（severesepsis）新定义已被sepsis代替脓毒性休克（Septicshock）补液无法纠正的低血压及Lac2mmol/L,6,Sepsis新定义,qSOFA是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者qSOFA诊断标准：呼吸频率22次/min;意识改变;收缩压100mmHg,7,Sepsis新定义,诊断流程图,8,一、Sepsis新定义二、治疗三、病例分析,9,二、治疗,循证医学的不断更新今年这么治疗是对的，明年也许是错的血管活性药物种类的改变；血糖控制目标；液体复苏的选择；激素使用剂量.有时，让我们无所适从今天，我们主要以2014版指南（最新版）结合临床经验，得出一些自我体会,10,二、治疗,循证-SSC指南指南核心-Bundle(集束化治疗)Bundle的基石-EGDT治疗2001年，Rivers提出创立了重症医学重要的治疗理念。,黑人医生Rivers,11,二、治疗,针对EGDT,近年来争论不休但指南经历多次更新,核心仍是EGDT为何EGDT在临床运用中出现争议？,12,早期目标导向性治疗(earlygoal-directedtherapy，EGDT),EarlyGoalDirectedTherapy,要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。,目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%或65%。,在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。,包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。,13,二、治疗-液体复苏,对于休克，补液是关键补哪种液体？补多少？,14,二、治疗-液体复苏,临床最常用的复苏液体1)晶体液：葡萄糖液电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液2）胶体液：人血白蛋白；人工胶体：明胶、低右、3）血/成分血：全血、RBC、血浆,15,二、治疗-液体复苏,脓毒症治疗指南（2014版）推荐晶体液作为脓毒症及脓毒性休克的首选复苏液体（1B）不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒症及脓毒性休克的液体复苏（2B）脓毒症及脓毒性休克患者复苏时可考虑应用白蛋白（2B）液体复苏时，可考虑使用限氯晶体液复苏（UG）不建议严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免疫球蛋白(2B),16,二、治疗-液体复苏,SSC指南推荐：低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行目标复苏然，临床实际情况液体超负荷常见过犹不及！,17,液体超负荷会增加死亡风险,18,二、治疗-液体复苏,2014年9月发表405例严重脓毒症、脓毒性休克患者EDGT液体超负荷的回顾性队列研究,19,二、治疗-液体复苏,如何才能做到补液不多不少？及早发现液体超负荷主诉（胸闷、气喘）+查体（湿罗音）被动抬腿试验（PLR）床边胸片床边超声,20,二、治疗-液体复苏,EGDT是一种理念，而非目标不应该强调数值，而应该关心目的EGDT让我们关心什么？CVP8-12cmH20MAP65mmHgScvO270%尿量0.5ml/kg.h,前负荷,泵功能,氧供/氧耗,组织灌注,殊途同归,21,CVP8-12cmH20前负荷,Starling曲线图,22,MAP65mmHg泵功能,CO,心率,前负荷,后负荷,心肌收缩力,23,ScvO270%氧供/氧耗,DO2,VO2,O2ER最大值,氧供与氧耗的关系,VO2=DO2*O2ER,24,二、治疗-液体复苏,因此，脓毒症治疗指南（2014版）建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的ARDS使用限制性液体策略(2C),25,二、治疗-液体复苏,碳酸氢钠对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用(2B),26,二、治疗-液体复苏,脓毒症治疗指南（2014版）对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(2D)当严重脓毒症患者PLT10109/L且不存在明显出血，以及当PLT20109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者PLT50109/L(2D),27,二、治疗-液体复苏,建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb100ng/mlCRP174.76mg/lLAC5.7PO2/FIO2:100总胆红素166.3umol/lALT115U/Lr-GT207U/LAST189U/LTP60.4G/LALB30.6G/LBUN13.26mmol/lScr233umol/lCK1720U/LCK-MB83U/L肌钙蛋白I（-）BNP35000甲状腺功能正常,实验室检查,62,三、病例分析,3.8CT双肺斑片状高密度影，双侧胸腔积液,63,3.8腹部CT双肾周渗出、盆腔CT主动脉CTA未见异常,三、病例分析,64,三、病例分析,诊断？如何治疗？,65,三、病例分析,Sepsis=感染+SOFA急性改变2分SOFA急性改变=15分,PO2/FIO2:100,21*109,166.3umol/l,233,66,三、病例分析,67,三、病例分析,Sepsis2016感染+SOFA2分；相当于既往严重感染；脓毒性休克（Septicshock）补液无法纠正的低血压及Lac2mmol/L,68,三、病例分析,诊断脓毒血症脓毒性休克多器官功能障碍综合征甲状腺功能亢进甲亢心快速房颤心功能不全,69,三、病例分析,治疗思路：锁骨下、股静脉置管；监测CVP、MAP、Lac、ScvO2、尿量等；液体复苏（晶体、胶体、血制品等）；必要时，使用血管活性药物；抗生素前留取血培养、抽取病原学检查；1h内静滴抗菌药物；CRRT清除炎性介质；呼吸、营养等对症支持.,70,三、病例分析,抗生素方案,血培养大肠埃希氏菌,71,三、病例分析,72,三、病例分析,气管插管呼吸机辅助呼吸CRRTCVVH12hqd*5d血浆300mlqd*6d白蛋白40gqd*7d控制性补液多器官功能支持,73,三、病例分析,去甲肾上腺素多巴酚丁胺地高辛、利尿剂腺苷蛋氨酸、谷胱甘肽、甘草酸二胺奥美拉唑、奥曲肽乌司他丁、血必净,74,三、病例分析,75,三、病例分析,76,三、病例分析,77,三、病例分析,78,三、病例分析,79,三、病例分析,80,三、病例分析,81,三、病例分析,82