（中西医结合临床专业论文）益气温阳固元方治疗慢性心力衰竭的临床研究.pdf

一 目录 中文摘要1 英文摘要。3 研究论文益气温阳固元方治疗慢性心力衰竭的临床研究 前言5日l j 舌“5 材料与方法5 结果。9 附表lo 讨论13 结论16 参考文献1 7 综述慢性心力衰竭的中医药治疗进展l9 致 射3 0 个人简历31 中文摘要 益气温阳固元方治疗慢性心力衰竭的临床研究 摘要 目的：慢性心力衰竭时，神经内分泌系统的长期、慢性激活，促进心 肌重塑，加重心肌损伤，恶化心功能，同时进一步激活神经内分泌细胞因 子，形成恶性循环。以神经内分泌拮抗剂为主的药物联合应用的慢性心衰 的现代医学诊断治疗取得很大进展，然而慢性心衰的死亡率仍在继续增 长，预后不良，探索慢性心衰新的治疗途径依然艰巨。为进一步探索中医 治疗慢性心衰的方法，导师苗华为教授根据中医阴阳互根互用的理论和阴 中求阳的治法，提出收敛元气、益气温阳的治疗方法，加强慢性心衰患者 的阴阳平衡，改善预后。本研究目的观察益气温阳固元方治疗慢性心力衰 竭的疗效，从而佐证收敛元气、益气温阳的治疗方法能够改善慢性心衰患 者的预后。 方法：研究对象均来自河北医科大学中医院门诊和住院慢性心衰的患 者，选择符合中西医诊断标准和纳入标准的患者6 4 例，随机分为治疗组 和对照组各3 2 例。两组年龄、性别、原发病和心功能级别经统计学处理， 差异无统计学意义，具有可比性。对照组单纯服用血管紧张素转换酶抑制 剂( a c e i ) 、p 受体阻滞剂、利尿剂、地高辛等西药，治疗组采用中西医 结合的治疗方法，服用益气温阳固元方以及上述西药，观察时间为4 周。 观察治疗前后超声心动图左室射血指数、6 分钟步行试验、2 4 小时动态心 电图及心率变异性分析。 结果：治疗组和对照组治疗后，左室射血指数( l v e f ) 均有提高， 治疗组比对照组有更明显改善，分别为4 9 4 4 士1 1 8 0 、4 3 7 8 + 1 0 7 2 ，有显 著的统计学差异( p 0 0 5 ) ( t a b l e4 ) ，推测单独应用本研究的中药有改善 左室收缩功能的作用。 治疗组和对照组治疗后，6 分钟步行距离均有提高，治疗组比对照组 有更明显改善，分别为3 2 9 1 3 士8 8 2 7 米、2 8 4 8 1 土8 3 7 0 米，有显著的统计 学差异( p o 0 5 ) ( t a b l e5 ) ，推测单独应用本研究的中药有改善左室收缩 功能的作用。 同时经均数检验分析，治疗组、对照组治疗后s d n n 、s d a n n 较治 中文摘要 疗前均有改善，有显著的统计学差异( p o 0 5 ) ，治疗后治疗组s d n n 、 s d a n n 、l 蝴s s d 分别为1 0 9 1 6 + 1 7 2 8m s 、8 5 8 4 + 1 7 9 6m s 、2 9 0 3 + 6 6 2 m s ，较对照组9 6 5 9 4 - 1 3 6 6m s 、7 7 4 - 1 0 9 0m s 、2 5 5 0 4 - 6 2 8m s 提高，有显 著的统计学差异( p o 0 5 ) ( t a b l e6 ) ，说明常规西药治疗和加用本研究的 中药均能改善心率变异，加用本研究的中药比单独常规西药治疗对心率变 异性分有进一步改善，推测单独应用本研究的中药有改善心率变异的作 用。 结论：益气温阳固元方能够改善慢性心力衰竭患者的l v e f 、6 分钟 步行试验和心率变异，能够改善慢性心力衰竭患者的预后，并且没有激活 自主神经活动的作用。 关键词：慢性心力衰竭；中西医结合；左室射血指数；6 分钟步行试 验；心率变异性分析 2 英文摘要 t h ec l i n i c a ls t u d yo f y i q iw e n y a n gg u y u a n t c mf o r m u l ai nc h r o n i ch e a r tf a i l u r e a b s t r a c t p u r p o s e ：i nt h ep r o g r e s s i o no f c h r o n i ch e a r tf a i l u r e ( c h f ) t h ea c t i v a t i o n o fe n d o g e n o u sn e u r o h o r m o n a ls y s t e m sp l a y sa ni m p o r t a n tr o l e i nc a r d i a c r e m o d e l i n ga n da l s o h a sd i r e c td e l e t e r i o u se f f e c t so nt h em y o c y t e sa n d i n t e r s t i t i u m ，a l t e r i n gt h ep e r f o r m a n c ea n dp h e n o t y p eo ft h e s ec e l l s ，w h i c h f u r t h e ra c t i v a t en e u r o h o r m o n a l ，a sar e s u l tav i c i o u sc i r c l eh a se m e r g e d f a v o r a b l ei n f l u e n c eo nt h el o n g t e r mp r o g n o s i so fc h fh a v eb e e ns h o w n o w i n gt o c o m b i n e du s eo fs e v e r a l t y p e s o fd r u g si n c l u d ea n g i o t e n s i n c o n v e r t i n ge n z y m ei n h i b i t o r s ( a c e i ) a n db e t a - b l o c k e r s e v e nt h o u g h ，t h e n u m b e ro fc h fd e a t h sh a si n c r e a s e ds t e a d i l yd e s p i t ea d v a n c e si nt r e a t m e n t ， i t sn e c e s s a r ya n dh a r dt oa p p r o a c han e ww a yf o rc u r ec h f t om a k i n g p r o g r e s si nt r a d i t i o n a lc h i n e s em e d i c i n e ( t c m ) t h e r a p yo fc h f ，p r o f e s s o r h u a w e im i a oh a dp u tf o r w a r dat h e r a p yo f “s h o u l i a ny u a n q i ，v i q i w e n y a n g t oi m p r o v ep r o g n o s i sa n ds t r e n g t h e nb a l a n c eo fy i n y a n g i nc h f ， a c c o r d i n g t h ey i n y a n gt h e o r yo ft c m m e t h o d ：6 4c h fp a t i e n t sw e r ea d m i t t e dt op a r t i c i p a t et h i ss t u d y a c c o r d i n gt ot h ec h fd i a g n o s i ss t a n d a r d ，e v e r y o n em a t c h o u rt c ms t a n d a r d a l lt h ep a t i e n t sc o m i n gf r o mo u t - p a t i e n tc l i n i co ri n p a t i e n td e p a r t m e n t ，w e r e r a n d o m l y d i v i d e di n t ot w og r o u p s ，3 2 i n e v e r yg r o u p t h e r e w a s c o m p a r a b i l i t ya n d n os t a t i s t i c sd i f f e r e n c ei na g e ，s e x u a l i t ya n dh e a r tf u n c t i o n l e v e lb e t w e e nt w og r o u p s c o n t r o lg r o u pw a sr o u t i n e l ym a n a g e dw i t ha c o m b i n a t i o no f3t y p e so fd r u g s ：ad i u r e t i c ，a na c e io ra l la r b ，a n da b e t a - b l o c k e r d i g o x i nw a sp e r m i t t e di fn e c e s s a r y b e s i d e s t h e s er o u t i n e m e d i c i n e ， y i q iw e n y a n gg u y u a n ”t c mf o r m u l a w a si n v o l v e di n t h e r a p e u t i cg r o u p t h ep e r i o d l a s t e d4w e e k s p a t i e n t sw e r er e c e i v e d e c h o c a r d i o g r a m ，6 m i n u t ew a l kt e s ta n dm o n i t o ro f 2 4h o u rh o l t e rb o t ha tt h e b e g i n n i n ga n de n d i n go f t h es t u d y , t h el e f tv e n t r i c u l a re je c t i o nf r a c t i o n ( l v e f ) 英文摘要 a n dh e a r tr a t ev a r i a b i l i t y ( h r v ) w e r eo b t a i n e d r e s u l t ：t h el v e fw a se n h a n c e di nb o t hg r o u p sa f t e rt r e a t m e n t t h e r e w a ss i g n i f i c a n t i m p r o v e m e n ti nt h e r a p e u t i cg r o u pt h a nc o n t r o lg r o u p ， 4 9 4 4 + 11 8 0v e r s u s4 3 7 8 + 1 0 7 2 w i t hs t a t i s t i c a ls i g n i f i c a n c e ( p 0 0 5 ) ( t a b l e 4 ) ，w h i c hi n d i c a t e dt h et c mf o r m u l ai nt h es t u d yc a ni m p r o v el e f tv e n t r i c u l a r s y s t o l ef u n c t i o n t h e6 - m i n u t ew a l kt e s to fp o s t t r e a t m e n tw a sp r o l o n g e di nb o t hg r o u p s ， c o m p a r e dw i t hc o n t r o lg r o u pt h e r ew a so b v i o u s l yi m p r o v ei nt h e r a p e u t i c g r o u p ，3 2 9 13 + 8 8 2 7v s2 8 4 81 士8 3 7 0 ，w i t hs t a t i s t i c a ls i g n i f i c a n c e ( p o 0 5 ) ( t a b l e5 ) ，w h i c ha l s oi n d i c a t e dt h et c mf o r m u l ai nt h es t u d yc a ni m p r o v e l e f tv e n t r i c u l a rs y s t o l ef u n c t i o n a tt h es a m et i m e ，m e a na n a l y s i sw a sc o n d u c t e d ，s d n na n ds d a n n w e r ee n h a n c e da f t e rt r e a t m e n t ，t h e r ew a ss t a t i s t i c a ls i g n i f i c a n c e ( p 1 2 0 次分) 。主要或次要标准包括：治疗5 天以上时间后体质量减轻 t 4 5 k g 。符合二项主要标准，或符合一项主要 标准及二项次要标准者可确立诊断。 心力衰竭诊断要点：左心衰竭：有劳力性呼吸困难、咳嗽、端坐呼 吸、阵发性夜间呼吸困难、心脏扩大、肺底湿罗音、奔马律和肺静脉瘀血。 右心衰竭：静脉压升高、肝脏肿大、体位性水肿。 心功能分级按纽约心脏病协会( n y h a ) 心功能分级标准：i 级：体力 活动不受限，一般体力活动不引起过度的乏力、心悸、气促或心绞痛。i i 级：体力活动轻度受限，静息时无不适，但低于日常活动量即可致乏力、 心悸、气促或心绞痛。i i i 级：体力活动明显受限，静息时无不适，但低于 日常活动量即可致乏力、心悸、气促或心绞痛。级：不能进行任何体力 活动，休息时可有心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都加重不适。 中医阳气虚乏、血瘀水停证辨证标准：中药新药临床研究指导原则 中“中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则”制定【6 】。符合中医辨证 阳气虚乏、血瘀水停证标准：主症：心悸；气短。次症：倦怠乏力、 自汗、舌质淡、脉沉细；畏寒肢冷、大便稀薄、舌体胖大或有齿痕、脉 沉迟；胸部闷痛、口唇青紫、舌质暗红或紫暗或有瘀斑、斑点、脉涩； 面浮肢肿、小便短少、咳吐稀白痰、舌苔白滑。需具备主症并同时具备 次症项，每组中一个症状以上者符合中医辨证标准。 1 1 2 纳入标准 ( 1 ) 年龄4 0 一8 0 岁；( 2 ) 符合慢性心力衰竭的诊断标准；( 3 ) 按纽约 心脏病协会( n y h a ) 心功能分级标准为i i 、i i i 、级；( 4 ) 原发病为冠心 病、高血压、扩张型心肌病；( 5 ) 符合中医阳气虚乏、血瘀水停证辨证标 准。( 6 ) 一般情况能接受检查测试。 1 1 3 排除标准 急性心肌梗死、6 个月内接受过经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁 路移植术、持续性房颤、瓣膜病、难以控制的高血压、舒张性心力衰竭、 原发性肾脏疾病、肝肾功能不全、妊娠或哺乳期妇女以及影响研究治疗顺 利进行的严重疾病，如恶性心律失常、严重感染、进食困难等。 1 2 主要仪器及设备 c a r d i o f a xe c g 9 1 3 0 p 十二导联自动分析心电图机日本光电工业株式 会社 日立7 1 7 0 a 全自动生化分析仪日本日立株式会社 d m sh 4 动态心电图系统美国d m s 公司 i e 3 3 智能彩色多普勒超声诊断系统荷兰皇家飞利浦电子公司 2 方法 2 1 随机对照的研究设计 利用随机数字表获得6 4 个随机数，根据研究对象入组顺序匹配随机 数，奇数入选治疗组，共3 2 例，偶数入选对照组，共3 2 例。治疗组服用 益气温阳固元方以及西药，对照组服用西药。 2 2 治疗方法 2 2 1 治疗用中医益气温阳固元方的组成： 山茱萸2 0 克，黄芪2 0 克，人参1 5 克，桂枝1 0 克，茯苓2 0 克，制 附片l o 克，三七1 0 克，甘松8 克，黄连1 0 克。由河北医科大学中医院 药剂科代煎，每日一剂，煎取3 0 0 毫升，分两次服用。 2 2 2 西药治疗： 根据2 0 0 7 年中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南给予血管紧张素转换 酶抑制剂( a c e i ) 、p 受体阻滞剂、利尿剂、地高辛以及降压、调脂、抗 血小板等标准治疗，合并糖尿病的患者给予降糖药物，同时限钠限水。 血管紧张素转换酶抑制剂( a c e i ) ：贝那普利、培哚普利、卡托普利， 小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。入组前一直服用的继续服用， 并逐渐递增至目标剂量。不能耐受咳嗽副作用的患者改为a r b 类药物。 利尿剂：螺内酯+ 呋塞米( 或氢氯噻嗪) ，根据液体潴留情况随时 调整剂量。 7 研究论文 p 受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔，在利尿剂和a c e i 的基础上，如无 禁忌证加用p 受体阻滞剂，极低剂量开始，入组前一直服用的继续服用， 并逐渐递增至目标剂量。 地高辛：经服用a c e i ( 或a r b ) 、d 受体阻滞剂和利尿剂治疗，仍 持续有症状的心衰患者，在无禁忌症前提下加地高辛0 1 2 5 毫克天。 2 2 3 治疗方案：治疗组采用益气温阳固元方加西药，观察组单纯服用西 药，观察时间为4 周。 2 3 观察指标： 2 3 1 安全性观察：血压、血尿常规、肝肾功能及电解质。 2 3 2 疗效性观察：心率、治疗前后心功能分级变化、治疗前后超声心动 图左室射血指数、心电图、治疗前后6 分钟步行试验。为保证测量结果的 稳定，超声心动图由指定的经验丰富人员测量。6 分钟步行试验在病区间 长走廊进行，试验前先让患者熟悉过程和环境，然后尽可能快地在走廊来 回行走，必要时可有短暂休息或放慢脚步，试验过程中不给予鼓励，每隔 一分钟提醒患者一次剩余时间，测量6 分钟内受试者完成的最远距离。试 验过程中如果出现呼吸困难、心绞痛、头晕立即终止试验。 2 3 32 4 小时动态心电图及心率变异性分析( 时域分析法) s d n n ：全部正常窦性心搏间期( n n ) 的标准差，单位：m s 。 s d a n n ：全程按5 分钟分成连续的时间段，先计算每5 分钟的n n 间 期平均值，再计算所有平均值的标准差，单位：i n s 。 s d n ni n d e x ：全程按5 分钟分成连续的时间段，先计算每5 分钟的 n n 间期标准差，再计算这些标准差的平均值，单位：m s 。 r m s s d ：全程相邻n n 间期之差的均方根值，单位：m s 。 p n n 5 0 ：全部n n 间期中，相邻的n n 间期之差大于5 0 m s 的心搏数除 以总的n n 间期个数、乘以1 0 0 ，单位：。 2 4 统计处理 数据处理用s p s s18 0 统计学软件进行，计量资料用均数士标准差( i 4 - s ) 表示，采用t 检验或f 检验；计数资料用x 2 检验。 研究论文 结果 本研究收集慢性心衰患者6 4 例，其中治疗组3 2 例，其中男性1 9 例， 女性1 3 例，平均年龄( i4 - s ) 6 3 6 6 4 - 1 0 4 1 ；对照组3 2 例，其中男性2 1 例，女性1 1 例，年龄( i4 - s ) 6 5 9 7 + 9 5 0 。两组年龄、性别经统计学处理， 差异无统计学意义( p o 0 5 ) ，组间具有可比性( t a b l e1 ) 。治疗组冠心 病患者2 1 例，扩张型心肌病7 例，高血压病4 例；对照组冠心病患者1 8 例，扩张型心肌病8 例，高血压病6 例，经统计学处理，差异无统计学意 义( p o 0 5 ) ，组间具有可比性( t a b l e2 ) 。治疗组患者心功能i i 级8 例， 心功能i i i 级1 6 例，心功能级8 例；对照组患者心功能i i 级9 例，心功 f 毙i i i 级1 7 例，心功能级6 例，经统计学处理，差异无统计学意义( p o 0 5 ) ，组间具有可比性( t a b l e3 ) 。 治疗组和对照组治疗后，左室射血指数( l v e f ) 均有提高，治疗组 比对照组有更明显改善，有显著的统计学差异( p o 0 5 ) ( t a b l e4 ) ，推测 单独应用本研究的中药有改善左室收缩功能的作用。 治疗组和对照组治疗后，6 分钟步行距离均有提高，治疗组比对照组 有更明显改善，有显著的统计学差异( p o 0 5 ) ( t a b l e5 ) ，推测单独应用 本研究的中药有改善左室收缩功能的作用。 同时经均数检验分析，治疗组、对照组治疗后s d n n 、s d a n n 较治 疗前均有改善，有显著的统计学差异( p o 0 5 l o 研究论文 t a b l e4t h ec o m p a r i s i o no fl v e fi nd i f f e r e n tg r o u p s 撑c o m p a r e dw i t hc o n t r o lg r o u pp 0 0 5 , * c o m p a r e dw i t hc o n t r o lg r o u pp o 0 5 , * c o m p a r e d w i t hc o n t r o lg r o u pp o 0 5 , * c o m p a r e dw i t hc o n t r o lg r o u pp o 0 5 t a b l e8t h ec o m p a r i s i o no fl i v e rf u n c t i o nr e n a lf u n c t i o ni nd i f f e r e n tg r o u p s ( i 士s ) 组别n 翌疗前b 瑚( m m 。1 1 )c ( 岬。1 i ) a s t ( u l )a l t ( u l ) ，口 治疗组 对照组 3 2 治疗前 7 5 6 2 1 5 。11 3 4 9 4 - 1 6 吖 2 7 5 0 a ：9 2 1 43 0 2 5 4 - 1 0 4 3 。 3 2 治疗后 7 1 9 4 - 2 0 9 1 0 5 8 9 4 - 1 7 4 3 *3 0 9 7 4 - 1 0 7 5 ”3 2 5 9 4 - 1 0 4 9 ” 3 2 治疗前8 0 1 4 - 3 5 5 1 1 1 1 0 4 - 2 1 2 52 3 3 8 4 - 8 3 72 7 6 9 生1 0 9 9 3 2治疗后 7 8 3 土2 9 111 7 11 4 - 1 7 4 9 2 6 5 0 4 - 7 6 12 8 4 7 4 - 8 1 4 撑c o m p a r e dw i t hc o n t r o lg r o u pp o 0 5 , * c o m p a r e dw i t hc o n t r o lg r o u pp 0 0 5 研究论文 讨论 慢性心力衰竭的病理生理改变十分复杂，随着研究的进展对其认识不 断深入，目前认为心力衰竭的发生和发展涉及到一系列分子生物学的进行 性改变，而心室重塑是心力衰竭发生发展的基本机制，是导致心力衰竭不 断进展的病理生理基础【7 】。在心力衰竭时，神经内分泌细胞因子系统的长 期、慢性激活，促进心肌重塑，加重心肌损伤，恶化心功能，同时进一步 激活神经内分泌细胞因子，形成恶性循环【7 1 。 a c e i 作为能够降低心衰病死率的第一类神经内分泌拮抗剂的地位已 被确认并已广泛应用。p 受体阻滞剂因其强力的负性肌力作用，过去一直 被禁用于心衰的治疗。然而，国际上多个随机、对照、双盲的l 临床试验却 证实p 受体阻滞剂不仅能降低慢性心衰的死亡率、住院率，特别还能降低 猝死。以往，“强心、利尿、扩血管 一直被认为是心衰的经典治疗，现 今，已被新的常规治疗或标准治疗所取代，即：“以神经内分泌拮抗剂为 主的三大类或四大类药物的联合应用；亦就是利尿剂、a c e i 、p 受体阻 滞剂的联合应用，必要时再加上地高辛”【8 】。 尽管慢性心衰的现代医学诊断治疗取得很大进展，然而慢性心衰是各 种病因所致心脏疾病的严重阶段，近期的发病率仍在继续增长，预后不良， 探索慢性心衰的新治疗途径依然艰巨。中医认为气虚血瘀、阳虚水泛是慢 性心衰的主要矛盾，在治法方药上积累了丰富经验，尤其是益气活血、温 阳利水对症状有显著改变。但是益气温阳中药有可能激活交感神经及内分 泌系统，给慢性心衰的中医治疗带来一些疑虑和困惑。根据中医阴阳互根 互用的理论和先贤阴中求阳的治法，导师苗华为教授提出收敛元气、益气 温阳的治疗方法，从而避免了久用温阳利水活血通利之法，耗伤正气、耗 散阴精的之虑。 益气温阳固元方由山茱萸、黄芪、人参、桂枝、茯苓、制附片、三七、 甘松、黄连组成，已在临床应用多年，疗效肯定。方中山茱萸为君药，神 农本草经云“主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹”，其味酸，“能收能 涩，即具有收敛、固涩的作用。张锡纯医学衷中参西录详细论述了 山茱萸的药性功效以及临床应用，其认为“山茱萸味酸性温，大能收敛元 气，振作精神，固涩滑脱 ，“得木气最厚，收敛之中兼具条畅之性，故又 研究论文 通利九窍，流通血脉”，并常常用于厥逆重症，多有良效。张锡纯亦提到 “外感之邪不净而出汗者，亦可重用山萸肉以敛之 ，尤其见到脉浮无根， 汗出而喘之症，皆随手奏效。慢性心衰患者久病体虚，体内元阴元阳处于 低层次的平衡，互根互用的维系能力较差，一旦受到外邪、七情、饮食所 伤，有阳脱阴竭之虞，当务之急是收敛元气，其次才是祛邪外出。而脉浮 无根、动则多汗而喘之症又是慢性心衰常见症候，只不过“至虚有盛候”， 给辨证增加了难度。方中桂枝、制附片温阳为臣药，于山茱萸补益肝肾之 精同时，阴中求阳；黄芪、人参益气为佐药，补气助阳；三七、甘松、茯 苓、黄连为使药，顺气活血利水，祛邪外出，黄连更有坚阴泻火之功效， 于一派温热药中反佐而阳中求阴，生化无穷。甘松芳香善入脾胃经，悦脾 开胃，运脾转枢，枢机一开，则四脏气机通达，气血调和，饮化湿除， 治脾胃以安四脏。 从中医理论来讲该方组方合理，有独到之处，而且从目前中药药理学 研究的结果来看，处方中的药物疗效也有一定的报道支持。研究报道山茱 萸药液能显著增强大鼠离体乳头肌标本的肌力效应，同时具有增加兔心收 缩力，改善心功能不全的作用【9 1 。而附子不仅能直接加强心肌收缩力、扩 张外周血管、减轻前后负荷、改善心脏舒缩功能，而且具有调节改善心衰 大鼠神经内分泌功能的作用【l0 1 。早期的研究表明黄芪能增强心肌收缩力， 改善心室构型和射血功能，改善心肌营养，降低心肌耗氧量，并可稳定 细胞膜，从而减轻心肌细胞的损伤，保护心血管系统，还有有明显的利尿 作用。伍伟培n 妇观察结果显示，黄芪的有效成分黄芪苷能明显提高豚鼠 离体乳头肌收缩力，呈正性肌力作用，并有浓度依赖性，对心率有负性变 时作用。黄连素在一定程度上能使心衰发生时心肌的高能磷酸化合物贮存 量增加【1 2 1 。甘松表现出良好的抗心律失常作用，能够抑制多种药物诱发 的心律失常，对乌头碱等诱发的心律失常均能快速而有效地予以对抗，在 抑制异位性室性节律、损伤性心房扑动及房颤等方面都表现出明显的优 势，其毒副作用也远远低于传统药物【1 3 1 。人参能增强心肌收缩力，降低周 围血管阻力及心肌耗氧量，且有清除氧自由基、抑制脂质过氧化反应而有 保护心肌的作用【1 4 1 6 分钟步行试验作为评估心力衰竭严重程度的一种方法日益受到重 视，冷秀玉等通过对慢性心力衰竭患者组的6 分钟步行距离、纽约心功能 1 4 研究论文 分级、l v e f 、明尼苏达心功能不全生存质量评分进行分析研究。认为6 分钟步行试验与n y h a 心功能分级呈显著正相关，与其他临床常用反映 心功能的指标合用可提高心功能评估的准确性，是一种值得推广的评估心 功能的客观检测方法。许多研究表明，6 分钟步行试验的步行距离与运动 峰耗氧量密切相关，而且可预测及提供与运动峰耗氧量相似的预后信息， 是一种可代替运动峰耗氧量的简单易行的运动耐量试验 1 5 , 1 6 。d e m e r s 等 通过心力衰竭患者治疗不同时期的步行距离与相应心功能相关性的分析， 说明6 分钟步行试验具有可靠性和重复性【1 5 1 。 6 分钟步行试验不仅仅是评估心力衰竭的严重程度和机体的剩余运 动能力，而且与心力衰竭患者的预后密切相关，对心力衰竭的发生率和死 亡率有很好的预测价值。研究表明6 分钟步行试验独立于n t - p r o b n p 、 n y h a 心功能分级、l v e f 和运动峰耗氧量，是一个强有力的判断心力衰 竭患者预后的因素 1 7 , 1 8 1 。 美国较早进行这项试验的专家将患者步行的距离划为4 个等级：l 级 少于3 0 0 米，2 级为3 0 0 3 7 5 米，3 级为3 7 5 4 5 0 米，4 级超过4 5 0 米，级 别越低心肺功能越差。但国内的临床试验结果一般低于国外，李东林【l 9 】 等观测值分别为实验组2 1 9 3 土1 5 0 2 米，对照组2 3 6 1 + 1 0 9 2 米；曲唰2 0 】 观测n y h a 心功能分级为i 、i i 、i i i 级的心衰患者，观测结果治疗前分 别为实验组3 5 6 + 7 5 米，对照组3 4 2 士5 6 米，本试验治疗前观测结果为 2 6 0 1 9 士7 9 6 8 米和2 4 1 0 9 士8 6 3 7 米。6 分钟步行试验低于国外的原因可能 和国人的身材、观测对象的年龄、日常体育锻炼多少、医患纠纷频繁都有 一定关系，但在同等条件下的对照对判断心力衰竭患者预后的价值不会因 此而受影响。 慢性心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑，而神经内分泌细胞因 子系统的长期慢性激活与心肌重塑和损伤、心功能恶化形成了恶性循环。 近十年来的大量研究，已充分肯定了自主神经活动与多种疾病有关系，特 别是与某些心血管疾病的死亡率，尤其与猝死率有关。同时，也公认心率 变异性分析是判断自主神经活动的常用的定量指标，心率变异性降低是预 测心脏病人死亡的独立危险因子【2 1 1 。唐继志等【2 2 1 认为除s d n ni n d e x 和 s d a n n 在心功能级与i 级比较差异无显著性外，其余心率变异性分析 ( h r v ) 各测值均随慢性心衰患者心功能降低而显著下降，认为h r v 降 研究论文 低能较好地反映心衰时心室重塑及心脏收缩与舒张功能损害的情况，对心 衰的严重程度与预后的评估具有重要的临床意义。黎龙群等【2 3 】认为s d n n 与心功能级别、左心室射血分数以及左心室舒张早期和晚期充盈速度比值 等因素呈明显的关联性，表明慢性心衰患者自主神经功能活动与心功能损 害的严重程度、左心室肥大以及左心室收缩与舒张功能减退的程度有关。 h r v 可较好地反映心力衰竭时心室重构及心脏收缩与舒张功能损害的一 些现象。赵林凤等【2 4 】通过对9 8 例慢性心力衰竭的患者进行生存分析表明 s d n n 、s d a n n 及s d n ni n d e x 是心源性死亡的预测因子，s d n n 5 0 m s 、 s d a n n 4 0 m s 的慢性心衰病人生存率明显降低。以上表明慢性心力衰竭 患者心率变异性分析的改善意味着心功能的改善、猝死风险的降低。 本研究为求证收敛元气、益气温阳的治疗方法在改善患者症状的同时 能不能改善患者预后，延长寿命，设计了6 分钟步行试验和心率变异性分 析两项非常有预测价值的观测指标，从临床试验结果来看，益气温阳固元 方能够改善6 分钟步行试验和心率变异，充分肯定了本疗法的能够改善慢 性心力衰竭患者的预后，并且没有激活自主神经活动的作用，有重要的研 究价值。 结论 益气温阳固元方能够改善慢性心力衰竭患者的l v e f 、6 分钟步行试 验和心率变异，能够改善慢性心力衰竭患者的预后，并且没有激活自主神 经活动的作用。 1 6 研究论文 参考文献 1陈晶，杨华升，杨薇温阳化饮、益气活血法对心衰大鼠心功能及血 浆内皮素和肿瘤坏死因子的影响中医药学报，2 0 0 4 ，( 3 2 ) 2 ：4 9 5 0 2 邱红，梁伟益气活血法治疗老年心衰临床观察辽宁中医杂志，2 0 0 5 ， 3 2 ( 1 0 ) ：1 0 4 1 1 0 4 1 3 杨冬花，卞震炯，付蓉益气温阳活血方对慢性心衰大鼠心室重构基 因表达谱的影响陕西中医，2 0 0 9 ，3 0 ( 6 ) ：7 4 0 7 4 2 4 韩丽华，王振涛对充血性心力衰竭中医研究现状的若干思考中医 杂志，2 0 0 4 ，4 ( 1 1 ) ：8 6 0 8 6 1 5 贺明珠大剂量益气强心中药对充血性心力衰竭的影响中国中西医 结合杂志，2 0 0 0 ，2 0 ( 8 ) ：6 3 0 6 3 1 6 中华人民共和国卫生部中药新药临床研究指导原则北京：中国医药 科技出版社，2 0 0 2 ，6 9 7 戴闺柱心力衰竭诊断与治疗研究进展中华心血管病杂志，2 0 0 3 ， 3 l ( 9 ) ：6 4 1 6 4 5 8中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会慢性心 力衰竭诊断治疗指南中华心血管病杂志，2 0 0 7 ，3 5 ( 1 2 ) ：1 0 7 6 1 0 9 5 9 阎润红，任晋斌，倪艳，等山茱萸强心作用的实验观察山西中医 学院学报，2 0 0 0 ，1 ( 2 ) ：1 - 3 l o 黄惠刚，朱奔奔，黄波附子汤对慢性慢性心力衰竭模型大鼠b n pi l6 水平的影响陕西中医，2 0 0 9 ，3 0 ( 6 ) ：7 4 5 7 4 6 l l 伍伟培黄芪有效成分黄芪苷强心作用实验研究中药材，2 0 0 5 ， 2 8 ( 7 ) ：5 9 1 5 9 2 1 2 周祖玉，孙爱民，徐建国，等黄连素对离体灌流心脏的能量保存作 用华西医科大学学报，2 0 0 2 ，3 3 ( 3 ) ：4 3 1 - 4 3 3 1 3 杨涛，胡朗吉，葛郁芝中药甘松抗心律失常作用及其电生理机制研 究现代诊断与治疗，2 0 0 8 ，1 9 ( 5 ) ：2 7 6 2 7 8 1 4 沈映君中药药理学，北京：人民卫生出版社，2 0 0 0 ：1 0 4 1 0 8 15d e m e r sc ，m c k e l v i er s ，n e g a s s aa ，e ta 1 r e l i a b i l i t y , v a l i d i t y , a n d r e s p o n s i v e n e s so ft h es i x m i n u t ew a l kt e s ti np a t i e n t sw i t hh e a r tf a i l u r e 1 7 研究论文 a mh e a r tj 2 0 01 ，14 2 ( 4 ) ：6 9 8 7 0 3 16z u g c kc ，k r f i g e rc ，d f i r rs ，e ta 1 i st h e6 - m i n u t ew a l kt e s tar e l i a b l e s u b s t i t u t ef o r p e a ko x y g e nu p t a k ei np a t i e n t sw i t hd i l a t e dc a r d i o m y o p a t h y ? e u rh e a r tj 2 0 0 0 ，21 ( 7 ) ：5 4 0 5 4 9 17f r a n k e n s t e i nl ，z u g c kc ，n e l l e sm ，e ta 1 s e x s p e c i f i cp r e d i c t i v ep o w e ro f 6 - m i n u t ew a l kt e s ti nc h r o n i ch e a r tf a i l u r ei sn o te n h a n c e du s i n gp e r c e n t a c h i e v e do fp u b l i s h e dr e f e r e n c ee q u a t i o n s jh e a r tl u n gt r a n s p l a n t 2 0 0 8 ，2 7 ( 4 ) ：4 2 7 3 4 1 8 周素平，杨成明，石伟彬慢性心力衰竭患者6 分钟步行试验和运动 心排血量的临床研究中华心血管病杂志，2 0 0 8 ，3 6 ( 3 ) ：2 3 6 2 3 9 1 9 李东林，方玉强6 分钟步行试验对酒石酸美托洛尔治疗充血性心力 衰竭的疗效评估中国社区医师综合版，2 0 1 0 ，1 2 ( 2 3 8 ) ：3 0 3 1 2 0 曲晓血府逐瘀胶囊对慢性心力衰竭患者预后的影响北京中医药 2 0 1 0 ，2 9 ( 1 ) ：5 4 5 5 2 1 中华心血管病杂志编委会心率变异性对策专题组心率变异性检测临 床应用的建议中华心血管病杂志，1 9 9 8 ，2 6 ( 4 ) ：2 5 2 2 5 5 2 2 唐继志，李忠杰，方永生，等心力衰竭患者自主神经功能与临床相 关因素的研究中华心血管病杂志，2 0 0 4 ，3 2 ( 3 ) ：2 4 1 2 4 2 2 3 黎龙群，杨朝晖充血性心力衰竭患者自主神经功能与心功能相关性 分析中国医药指南，2 0 1 0 ，8 ( 1 1 ) ：1 1 2 1 1 3 2 4 赵林凤，赵琦，吕翠英，等心率变异性对慢性充血性心力衰竭预后 的评价河北医药，2 0 0 2 ，2 4 ( 1 1 ) ：8 8 0 8 8 1 1 8 综述 综述 慢性心力衰竭的中医药治疗进展 慢性心力衰竭是指各种原因造成的心脏受损，使心收缩和( 或) 舒张功 能障碍，导致心脏泵血功能下降而引起的一组临床综合症，也是各种器质 性心脏病的终末阶段。临床上多表现为呼吸困难、心悸、倦怠乏力、食欲 不振、浮肿等症。中医虽无慢性心衰病名，但按其临床表现可归属中医的 “心悸 、“喘证 、“水肿 、“痰饮 、“胸痹”等范畴。随着临床研究的不 断深入，中医药治疗慢性心衰也有较大的进展，现综述如下。 l 病因病机 大多数研究认为，认为脏腑功能虚衰、忧思劳倦、外邪侵袭、饮食所 伤是慢性心衰的主要病因。慢性心衰的发生主要是心脏白病或他脏病变累 及于心，使心之气阴不足或阳气受损，无力鼓动血脉，从而使血脉瘀阻， 而痰、水、瘀等病理产物又进一步损及心之阴阳，从而形成恶性循环。 目前心衰缺乏统一的辨证诊断指标，证候分型多样化，熊丽辉通过 对有关慢性心力衰竭的中医证候文献资料的回顾性研究，分析其证候分布 特征，根据频数，气阴两虚、气虚血瘀、阳虚水泛、心肾阳虚、心阳虚、 心阳虚脱、心气虚、血脉瘀阻、阴竭阳脱、血虚、阴阳两虚是前1 0 位的 证候；病变脏腑依次为：心、肾、肺、脾、肝；病性依次为：气虚、阳虚、 阴虚、血瘀、水结。并认为心衰之病，为心之体用俱病，病性总属本虚标 实，根据文献病性分析结果，虚证明显多于实证，因此心衰以本虚为主， 继