（临床医学专业论文）冠脉造影患者中慢性肾脏病流行病学调查.pdf

烈s t i g a t i o no fp r e v r a l e n c eo - 1 c h r o n i ck i d n e yd i s e a s a 烈 p a t i e n tsu n de r go n eco r o n a i 之y a n g i o g r a p h y at h e s i ss u b m i t t e dt o s o u t h e a s tu n i v e r s i 够 f o rt h ea c a d e m i cd e g r e eo fm a s t e ro f m e d i c a ls c i e n c e b y y a nl e i s u p e r v i s e db y p r o fl i ub i - c h e n g s c h o o lo fc l i n i c a lm e d i c i n e s o u t h e a s tu n i v e r s 毋 m a y 2 0 1o 3iii2i6 7，iiiiiy 东南人学、中国科学技术信息研究所、国家图j 伟馆有权保留本人所送交学位论文的复印 件和电子文档，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。本人电子文档的内容和纸质 论文的内容相一致。除在保密期内的保密论文外，允许论文被查阅和借阅，可以公布( 包括 以电子信息形式刊登) 论文的全部内容或中、英文摘要等部分内容。论文的公布( 包括以电 子信息形式刊登) 授权东南大学研究生院办理。 研究生签名：谴导师签 中文摘要 冠脉造影患者中慢性肾脏病流行病学调查 摘要 目的大量研究表明慢性肾脏病( c k d ) 是以冠心病( c h d ) 为主的心血管疾病 的独立危险因素且与其预后密切相关，虽然在冠心病患者中c l 普遍存在，但 在我国其确切发病情况仍不十分清楚。本研究旨在调查因疑似冠心病而行冠脉造 影患者中慢性肾脏病的流行情况，以提高临床对此高危人群中c l 患病率的认 识。 方法对2 0 0 8 年1 2 月至2 0 0 9 年1 0 月，于东南大学附属中大医院( 三级甲等) 心内科住院行选择性冠脉造影的1 0 3 1 例患者，观察其c l 的患病率及其危险因 素。c k d 定义为e g f r om 1 i i l i n - 1 1 7 3i n 2 和或蛋白尿，e g f r 以简化的m d i m 公式计算。冠心病定义为至少一支冠脉狭窄5 0 。 结果行选择性冠脉造影的1 0 3 1 例患者的平均年龄6 钍1 1 岁，其中男性5 4 3 例， 女性4 8 8 例；冠心病5 5 1 例( 5 3 ) ，c k d l 3 4 例( 1 3 ) 。冠心病组c i 的患 病率显著高于非冠心病组( 1 8 3 3 v s6 8 8 ，p o 0 0 1 ) 。随冠脉病变支数增加 ( 删，l ，2 ，3 ) ，e g f r 逐渐下降( 8 4 2 4 士1 9 o o ，8 1 6 l 士2 3 9 2 ，7 5 1 6 士2 0 9 9 ， 7 3 9 2 士2 0 6 6 m 1 m i n 1 7 3m 。2 ；p o 0 0 1 ) ，蛋白尿患者比例逐渐增加( o 4 2 ，0 8 2 ， 1 9 6 ，3 2 5 ；p = 0 0 0 6 ) ，c k d 患病率逐渐增高( 6 8 8 ，1 3 1 1 ，2 1 5 7 ，2 3 3 8 ； p 0 0 0 1 ) 。l o g i s t i c 回归提示年龄增长( o r - _ 1 0 9 4 ；9 5 c i ，1 0 6 8t o1 1 2 0 ) 、冠 脉病变支数增加( o r _ 1 2 8 8 ；9 5 c i ，1 。0 7 4t o1 5 4 3 ) 、高血压( o r = 1 9 7 4 ；9 5 c i ， 1 0 8 2t o3 6 0 3 ) 、心脏收缩功能不全( o i p 3 1 8 3 ；9 5 c i ，1 6 9 6t o5 9 7 2 ) 、高尿 酸血症( 0 r _ 5 3 6 6 ；9 5 c i ，3 2 2 4t o8 9 31 ) 是c i 的重要危险因素。 结论冠脉造影证实的冠心病患者中c k d 患病率显著高于非冠心病者，且随冠脉 病变支数增加而显著增加。年龄增长、冠脉病变支数增加、高血压、心脏收缩功 东南大学硕上学位论文 能不全、高尿酸血症可能为c k d 的重要危险因素。 【关键词】冠心病；冠脉造影；慢性肾脏病；流行病学研究 i i 英文摘要 i n v e s t i g a t i o no f p r e v a l e n c eo fc h r o n i c d n e y d i s e a s ei np a t i e n t su n d e r g o n e c o r o n a r ya n g i o g r a p h y a b s t r a c t b a c l g m u n d s e v e r a ls t u d i e sl l a v ed e m o n s t r a t e dt h a tc l l r o l l i cl ( i d n e yd i s e 2 l s e ( c k d ) i sar i s kf a c t o ro fc o r o n 哪h e a nd i s e a s e ( c h d ) a 1 1 dc l o s e l yr e l a t e dw i t ht h eo u t c o m e s o fc h d m a j l yc h dp a t i e n t sa l s oh a v ec k d ，b u tt h ee x a c tp r e v a l e n c ei sn o tc l e a r i i lo u r c o u n t 巧，m ep r e s e n t 咖d yw a s t oi n v e s t i g a t et l l ep r e v a l e n c eo fc i i np a t i e n t s w h oh a du n d e 唱o n ec o r o n a d ，a n g i o 伊a p h y m e t h o d sc o r o n a r ya 1 1 9 i o 铲a p h yw a l sp e r f o r n l e di nl0 31p a t i e n t sw i ms u s p e c t e dc h d i i lz h o n g d ah o s p i t a l 舶md e c e m b e r2 0 0 8t 0n o v e m b e r2 0 0 9 t h ep r e v a l e n c eo f c k da n da s s o c i a t e dr i s kf a c t o r sw e r eo b t a i n e d 舶mt h ep a t i e 鹏g l o m e m l a r f i l t r a t i o nr a t e ( g f r ) w a se s t i m a t e dw i t i lt h em o d i f i e dd i e ti 1 1i k r l a l d i s e a s e ( m d i 之d ) e q u a t i o n c k dw a sd e f i n e da sp r e s e n c eo fe g f r 6 0m l m i n - 1 1 7 3m - 2o rp r o t e i n u r i a l 眦i 1 1 2 l ln a r r o w i i l ga tl e a s to n el e s i o n 5 0 i nt h em a i nb r a n c h e so fc o r o m 呵a r t e r ) r w a sc o n s i d e r e da sc h d r e s u l t st h em e a n a g e so fa i l g i o 萨印 l i cp a t i e n t sw e r e 6 4 士1 1y e a r s 7 i h e r ew e r e5 4 3 m a l e sa n d4 8 8f e m a l e s ，i n c l u d i n g5 51p a t i e n t sw i t hc h d( 5 3 ) a n d13 4p a t i e n t s w i t hc k d ( 13 ) p a t i e n t s 诵t hc h dh a das i g n i f i c a n t l yh i 曲e rp r e v a l e n c eo fc k d c o m p a r e d 晰t hp a t i e n t sw i t h o u tc h d ( 1 8 3 3 v s6 8 8 ，p 0 0 0 1 ) a st h en u m b e r o fs t e n o s e dc o r o n a r yv e s s e l si n c r e a s e d ( n = 0 ，1 ，2 ，3 ) ，e g f rd e c l i n e d ( 8 4 2 5 19 o o ， 8 1 6 1 2 3 9 2 ，7 5 1 6 2 0 9 9 ，7 3 9 2 2 0 6 6m l m i n - 1 1 7 3 m 之；p 0 0 0 1 ) ，t l l ep r e s e n c e o fp r o t e i n u r i ae l e v a t e d ( o 4 2 ，0 8 2 ，1 9 6 ，3 2 5 ；p = 0 0 0 6 ) a n dt h ep r e v a l e n c eo f c k di n c r e a l s e d ( 6 8 8 ，1 3 1 1 ，2 1 5 7 ，2 3 3 8 ；p o 0 0 1 ) l o g i s t i cr e 伊e s s i o n i t t 东南大学硕士学位论文 a n a l y s i si n d i c a t e dt h a tp a r t i c i p a i l t sw i t hc k dw e r eo l d e r ( o d d sr a t i o ，1 0 9 4 ；9 5 c o n f i d e n c ei n t e a l ，1 0 6 8t o1 12 0 ) a i l dm o r el i k e l yt oh a v ei n c r e a s e dn u m b e r so f s t e n o s e dc o r o n a r ) rv e s s e l s ( o d d sr a t i o ，1 2 8 8 ；9 5 c o i l f i d e n c ei m e r v a l ，1 0 7 4t o1 5 4 3 ) ， h y p e n e n s i o n ( o d d sr a t i o ，1 9 7 4 ；9 5 c o 血d e n c e 协t e n r a l ，1 0 8 2t o3 6 0 3 ) ，s y s t o l i c i n s u 缅c i e n c y ( o d d sr a t i o ，3 18 3 ；9 5 c o n f i d e n c ei n t e a l ，1 6 9 6t o5 9 7 2 ) a n d h y p e m r i c e m i a ( o d d sr a t i o ，5 3 6 6 ；9 5 c o n f i d e n c ei m e n ，a l ，3 2 2 4t o8 9 31 ) c o n c l u s i 蚰1 1 1 i ss t u d ys u g g e s t e da1 1 i 曲e rp r e v a j e n c eo fc k di np a t i e n t sw i mc h d d i a 印o s e db yc o r o n a 巧a i l g i o 伊a p h ya n di ti n c r e a l s e dw i t ht h en u m b e ro fs t e n o s e d c o r o n a 巧v e s s e l s a g i n g ，e l e v a t e dn u m b e r so fs t e n o s e dc o r o n a r yv e s s e l s ，h y p e n e i l s i o n ， s y s t o l i ci i l s u f ! e i c i e n c y a n dh y p e r u r i c e m i a m i g h tb ei m p o m u l tr i s kf i a c t o r sf o r a l l g i o 黟a p h i cp a t i e n t s 丽t hc k d k e y w o r d s c o r o n a d rh e a r td i s e a s e ；c o r o n a d ra n g i o g r a p h y ；c 1 1 r o n i cl 【i d n e yd i s e a s e ；e p i d e m i o l o g ) r i v 缩略词表 a c e i a h a a n g a r a s a s a t p c a c a g c h d c h f c i c i n c k d c r f c r p c r s c v d e c f v e c m e g f r e p o e s r d e t h d l c i g i l i v s l ) o q i k e e p l d l c l p 、v p l v e f m c d m d r d m 卧伊 m r f i t m i t n a l 、 a 】、i e s n h l b i n i h 缩略词表 a n 百o t e n s i nc o n v e r t i n ge n 巧m ei n h i b i t o r s a m 州c a nh e a r t 6 l s s o c i a t i o n a n g i o t e n s i n a t l l e r o s c l e r o t i cr e n a la n e s t e n o s i s a t l l e r o s c l e r o s i s a d e n o s i n et r i p h o s p h a t e c a l c i u m c o r o n a d ra n g i o c 哪h y c o 啪a 巧h e a r td i s e a s e c h r o n i ch e a nf a i l u r e c o n f i d e n c ei n t e n r a l c o n 懈t - i n “c e dn 印h r o p a t h y c h r o n i ck i d f l 哕d i s e a s e c h r o n i cr e n a lf a i l 叭 c r e a c t i v ep r o t c i i i c a r d i o r 饥a ls y i l d r o m e c a r d i o v a s c u l 盯d i 硒e e x 妇c e l l u l a rf l u i dv o l u m e e x 们c e l l u l a rm a t r i x c e s t i m a t e dg l o m e m l 盯f i l 似i o nr a t c e 咖p 0 i e t i i l e n d - s t a g cr c ：i l a ld i s e a 辩 e n d o t h e l i i l h i g h - d e n s i 够l i p o p r o t c i l lc h o l e s t e r o l i m m u n o g l o b u l i i l i m e r l e l l l 【i n i m e r v e n t r i c u l a rs 印t u m 酗d n e ) ，d i s e a 辩o u t c o m eq u a l 时i n i t i a t i v c k i d n e ye a r l ye v a l u a t i o np r o g 舢 l o w - d e n s 时l i p o p r o t e i nc h o l e s t e r o l l e nv 饥t r i c u l 盯p o s tw a l l l e 矗v 雠c l ee j e c t i o nf 删i o l l m i t o t i cc e l ld e 础 m o d i f i c a t i o no fd i e ti nr e n a ld i 戏擞 m a n 奴m e t a l l o p r o t e i n 鹋e m u l t i p l e 鼬s kf a c t o ri i l t e r v t i o n 硎a l m e s s e n g e rr i b o n u c l e i ca c i d n a t i o n a lh e a l ma n dn u 仃i t i o ne x 锄i n a t i o ns u r v e y n a t i o n a lh e a n ，l u n 舀a n db l o o di n s t i t u t c n a t i o n a ll n s t i t u t e so f h e a l t l l v 血管紧张素转换酶抑制剂 美国心脏病学会 血管紧张素 动脉粥样硬化性肾病 冠状动脉粥样硬化 三磷酸腺苷 钙 冠状动脉造影 冠心病 慢性心力衰竭 置信区间 造影剂肾病 慢性肾脏病 慢性肾衰 c 反应蛋白 心肾综合征 心血管疾病 细胞外液容量 细胞外基质 估计的肾小球滤过滤 促红细胞生成素 终末期肾病 内皮素 高密度脂蛋白胆固醇 免疫球蛋白 白细胞介素 室间隔 肾脏病预后质量指南 肾脏早期评价计划 低密度脂蛋白胆固醇 左室后壁 左室射血分数 裂亡 肾脏疾病饮食调整 基质金属蛋白酶 多危险因素干预研究 信使核糖核酸 国家健康和营养调查 国家心肺和血液研究所 美国国立卫生研究院 r o s s c r s n g f r s n s s u a t c t g t g f 们p s t n f u s r d s v d v e c r e a c t i v eo x y g e ns p e c i e s s e m mc r e a t 抽i l l e s i n g l en 印h r o ng l o m e l l l l a rf i l t r a t i o nr a t c s y m p a l h e t i cn e n r o u ss ) r s t c m s e m mu r i ca c i d t o t a lc h o l e s t e m l t r i g l y c 耐d e s t r s f - 0 m i n gg i o 叭hf a c t o r t i s s u ei n h i b i t o ro fm c t a l l o p r o t e i n a s e t u m o rn e c r o s i sf h c t o r u n i t e ds t a t e sr e n a ld a t as y s t e m v e s s e ld i s e 躐 v a s c u l 盯e n d o t l l e l i a lc e n 活性氧 血肌酐 单个肾单位肾小球滤过率 交感神经系统 血尿酸 总胆固醇 甘油三酯 转化生长因子 金属蛋白酶组织型抑制剂 肿瘤坏死因子 美国肾病数据系统 血管病变 血管内皮细胞 目录 目录 内容页码 中文摘要i i i 英文摘要i 缩略词表v 一 目录 前言1 2刖舌1 2 文献综述3 1 3 对象与方法1 4 1 6 结果1 7 2 3 讨论2 4 2 9 结论3 0 参考文献3 1 4 0 致谢4 1 作者简介4 2 v i i 前言 冠脉造影患者中慢性肾脏病流行病学调查 l - j l i 一 刖舌 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞和或冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉 挛导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病( c o r o l l a r y h e a r td i s e a s e ，c h d ) ，始终居于心血管疾病( c a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e ，c v d ) 之首。全 世界死于心血管病人数约占总死亡人口的四分之一，严重威胁人类的健康。2 0 0 6 年 欧洲心脏调查显示：欧洲每年有4 万人死于心血管疾病n 3 。美国发布的2 0 0 8 年心脏病、 卒中及其危险因素的最新统计年报中显示：2 0 0 4 年心血管病总死亡率为2 8 8 o 1 0 万， 其中因冠心病死亡4 5 1 3 2 6 人，每5 个死亡病人中有1 人死于冠心病，大约每2 6 秒有1 人 发生冠心病事件圆。2 0 世纪8 0 年代以来，与发达国家相比，我国经济的高速增长以及 人民生活水平提高、膳食结构不合理、人群体力活动减少、体重上升、血清胆固醇 升高、血压升高、男性吸烟率上升、生活节奏加快、社会心理压力加重等因素导致 我国心血管病发病率和死亡率呈逐年上升趋势。统计数据证实，2 0 0 0 年中国内地有 5 1 5 万人死于冠心病。2 0 0 4 年全国因冠心病住院为1 8 6 万人次。世界卫生组织“全球 疾病负担研究”的统计数字预示，到2 0 2 0 年为止，中国每年因心血管疾病死亡的人 数将有可能达到4 0 0 万n 1 。 近年来随着影像技术不断进步，冠状动脉造影( c o m m 巧加垮o g 呐，c a g ) 检查成为确诊冠心病的金标准，随着经皮冠状动脉介入治疗技术的不断发展，越来 越多的冠心病患者生活质量得以提高、寿命得以延长。因此，早期识别冠心病高危 人群将成为冠心病防治的重要内容。 基于h a n l i n 曲锄危险评估系统口3 ，年龄、性别、吸烟、糖尿病、血脂异常、高 血压、早发冠心病家族史等被认为是冠心病的传统危险因素。传统因素可以解释大 部分冠心病的发生但不是全部，某些人群患冠心病的危险性高于普通人群，这类人 群可能伴有传统危险因素以外的独特致病特性，如慢性肾功能不全、血中同型半胱 氨酸增高、氧化应激、炎症状态、代谢综合征等3 。近年来大量研究证实们，慢性 肾脏病( c 1 1 r o n i c 飚d n e yd i s e a s e ，c k d ) 是以冠心病为主的心血管疾病发生发展 的独立危险因素且与其预后密切相关。由于慢性肾脏疾病发病率逐年增高，其导 致的终末期肾病( e n d s t a g er e n a ld i s e a s e ，e s i ) 已成为全球关注的又一严重 东南大学硕士学位论文 危害人类健康的公共卫生问题n 卜1 羽。幻，d o q i 指南( 飚d n e yd i s e a s eo u t c o m e q u a l 时i n i t i a t i v e ) 根据c i 的定义和分期，应用第三次国家健康和营养调查 ( t h i r dn a t i o n a lh e a l t ha n dn u t r i t i o ne x 锄i n a t i o ns u l e y ，n ha n e si i i ) 及美国 肾病数据系统( u m t e ds t a t e sr e n a ld a t as y s t e m ，u s r d s ) 资料，对2 0 岁以上美 国人群中c l 的流行病学调查发现，c l l 一5 期的患病率分别为3 3 ，3 0 ， 4 3 ，o 2 及o 2 ，由此推算c k d 的患病率占总人口的1 0 钔，近两千万患 者患有不同程度肾功能不全n 朝。u s i m s 资料统计，2 0 0 5 年美国e s i m 的发病率 已达到3 4 7 百万人；上海地区e s i m 的发病率亦达到2 7 5 百万人口6 1 。而患者一 旦进入e s r d ，则需依赖透析或肾移植维系生命。仅在2 0 0 4 年，美国e s r d 患 者总医疗费为1 8 5 亿美元，其中透析费用为1 6 3 亿美元n ；我国e s r d 患者的医 保支出，估计将由目前的7 1 4 亿元年增加到2 0 2 0 年的2 9 0 8 7 亿元年。可见e s r d 对个人、家庭和社会将是一笔沉重的负担。 近年研究发现，c k d 是影响心血管疾病患者预后的独立危险因素。但冠心 病患者中c i 患病情况及其影响因素研究报道不多。既往有关肾功能下降危险 因素的研究发现，如高血压、糖尿病、炎症和内皮功能障碍等冠心病的危险因素 同样是肾功能恶化的独立危险因素n 。肾脏和血管晚期疾病的预防( p i 迮v e n d ) 研究中揭示：凡有心血管意外者( 如心肌梗死) ，其血清肌酐水平大多增高，并 随时间延长而加重n 刖。因此，c i 与c h d 的关系可能是双向的，不仅慢性肾脏 病是心血管疾病的独立危险因素，心血管疾病患者亦是慢性肾脏病的高危人群。 近期研究报道，冠心病患者中c i 普遍存在n 卿，但在我国其确切发病情况仍 不十分清楚。因此，本研究选取东南大学附属中大医院心内科1 0 3 1 例疑诊冠心 病行冠脉造影者作为研究对象，对肾功能、肾损伤及相关指标进行评估，调查疑 似冠心病行冠脉造影者中慢性肾脏病的流行情况及其相关危险因素，以提高对此 特殊人群中c l 流行情况的初步认识。 2 文献综述 文献综述 心血管疾病与肾损害 心、肾作为控制机体有效循环和血液动力学稳定的两个重要器官，在生理功 能上相互依存，在病理状态下相互影响。心脏是机体循环系统的核心，为机体的 循环提供着动力；肾脏是维持机体水、电解质平衡的重要器官，担负着机体可溶 性代谢废物的排出。正常的肾功能为维持机体有效循环血量提供了保障。在神经 系统的控制下心肾协调作用维持着血流动力学的稳定。心血管疾病时引起的血流 动力学改变和神经内分泌激活等常常要求肾脏产生相应的改变来适应这种内环 境失衡，当肾脏不能代偿或同时遭受危害时，即出现病变。本文就心血管疾病相 关的肾损害做一综述。 高血压相关的肾损害 肾脏是调节水和电解质平衡的重要脏器并具有多种内分泌功能，既是血压调 节的器官，同时又是高血压损害的主要靶器官之一。临床上将高血压造成的肾脏 结构和功能的改变，称为高血压肾损害。在过去1 0 年中，美国e s r d 发病率以 每年9 的速度增长，其中因高血压而引起的e s r d 新患者占2 8 眨2 l 。来自美国 肾脏数据系统( u s i m s ) 的资料表明，高血压病一直是美国e s l m 的第二位原 因雎引。在多危险因素干预研究( m i u i t ) 瞰1 中发现约4 9 的e s r d 由高血压引 起，该研究对1 2 万人随访1 6 年的资料显示，血压水平与终末期肾病的发生呈 显著连续分级的正相关，以血压 4 4 “m o l l ) 或者升高2 5 以上嘲嗡3 。c i n 的临床分类根据尿量分为非少尿型、少尿型以及无 尿型，其中8 0 的c 表现为非少尿型急性肾衰竭，少数呈少尿甚至无尿。近几 年的研究显示，在接受经皮冠状动脉介入治疗的普通人群中的总发生率约为1 5 一1 3 洲7 1 ，而在慢性肾功能不全、糖尿病等高危人群中则可高达5 0 嘲1 。c i n 发生后可延长患者住院时间和增加医疗费用，更为严重的是增加了住院期问病死 率，并可能与远期不良事件的发生有关。s o l o m o n 等嫡们对2 9 4 例患者随访1 年的研 究结果显示，发生c i n 的患者其远期不良事件发生率是对照组的两倍。目前已知 的c i n 的危险因素可分为患者和对比剂两大方面。与患者相关的c i n 危险因素主 要包括：慢性肾功能不全、糖尿病、充血性心力衰竭、主动脉球囊反搏术、高龄、 高血压、左室射血分数( l v e f ) 1 2 0 0 m o 咄) 、黏度、离子型对 比剂、注射剂量和注射途径。 c i n 肾损害机制 1 肾血流动力学改变：造影剂可能引起肾脏内血管舒缩因子的失衡，即引起内皮 素和自由基等扩血管因子升高，而一氧化氮和前列腺素等舒张血管因子减少，导 致了肾脏血管强烈收缩、肾血流量减少及肾脏血液灌流减少。由于肾脏自身的血 供特点，外髓深部需氧量高又远离肾髓质血液供给的血管，从而导致了该部位的 缺血嘲1 。造影剂引起的肾血流影响可能呈双向性，注射造影剂后首先出现的是肾 血管急性短暂扩张，随后是较长时间的肾血管收缩，血液出现重新分布，使流向 肾髓质血流量明显减少，肾髓质的缺氧导致了组织的缺血性损伤或细胞坏死陆1 。 文献综述 2 造影剂对肾小管的直接毒性损伤：研究显示，造影剂对肾小管上皮细胞可能有 直接损伤作用，其机制可能为使肾小管上皮细胞钙离子内流增加，胞浆内钙离子 浓度升高，细胞骨架破坏，从而导致细胞死亡；另有研究显示可能与破坏肾小管 上皮细胞线粒体完整性及干扰细胞代谢有关。 3 氧自由基损伤：有学者认为c i n 发生机制中并非肾缺血，而是氧自由基损伤作 用居主导地位钔。动物实验表明，造影剂可增加氧自由基的产生，降低抗氧化酶 和过氧化物激化酶的活性，同时其脂质过氧化反应也可显著增加阳羽，造成肾小管 的损伤。 4 细胞凋亡是c 烈损伤的一个重要部分，h i z o h 等3 3 研究显示高渗环境诱导细胞凋 亡，但晚近有研究显示细胞损伤程度与造影剂渗透压无明显相关性。有研究发现 造影剂所致细胞损伤通过c a s p a s e 3 和c a s p a s e 9 而非c a s p a s e 8 介导细胞凋亡，抑制 c a s p a s e 3 和c a s p a s e 9 能逆转细胞损伤及核碎裂。这个研究显示造影剂所致肾小管 上皮细胞损伤是通过c a s p a l s e 途径介导的细胞凋亡旧1 。裂亡( m i t o t i cc e l ld e a t h ，m c d ) 作为一种细胞的死亡方式，近年来备受关注，但目前无研究显示m c d 在c i n 发生 中的作用及意义。 5 造影剂引起肾小管堵塞：碘造影剂直接损伤。肾小管上皮细胞，脱落的上皮细胞 及造影剂可与t a m m h o r s f a l l 糖蛋白相互作用形成胶状沉淀物，从而引起肾小管 堵塞，损伤肾功能阳副。 6 免疫机制：有人曾在c i n 患者检出i g m 抗体，提示可能有免疫因素参与c i n 的发 生。 感染性心内膜炎相关的肾损害 感染性心内膜炎肾脏损害的发生率高达9 0 以上，约5 0 与心内膜炎相关的 肾炎由金黄色葡萄球菌感染引起。病变可分为两种类型：1 由免疫机制( 循环免 疫复合物沉积) 引起，包括局灶性。肾小球肾炎和弥漫性肾小球肾炎。n e u g a n e n 嘲1 等证实，3 7 5 的心内膜炎患者发生局灶性肾小球肾炎，6 2 5 的心内膜炎患者 发生弥漫性肾小球肾炎。肾脏的局灶性病变多与急性心内膜炎相关，弥漫性病变 与急性和亚急性心内膜炎皆有关联。2 由大栓子或微栓子引起的肾梗死或栓塞性 肾炎。尸检发现6 0 7 0 因感染性心内膜炎死亡的患者存在肾栓塞，但不到2 5 的患者存在明显的临床征象。急性感染性心内膜炎还可引起脓毒性栓塞，引起肾 9 东南大学硕士学位论文 脓肿。近年m a i 啪d a r 陆7 1 等对6 2 例感染性心内膜患者( 其中2 0 例肾活检、4 2 例尸 检) 的研究显示最常见的肾脏病变为局灶性肾梗死3 1 ( 仅见于尸检) 和急性肾 小球肾炎2 6 ( 见于肾活检及尸检) ，其次为单纯急性小管损伤2 0 、急性间质 性肾炎1 0 ( 多与抗生素使用有关) 和肾皮质坏死l o 。肾小球肾炎中最常见的 类型为血管炎，而无小球内免疫复合物沉积。因尸检可能高估感染性心内膜炎时 肾损害的发生，而肾活检又难以在所有患者中开展，故目前流行病学资料无法确 切反应感染性心内膜炎时肾损害的真实情况。 主动脉瘤和主动脉夹层相关的肾损害 主动脉瘤可从多个途径造成肾损害：附壁血栓脱落栓塞、粥样硬化累计肾动 脉时减少肾血流量、瘤破裂引起低血容量性休克、主动脉一肾静脉瘘、输尿管压 迫性梗阻等。1 0 2 0 的主动脉瘤伴随肾动脉狭窄。主动脉夹层可通过休克、心 包填塞、急性主动脉关闭不全引起的急性心力衰竭及冠脉引起的心肌梗死等血流 动力学改变间接地和通过撕裂肾动脉直接地影响肾功能。肾动脉口裂片的延伸或 内膜基底部血肿向官腔的破裂可造成。肾动脉部分或完全阻塞。 先天性心脏病相关的肾损害 发绀型先天性心脏病的肾损害：此型心脏病病程中常伴发肾功能不全。肾损 害的严重程度与动脉血氧饱和度降低的程度及持续时间、红细胞增多症、年龄、 心力衰竭的严重程度、体循环静脉压的升高等有关。病理表现为肾小球肥大，系 膜细胞增生，毛细血管阻塞，局灶肾小球硬化和基底膜增厚。由于肾小管对缺血 缺氧损伤的敏感性较高，且红细胞增多使得代谢产生的尿酸增多，高尿酸血症较 多见。 主动脉缩窄的肾损害：主动脉缩窄对肾脏的生理功能有明显的影响。缩窄部 位远端肾脏的低灌注压刺激肾素的持续释放，导致缩窄部位近端血管血压的特征 性升高。缩窄部位近端的血液通过胸廓内动脉、肋间动脉、锁骨下动脉、肩胛动 脉等多处广泛形成的侧支循环运送到缩窄远端部位。 心血管疾病与肾动脉栓塞 肾血流量占心排出量的1 4 2 0 ，并且两者均与主动脉毗邻，因此肾脏是血 栓栓塞的好发部位。9 0 的肾动脉栓子来源于心脏，心房纤颤、细菌性心内膜炎 1 0 文献综述 赘生物、心肌梗死附壁血栓、心房黏液瘤、瓣膜病变等均可引起肾动脉栓塞。主 动脉粥样硬化斑块脱落、主动脉瘤附壁血栓、胆固醇性或肿瘤性栓子以及医源性 损伤如主动脉内球囊反搏、肾动脉造影、溶栓抗凝不当等心外因素也可引起。栓 子的数量、大小、坚硬程度决定了肾脏受累的程度。肾动脉主干的急性完全闭塞 可引起肾梗死及急性肾衰竭。肾动脉初级及次级分支的栓塞引起节段性楔形坏 死。 心肾综合征相关的肾损害 关于“心肾综合征 的定义，目前尚无统一的概念，2 0 0 4 年8 月美国国立卫 生研究院( n i h ) 的国家心肺和血液研究所( n h l b i ) 召开专家会议讨论有关心 脏疾病尤其是心衰时的急性或慢性肾脏反应。目前狭义的概念认为：心肾综合征 是指慢性心衰患者出现的进行性肾功能损害，并导致肾功能不全，并且心衰的治 疗由于肾脏功能的进一步下降而受到限制。广义的心肾综合征是心脏与肾脏之间 存在的互相影响的病理生理变化，当心脏和肾脏中一个器官对另一个器官的功能 损害不能进行代偿时，形成恶性循环，最终导致心脏和肾脏功能的共同损害。为 了概括心脏与肾脏之间复杂的因果关系，在2 0 0 7 年4 月的世界肾脏病会议上，意 大利肾脏病学家r o n c o 等汹3 根据原发病和起病情况将心肾综合征分为5 种临床亚 型：i 型：急性心肾综合征；型：慢性心肾综合征；l l i 型：急性肾心综合征；1 v 型：慢性肾心综合征；v 型：继发性心肾综合征。现仅就与肾损害密切相关的i 型、i i 型、v 型做一介绍。 急性心肾综合征 急性心肾综合征在临床上十分常见，是由于心功能的急剧恶化导致的急性肾 损伤。通常心功能的急剧恶化见于以下4 种类型：( 1 ) 高血压、肺水肿伴左室收 缩功能正常；( 2 ) 慢性心衰急性失代偿；( 3 ) 急性心源性休克；( 4 ) 右室衰竭旧1 。 原因有：( 1 ) 心输出量降低导致肾灌注不足；( 2 ) 过度利尿( 如利尿剂量过大或 联合使用) 导致肾灌注不足；( 3 ) 静脉压的增加导致肾脏充血，机体对利尿剂的 治疗反应降低，甚至出现利尿剂抵抗现象；( 4 ) 冠脉介入治疗或心脏手术治疗时 使用造影剂致造影剂肾病口们。 慢性心肾综合征 东南大学硕士学位论文 由慢性心功能不全( 如c h f ) 而导致的进行性和或持久的c k d ，通常认为 是c h f 发展到终末期的一种表现n 1 1 。此种类型的心肾综合征即狭义的心肾综合 征。心肾综合征在c h f 患者中发生率很高且与预后密切相关。对7 5 4 例c h f 患者 的前瞻性队列研究发现1 6 的患者g f r 3 0m l m i n - 1 1 7 3m 宅，4 0 的患者g f r 在3 0 5 9m l m i n 一1 7 3m 2 之间，在平均9 2 6 天的随访期间内，3 7 的患者死亡，在 对所有其他预后因子进行校正后，生存率仍然与肾功能密切相关，g f r 每下降1 m 1 m i n 1 1 7 3 m 2 ，死亡率增加l 7 羽。这一类型心肾综合征发病机制与i 型心肾综 合征不同。慢性心衰导致长期相对慢性的肾脏灌注不足，因而与心血管疾病有着 共同的危险因素高血压、糖尿病、血脂紊乱及动脉粥样硬化等。神经激素异 常可导致血管收缩物质( 肾上腺素、血管紧张素、内皮素) 的过度产生和敏感性 增加和或内源性舒张因子( 利钠肽、一氧化氮) 的释放；医源性因素如利尿剂 相关的血容量不足、肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂的使用早期、药物导致 的低血压等均可导致肾脏损害。最近研究还发现促红细胞生成素( e p o ) 的绝对 或相对不足导致的贫血在这一类型心肾综合征的发生发展的作用，在c h f 中血流 动力学及神经体液异常引起肾血管收缩，导致。肾脏缺血，e p 0 生成减少，引起贫 血。此外c h f 中的一些细胞因子如肿瘤坏死因子q 和白介素6 也可通过减少e p o 生成，干扰e p o 在骨髓中的作用等导致贫血。当合并肾功能不全时由于e p 0 生成 减少，加重贫血。贫血可引起心率增快、每搏输出量增加、液体潴留、心肌肥厚、 心肌细胞凋亡等加重c h f 。因此c h f 、肾功能不全可引起贫血，贫血进一步加重 c h f 和肾功能损害，三者之间形成恶性循环，已有试验提示皮下给予e p o 和静脉 补充铁剂治疗可明显改善心肾综合征患者的心、肾功能口3 。7 钔。 继发性心肾综合征 由系统疾病( 如糖尿病、脓毒血症等) 导致的心肾功能异常。慢性系统性疾病 如脓毒血症、糖尿病、淀粉样变性病、系统性红斑狼疮、肉瘤样病以及一些如高 血压、糖尿病等慢性疾病的严重状态时可导致心和肾功能异常。以脓毒血症最常 见，这一类型心肾相关的临床研究还比较少。 心肾两个器官协同作用，在生理状态下维持着机体血流动力学的稳定；在疾 病状态下，两者又相互影响，加速着对方的功能障碍。在发病的病因、病理上， 两者有着许多共同的危险因素；在治疗上，又有许多共同的措施。治疗肾脏可治 1 2 文献综述 疗心脏，治疗心脏则又可治疗肾脏盯引。因此加强心肾两学科协作，对心肾疾病相 关性进行深入研究具有重要意义。 东南大学硕士学位论文 对象与方法 1 研究对象 本研究为回顾性横断面研究，选择2 0 0 8 年1 2 月至2 0 0 9 年1 0 月在东南大学附属 中大医院心内科住院行选择性冠脉造影的患者，排除资料不完整、住院过程中当 日死亡及恶性肿瘤者。共1 0 3 l 例入选，平均年龄6 4 ( 2 8 9 1 ) 岁，男性5 4 3 例， 女性4 8 8 例，男女比为1 1 1 3 ：l 。 2 研究方法